CC BY
101
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Улумбекова Гузель Эрнстовна — исполнительный директор Ассоциации профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК) Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 4 Телефон: (495) 921-39-07 E-mail: info@asmok.ru
Г.Э. Улумбекова
Анализ численности, структуры и квалификации медицинских кадров в Российской Федерации и ключевые задачи кадровой политики на период до 2020 г.
G.E. Ulumbekova THE ANALYSIS OF AMOUNT, STRUCTURE AND QUALIFICATION OF MEDICAL PERSONNEL IN RUSSIAN FEDERATION, AND KEY GOALS FOR STAFF POLICY BY 2020
This article analyses the amount, structure and qualification of medical personnel in Russian Federation as compared to OECD1. It considers the main grounds for the encountered problems with medical personnel recruitment and qualification. The defined major reason, which stipulates low prestige of the profession and poor qualification, is the extremely low salary of medical staff and medical education teaching personnel. The article brings forward the international experience in postgraduate medical education, including analyses of internal and external factors influencing the process. In conclusion it specifies the main aims and mechanisms to provide RF health care with qualified medical personnel.
Key words
• Medical personnel
• Amount and structure of medical personnel
• Medical personnel salary
• Medical personnel qualification
• Health care quality
• Medical education
Ассоциация профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), Москва
Association of Medical Societies for Quality in Healthcare, Moscow
В данной статье проанализированы численность, структура и квалификация медицинских кадров в РФ в сравнении со странами ОЭСР1. Рассмотрены основные причины возникших проблем в обеспечении медицинскими кадрами и их квалификации. Обозначена главная причина, обусловливающая низкий престиж профессии и недостаточную квалификацию, — крайне низкая заработная плата медицинских работников и профессорско-преподавательского состава медицинских вузов. Приведен международный опыт повышения квалификации медицинских кадров, в том числе проанализированы внешние и внутренние факторы, которые влияют на этот процесс. В заключение перечислены основные задачи и механизмы по обеспечению здравоохранения РФ квалифицированными медицинскими кадрами.
Ключевые слова
• Медицинские кадры
• Структура и численность медицинских кадров
• Заработная плата медицинских кадров
• Квалификация медицинских кадров
• Качество медицинской помощи
• Медицинское образование
1 ОЭСР — организация стран экономического сотрудничества и развития; объединяет 30 стран, в том числе большинство стран ЕС, США, Канаду, Японию, Корею, Австралию и Мексику.
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
КАДРОВОЕ РАЗВИТИЕ
Структура и численность медицинских кадров2
В 2008 г. число работников, занятых в здравоохранении, составляло 3,68 млн человек3. Врачей всех специальностей было 704 тыс., или 5 врачей на 1000 населения. Обеспеченность врачами на 1000 населения4 без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов (это необходимо для проведения международных сравнений) составила 4,4, что в 1,4 раза выше,
чем в среднем в странах ОЭСР, где она составляет 3,1 врача на 1000 населения (рис. 1).
Однако в РФ заболеваемость и смертность населения выше, чем в странах ОЭСР, поэтому тезис об избытке врачей, которые обеспечивают доступность медицинской помощи населению, необоснован. Так, общий коэффициент смертности5 в РФ на 1000 населения составил в 2008 г. 14,6 на 1000 населения, а в «новых» странах ЕС — 11,0 и в «старых» странах ЕС — 9,2. Более того, заболеваемость
Число врачей 6,
4..
3--
2..
С
" а> а>
_со _co,
\_I
Ь- Ь-, Г~, со1 со со
п со ч-
\_I
сч сч сч сч"
СЧ о,
# £ /
# #
с?
О.
# # # ° #
^ I #
О-
Рис. 1. Численность врачей на 1000 населения
1
£ ® я # # # #
# Vе
¿г ^ ^
2 В этом и во всех последующих разделах использованы данные Росстата 2003—2009 гг. [2, 3, 6], а также данные ОЭСР [8, 10].
3 Без учета занятых в предоставлении социальных услуг, ветеринарной деятельности, производстве фармацевтической продукции и медицинской техники.
4 Обеспеченность рассчитывается как число физических лиц (медицинских работников), деленное на численность обслуживаемого населения на участке (территории) и умноженное на 10 000, т.е. в расчете на 10 тыс. жителей. В международной практике принято проводить сравнения на 1000 населения.
5 Общий коэффициент смертности — число умерших от всех причин на 1000 жителей в год.
м
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
5
1
0
Низкопрофессиональные медсестры ■ Высокопрофессиональные медсестры
Число медицинских сестер
населения и, соответственно, потребность в медицинской помощи со времени прекращения существования Советского Союза возросла в РФ на 46% (в 1990 г. она составляла 107 тыс. случаев на 100 тыс. населения, а в 2008 г. — уже 156,15 тыс. случаев).
