CC BY
64
УДК 617.747-004.1 ББК 56.7
АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОГО ИНТЕРФЕЙСА У ПАЦИЕНТОВ С ПЛАВАЮЩИМИ ПОМУТНЕНИЯМИ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА
ГОЛОЩАПОВА А.К. ГБУЗ МЦЛМ, Челябинск, Россия e-mail: elka-96@mail.ru
Аннотация
Статья посвящена актуальности проблемы плавающих помутнений стекловидного тела глаза, особенности этиологии и клинических проявлений данной патологии непосредственно при задней отслойке стекловидного тела и возникновении кольца Вейса. Проанализированы основные методы хирургического лечения: витрэктомия и YAG-лазерный витреолизис. Выявлена и обоснована основная задача мониторинга состояния витреоретинального интерфейса. Проведено исследование состояния витреоретинального интерфейса с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ) у 330 пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела перед лазерным витреолизисом. С помощью исследования были выявлены различные формы дистрофий и разрывы сетчатки, требующие обязательной предоперационной лазерной коагуляции минимум за 1 месяц до витреолизиса.
Ключевые слова: стекловидное тело, кольцо Вейса, плавающие помутнения, задняя отслойка стекловидного тела, YAG-лазерный витреолизис, витреоретинальный интерфейс.
Актуальность. Плавающие помутнения представляют собой нарушения структуры стекловидного тела - дестабилизацию коллагеновой сети с образованием участков ее повышенной плотности. В связи с нарушением преломления света, в этих участках возникают зрительные артефакты, описываемые пациентами как "мушки" перед глазами [4, 12, 14].
Часть из пациентов на приеме у врача не предъявляет активных жалоб, поэтому им не требуется лечение, однако в некоторых случаях плотные или большие помутнения, попадающие в поле зрения, причиняют значительные неудобства в повседневной жизни, могут стать физически и психологически изнурительными
[12, 13].
Выраженность симптомов зависит от расположения помутнения относительно зрительной оси, от его размера, массы, расстояния от сетчатки и индивидуальной чувствительности человека [4].
По данным Webb [15], плавающие помутнения вызывают беспокойство у 76% пациентов и значительно снижают качество жизни у 33% из них.
Часто пациенты, жалующиеся на сильное снижение качества жизни, говорят о том, что
они не могут водить машину, смотреть вдаль, читать [5, 12].
Клиническая значимость тяжести симптомов представлена в публикациях Wagle с соавторами [11], которые показали, что пациенты готовы пожертвовать 1.1 год из каждых 10 лет оставшейся жизни и принять в среднем 11% риск смерти и 7% риска слепоты, чтобы избавиться от симптомов плавающих "поплавков". Этот риск сопоставим с риском пациентов, страдающих диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией [11].
Причинение значительных неудобств в повседневной жизни, психологическая тяжесть данной патологии позволяют рассматривать ее как весьма важную и актуальную проблему в практике врача-офтальмолога.
В нашем исследовании мы рассматривали такое помутнение стекловидного тела как кольцо Вейса, основным механизмом возникновения которого является отрыв гиалоидного кольца от головки зрительного нерва во время задней отслойки стекловидного тела [12]. Именно эта патология является одной из самых частых и, вследствие высокой плотности, является клинически значимым помутнением (рис. 1).
Рис. 1. Кольцо Вейса.
В настоящее время существует два основных метода лечения плавающих помутнений:
- задняя витрэктомия;
- YAG-лазерный витреолизис.
У каждого из методов есть свои показания, осложнения, отсутствуют рандомизированные доказательства эффективности какого-либо из методов [12, 13, 14].
Витрэктомия - это полное или частичное удаление стекловидного тела с замещением его структуры на различные вещества или газ.
Один из вариантов - задняя витрэктомия обеспечивает полное устранение плавающих помутнений, однако существуют отрицательные моменты, связанные с инвазивным характером операции.
Возникает опасность развития осложнений в виде эндофтальмита [2], разрывов сетчатки [7, 8], отслойки сетчатки [6], катаракты [1, 9].
Данный метод необходимо использовать его при значительных нарушениях зрения.
Рис. 2. Механизм витреолизиса.
