CC BY
35УДК:617.647-072.1
эффективность yag-лазерного витреолизиса у пациентов с деструкцией стекловидного тела
Копаенко А. И.1, Поберская Т. А.2, Расин О. Г. \ Мавриди А. Д. 1
'Кафедра офтальмологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Центр лазерной микрохирургии глаза «Око центр», 295051, бульвар Ленина 9, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Копаенко Анна Ивановна доктор медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им.В. И. Вернадского», e-mail: annacrimea@mail.ru
For correspondence: Anna I. Kopaenko, MD, department of ophthalmological of Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: annacrimea@mail.ru
Information about authors:
Kopaenko A. I., http://orcid.org/0000-0002-0084-4268 Poberskaya T. A., http://orcid.org/0000-0001-9107-220X Rasin O. G., http://orcid.org/0000-0002-3527-4728 Mavridi A. D., http://orcid.org/0000-0002-6031-5483
РЕЗЮМЕ
Плавающие помутнения при деструкции стекловидного тела отбрасывают тени на сетчатку и оказывают негативное влияние на зрение пациентов. Недавно появился новый неинвазивный метод лечения плавающих помутнений в стекловидном теле - YAG-лазерный витреолиз.
Цель. работы было изучить эффективность витреолизиса с использованием лазерной установки "Ultra Q Reflex" у пациентов с нитчатой деструкцией стекловидного тела.
В исследование было включено 50 пациентов (65 глаз) с нитчатой деструкцией стекловидного тела. Мужчин было 30 человек (39 глаз), женщин - 20 человек (26 глаз). Всем пациентам до и после оперативного лечения проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, биомикроофтальмоскопия, ультразвуковое В-сканирование. YAG-лазерный витреолиз был выполнен с применением лазерной установки "Ultra Q Reflex".
При опросе через 6 месяцев после лечения, по сравнению с исходным уровнем, большинство пациентов сообщили о значительном улучшении центрального и периферического зрения. При послеоперационном опросе выявлено, что на 4 глазах (6%) не было улучшений, на 22 глазах (34%) -частичный успех, на 27 глазах (42%) - выраженный успех, на 12 глазах (18%) - полное исчезновение симптомов. Таким образом, в 94% случаев пациенты отмечали улучшение. При офтальмобиомикроскопии у большинства пациентов было отмечено отсутствие или значительное уменьшение плавающих помутнений в стекловидном теле. В-сканирование отображало уменьшение количества и эхогенности плавающих помутнений в стекловидном теле. Объективное улучшение через 6 месяцев после лечения наблюдалось на 61 глазу (94%).
Витреолизис при нитчатой деструкции стекловидного тела является безопасной и эффективной процедурой, которая позволяет повысить остроту зрения, избавить пациентов от иногда мучительных жалоб, а в итоге повыть качество жизни.
Ключевые слова: нитчатая деструкция стекловидного тела, YAG-лазерный витреолиз. YAG LASER VITREOLYSIS FOR SYMPTOMATIC VITREOUS FLOATERS
Kopaenko A. I.\ Poberskaya T. A.2, Rasin O. G.\ Mavridi A. D. 1
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 2Center of eye laser microsurgery «Eye Center», Simferopol, Russia
SUMMARY
Vitreous floater is a physically common phenomenon with aging and is related to visual impairment and decrease of quality of life. YAG vitreolysisis supposed to be an option for resolving floaters, but its clinical efficacy is undefined.
The study included 50 patients (65 eyes) with vitreous floaters. Men were 30 people (39 eyes), women -20 people (26 eyes). Before and after surgical treatment, all patients underwent standard ophthalmological examination: visometry, refractometry, tonometry, biomicroscopy, biomicroophthalmoscopy, and ultrasound B-scan. YAG-laser vitreolysis was performed using the "Ultra Q Reflex" laser machine.