Численность среднего медицинского персонала в 2008 г. составила 1,511 млн человек, или 10,6 на 1000 населения. Обеспеченность средним медицинским персоналом (без учета лаборантов и зубных врачей) в РФ превосходит страны ОЭСР на 6% и составляет соответственно 10,2 и 9,6 на 1000 населения (рис. 2). В странах ОЭСР при расчете этого показателя не учитывается число младших, менее квалифицированных, медицинских сестер, поэтому в реальности число квалифицированного среднего медицинского персонала в РФ может оказаться даже ниже, чем в этих странах.
Особо необходимо отметить, что в сельской местности обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом значительно ниже, чем в среднем по РФ. Для врачей она ниже
почти в 3,6 раза (1,2 на 1000 человек, проживающих в сельской местности), а для медицинских сестер — в 1,6 раза (5,5 на 1000 человек, проживающих в сельской местности).
Соотношение врачей и среднего медицинского персонала в РФ составляет 1:2,3, тогда как в развитых странах оно в среднем равняется 1:3,1.
Это неоптимальное соотношение в нашей стране необходимо постепенно доводить до уровня развитых стран, что позволит врачам сконцентрироваться на выполнении своих основных функций. Для решения этой проблемы необходимо поэтапно увеличивать численность среднего медицинского персонала и оптимизировать его структуру.
В государственной системе здравоохранения наблюдается крайне неоптимальное соотношение между врачами первичного контакта (участковыми педиатрами и терапевтами, ВОП) и врачами-специалистами. Это соотношение в РФ составляет 1:6,66, что выше, чем в странах ОЭСР, где оно равняется 1:2.
6 Рассчитано по числу врачей, работающих в государственной и муниципальной системе здравоохранения; в первичном звене, по данным Росздравнадзора, работает 73,4 тыс. врачей.
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
Ы
Это означает, что обеспеченность врачами первичного контакта на 1000 человек в РФ в 1,8 раза ниже, чем за рубежом. Такая низкая обеспеченность в РФ усугубляется недостаточной укомплектованностью7 участковыми врачами и ВОП; высоким коэффициентом совместительства (1,3)8; перегруженностью бумажным документооборотом, участием в реализации программы ДЛО (ОНЛС)9 и нехваткой медицинских сестер. Все это в условиях возросшей заболеваемости приводит к большим очередям в амбулаторно-поликлинических учреждениях, снижению доступности первичной медико-санитарной помощи населению РФ и к ухудшению качества медицинской помощи тем пациентам, которые все-таки попали к врачу на прием.
Вместе с тем именно участковые врачи и ВОП должны нести основную ответственность за здоровье прикрепленного населения и организацию медицинской помощи пациентам. Следует отметить, что благодаря приоритетному национальному проекту «Здоровье» ситуация в первичном звене несколько улучшилась, но по-прежнему остается неудовлетворительной.
По данным Минздравсоцразвития России10, сегодня в государственном и муниципальном секторах трудятся от 10 до 30% лиц в возрасте старше пенсионного и 50—60% — предпенсионного возраста. С учетом того, что ежегодный выпуск медицинских вузов и училищ будет сокращаться из-за демографического провала (сегодня в РФ молодежи в возрасте 21 года в 2 раза больше, чем детей в возрасте от 5 до 14 лет), такая ситуация может привести к дефициту кадров в здравоохранении и необходимости использовать труд пенсионеров.
Следует отметить, что в государственной и муниципальной системе из-за низкой заработной платы и большой нагрузки по ряду врачебных специальностей (фтизиатры, врачи клинической лабораторной диагностики, анестезиологи-реаниматологи, патологоанатомы, рентгенологи, радиологи, онкологи) имеется существенный дефицит. Всего на 1 января 2009 г. вакантных врачебных должностей было 66,3 тыс., из них трудно комплектуемых — не менее 20%п. Следует отметить, что врачи частной системы здравоохранения в большинстве случаев не могут рассматриваться как резерв для государственной системы здравоохранения, так как в основном это специалисты по стоматологии, кожным болезням, урологии, офтальмологии и гинекологии.
Заработная плата и квалификация медицинских кадров
Сегодня престиж медицинской профессии — врача, медицинской сестры, фельдшера, научного работника, по оценкам самих медицинских работников, — один из самых низких за всю историю здравоохранения в нашей стране. Низкий престиж профессии и слабая мотивация к качественному труду медицинских работников обусловлены крайне низкой заработной платой, которая не компенсирует им высокую ответственность, тяжелый и небезопасный труд.
