CC BY
114
УДК 617.713-004.1-08
Б.А. НОРмАЕВ, А.В. ДОГА, Д.А. БУРяКОВ
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Эффективность YAG-лазерного витреолизиса в лечении различных типов помутнений стекловидного тела
Контактная информация:
Нормаев Бадма аркадьевич — очный аспирант отдела лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-30, e-mail: normaev.b.a@mail.ru Дога александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе, тел. (499) 488-89-93, e-mail: alexander_doga@mail.ru
Буряков Дмитрий анатольевич — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделала лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-85-32, e-mail: buryakov.da@gmail.com
В статье представлены результаты исследования по изучению эффективности YAG-лазерного витреолизиса при лечении пациентов с различными типами помутнений стекловидного тела. Были сформированы 2 группы — основная (где проводилось лазерное лечение) и контрольная (естественное течение процесса). Пациенты основной группы были разделены на подгруппы: 1) Кольца Вейса и/или его фрагменты, 2) Рыхлые волокнистые облаковидные помутнения, 3) Крупные плотные конгломераты. После лечения в основной группе отмечалось достоверное улучшение показателей на сроках наблюдения 1 неделя, 1, 3, 6 месяцев (p<0,05), по сравнению с контрольной (p>0,05). При сравнительном анализе результатов лечения между подгруппами в 1-й подгруппе отмечалось статистически значимое повышение контрастной чувствительности (с 2,85±1,17 до 2,06±0,78% W) к сроку наблюдения 1 неделя (p<0,05) и оставалось стабильным до 6 месяцев. В то время как во 2 и 3 подгруппах — намечалась положительная тенденция контрастной чувствительности (p>0,05). Уровень субъективных ощущений во всех подгруппах имел достоверное снижение к сроку наблюдения 1 неделя после операции — с 20,45±10,33; 18,86±7,26 и 22,10±7,70 до 11,58±8,18; 14,86±5,45 и 19,53±8,14 соответственно (p<0,05), и не претерпевал существенных изменений в течение всего периода наблюдения.
Ключевые слова: YAG-лазерный витреолизис, помутнения стекловидного тела, контрастная чувствительность, анкетирование.
B.A. NORMAEV, A.V. DOGA, D.A. BuRYAKOV
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Effectiveness of YAG laser vitreolysis in treatment of various types of vitreous haze
Contact information:
Normaev BA — full-time graduate student of the Department of Laser Surgery of the Retina, tel. (499) 488-84-30, e-mail: normaev.b.a@mail.ru Doga A.V.— D. Med. Sc., Professor, Deputy Director General of Scientific and Clinical Work, tel. (499) 488-89-93, e-mail: alexander_doga@mail.ru Buryakov DA — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Department of Laser Surgery of the Retina, tel. (499) 488-85-32, e-mail: buryakov.da@gmail.com
The article presents the results of YAG laser vitreolysis in treatment of various types of vitreous. There were two groups: the main (with laser treatment) and the control (the natural course). Patients of the main group were divided into subgroups: 1) Weiss rings and/or its fragments, 2) loose fibrous cloud-like opacities, 3) large dense conglomerates. After treatment in the main group, there was a significant improvement in the parameters at follow-up period of 1 week, 1, 3, 6 months (p <0.05),
compared to the control (p>0.05). Comparative analysis of the results of treatment among subgroups in the 1st subgroup showed a statistically significant increase in contrast sensitivity (from 2.85±1.17 to 2.06±0.78% W) to the observation period of 1 week (p<0.05) and remained stable up to 6 months. There was a positive tendency of contrast sensitivity in subgroups 2 and 3 (p>0.05). The level of subjective perceptions in all subgroups was significantly lower at follow-up of one week after surgery — from 20.45±10,33; 18,86±7,26 and 22,10±7,70 to 11.58±8 and 18; of 14.86±5.45 and of 19.53±8,14 respectively (p<0.05), with no statistically significant changes during the whole observation period.
Key words: YAG laser vitreolysis, vitreous haze, contrast sensitivity, questionnaire.
Актуальность
На сегодняшний день, из целого спектра жалоб офтальмологических пациентов, одной из наиболее частых является жалоба на плавающие «мушки» перед глазами. При этом около 76% пациентов видят их в поле зрения, а каждый третий из них отмечает снижение зрения [1]. Причиной данной проблемы является наличие помутнений стекловидного тела (ПСТ) — структурных изменений, приводящих к формированию агрегатов в витреальной полости, которые образуют тени на сетчатке.