No severe YAG laser vitreolysis procedure-related complications occurred in all patients. 6 months after treatment, compared with condition before treatment, most patients reported a significant improvement in central and peripheral vision. Postoperative survey revealed that 4 eyes (6%) showed no improvement, 22 eyes (34%) showed partial success, 27 eyes (42%) showed significant success, and 12 eyes (18%) showed complete disappearance of symptoms. Thus, in 94% of cases, patients reported improvement. In ophthalmic biomicroscopy, in the majority of patients were the absence or significant decrease of vitreous floaters. B-scan showed a decrease in the number and echogenicity of floating opacities in the vitreous body. Objective improvement after 6 months after treatment was observed in 61 eyes (94%).
2019, том 22, № 3
Vitreolysis with filamentous destruction of the vitreous body is a safe and effective procedure that allows you to increase visual acuity, save patients from sometimes painful complaints, and eventually improve the quality of life.
Key words: vitreous floaters, YAG-laser vitreolysis.
Стекловидное тело человека представляет собой оптически прозрачную гелеобразную структуру внутри глаза, состоящую примерно из 98% воды и макромолекул, таких как коллаген и гиалуроно-вая кислота [1]. Стекловидное тело заполняет в глазу пространство между хрусталиком и сетчаткой, оно занимает около 2/3 объёма глазного яблока. Известно, что состав и организация стекловидного тела изменяется при старении, это сопровождается повышенным риском задней отслойки стекловидного тела. Такие состояния, как близорукость и диабет могут также усугубить процедуру разжижения стекловидного тела и привести к формированию интравитреальных агрегатов коллагена [2]. Эти интравитреальные помутнения могут отбрасывать тени на сетчатку. Пациенты видят их как черные или серые структуры, движущиеся в поле зрения с появлением линий, точек, мушек. Это явление клинически описывается как «плавающие помутнения» в стекловидном теле [3]. Длительное время наличие плавающих помутнений в стекловидном теле считали незначительной проблемой и в большинстве случаях их негативное влияние на зрение пациентов и качество жизни недооценивалось [1].
В настоящее время, большое число пациентов, страдающих от плавающих помутнений в стекловидном теле имеют возможность избавиться от симптомов заболевания [4; 5]. Недавно появился новый неинвазивный метод лечения плавающих помутнений в стекловидном теле - лазерный ви-треолиз с иттрий-алюминиевым гранатом (Nd: YAG), легированный неодимом, он считается безопасной процедурой с минимальным количеством осложнений [6]. Nd: YAG-лазер возбуждает короткие интенсивные импульсы и вырабатывает энергию для испарения помутнения стекловидного тела, которое превращается в плазму, при этом в ограниченном месте повышается температура выше 700°С [7; 8].
Цель данной работы - изучить эффективность витреолизиса с использованием лазерной установки "Ultra Q Reflex" у пациентов с нитчатой деструкцией стекловидного тела.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 50 пациентов (65 глаз) с нитчатой деструкцией стекловидного тела. Мужчин было 30 человек (39 глаз), женщин -20 человек (26 глаз). Средний возраст пациентов составил 45,2±3,3 лет. С миопической рефракцией было 45 глаз (69%), с гиперметропической - 12 глаз
(18%), с эмметропической - 8 глаз (12%). У пациентов не было тяжелых системных заболеваний и увеличения плавающих помутнений в стекловидном теле в течение последних двух месяцев. Критериями исключения были следующие: 1) плавающие помутнения, расположенные в пределах 2 мм от сетчатки или хрусталика; 2) кровоизлияние в стекловидное тело и другие тяжелые патологические изменения стекловидного тела; 3) история интравитреальных инъекций; 4) пролиферация стекловидного тела, увеит, поражения глазного дна и другие тяжелые заболевания глаз; 5) риск отслойки сетчатки.
