CC BY
120
G
ОБЗОРЫ
УДК 617.735
ВЛИЯНИЕ ВИТРЕОМАКУЛЯРНОЙ АДГЕЗИИ НА ПАТОГЕНЕЗ ГРНТИ 7629 56
„ ВАК 14.01.07
И ТЕЧЕНИЕ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОй ДЕГЕНЕРАЦИИ
© Н. Ю. Даль, Г. Б. Шаар, Ю. С. Астахов, М. М. Лобанова
Кафедра офтальмологии СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург
ф Данная статья посвящена анализу изменений в стекловидном теле и вариантах течения отслойки задней гиалоидной мембраны. Рассматриваются возможные влияния истинной и патологической задней отслойки стекловидного тела (в частности витреомакулярной адгезии и тракционного синдрома) на течение возрастной макулярной дегенерации. Обсуждаются возможности витрэктомии и фармакологического витреолизиса в устранении витреомакулярной адгезии.
ф Ключевые слова: задняя отслойка стекловидного тела; витреомакулярная адгезия; витреомакуляр-ная тракция; возрастная макулярная дегенерация; фармакологический витреолизис.
ВВЕДЕНИЕ
Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) — наиболее часто встречающееся возрастное изменение стекловидного тела (СТ) [46].
Согласно различным исследованиям по данным аутопсии, ЗОСТ в среднем происходит менее чем в 10 % у людей моложе 50 лет, уже в 27 % на седьмой декаде жизни и в 63 % в возрасте старше 70 лет [32, 12]. В редких случаях ЗОСТ может быть и у молодых пациентов, особенно если в анамнезе имеется проникающая травма глаза или увеит. При наличии миопии или афакии ЗОСТ происходит приблизительно на 10 лет раньше, чем в глазах с эмметропической и гиперметропической рефракцией [18].
Реологические изменения в стекловидном теле, вызывающие его разжижение (синхизис), в сочетании с ослаблением связи между ЗГМ и внутренней пограничной мембраной (ВПМ), приводят к истинной ЗОСТ [43, 49]. Вероятно, что ослабление этой адгезии способствует проникновению жидкой части стекловидного тела в заднегиалоидное пространство, а движения глаз приводят к тому, что жидкость расслаивает пространство между ЗГМ и внутренней пограничной мембраной, индуцируя полную заднюю отслойку стекловидного тела. Это смещение объема жидкости из центрального отдела СТ к преретиналь-ному пространству является причиной наблюдаемого коллапса СТ (синерезис) [49]. Было доказано, что у здоровых людей в возрасте 80—90 лет более половины стекловидного тела — жидкая [44].
Истинная ЗОСТ состоит из 2 биологических фаз, которые должны произойти одномоментно: разжижение стекловидного тела и отделение его от сетчатки. Если 2 фазы не будут синхронны, нормальной отслойки СТ не произойдет. Вместо этого, результатом будет аномальная (патологическая) ЗОСТ и витрео-
макулярная адгезия (ВМА), в которой прикрепление СТ существует там, где его в норме нет [37].
Традиционно считалось, что возрастная задняя отслойка стекловидного тела во время витреопапил-лярного отделения у многих пациентов появляется внезапно. По мнению Johnson, этому моменту предшествуют более ранние «невидимые», бессимптомные стадии, проявляющиеся в ограниченном отделении СТ от перифовеальной сетчатки. Изменения медленно прогрессируют вплоть до окончательного отделения ЗГМ от диска зрительного нерва, клиническими признаками которого является наличие кольца Вейса при офтальмоскопии и специфические жалобы пациента [20].
ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАДНЕЙ ОТСЛОЙКИ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА
Летающие «мушки», «паутинка» перед глазами — наиболее частая жалоба пациентов с ЗОСТ. «Мушки» чаще появляются при рассеянном свете на светлом фоне во время движения глаз, вследствие энтоптических феноменов, когда уплотненные ви-треальные волокна, глиальная ткань эпипапилляр-ного происхождения, адгезированная к заднему кор-тексу СТ и/или кровоизлияние в стекловидное тело отбрасывают тени на сетчатку. По данным Lindner, минимальные витреальные кровоизлияния происходят в 13—19 % случаев отслойки ЗГМ [48].
Также пациентов могут беспокоить вспышки света, молнии, сверкания, «световые полосы Мура1», которые появляются, по мнению некоторых ученых, из-за остаточных витрео-ретинальных контактов, или же причиной служит контузионное действие отслоенного стекловидного тела на сетчатку [2]. Золо-
1 Такой симптом был впервые описан английским ученым Фостером Муром в 1947 году.
тистые или белые вспышки преимущественно появляются в височной половине поля зрения при тусклом освещении или в тёмное время суток, провоцируются резкими движениями глаз и исчезают в среднем через 4—12 недель после эпизода ЗОСТ [54].
классификация зост
Задняя отслойка СТ может иметь разную высоту, форму и протяженность, быть полной или частичной.
В 1976 году А. И. Горбань с соавторами предложили отечественную классификацию отслойки стекловидного тела, в которой выделили 4 степени [3]:
1. ЗГМ видна лишь с линзой Груби2.
2. ЗГМ видна без линзы, при максимальном приближении к глазу.
3. Свободно выявляется складчатость ЗГМ без линзы Груби.
4. ЗГМ, уже лишенная складок, вовсе близко прилежит к хрусталику: меньше, чем на глубину его оптического среза от задней капсулы. Kakehashi с соавторами в 1997 году исследовали
400 глаз с полной ЗОСТ и попытались определить, есть ли взаимосвязь между видом отслойки ЗГМ и различными заболеваниями органа зрения [22]. Они предложили следующую классификацию:
• 1 тип: миопия высокой степени чаще сочеталась с полной ЗОСТ с коллапсом СТ при возрастных изменениях (синхизис, синерезис и ослабление витреомакулярной адгезии).
• 2 тип: полная ЗОСТ без коллапса чаще наблюдалась в сочетании с увеитом или окклюзией центральной вены сетчатки.
• 3 тип: частичная ЗОСТ с утолщением заднего кортекса СТ была типична для больных проли-феративной диабетической ретинопатией. Выраженная адгезия предрасполагает к миграции клеток и пролиферации СТ.
• 4 тип: частичная ЗОСТ без утолщения заднего кортекса СТ была отмечена чаще у пациентов без каких-либо заболеваний органа зрения. исЫпо с коллегами (рис. 1) в 2001 изучали развитие ЗОСТ на 209 здоровых глазах, используя биомикроскопию, офтальмоскопию и оптическую когерентную томографию (ОКТ). Витреоретинальный интерфейс был классифицирован на 5 стадий, согласно биомикроскопическим находкам и показаниям ОКТ (нет ЗОСТ — 0, частичная ЗОСТ — 1, 2, 3 стадии, полная ЗОСТ — 4 стадия) [62]:
Стадия «0» определяется отсутствием признаков ЗОСТ (т. е. линейного дискретного сигнала на верти-
2
Линза Груби — высокодиоптрийная отрицательная линза, крепящаяся к щелевой лампе, позволяющая проводить биомикроофтальмоско-пию. В последнее время применяется редко, вследствие широкого распространения высокодиоптрийных асферических положительных линз
Ш
ГТЯ1
fei Л: щ!