Существуют два основных патогенетических механизма возникновения первичных ПСТ. Первый связан с дегенеративными процессами структуры стекловидного тела (синхазис и синерезис), а второй — с ослаблением его связи с сетчаткой [2]. Также, следует отметить наличие вторичных помутнений, которые вызывают схожую симптоматику. Как правило, их природа связана с витреальными кровоизлияниями, воспалительными явлениями, отложением различных продуктов обмена веществ [3-5].
Следует отметить большое многообразие плавающих помутнений стекловидного тела по форме и конфигурации, а также их различное влияние на функции зрения. В настоящее время имеются отечественные и зарубежные классификации помутнений стекловидного тела. Наиболее известная из отечественных принадлежит Г.Л. Старкову (1967 г.), в которой ПСТ делятся на основе этиологии и патогенеза (врожденные, наследственные, приобретенные, в том числе изменение объема, структуры, плотности СТ, включения из клеточных и органических элементов, инородных тел, паразитов) [6]. Данная классификация является весьма обширной, однако, ее применение в клинической практике для определения тактики лечения весьма затруднительно. Из зарубежных интерес представляет классификация 1 Капск1^^ в которой ПСТ подразделяются на 5 типов: кольцо Вейса, единичные точечные помутнения, наличие только деструкции стекловидного тела или в сочетании с его задней отслойкой и смешанная группа (витреит, гемоф-тальм, астероидный гиалоз) [7]. Такое деление помутнений на типы оправдано, однако не позволяет определить тактику лазерного лечения.
Анализ влияния ПСТ на качество зрения и жизни представляет определенные сложности, поскольку во многом он зависит от субъективной оценки и психологического состояния самого пациента. В связи с этим, одним наиболее распространенных методов оценки субъективных ощущений (СО) и качества жизни пациентов является анкетирование с применением специальных тест-опросников, которые показали свою эффективность в применении у пациентов с ПСТ [2, 8, 9]. Кроме того, с учетом исходных высоких зрительных функций необходимы более чувствительные методы инструментальной диагностики. Измерение контрастной чувствитель-
ности (КЧ), по мнению некоторых исследователей, является эффективным методом оценки качества зрения, поскольку было доказано достоверное снижение КЧ у пациентов с помутнениями стекловидного тела [8-10].
В последние годы отмечается более широкое применение YAG-лазерных установок в лечении ПСТ. Это связанно с тем, что на современном рынке выходят более совершенные лазеры, позволяющие проводить лечение безопаснее и эффективнее с применением минимальных энергетических параметров [11, 12]. При этом, отсутствуют препятствия для прохождения лазерного луча к ПСТ при коаксиальном положении осветителя щелевой лампы, а также сохраняется розовый рефлекс с глазного дна, что обуславливает полноценное качество визуализации и снижает риск развития осложнений [12].
Помимо различного влияния помутнений стекловидного тела на качество зрения, было также показано, что объем лазерного вмешательства при лечении ПСТ зависит и от его исходного типа [12].
На сегодняшний день в литературе проблема оценки эффективности и безопасности лазерного воздействия при лечении помутнений стекловидного тела не теряет своей актуальности, что и определило цель настоящего исследования.
Цель — изучить эффективность и безопасность YAG-лазерного витреолизиса при лечении пациентов с различными типами помутнений стекловидного тела.
Материал и методы
Материалом для исследования послужили наблюдения за 98 пациентами (126 глаз) с различными/первичными помутнениями стекловидного тела. Все больные были разделены на 2 группы — основная и контрольная. В основную группу вошли пациенты, которым проводилось лазерное лечение (95 глаз). В контрольную группу вошли пациенты, у которых наблюдали естественное течение процесса (31 глаз). Далее пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от исходного типа ПСТ: 1) Кольца Вейса и/или его фрагменты (38 глаз), 2) Рыхлые волокнистые об-лаковидные помутнения (28 глаз), 3) Крупные плотные конгломераты (27 глаз). Средний возраст пациентов составил 51,9±11,1 лет, из них 48 мужчин и 50 женщин. В исследование не были включены пациенты с наличием хронического увеита, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани.