Всем пациентам до и после оперативного лечения проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, биомикроофталь-москопия, ультразвуковое В-сканирование. YAG-лазерный витреолиз был выполнен с применением лазерной установки "Ultra Q Reflex". Перед операцией зрачок расширяли с помощью глазных капель тропикамид. Первоначально энергия была установлена на уровне 2,5-3,5 мДж и титрована до соответствующего уровня до образования плазмы с образованием пузырьков газа. Максимальная энергия на импульс составляла 5,5 мДж. Количество лазерных выстрелов, полученных пациентом, было не более 500 накопительных импульсов в течение 20 минут во всех случаях. Лазерное воздействие прекращалось после испарения кольца Вейсса и всех остальных визуально значимых помутнений. При необходимости через 1 неделю проводилось дополнительное лазерное лечение. Время наблюдения пациентов после оперативного лечения составило 6 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты, включенные в исследование, отмечали наличие плавающих помутнений в стекловидном теле в среднем в течение 14,6±6,2 месяцев до YAG лазерной терапии. При дооперационном опросе 28 (56%) пациентов сообщали, что в большей степени плавающие помутнения мешают чтению, 20 (40%) больных отмечали, что помутнения затрудняют вождение автомобиля, и половина пациентов жаловалась, что плавающие помутнения мешают им постоянно. Симптоматическую тяжесть помутнений в стекловидном теле оценивали на основании жалоб пациентов и результатов визуализации помутнений. Таким образом, помутнения на 20 (31%) глазах считались тяжелыми, на 24 (37%) глазу - умеренными, на 21 (32%) - легки-
ми. Предоперационное внутриглазное давление в среднем составляло 15,71±2,4 мм рт. ст., при этом на всех исследуемых глазах внутриглазное давление было нормальным.
Все пациенты перенесли УЛО-лазерный витре-олизис удовлетворительно, осложнений при проведении оперативного лечения не было. Среднее внутриглазное давление после лечения составило 15,34±3,27 мм рт. ст., то есть статистически значимых изменений по сравнению с исходным уровнем не было (р<0,23). При опросе через 6 месяцев после лечения по сравнению с исходным уровнем большинство пациентов сообщили о значительном
улучшении центрального и периферического зрения. Результаты субъективной оценки результатов лечения представлены в таблице 1. При послеоперационном опросе выявлено, что на 4 глазах (6%) не было улучшений, на 22 глазах (34%)- частичный успех, на 27 глазах (42%) - выраженный успех, на 12 глазах (18%) - полное исчезновение симптомов. Таким образом, в 94% случаев пациенты отмечали улучшение. Кроме того, как показано в таблице 1, имелась существенная разница в клинической эффективности УЛО-лазера между тремя группами, классифицированными по предоперационной тяжести помутнений (р<0,05).
Субъективная оценка пациентами результатов лечения
Таблица 1
Дооперационная выраженность помутнений Послеоперационная оценка
Без изменений Частичный успех Выраженный успех Полное исчезновение симптомов
Незначительные (21) 1 5 8 7
Средние (24) 0 7 13 4
Тяжелые (20) 3 10 6 1
Всего (65) 4 22 27 12
Через 6 месяцев после витреолизиса средняя острота зрения у пациентов с нитчатой деструкцией стекловидного тела острота зрения составила 0,87±0,03 (повысилась на 0,1 (13%), по сравнению с результатами до лечения, р>0,05). При офтальмо-биомикроскопии у большинства пациентов было
отмечено отсутствие или значительное уменьшение плавающих помутнений в стекловидном теле. В-сканирование отображало выраженное уменьшение количества и эхогенности плавающих помутнений в стекловидном теле. Результаты объективной оценки лечения представлены в таблице 2.
Таблица 2
Объективная оценка результатов лечения
Дооперационная выраженность помутнений Послеоперационная оценка
Без изменений Частичный успех Выраженный успех Полное исчезновение симптомов
Незначительные (21) 1 4 7 9
Средние (24) 1 6 13 4
Тяжелые (20) 2 9 7 2
Всего (65) 4 19 27 15
Как видно из таблицы 2, объективное улучшение через 6 месяцев после лечения наблюдалось на 61 глазу (94%).
ОБСУЖДЕНИЕ
Помутнения стекловидного тела - это физическое явление, возникающее с возрастом, оно может быть ускорено различными патологическими фак-
торами, включая воспаление глаз, кровоизлияние, диабет или близорукость.