1Е&ЙЭ ■ --TJrL__■ j ■ _ ■ ' ~ - ■ ■
яя ЕН
UJ1 1 Тяшога! U Д Nasa; |
■Л-1~ 1 f .j_ Л _
0
Гг^прмаГИ ■ Nasal
Л
И по'-; Pitt И
Е
П^щюгаГН HN^nJ
1- .4/Sjl - ■ ' * LfcVS
. v AB
Рис. 1. Различные стадии ЗОСТ, по данным оптической когерентной томографии: «Л» — стадия 0 — отсутствие ЗОСТ; «В» — стадия 1; «С» — стадия 2; — стадия 3 (11сЫпо Е., 2001)
кальном и горизонтальном срезах по ОКТ). В некоторых глазах на этой стадии имеется неотчетливый сигнал над поверхностью сетчатки, по-видимому представляющий заднюю поверхность СТ, плотно прилегающую к сетчатке.
На стадии «1» определяется центральная перифо-веолярная ЗОСТ от 1 до 3 квадрантов (ЗГМ плотно прилежит к сетчатке в области фовеа, ДЗН и средней периферии). Стадия «2» характеризуется перифове-олярной ЗОСТ во всех квадрантах с полным прилеганием в центральной ямке, ДЗН и средней периферии. На стадии «3» наблюдается ЗОСТ в фовеа, с прилеганием в ДЗН и средней периферии. Стадия «4» характеризуется полной ЗОСТ, при биомикроофталь-москопии определяется кольцо Вейса (рис. 1).
осложнения зост
Истинная ЗОСТ, как правило, происходит без каких-либо последствий. Однако в некоторых случаях полная отслойка задней гиалоидной мембраны может сопровождаться кровоизлияниями на диске зрительного нерва и сетчатке, кровоизлияниями в стекловидное тело, образованием периферических разрывов сетчатки, макулярного отверстия, регмато-генной отслойки сетчатки. Осложнения аномальной (патологической) ЗОСТ включают в себя появление
ретиношизиса, витреомакулярной тракции, эпире-тинальной мембраны, кистозного макулярного отека сетчатки [20, 21].
Novak исследовал 172 глаза с острой ЗОСТ, среди которых в 118 (69 %) не наблюдалось никаких осложнений, в 14 (8 %) случаях обнаруживались разрывы сетчатки, а кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело были в 36 (21 %) случаях [30].
В тех случаях, когда участки ЗГМ неравномерно и с различной степенью прочности прикреплены к сетчатке, возникают предрасполагающие факторы к развитию ретиношизиса и отслойки сетчатки [1].
Charles Schepens писал, что формированию ретиношизиса могут способствовать фиброзные образования в стекловидном теле, прикреплённые к полости шизиса [5].
Витреомакулярная адгезия наблюдается после частичной задней отслойки стекловидного тела, когда часть волокон СТ остаются прочно прикрепленными к макуле. При увеличении тяги создаются предпосылки для возникновения витреомакулярной тракции, которая может привести к искривлению профиля макулы, отеку и к образованию макулярно-
го отверстия [23, 56]. Клинически витреомакулярная тракция проявляется в виде метаморфопсий, дефектов в центральном поле зрения, нечеткости и размытости изображения.
Необходимо отметить, что возникшие тракции сетчатки, в зависимости от места витреоретиналь-ного прикрепления и направления вектора тяги, приводят к появлению различных типов патологии сетчатки. Результатами аксиальной тяги на периферии могут быть разрывы и отслойка сетчатки. Если аксиальная тракция (рис. 2 А) затрагивает макулу, то возможно ухудшение течения ВМД и диабетического макулярного отека. В том случае, когда имеется тангенциальная тракция к плоскости макулы, а стекловидное тело все еще прилежит к ДЗН, то вектор силы направлен кнаружи от фовеа (центрифугальная тангенциальная тракция — рис. 2 Б) возможно появление макулярного отверстия [50, 51]. Если же нет прикрепления стекловидного тела к ДЗН, тангенциальная тяга направлена внутрь к центру фовеа (цен-трипетальная тангенциальная тракция — рис. 2 В), то на сетчатке образуются складки — «целлофановая» сетчатка (эпиретинальный фиброз) [50, 63].