Так, в 2008 г. среднемесячная номинальная заработная плата медицинских работников составила 13 тыс. руб., что в 1,3 раза ниже, чем в среднем по РФ, в 2,5 раза ниже, чем
7 Дефицит медицинских кадров определяется на основании показателя укомплектованности штатных должностей, который рассчитывается как число занятых ставок, деленное на число ставок и умноженное на 100%.
8 Коэффициент совместительства рассчитывается как отношение числа физических лиц к числу занятых этими физическими лицами должностей.
9 ДЛО — дополнительное лекарственное обеспечение; ОНЛС — обеспечение населения лекарственными средствами.
10 Минздравсоцразвития России (2009), http://medvestnik.ru/archive/2009/16/2239.html.
11 Трудно комплектуемые вакансии оценены экспертно: 8 тыс. вакансий на селе и 10 тыс. — в городских условиях из общих 66,3 тыс. вакансий.
м
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
в добывающих отраслях промышленности, и в 1,6 раза ниже, чем в государственном управлении. В Советском Союзе заработная плата медицинских работников была близка к средней зарплате по стране, а заработная плата врачей в странах ЕС сегодня, например, в Германии, в 3—4 раза превышает заработную плату по стране [1]. Даже в Венгрии и Чехии заработная плата врачей общей практики в 2 раза выше, чем средняя заработная плата по стране.
На рис. 3 представлен коэффициент соотношения среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников здравоохране-
ния (2008 г.) и месячного валового внутреннего (или регионального) продукта в РФ в среднем (2007 г.), в странах ОЭСР и ряде субъектов РФ12. Этот относительный показатель в среднем по РФ в 5 раз ниже, чем в странах ОЭСР, и, значит, нужно говорить о существенном недофинансировании заработной платы медицинских работников в РФ.
Следует также отметить слабую дифференциацию оплаты труда в зависимости от его интенсивности и результатов, а также от квалификации работника. Новая система оплаты труда, заменяющая Единую тарифную сетку, внедрена
Рис. 3. Коэффициент соотношения среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников здравоохранения в месяц к подушевому месячному ВВП (ВРП)
12 Отобраны 13 субъектов РФ, имеющие близкие значения ВРП на душу населения: ±15% среднего значения по РФ (232 тыс. руб. на душу населения в год в 2007 г.), а также г. Москва.
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
Ы
с декабря 2008 г. в бюджетных учреждениях системы здравоохранения13. Эта система позволяет до 30% фонда оплаты труда (ФОТ) работников направлять на стимулирующие выплаты, которые устанавливаются коллективными договорами и соглашениями. Теоретически такая система оплаты труда более прогрессивна по сравнению с тарифной сеткой, но ее внедрение должно было сопровождаться нормативно-методическими документами, позволяющими объективно оценить труд работников различных специальностей и избежать в его оценке волюнтаризма руководителей (например, не разработаны показатели качества и результативности работы врачей, не установлены их целевые значения). Более того, в условиях низкой заработной платы и отсутствия актуализированных нормативов интенсивности, объемов и качества труда медицинских работников в разрезе специальностей ставить более 30% объема оплаты труда работника в зависимость от решений руководителя учреждения просто опасно, так как это может привести к еще большей де-мотивации работников.
Введение новой системы оплаты труда в региональных и муниципальных учреждениях здравоохранения должно было предусматривать увеличение ФОТ на 30% (как это было предусмотрено для федеральных учреждений), но этого не произошло на практике из-за дефицита средств в ряде из них, что свело на нет попытки дифференцировать оплату труда.
Все это обусловливает отток наиболее высококвалифицированных медицинских кадров в частные медицинские учреждения или другие отрасли экономики (преимущественно в фармацевтическую промышленность), а также недостаточный приток молодых кадров. Более того, из тех, кто окончил медицинский вуз, около 45% не идут работать в учреждения государственной и муниципальной системы
здравоохранения (данные Минздравсоцразви-тия России).
Следует также обратить внимание на то, что штатные нормативы и квалификационные требования к персоналу не обновлялись более 20 лет. Вместе с тем технологии оказания медицинской помощи за этот период претерпели существенные изменения — появились новые операционные, диагностические и лекарственные технологии, позволяющие сократить сроки пребывания пациентов на койках интенсивного лечения и вывести ряд медицинских услуг в амбулаторные условия или, например, в условия реабилитационных стационаров. Это должно было повлечь не просто сокращение коечного фонда (как это произошло в РФ), а изменение нормативов обеспеченности коечным фондом с учетом интенсивности лечения (интенсивное лечение, реабилитация и долечивание, длительный уход). Соответственно, должны были измениться и нормативы обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом как в условиях стационара, так и в первичном звене.