Механизм лазерного витреолизиса на современном этапе заключается в вапоризизации стекловидного тела, которая происходит за счет оптического пробоя. В результате комбинированного действия термических, фотохимических,
термоакустических и электромагнитных
процессов за короткое время на площади 4-8 микрон при температуре более 4000°С происходит ионизация молекул, образуется плазма и помутнение превращается в газ [3].
В настоящее время лазерный витреолизис стал методом выбора в связи с неинвазивным характером процедуры, низким процентом осложнений, отсутствием послеоперационных ограничений (рис. 2).
Очень важно помнить, что перед проведением лазерного витреолизиса необходимо провести тщательное обследование состояния витреоретинального интерфейса для выявления "опасных" форм периферических дистрофий и при необходимости провести барьерную лазерную коагуляцию для профилактики развития отслойки сетчатки.
Цель работы. Провести мониторинг состояния витреоретинального интерфейса у пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела до проведения YAG-лазерного витреолизиса, а также провести наблюдение после процедуры витреолизиса в динамике изменений через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев.
Материалы и методы. В исследование включены пациенты с наличием деструкции стекловидного тела по типу кольцо Вейса, задней отслойки стекловидного тела.
Все пациенты проходили комплексное офтальмологическое обследование. Оно включало традиционные и дополнительные методы: ОКТ макулы, периферии сетчатки, стекловидного тела, также фоторегистрацию, ультрасонографию.
YAG-лазерный витреолизис проводился на лазерной системе Ultra Q Reflex в период с 01.09.2016 по 01.09.2018 у пациентов, в возрасте от 23 до 92 лет, средний возраст - 60,8 лет. Женщин - 260 (78,8%), мужчин - 70 (21,2%). Лазерный витреолизис проведен на 330 глазах.
Критериями для проведения YAG-лазерного витреолизиса явились: кольцо Вейса, расположенное не менее 3 мм от сетчатки и 5 мм от хрусталика, задняя отслойка стекловидного тела, адекватное состояние пациента [3, 10].
Результаты исследования. Среди традиционных методов перед проведением витреолизиса всем пациентам обязательно проверяют рефракцию. Среди пациентов наблюдались следующие показатели рефракции: эмметропия - 45 глаз (13,6%), миопия - 226 глаз (68,5%), гиперметропия - 59 (17,9%). Миопия слабой степени - 100 глаз,
средней - 46, а высокой степени 80. Гиперметропия слабой степени у 53 глаз, средней степени - 6 глаз.
Комплексное обследование перед лечением выявило следующую сопутствующую патологию глаз: несквозной ламеллярный макулярный разрыв - у 6 глаз, начальную катаракту - у 199, возрастную макулярную дегенерацию ранней стадии - у 10; периферические дегенерации - в 191 глазах: решетчатую дегенерацию - в 14, клапанный разрыв - в 6, дырчатый разрыв с "крышечкой" -в 7, кистовидную дегенерацию - в 22, "белое без давления" - в 18, сотовидную дегенерацию - в 38, "инееподобную" дегенерацию - в 11, периферические друзы - в 75 глазах (рис. 3).
Рис. 3. Клапанный разрыв с "крышечкой".
В связи с наличием "опасных" форм периферических дистрофий, проведена профилактическая барьерная лазерная коагуляция сетчатки у 25 глаз за 1 месяц до проведения YAG-лазерного витреолизиса.
Лазерный витреолизис плавающих помутнений проведен на 330 глазах. Технические параметры метода: длина волны
1064 нм, длительность импульса 4 нс, диаметр пятна 8 мкм, энергия лазерного воздействия 5-7 мДж.
Клинические и инструментальные исследования, проведенные в
послеоперационном периоде через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, выявили стабильное состояние сетчатки и отсутствие осложнений (рис. 4).
Рис. 4. Мультимодальное изображение до и после проведения витреолизиса.
Выводы. Перед проведением лазерного витреолизиса необходим мониторинг состояния витреоретинального интерфейса в центральных и периферических отделах.
При выявлении витреохориоидальных периферических дистрофий сетчатки с тракцией или разрывами сетчатки необходимо провести профилактическую периферическую
коагуляцию сетчатки.
Динамическое наблюдение за
витреоретинальным интерфейсом показало отстутствие изменений до и после витреолизиса.