Частота и влияние плавающих помутнений в стекловидном теле на качество жизни остаются недооцененными. B.F. Webb с соавторами [10] провели опрос о распространенности плавающих помутнений в стекловидном теле, выборка сообщества составила 603 человек, как показали данные, 76%
2019, том 22, № 3
респондентов сообщили, что они видят помутнения, а 33% опрошенных сообщили, что помутнения вызывают у них заметное ухудшение зрения. Y. K. Kim и соавторы [11] сообщили, что у пациентов с плавающими помутнениями имеется значительный уровень психологических расстройств, таких как депрессия, ощущение длительного стресса, состояние тревоги. Степень расстройств зависела от степени выраженности симптомов ухудшения зрения из-за помутнений стекловидного тела. Таким образом, помутнения в стекловидном теле являются серьезной патологией органа зрения, которая ухудшает качество зрения и жизни. Следовательно, поиск безопасного и неинвазивного лечения помутнений в стекловидном теле является актуальным [12; 13].
В качестве эффективного неинвазивного метода лечения лазерный витреолизис считается безопасной процедурой с минимальным количеством осложнений. Наше исследование, c помощью объективной или субъективной оценки, продемонстрировало, что Nd: YAG лазер эффективен для устранения плавающих помутнений в стекловидном теле.
ВЫВОДЫ
Витреолизис при нитчатой деструкции стекловидного тела является безопасной и эффективной процедурой, которая позволяет повысить остроту зрения, избавить пациентов от иногда мучительных жалоб, а в итоге повыть качество жизни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lin Z., Zhang R., Liang Q.H et al. Surgical outcomes of 27gauge pars plana vitrectomy for symptomatic vitreous floaters. Journal of Ophthalmology. 2017;2017.Article ID 5496298. doi:10.1155/2017/5496298.
2. Mamou J., Wa C. A., Yee K. M. P. et al. Ultrasound-based quantification of vitreous floaters correlates with contrast sensitivity and quality of life. Investigative ophthalmology and visual science. 2015;56(3):1611-1616. doi:10.1167/iovs.14-15414.
3. Lumi X., Hawlina M., Glavacetal D. Ageing of the vitreous: from acute onset floaters and flashes to retinal detachment. Ageing Research Reviews. 2015;21:71-77. doi:10.1016/j.arr.2015.03.006.
4. Garcia G.A., Khoshnevis M., Yee K. M. P., Nguyen-Cuu J., Nguyen J. H., and Sebag J., Degradation of contrast sensitivity function following posterior vitreous detachment. American Journal of Ophthalmology. 2016;172:7-12. doi: 10.1016/j. ajo.2016.09.005.
5. Sebag J., Yee K.M., Wa C.A, Huang L.C, Sadun A.A. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and retrospective safety profile. Retina, 2014;34(6):1062-1068. doi:10.1097/ iae.0000000000000065.
6. Sun I.T., Lee T.H., Chen C.H. Rapid cataract progression after Nd:YAG vitreolysis for vitreous floaters: a case report and literature review. Case Reports in Ophthalmology. 2017;8(2):321-329. doi:10.1159/000477159.
7. Kokavec J., Wu Z., Sherwin J. C., Ang A. J., Ang G. S. Nd:YAG laser vitreolysis versus pars plana vitrectomy for vitreous floaters. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;6. article CD011676. doi:10.1002/14651858.cd011676.pub2.
8. Delaney Y.M., Oyinloye A., Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye. 2002;16(1):21-26. doi:10.1038/sj.eye.6700026
9. Waldstein S.M., Hickey D., I. Mahmud, C. A. Kiire, P., Charbel Issa, Chong N.V. Two-wavelength fundus autofluorescence and macular pigment optical density imaging in diabetic macular oedema. Eye 2012;26(8):1078-1085. doi:10.1038/eye.2012.100.
10. Webb B.F., Webb J.R., Schroeder M.C., North C.S. Prevalence of vitreous floaters in a community sample of smartphone users. International Journal of Ophthalmology. 2013;6(3):402-405.
11. Kim Y.K., Moon S.Y., Yim K.M., Seong S.J., Hwang J.Y., Park S.P. Psychological distress in patients with symptomatic vitreous floaters. Journal of Ophthalmology. 2017, Article ID 3191576, 9 pages. doi:10.1155/2017/3191576.