Несмотря на то что врачей в РФ больше на душу населения, чем в среднем в развитых странах, качество медицинской помощи значительно ниже, что свидетельствует об их более низкой квалификации. В табл. 1 представлены сравнения РФ и стран ОЭСР по наиболее распространенным показателям качества медицинской помощи, используемым в этих странах [4, 5, 7]. Видно, что, во-первых, часть показателей в РФ не анализируется, во-вторых, по многим из них наблюдается существенное отставание от развитых стран. Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется и в том, что более 65% пациентов не удовлетворены качеством медицинской помощи.
Обусловлена эта проблема несовершенством базового и последипломного медицинского
13 Постановление Правительства РФ № 583 от 5 августа 2008 г. «О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений».
м
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
образования. В части базового медицинского образования — это низкая оплата труда профессорско-преподавательского состава, слабое материально-техническое обеспечение вузов, отсутствие новых технологий преподавания и др. Неэффективен контроль качества и соответствия современным требованиям медицинского образования (необходима актуализация стандартов и процедур проведения аккредитации и аттестации вузов).
Следует отметить также, что выпускники медицинских вузов слабо владеют практичес-
кими навыками (система обязательной последипломной подготовки малоэффективна) и современной информацией по диагностике и лечению заболеваний, представленной в клинических рекомендациях профессиональных медицинских обществ.
В отличие от развитых стран, где медицинские работники обязаны ежегодно подтверждать свои знания и ежедневно использовать современные руководства на рабочих местах, российские врачи проходят курсы повышения квалификации 1 раз в 5 лет и зачастую лише-
Таблица 1. Показатели качества и безопасности медицинской помощи в РФ и странах ОЭСР
#
№ Показатель Значение в РФ Значение в странах ОЭСР (среднее, если не указано иначе)
1 Профилактика: распространенность табакокурения среди взрослого населения 50% 24%
2 Профилактика: доля пациентов, получивших консультации врачей первичного контакта по здоровому образу жизни Не измеряется 90%
3 Эффективность лечения: соответствие лечения клиническим рекомендациям профессиональных обществ Не измеряется (экспертная обеспеченность клиническими рекомендациями врачей 10-15%) 80-90%
4 Эффективность лечения: летальность пациентов с инфарктом миокарда в стационаре (нестандартизо-ванный показатель) 20% 7,7%
5 Эффективность лечения: 5-летняя выживаемость с колоректальным раком 48% 59%
6 Эффективность лечения: 5-летняя выживаемость с раком шейки матки 68% 72%
7 Эффективность лечения: 5-летняя выживаемость с раком молочной железы 56% 85%
8 Эффективность лечения: смертность от бронхиальной астмы, число случаев на 100 тыс. взрослого населения (старше 18 лет) 2,3 0,18
9 Эффективность медико-социальной помощи: доля пациентов, имеющих пролежни, в домах сестринского ухода от общего числа пациентов, имеющих риск их развития Не измеряется 5%
10 Безопасность пациентов: доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарных условиях Не измеряется 4,4% (для заболеваний сердечно -сосудистой системы)
11 Число пациентов, заявивших о медицинской ошибке во время лечения Не измеряется 5-6%
12 Стандартизованный (по полу, возрасту, диагнозу и длительности пребывания в стационаре) коэффициент летальности в стационаре (отношение фактической летальности к ожидаемой) Не измеряется 85%
$
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
(л)
ны возможности пользоваться современными источниками информации на рабочих местах. Однако даже эти курсы, по данным Росздрав-надзора, около 15% врачей не проходят в положенные сроки. Ситуация усугубляется тем, что прохождение квалификации зачастую носит формальный характер и содержание образовательных программ не отвечает запросам практического здравоохранения. Более того, отсутствие дистанционных технологий преподавания приводит к тому, что врачам приходится почти на 2 мес отрываться от практической работы, что снижает доступность медицинской помощи населению там, где трудно заменить этих врачей (особенно в сельской местности).
Существенную роль в неудовлетворительной квалификации медицинских кадров также играет их низкая информационная обеспеченность. Во многих медицинских организациях не созданы адекватные условия для обучения врачей без отрыва от практической деятельности: рабочие места не компьютеризированы; не обеспечен выход в Интернет; нет доступа к клиническим рекомендациям профессиональных медицинских обществ, электронным медицинским библиотекам и системам поддержки принятия клинических решений; в большинстве медицинских организаций отсутствуют современные медицинские библиотеки.