Всех пациентов обследовали с применением стандартных офтальмологических методов обследования и специальных, включающих измерение контрастной чувствительности и анкетирование. Для оценки КЧ применялась компьютерная программа «Freiburg Visual Acuty and Contrast Test» (FrACT). Суть мето-
да заключается в предъявлении колец Ландольта с убывающей контрастностью в 8 возможных положениях. Исследование проводилось в мезопиче-ских условиях, после темновой адаптации в течение 5 минут, с полной коррекцией имеющейся аметропии, монокулярно. Для оценки субъективных ощущений пациента применялся собственный разработанный тест-опросник, характеризующий ПСТ и их влияние на качество зрения. Безопасность лазерного воздействия оценивали офтальмоскопически, а также по данным максимально корригированной остроты зрения и внутриглазного давления.
YAG-лазерный витреолизис производился на установке «Ultra Q Reflex» (Ellex, Австралия) с параметрами излучения: длина волны — 1064 нм, длительность импульса — 4 нс, диаметр пятна — 8 мкм. Энергия лазерного воздействия составляла 3-8 мДж, за сеанс проводилось 60-700 импульсов. С целью фокусировки лазерного излучения в ви-треальной полости на ПСТ использовались контакт-
ные линзы Peyman-18, Karickhoff-21, Karickhoff-25 off-axis (Ocular, США).
Подбор энергии лазерного излучения начинался с 1 мДж с постепенным его увеличением до достижения «эффективного» импульса, который сопровождался формированием оптического пробоя, фрагментацией и частичным испарением ПСТ. Для сохранения положения ПСТ в зоне визуального контроля, лазерные импульсы наносили по периферическим отделам помутнения стекловидного тела. Все пациенты были обследованы до операции, а также в сроки 7 дней, 1, 3, 6 месяцев от начала лечения. При необходимости в основной группе проводились дополнительные сеансы лазерного воздействия в сроки 1 и/или 3 месяца.
Для статистической обработки полученных результатов применялся t-тест Стьюдента. Статистическая значимость различий была принята за p<0,05. Результаты описательной статистики представлены в виде M±m.
Рисунок 1.
Сравнительная оценка КЧ
з
3
До лечения 1 неделя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев
Срок наблюдения, плес
■ Основная группа □ Контрольная группа
Рисунок 2.
Сравнительная оценка СО
Рисунок 3.
Динамика КЧ в основной группе
Рисунок 4.
Динамика СО в основной группе
Результаты и обсуждение
При анализе полученных данных, распределение контрастной чувствительности и субъективных ощущений до операции статистически значимо не различалось (р>0,05).
Во всех случаях у пациентов основной группы в ходе лазерного воздействия удалось достигнуть положительного результата, что выражалось в полноценной фрагментации ПСТ, их частичном испарении и/или стабильное смещении со зрительной оси (рис. 5). При этом к сроку наблюдения 1 неделя после операции отмечалось достоверное улучшение клинико-функциональных показателей (КЧ и СО) в основной группе. Таким образом, в основной группе была отмечена положительная динамика (р<0,05), по сравнению с контрольной, где в течение всего периода наблюдения статистически значимых изменений не было выявлено (р>0,05) (рис. 1, 2).
Максимально корригированная острота зрения оставалась стабильно высокой, а уровень внутриглазного давления не выходил за пределы рефе-ренсных значений у большинства пациентов в те-
чение всего периода наблюдения. Однако, у двух пациентов отмечалась реактивная офтальмогипер-тензия непосредственно после лазерного воздействия, которая была купирована инстилляциями гипотензивных капель. Причину данного осложнения мы связываем с наличием в анамнезе откры-тоугольной глаукомы. По данным офтальмоскопии повреждений сетчатки и хрусталика, а также геморрагических осложнений выявлено не было.
При сравнительном анализе клинико-функцио-нальных результатов лечения пациентов в подгруппах основной группы наблюдалось повышение контрастной чувствительности, при этом в 1 подгруппе — статистически значимое: с 2,85±1,17 до 2,06±0,78% W (р<0,05) к сроку наблюдения 1 неделя и оставалась стабильной до 6 месяцев (1,90±0,71%W). А во 2 и 3 подгруппах отмечена положительная тенденция — от 2,21±1,80 и 2,23±0,90 к началу лечения до 1,85±1,14 и 2,03±0,83% W соответственно к концу срока наблюдения (р>0,05) (рис. 3).
Уровень субъективных ощущений во всех подгруппах имел статистически значимое снижение
ОФ
Рисунок 5.