Список литературы
1. Delaney Y.M. Nd: YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters / Y.M. Delaney, A. Oyinloye, L. Benjamin //Eye. - 2002. - Vol. 16. - P. 21-26.
2. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy: results of the Pan American Collaborative Retina Study Group / L. Wu [et al.] //Retina. - 2011. - Vol. 31, №4. - P. 673-678.
3. Karickhoff J.R. Laser Treatment of Eye Floaters / J.R. Karickhoff // Washington: Medical Publishing LLC. - 2005. - P. 2356.
4. Milston R. Vitreous floaters: Etiology, diagnostics, and management /R. Milston, M.C. Madigan, J. Sebag //Surv. Ophthalmol. - 2016. - Vol. 61, №2. - P. 211-227.
5. Pars plana vitrectomy for disturbing primary vitreous floaters: clinical outcome and patient satisfaction / K.F. de Nie [et al.] //Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2013. №251. - P. 1373-1382.
6. Pars plana vitrectomy for visually disturbing vitreous floaters in pseudophacic eyes / B.M. Stoffelns [et al.] // Klin. Monbl. Augenheilkd. - 2011. - Vol. 228, №4. - P. 293-297.
7. Safety of vitrectomy for floaters / H.S. Tan [et al.] //Am. J. Ophthalmol. - 2011. - Vol. 151. - P. 995-998.
8. Safety, efficacy, and quality of life following sutureless vitrectomy for symptomatic vitreous floaters / J.O. Mason [et al.] // Retina. - 2014. - Vol. 34, №6. - P. 1055-1061.
9. Schulz-Key S. Long term follow-up of pars plana vitrectomy for vitreous floaters: complications, outcomes and patient satisfaction /S. Schulz-Key, J.O. Carlsson, S. Crafoord//Acta Ophthalmol. - 2011. - Vol. 89. - P. 159-165.
10. Shah C.P. YAG Laser Vitreolysis vs Sham YAG Vitreolysis for Symptomatic Vitreous Floaters: A Randomized Clinical Trial / C.P. Shah, J.S. Heier // JAMA Ophthalmol. - 2017. - Vol. 135, №9. - P. 918-923.
11. Utility values associated with vitreous floaters / A.M. Wagle [et al.] // Am. J. Ophthalmol. - 2011. - Vol. 152, №9. - P. 6065.
12. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and retrospective safety profile / J. Sebag [et al.] // Retina. - 2014. Vol. 34, №6. - P. 1062-1068.
13. Vitrectomy for primary symptomatic vitreous opacities: an evidence-based review / T. Ivanova [et al.] // Eye (Lond). - 2016.
- Vol. 30, №5. - P. 64-655.
14. Vitreous Floaters and Vision-Current Concepts and Management Paradigms /L.C. Huang [et al.] //In: Sebag J., ed. Vitreous
- in Health and Disease. New York. - 2014. - P. 42-45.
15. Webb B.F. Prevalence of vitreous floaters in a community sample of smartphone users / B.F. Webb // Int. J. Ophthalmol. -2013. Vol. 6, №3. - P. 402-405.
ANALYSIS OF THE CONDITION OF A WITERORETINAL INTERFACE IN PATIENTS
WITH FLOATERS OF THE VITREOUS BODY*
GOLOSHCHAPOVA A.K. MLMC, Chelyabinsk, Russia e-mail: elka-96@mail.ru
Abstract
A Weiss Ring floater is a large, ring-shaped floater when the vitreous cortex pulls off the posterior wall, taking with it some of the fibrous vitreous cortex that surrounds the head of the optic nerve. The etiology, clinical manifestations and treatment of this disease is a very important problem of modern ophthalmology. In our article, we analyzed the main methods of surgical treatment: vitrectomy and YAG-laser vitreolysis. We have proved the necessity of monitoring the state of the vitreoretinal interface before vitreolysis. This monitoring can detect dystrophy, retinal breaks. If the ophthalmologist has detected these abnormalities, he should do preoperative laser coagulation 1 month before vitreolysis.
Keywords: Weiss ring, laser vitreolysis, posterior vitreous detachment, viteroretinal interface, floaters of the vitreous body.
* Научный руководитель: д.м.н. Шаимова В.А.