Международный опыт повышения квалификации медицинских кадров
Для анализа путей повышения квалификации медицинских кадров необходимо перечислить факторы, которые влияют на этот процесс (рис. 4).
С изменением внешних условий деятельности медицинских работников, представленных на рис. 4, меняются и требования к качеству их образования. По данным ВОЗ [12], среди этих требований можно выделить следующие: • повышение требований к качеству базового медицинского образования (большая практическая направленность, внедрение совре-
менных технологий преподавания, внедрение систем управления качеством базового и послевузовского образования) и увеличение сроков обязательной последипломной подготовки врачей;
• ужесточение требований к допуску к практической деятельности врачей — обязательное прохождение послевузовской подготовки в течение 2—6 лет, в зависимости от специальности с присвоением квалификации специалиста (табл. 2);
• развитие системы непрерывного медицинского образования (НМО), т.е. повышение квалификации, должно проходить не периодически, как сегодня в РФ — 1 раз в 5 лет, а непрерывно, путем ежегодного накопления определенного числа кредитов (кредит — условная единица, равная в большинстве случаев 1 ч образовательной активности);
• переход НМО из моральной обязанности медицинских работников в законодательно закрепленную норму, предусматривающую санкции за ее несоблюдение. Реализуется это через такие механизмы, как лицензирование врачей, заключение контрактов с медицинскими работниками, предусматривающих подтверждение ежегодного повышения квалификации и др. [9];
• усиление регулирующей роли государства над качеством последипломного образования. Реализуется через усиление государственного контроля над качеством медицинской помощи (КМП);
• активное использование в образовании современных образовательных технологий проблемно-ориентированное обучение, обучение в команде, интерактивные лекции, обучение в малых группах с применением информационных, телекоммуникационных технологий;
• использование в ежедневной практической деятельности врачей клинических рекомендаций и электронных систем поддержки принятия клинических решений, основанных на доказательной медицине;
М
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ
Ускорение обновления (удвоение в 3-5 лет) и глобализация медицинской информации
Увеличение числа лекарств (в РФ более 16 тыс. торговых наименований) и высокотехнологичных методов лечения
Удорожание медицинской помощи
Увеличение числа больных хроническими заболеваниями,
увеличение доли пожилого населения до 25% к 2025 г.
Повышение информированности и требований пациентов
КВАЛИФИКАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ
Качество медицинского образования и его непрерывность
Мотивация медицинских работников к качественному труду и непрерывному образованию
Условия труда медицинских работников
и материально-техническое обеспечение непрерывного медицинского образования
Контроль качества медицинской помощи
ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ
Рис. 4. Основные факторы, влияющие на квалификацию медицинских кадров
• качественное изменение содержания базового и последипломного образования — увеличение числа часов на обучение рациональной фармакотерапии хронических неинфекционных заболеваний и профилактике этих заболеваний. Преподавание экономики здравоохранения (в том числе обучение методам принятия экономически эффективных решений), вопросов управления здравоохранением (в том числе организации преемственности в лечении пациентов), клинической эпидемиологии, медицинской информатики. Обучение приемам работы в междисциплинарных командах и эффективного взаимодействия с пациентами. В научных исследованиях [11] был изучен опыт по реализации непрерывного медицинского образования в 18 европейских странах: Австрии, Бельгии, Дании, Финляндии, Франции, Германии, Греции, Исландии, Ирландии, Италии, Великобритании, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Португалии, Испании,
Швеции и Швейцарии. Было выявлено, что в 17 из них НМО считается необходимым, в 6 — регламентируется законом, в 13 — обеспечивается профессиональными медицинскими обществами. В большинстве стран НМО учитывается в кредитах и не требует сдачи итогового экзамена. В среднем за 5 лет необходимо набрать не менее 248 кредитов или часов образовательной активности, равномерно распределенных по годам. Таким образом, в этих странах врачи обязаны и имеют возможность непрерывно повышать свою квалификацию.
Происходит это как с помощью традиционных образовательных технологий (обучение в образовательном учреждении), так и с использованием более современных — дистанционных. Ответственность за качество последипломного образования традиционно несут профессиональные медицинские ассоциации (палаты, общества), которые разрабатывают образовательные программы и квалификационные требования, а зачастую и сами проводят
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
М
Таблица 2. Условия допуска к профессиональной врачебной деятельности в странах ЕС
#
Показатель Общие тенденции
Длительность базового медицинского образования Стандарты медицинского образования для стран ЕС рекомендуют продолжительность базового медицинского образования 6 лет (всего 5500 ч, включая преподавание практических и теоретических дисциплин). При этом в большинстве стран условием поступления в медицинский вуз является 12-летнее школьное образование.