12. Henry C.R., Smiddy W.E., Flynn Jr. H.W. Pars plana vitrectomy for vitreous floaters: is there such a thing as minimally invasive vitreoretinal surgery?. Retina. 2014;34,(6):1043-1045. doi:10.1097/ iae.0000000000000124.
13. Mason J.O., Neimkin M.G., Mason J.O. et al. Safety, efficacy, and quality of life following suture less vitrectomy for symptomatic vitreous floaters. Retina 2014;34(6):1055-1061. doi:10.1097/ iae.0000000000000063.
REFERENCES
1. Lin Z., Zhang R., Liang Q.H et al. Surgical outcomes of 27gauge pars plana vitrectomy for symptomatic vitreous floaters. Journal of Ophthalmology. 2017;2017.Article ID 5496298. doi:10.1155/2017/5496298.
2. Mamou J., Wa C. A., Yee K. M. P. et al. Ultrasound-based quantification of vitreous floaters correlates with contrast sensitivity and quality of life. Investigative ophthalmology and visual science. 2015;56(3):1611-1616. doi:10.1167/iovs.14-15414.
3. Lumi X., Hawlina M., Glavacetal D. Ageing of the vitreous: from acute onset floaters and flashes to retinal
detachment. Ageing Research Reviews. 2015;21:71-77. doi:10.1016/j.arr.2015.03.006.
4. Garcia G.A., Khoshnevis M., Yee K. M. P., Nguyen-Cuu J., Nguyen J. H., and Sebag J., Degradation of contrast sensitivity function following posterior vitreous detachment. American Journal of Ophthalmology. 2016;172:7-12. doi: 10.1016/j. ajo.2016.09.005.
5. Sebag J., Yee K.M., Wa C.A, Huang L.C, Sadun A.A. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and retrospective safety profile. Retina, 2014;34(6):1062-1068. doi:10.1097/ iae.0000000000000065.
6. Sun I.T., Lee T.H., Chen C.H. Rapid cataract progression after Nd:YAG vitreolysis for vitreous floaters: a case report and literature review. Case Reports in Ophthalmology. 2017;8(2):321-329. doi:10.1159/000477159.
7. Kokavec J., Wu Z., Sherwin J. C., Ang A. J., Ang G. S. Nd:YAG laser vitreolysis versus pars plana vitrectomy for vitreous floaters. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;6. article CD011676. doi:10.1002/14651858.cd011676.pub2.
8. Delaney Y.M., Oyinloye A., Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical
treatment for vitreous floaters. Eye. 2002;16(1):21-26. doi:10.1038/sj.eye.6700026
9. Waldstein S.M., Hickey D., I. Mahmud, C. A. Kiire, P., Charbel Issa, Chong N.V. Two-wavelength fundus autofluorescence and macular pigment optical density imaging in diabetic macular oedema. Eye 2012;26(8):1078-1085. doi:10.1038/eye.2012.100.
10. Webb B.F., Webb J.R., Schroeder M.C., North C.S. Prevalence of vitreous floaters in a community sample of smartphone users. International Journal of Ophthalmology. 2013;6(3):402-405.
11. Kim Y.K., Moon S.Y., Yim K.M., Seong S.J., Hwang J.Y., Park S.P. Psychological distress in patients with symptomatic vitreous floaters. Journal of Ophthalmology. 2017, Article ID 3191576, 9 pages. doi:10.1155/2017/3191576.
12. Henry C.R., Smiddy W.E., Flynn Jr. H.W. Pars plana vitrectomy for vitreous floaters: is there such a thing as minimally invasive vitreoretinal surgery?. Retina. 2014;34,(6):1043-1045. doi:10.1097/ iae.0000000000000124.
13. Mason J.O., Neimkin M.G., Mason J.O. et al. Safety, efficacy, and quality of life following suture less vitrectomy for symptomatic vitreous floaters. Retina 2014;34(6):1055-1061. doi:10.1097/ iae.0000000000000063.