Рис. 2. Схема: А — аксиальная тракция; Б — тангенциальная центрифугальная тракция; С — тангенциальная центрипеталь-ная тракция
Рис. 3. Неоваскуляризация при витреомакулярной тракции (Schulze S., 2008)
Некоторыми авторами также указывалось на возможное участие ЗОСТ в формировании эпирети-нальной мембраны. Предполагалось, что во время отслойки ЗГМ образуются микроразрывы в сетчатке, приводящие к миграции фибробластов, глиаль-ных клеток и астроцитов от сетчатки к поверхности задней пограничной мембраны, где в дальнейшем происходит пролиферация [21]. Sebag предложил единую концепцию развития макулярных отверстий и эпиретинальной мембраны при аномальной ЗОСТ, полагая, что в этих двух случаях имеется одинаковое первичное патофизиологическое событие [45].
витреомдкулярндя трдкция и адгезия при возрастной макулярной дистрофии
Многие исследователи предполагают, что ви-треоретинальная адгезия и тракция могут оказывать влияние на состояние пигментного эпителия (ПЭ), а так же на морфологию, функционирование и метаболизм сетчатки [11, 16, 26, 28, 39, 42].
Stefansson писал, что ишемия и гипоксия могут влиять на патофизиологию возрастной макулодистро-фии. Помимо снижения перфузии сосудов хориоидеи (возрастные склеротические изменения в хориокап-пилярах, глазничной артерии), существуют другие признаки, нарушающие метаболизм кислорода в сетчатке: сливные друзы, серозная или геморрагическая отслойка сетчатки, отек сетчатки и витреоретинальная адгезия. Друзы и утолщение сетчатки приводят к увеличению расстояния между хориокаппилярами и сетчаткой, а витреоретинальная адгезия уменьшает диффузию и конвекцию кислорода, что, в свою очередь, является главным стимулом продукции VEGF 3 [57].
Исследования ученых из Турции показали, что при ВМД полная отслойка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) встречается в 33,3 %, а частичная в 66,6 %, что в 1,5 раза больше, чем в глазах без дегенера-
3 Vascular Endothelial Growth Factor (Сосудистый эндотелиальный фактор роста)
тивных изменений в сетчатке. Частично отслоенная ЗГМ может механически воздействовать на макулу и способствовать развитию в ней дистрофических процессов [33].
Тракции могут вызвать изменения в функциях ПЭ сетчатки и увеличить выделение некоторых факторов роста, включая VEGF [42, 53]. Тракция вызывает локальную зону ишемии и нарушение трофики в области макулы, приводит к снижению оксигена-ции и «растяжению» клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), внутриклеточным изменениям и к высвобождению VEGE Весь этот процесс, в конечном итоге, в совокупности с другими факторами (нарушение гемато-ретинального барьера, потеря клеток ПЭС), индуцирует хориоидальную неоваску-ляризацию (рис. 3) [42, 55].
Многими учеными доказано, что в глазах с имеющейся полной ЗОСТ не развивается пролифератив-ная диабетическая ретинопатия (ПДР) [6, 8, 34, 60]. Некоторые авторы считают, что рост новообразованных сосудов возможен только по наружной поверхности ЗГМ, что подтверждается гистологическими исследованиями [4]. Поэтому ДР прогрессирует медленно в глазах с полной ЗОСТ, и отсутствуют пролиферативные стадии ДР у пациентов с миопией высокой и средней степени [7]. Даже когда отслойка ЗГМ вызывается искусственно, например, введением в глаз пузырька газа, как это делал в своем исследовании Ochoa-Contreras, то возможно замедление прогрессирования отечно-геморрагических изменений [31].
Реп^оп с соавторами исследовал людей с эмме-тропией в возрасте 80 лет и старше и обнаружил, что у 25 % не было полной отслойки СТ [35].