Обязательное послевузовское образование (условие допуска к профессиональной деятельности) Лицензия (или другой документ, подтверждающий право на занятие практической деятельностью) предоставляется врачам при наличии диплома о высшем медицинском образовании, свидетельства об удовлетворительном состоянии здоровья и свидетельства о послевузовской годичной подготовке (интернатуре).
Специализация (получение сертификата специалиста) Для получения сертификата специалиста необходимо пройти ординатуру (резидентуру) длительностью от 2 до 5 лет. «Общая практика» во многих странах стала отдельной специальностью, и врач может получить право на занятие этим видом врачебной деятельности только после прохождения 2-годичной ординатуры.
НМО Начинается после окончания вуза и получения обязательного послевузовского образования и продолжается в течение всей профессиональной карьеры. Общая тенденция — ежегодное получение образования и учет его в форме кредитов. Получение НМО учитывается при ресертификации и релицензировании врачей.
Технологии НМО и содержание образовательных программ Активно используются дистанционные технологии, проблемное обучение в малых группах, а также обучение в соответствии с методами обучения взрослых. Наблюдается «горизонтальная интеграция» преподавания, т.е. объединение преподавания нескольких предметов в один модуль по определенной проблеме. «Вертикальная интеграция» подразумевает раннее преподавание практических умений, в том числе в стационарных и амбулаторных условиях, на дому у пациентов и в отдаленных сельских районах.
Организация, ответственная за лицензирование и регистрацию медицинских работников В большинстве стран европейского региона ответственность за выдачу лицензии лежит на министерствах здравоохранения (иногда для этого формируются полуавтономные организации при них). Процедуру лицензирования обязаны пройти все медицинские работники. В большинстве стран дополнительным условием для допуска к профессиональной деятельности является регистрация в национальном (региональном) «регистре лицензированных врачей». Ведение регистра может быть делегировано Министерством здравоохранения профессиональным объединениям врачей.
Организация, ответственная за сертификацию специалистов Сертификацией специалистов в странах европейского региона занимаются профессиональные медицинские ассоциации по специальностям (палаты врачей, медицинские советы) — они разрабатывают образовательные программы и требования к специалистам.
Организация, предоставляющая услуги по НМО Различные организации и их сочетания: профессиональные медицинские общества по специальностям, образовательные учреждения, научные институты, фармацевтические компании, коммерческие организации. В ряде случаев требуется аккредитация этих организаций на предоставление образовательных услуг.
$
образовательные мероприятия. Финансируется НМО из самых различных источников и их сочетаний: самими медицинскими работниками, работодателями, фармацевтическими компаниями и производителями медицинского оборудования, государством и страховыми компаниями.
Сегодня в целях признания уровней и качества образования практикующих специалистов между странами ЕС и США разрабатываются единые согласованные требования к НМО и кредитам. Например, Европейский совет медицинских специальностей (European
Union of Médical Specialties) планирует создать комиссию для аккредитации качества образовательных мероприятий по различным специальностям. Американская медицинская ассоциация (American Médical Association — АМА) также будет привлечена к этой работе. Сегодня первая транснациональная аккредитованная система кредитов уже разработана Федерацией европейских обществ по онкологии (Fédération of European Cancer Societies).
Основные уроки развитых стран в повышении квалификации медицинских кадров можно суммировать следующим образом:
H
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
акцент сделан на повышении качества базового медицинского образования, на развитии системы непрерывного медицинского образования с использованием дистанционных технологий, а также на современном информационном обеспечении медицинских работников на рабочих местах (доступ к электронным медицинским библиотекам, системам поддержки принятия клинических решений, клиническим рекомендациям профессиональных медицинских обществ). Важнейшим элементом является контроль КМП, оказываемой как врачами, так и отдельными учреждениями.
Ключевые задачи по обеспечению высококвалифицированными кадрами системы здравоохранения в РФ
Исходя из вышеперечисленных проблем и анализа зарубежного опыта, можно сформулировать ключевые задачи в области обеспечения квалифицированными кадрами системы здравоохранения РФ. Ниже перечислены сами задачи по этому направлению, а также индикаторы их мониторинга и механизмы реализации.
Задача 1.
Повысить квалификацию медицинских кадров.
Индикаторы
1. К 2012 г. доля медицинских работников, прошедших повышение квалификации не реже 1 раза в 5 лет, — 100%.
2. К 2015 г. доля медицинских работников, охваченных системой НМО, в том числе с применением дистанционных форм обучения, — 60%, к 2020 г. — более 90%.
3. К 2015 г. доля пациентов, удовлетворенных взаимодействием с медицинскими работниками (вежливость, уважение и др.), — более 80%.