Биомикроскопическая картина стекловидного тела до лечения (А) и через 6 месяцев после YAG-лазерного витреолизиса (Б). Отмечается уменьшение размера и фрагментация помутнения стекловидного тела
Я
А
к сроку наблюдения 1 неделя после операции - с 20,45±10,33; 18,86±7,26 и 22,10±7,70 до 11,58±8,18; 14,86±5,45 и 19,53±8,14 соответственно (р<0,05), и не претерпевал существенных изменений в течение всего периода наблюдения (р>0,05) (рис. 4).
Для полноценной фрагментации ПСТ в 1 подгруппе в среднем потребовалось 1,3 сеанса, во 2 и 3 подгруппах было проведено 1,9 и 2,2 сеанса соответственно.
Таким образом, в ходе исследования продемонстрирована эффективность YAG-лазерного витрео-лизиса различных типов помутнений стекловидного тела. Хотелось бы отметить, что предложенные ранее классификации ПСТ, несмотря на достаточную их информативность, тем не менее, малоприменимы к клинической практике. В связи с этим, в ходе собственных исследований нами была предложена собственная классификация, подразделяющая ПСТ по происхождению и конфигурации на кольца Вейса и/или его фрагменты, рыхлые волокнистые облако-видные помутнения и крупные плотные конгломераты [12]. Такое разделение, по нашему мнению, является наиболее оправданным при планировании лазерного лечения ПСТ и прогноза функциональных результатов. Полученные результаты свидетельствуют об особенностях влияния различных типов помутнений стекловидного тела на тактику и эффективность проводимого лечения.
Повышение клинико-функциональных показателей, достигаемых в ходе лазерного лечения, количество сеансов, и, соответственно, суммарная энергетическая нагрузка на глаз зависят от исходного типа ПСТ, его размеров и плотности.
Выводы
1. Проведение YAG-лазерного витреолизиса является эффективным способом лечения помутнений стекловидного тела, сопровождается достоверным повышением качества зрения и высокой субъективной удовлетворенностью пациентов.
2. Безопасность YAG-лазерного витреолизиса подтверждается отсутствием значимых интраопе-
рационных и ранних послеоперационных осложнений, тем не менее проведение лазерного лечения у пациентов с открытоугольной глаукомой в анамнезе требует дальнейших исследований в этом направлении.
3. При отсутствии лечения улучшения качества зрения и уменьшения субъективных жалоб пациентов не происходит.
ЛИТЕРАТУРА
1. Webb B.F., Webb J.R., Schroeder M.C., North C.S. Prevalence of vitreous floaters in a community sample of smartphone users // Int. J. Ophthalmol. - 2013. - Vol. 6 (3). - P. 402-405.
2. de Nie K.F., Crama N., Tilanus M.A., et al. Pars plana vitrectomy for disturbing primary vitreous floaters: clinical outcome and patient satisfaction // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2013. — Vol. 251 (5). — P. 1373-1382.
3. Coupland S.E. The pathologists perspective on vitreous opacities // Eye. — 2008. — Vol. 22 (10). — P. 1318-1329.
4. Johnson M.W. Posterior vitreous detachment: evolution and complications of its early stages // Am. J. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 149 (3). — P. 371-382.
5. Spraul C.W., Grossniklaus H.E. Vitreous Hemorrhage // Surv. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 42 (1). — P. 33-39.
6. Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. — М.: Медицина, 1967. — С. 200.
7. Karickhoff J.R. Laser treatment of eye floaters. — Washington: Washington medical publishing, 2005. — P. 21.
8. Дога А.В., Педанова Е.К., Клепинина О.Б., и др. Анализ функциональных показателей у пациентов с помутнениями стекловидного тела после YAG-лазерного витреолизиса // Современные технологии в офтальмологии. — 2017. — №1. — С. 73-77.
9. Mamou J., Wa C.A., Yee K.M., et al. Ultrasound-based quantification of vitreous floaters correlates with contrast sensitivity and quality of life // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2015. — Vol. 56 (3). — P. 1611-1617.
10. Sebag J., Yee K.M., Wa C.A., et al. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and retrospective safety profile // Retina. — 2014. — Vol. 34 (6). — P. 1062-1068.
11. Педанова Е.К., Качалина Г.Ф., Крыль Л.А. Первые результаты YAG-лазерного витреолизиса на установке Ultra Q Reflex // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — №1. — С. 179.
12. Нормаев Б.А., Дога А.В., Буряков Д.А., Клепинина О.Б. Сравнительная оценка энергетических параметров YAG-лазерного воздействия при лечении различных типов помутнений стекловидного тела // Современные технологии в офтальмологии. — 2017. — №4. — С. 153-157.
Б