Впоследствии исследования с использованием эхографии подтвердили более низкий уровень задней остлойки СТ у пациентов с ВМД по сравнению с пациентами без возрастной макулярной дегенерации [14, 33, 64].
Исследования с помощью эхографии и оптической когерентной томографии (ОКТ) показали высокое совпадение стойкой витреомакулярной адгезии и наличия ВМД, в частности «влажной» формы [23, 26]. Таким образом, витреомакулярную адгезию следует рассматривать как потенциальный фактор риска неоваскулярной ВМД [15, 23].
Robison с соавторами проанализировали с помощью УЗИ и ОКТ 29 человек с «влажной» формой ВМД на одном глазу и «сухой» формой на другом. Из них ЗОСТ (по эхографии) была в 6 случаях из 29 (21 %) в глазах с «влажной» ВМД, и в 20 случаях из 29 (69 %) в глазах с «сухой» ВМД (P = 0,002). Кроме того, витреомакулярная адгезия (по ОКТ) присутствовала в 11 случаях из 29 (38 %) с «влажной» формой и в 3 из 29 (10 %) с «сухой» формой (P = 0,008) [40].
В другом исследовании Mojana с соавторами наблюдали 170 глаз с помощью ОКТ и сканирующей лазерной офтальмоскопии (из них 61 глаз «влажная» ВМД, 59 — «сухая», 50 контроль). В глазах с ВМД чаще была витреоретинальная адгезия («влажная» ВМД — 27,8 %, «сухая» ВМД — 25,4 %) по сравнению с контролем (16 %, P = 0,002). Из 40 глаз с ма-кулярной витреоретинальной адгезией 13 глаз имели очевидное тракционное воздействие на сетчатку, что в значительной степени было связано с «влажной» формой ВМД (59 %) по сравнению с «сухой» формой (13 %) и группой контроля (12 %; P = 0,007). Более того, анатомическая локализация адгезии гиалоидной мембраны в макуле соответствовала локализации хо-риоидальной неоваскуляризации (P = 0,48), что также подтверждается другими исследователями [24, 26, 28].
Nomura с соавторами выполнили ретроспективное исследование 378 глаз с ВМД, полипоид-ной хориоидальной васкуловапией и контролем. Частота полной ЗОСТ у пациентов с ВМД была ниже — в 63 случаях из 111 (56,8 %), чем в группе контроля — в 52 из 74 случаев (70,3 %; P = 0,021), а частота ВМА выше — в 14 случаях из 115 (12,2 %), чем в контрольной группе — в 6 из 86 случаев (7 %; P = 0,099). У пациентов с экссудативной ВМД на одном глазу полная ЗОСТ была ниже, по сравнению с другим глазом [29].
В своем исследовании Lambert с соавторами обнаружил, что 8 из 10 пациентов с «влажной» ВМД при хирургическом иссечении неоваскулярной мембраны имели прикрепленную заднюю часть СТ во время витрэктомии [25].
Несмотря на большое количество наблюдений, до сих пор остается неясным, влияет ли адгезия стекловидного тела к сетчатке на частоту развития ВМД, и как это соотносится с другими предрасполагающими факторами, такими как воспаление [9] и наследственность [27, 52].
витрэктомия и вмд
Некоторые исследования указывают на то, что эффективным направлением лечения ВМД может быть витреоретинальная хирургия в комбинации с другими методами [19].
Sakamoto с соавторами изучал влияние витрэктомии на хориоидальную неоваскуляризацию (ХНВ) на 92 глазах с ВМД и витреальными кровоизлияниями. В 40 из 54 случаев (74.1 %) активность ХНВ уменьшалась или вообще исчезала, а острота зрения увеличивалась после операции, кроме того, в глазах с ЗОСТ эти улучшения отмечались быстрее и чаще [41].
Punjab предположил, что в глазах с полной ЗОСТ наличие пространства между сетчаткой и СТ позволяет разжиженному СТ свободно контактировать с сетчаткой, способствуя удалению токсинов и кислородному обмену [38].