4. К 2015 г. доля медицинских работников, получающих оплату труда с учетом качества оказанной медицинской помощи и интенсивности труда, — более 90%.
5. К 2015 г. продление обязательной послевузовской подготовки врачей по базовым специальностям до 3 лет и как минимум до 4—5 лет по узким специальностям.
6. К 2015 г. организация повышения квалификации и переподготовки врачей должна проходить не только в образовательных учреждениях, но и с активным участием профессиональных обществ.
Механизмы
• В законодательство необходимо ввести: 1) понятие непрерывного медицинского образования; 2) требование непрерывного (ежегодного) образования медицинских работников как условия продления сертификата специалиста; 3) требование обязательного ведения органами управления здравоохранением реестра специалистов, в котором будет указана их ежегодная образовательная и практическая активность (например, число проведенных операций и манипуляций в год); 4) требование необходимости использования при принятии клинических решений клинических рекомендаций профессиональных медицинских обществ.
• Повысить качество послевузовского медицинского образования путем развития системы НМО. Предлагаемые меры по развитию системы НМО сводятся к следующему:
— увеличить образовательную активность медицинских работников в дополнение к стандартным курсам повышения квалификации (проводимым 1 раз в 5 лет средней длительностью 144 ч в учреждениях последипломного образования) на дополнительные 144 ч, распределенные равномерно по годам в течение 5 лет, т.е. всего 288 ч;
— в дополнительных 144 ч учитывать следующие мероприятия: посещение аккредитованных семинаров, лекций, конференций; поездки на стажировки; участие в подготовке разборов сложных пациентов; написание научных работ и др.;
— учитывать часы образовательной активности, как это принято в развитых стра-
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
нах, в форме кредитов (1 ч = 1 кредит), при этом каждому образовательному мероприятию присвоить определенное число кредитов;
— актуализировать программы повышения квалификации специалистов в соответствии с потребностями практического здравоохранения, а также увеличить в этих программах долю часов, преподаваемых с помощью дистанционных технологий;
— создать организационные механизмы для развития НМО — учитывать накопление установленного числа кредитов при оплате труда, аттестации, карьерном росте, а также создать на уровне региона комиссию, которая занималась бы организацией внедрения системы НМО и учетом полученных каждым медицинским работником кредитов;
— создать на уровне субъекта РФ условия для реализации НМО: постоянно обновлять республиканские, областные, краевые медицинские библиотеки; организовать и постоянно обновлять медицинские библиотеки в каждой медицинской организации; обеспечить в ординаторских доступ врачей к клиническим рекомендациям научно-практических обществ, стандартам медицинской помощи, формулярам ЛС. Компьютеризировать рабочие места врачей, обеспечить их доступ к электронным системам поддержки принятия клинических решений, электронным медицинским библиотекам (региональной, национальной).
Повысить качество базового медицинского образования путем повышения квалификации и заработной платы профессорско-преподавательского состава вузов в 2—3 раза и их мотивации к качественному труду. Внедрить новые технологии преподавания, улучшить материально-техническую базу медицинских вузов до установленного стандарта (современные библиотеки, тренажеры и симуляторы для отработки
практических навыков, электронные образовательные системы). Модернизировать систему аттестации и аккредитации вузов, привязать объемы финансирования вузов к их рейтингам.
• Усилить приверженность медицинских работников этическим нормам путем увеличения объема преподавания медицинской этики и учета соблюдения этических требований при оплате труда.
• Повысить качество подготовки средних медицинских работников путем повышения качества преподавания в медицинских училищах. Предусмотреть перевод большинства медицинских училищ в федеральную собственность (с целью обеспечения качества преподавания и финансирования на уровне национальных стандартов). Актуализировать образовательные программы среднего медицинского образования, улучшить материально-техническую базу медицинских училищ.
• Предусмотреть в структуре тарифа на медицинские услуги и в бюджетах всех уровней статью на повышение квалификации медицинских кадров.
Задача 2.
Повысить мотивацию медицинских кадров
к качественному труду. Индикаторы
1. К 2011 г. средняя номинальная начисленная заработная плата медицинских работников равна средней заработной плате по стране и к 2014 г. — в 2 раза выше уровня 2008 г. (в сопоставимых ценах).
2. К 2014 г. коэффициент отношения заработной платы медицинских работников к подушевому ВРП в субъектах РФ — не менее 1,5.
3. К 2015 г. доля медицинских работников, удовлетворенных условиями труда, в том числе доступностью современной и доказательной медицинской информации по лечению пациентов на рабочих местах, — 80%.
4. С 2011 по 2014 г. рост производительности труда медицинских работников — 15%.
н
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
Механизмы
• В законодательстве необходимо ввести понятие минимальной оплаты труда в здравоохранении и требование мониторинга уровня оплаты труда медицинских работников.
• Повысить оплату труда медицинских работников труда не менее чем в 2 раза.
• Привязать около 20—30% фонда оплаты труда (ФОТ) к качеству и результатам труда и уровню квалификации медицинских работников. Для реализации дифференцированной системы оплаты труда должны быть разработаны нормативно-методические документы, актуализированы нормативы загрузки врачей различных специальностей и штатной численности медицинских работников; разработаны единые показатели для оценки качества работы медицинских работников в разрезе специальностей.
• Расширить права руководителей медицинских организаций по реализации кадровой политики организации (при условии наличия единой методологической базы).
• Уменьшить техническую нагрузку на высококвалифицированный персонал путем подготовки медицинских кадров по новым специальностям (помощник врача, младшая медицинская сестра), автоматизации документе -оборота и уменьшения числа отчетных форм.
• Повысить правовую защищенность медицинских работников путем организации страхования профессиональной ответственности.
• Предусмотреть меры по позитивному освещению роли медицинской профессии в СМИ.
Задача 3.
Обеспечить оптимальное соотношение медицинских кадров, их численность, структуру и распределение.
Индикаторы
1. К 2014 г. доля длительно неукомплектованных вакансий в учреждениях здравоохранения — менее 3%.
2. К 2014 г. соотношение врач/медицинская сестра — У3.
3. К 2014 г. отношение участковых врачей-терапевтов, врачей-педиатров и ВОП к врачам-специалистам (включая работающих в стационарах) - У4; к 2020 г. - У2.
4. К 2014 г. укомплектованность должностей врачей и средних медицинских работников в сельской местности - 90%.
Механизмы
• Актуализировать нормативы штатной численности медицинского персонала с учетом потребностей населения в медицинской помощи и новых технологий оказания медицинской помощи.
• В законодательстве необходимо предусмотреть меры по контрактной подготовке выпускников медицинских вузов и училищ, получивших образование за счет бюджетных средств, например, большие меры ответственности за неисполнение трехсторонних соглашений.
• Создать систему мониторинга потребностей здравоохранения в медицинских кадрах в разрезе субъектов РФ. Ежегодно проводить балансировку между сложившейся кадровой структурой и потребностями практического здравоохранения (краткосрочными и долгосрочными). Этого можно достичь путем выделения дополнительных бюджетных средств на обучение студентов в медицинских вузах, интернатуре, ординатуре и клинической аспирантуре по определенным специальностям, а также жестким контролем исполнения трехсторонних соглашений.
• Пересмотреть номенклатуру специальностей в здравоохранении (уменьшить число специальностей, по которым идет подготовка в системе базового медицинского образования) и актуализировать требования к переподготовке кадров из одной специальности в другую, а также разработать набор требований к замене должностей.
14 Трехсторонние соглашения заключаются региональным или муниципальным органом власти (который оплачивает обучение).
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
м
• Увеличить обеспеченность сельских районов медицинскими работниками путем увеличения объемов целевой подготовки выпускников медицинских вузов на базе трехсторонних соглашений (причем для ряда субъектов и муниципалитетов средства на обучение предусмотреть в федеральном бюджете), а также путем увеличения размера надбавок к заработной плате за работу в сельской местности до 50% и предоставления социального жилья медицинским работникам.
• Предусмотреть увеличение подготовки врачебных кадров по следующим специальностям: врачи-терапевты, в том числе участковые, врачи-педиатры, в том числе участковые, ВОП (семейные врачи), фтизиатры, анестезиологи и реаниматологи, патологоанатомы, онкологи, радиологи, рентгенологи, травматологи, врачи клинической лабораторной диагностики. Разработать комплекс мер (льготные кредиты на приобретение жилья, надбавки к заработной плате и др.) для укомплектования должностей данными специалистами.
• Предусмотреть подготовку медицинских кадров по специальностям, которые будут востребованы в практическом здравоохранении в ближайшем будущем: реабилито-логи, патронажные медицинские сестры, специалисты по качеству медицинской помощи, специалисты по медицинскому страхованию, организаторы здравоохранения всех уровней. Для этого необходимо актуализировать образовательные программы и запланировать места в ординатуре, интернатуре, а также предусмотреть бюджетные средства для проведения переподготовки и тематических усовершенствований.
Публикация подготовлена на основании материалов, опубликованных в монографии Г.Э. Улумбековой «Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование "Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года"». - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -589 с.
Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru.
н
Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010