Оксигенация сетчатки существенно меняется после витрэктомии и полной задней отслойки стекловидного тела [59].
По данным Stefansson удаление стекловидного тела ускоряет транспорт кислорода в глазу. Исследования на животных показали, что после витрэктомии кислород более эффективно транспортируется из переднего сегмента глаза к сетчатке [58]. Исследователи из Исландии предположили, что такой эффект дает изменение вязкости и диффузии жидкости, замещающей стекловидное тело после операции [59].
Holekamp измерял парциальное давление кислорода в глазу у пациентов до и после витрэктомии. Он обнаружил, что содержание кислорода после операции (75,6 +/— 4,1 mm Hg) значительно превышает исходные значения (7,1 +/— 0,5 mm.Hg), (P < 0,0001). Он также сделал предположение, что аномально высокое количество кислорода, которое находится рядом с хрусталиком, способствует развитию ядерной катаракты [17]. В исследованиях на кроликах Barbazetto получил похожие результаты: парциальное давление кислорода повышалось после витрэктомии, с постепенным снижением в течение 8 недель, но не доходя до уровня, который был до операции [10].
ФДРМДКОЛОГИЧЕСКИЙ ВИТРЕОЛИЗИС
В настоящее время дискутируется вопрос о возможностях фармакологического витреолизиса в лечении витреомакулярной адгезии.
Предложенный в 1998 году термин «фармакологический витреолизис» означает использование экзогенных (для стекловидного тела) агентов для изменения биохимических и биофизических свойств макромолекул, ответственных за поддержание структуры СТ и витреоретинального прикрепления [47].
Цель фармакологического витреолизиса состоит в том, чтобы вызвать одномоментно разжижение стекловидного геля и спровоцировать полное отделение СТ от сетчатки.
Ранее фармакологический витреолизис применялся как дополнение к витрэктомии и удалению фиброваскулярных пролиферативных мембран, но впоследствии исследователи оценили потенциал витреолизиса в качестве автономной терапии.
На доклиническом этапе были исследованы различные вещества для возможного витреолизиса: хондрои-тиназа, диспаза, гиалуронидаза, плазмин и микроплаз-мин. Однако только гиалуронидаза и микроплазмин прошли клинические испытания [13, 61].
Окриплазмин (микроплазмин) является укороченной формой сериновой протеазы плазмина и обладает протеолитической активностью к фибронек-тину и ламинину — двум основным компонентам витреоретинального интерфейса [56]. Плазмин и микроплазмин способны индуцировать ЗОСТ в терапевтических дозах без каких-либо морфологических или функциональных изменений в сетчатке.
Было проведено клиническое исследование по изучению воздействия микроплазмина на витре-омакулярную адгезию и тракцию — «MIVI»4 [56]. В результате, почти в 30 % было достигнуто устранение витреомакулярной адгезии, а в 40 % закрытие макулярного отверстия, и в конечном итоге — повышение остроты зрения [36].
В октябре 2012 года FDA5 одобрило микроплазмин (окриплазмин) под торговым названием «Jetrea» (ThromboGenics Inc) к использованию для интравитреальных инъекций в лечении симптоматической витреомакулярной адгезии и макулярного отверстия.
Однако соответствующие показания для фармакологического витреолизиса активно обсуждаются до сих пор. Фармакологический витреолизис может стать одним из возможных методов лечения витреомакулярной адгезии и тракции при различных заболеваниях сетчатки, таких как: диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, идиопатическое макулярное отверстие.
ЗДКЛЮЧЕНИЕ
Дальнейшее изучение влияния витреомакулярной адгезии на патогенез и развитие возрастной маку-лярной дегенерации открывает новые возможности в лечении этого заболевания. В последние годы, благодаря усилиям многих исследователей, получены ответы на такие вопросы, которые еще недавно казались неразрешимыми. Есть уверенность, что
4 «Microplasmin Intravitreal Injections trials»
Food and Drug Administation
в скором будущем появятся новые возможности в лечении диабетической ретинопатии, макулярно-го отверстия, возрастной макулярной дегенерации и другой патологии, в которой роль витреомакуляр-ной адгезии не вызывает сомнений.
Исследование фармакологического витреолизиса открывает новые горизонты в лечении патологии сетчатки и стекловидного тела. Однако наряду с яркими инновациями, возникают новые вопросы, ответы на которые следует искать не только в ходе больших клинических исследований, но и благодаря работе отдельных энтузиастов, неравнодушных к этой проблеме.
СПИСОК ЛИТЕРДТУРЫ
1. Антелава Д. Н., Пивоваров Н. Н., Садоян А. А. Первичная отслойка сетчатки. — Тбилиси. — 1986. — 159 с.
2. Бойко Э. В., Суетов А. А., Мальцев Д. С. Отслойка задней гиа-лоидной мембраны: понятие, распространенность, классификации, клиника и возможные причины // Офтальмологические ведомости. — 2009. — Т. II. — Выпуск 3. — C. 39-46.
3. Горбань А. И. Стекловидное тело в клинической офтальмологии. — Ленинград. — 1981. — 68 с.
4. Краснов М. М., Сдобникова С. В., Федоров А. А., Столярен-ко Г. Е. Заднегиалоидная мембрана как структурная основа роста новообразованной ткани при пролиферативной диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. — 1998. — № 3. — С. 16-20.
5. Луковская Н. Г., Астахов Ю. С. Ретиношизис. Этиопатогенез. Диагностика. Клиника. Лечение. — СПб. — 2008. — 112 с.
6. Сдобникова С. В. Роль удаления заднегиалоидной мембраны в трансвитреальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1997. — 23 с.
7. Сдобникова С. В., Столяренко Г. Е., Федоров А. А., Марченко Н. Р. О роли заднегиалоидной мембраны в патогенезе и хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. — 1996. — № 4. — С. 5-8.
8. Akiba J., Arzabe C. W., Trempe C. L. Posterior vitreous detachment and neovascularization in diabetic retinopathy // Ophthalmology. — 1990. — Vol. 97. — N. 7. — P. 889-891.
9. Anderson D. H., Mullins R. F., Hageman G. S., Johnson L. V. A role for local inflammation in the formation of drusen in the aging eye // Am. J. Ophthalmol. — 2002. — Vol. 134. — N. 3. — P. 411-431.
10. Barbazetto I. A. Oxygen tension in the rabbit lens and vitreous before and after vitrectomy // Exp. Eye Res. — 2004. — Vol. 78. — N. 5. — P. 917-924.
11. Binder S., Glittenberg C., Falkner-Radler C., Krebs I. Influence of Vitreous Traction on AMD // Retina today. — 2009. — October — P. 61-62.
12. Foos R. Y., Wheeler N. C. Vitreoretinal juncture-synchisis senilis and posterior vitreous detachment // Ophthalmology. — 1982. — Vol. 89. — N. 12. — P. 1502-1512.
13. GandorferA. Pharmacological vitreolysis // Klin. Monbl. Augen-heilkd. — 2011. — Vol. 228. — N. 3. — P. 201-207.
14. Gawecki M., Doroszkiewicz M., Rydzewski J. Age related macular degeneration and presence of posterior vitreous detachment // Klin. Oczna. — 2010. — Vol. 112. — N. 7-9. — P. 210-212.
15. Green-SimmsA.E, BakriS.J. Vitreomacular traction and age-related macular degeneration // Semin. Ophthalmol. — 2011. — Vol. 26. — N. 3. — P. 137-138.
16. Gross-Jendroska M., Flaxel C.J., Schwartz S. D. et al. Treatment of pigment epithelial detachments due to age-related macular degeneration with intra-ocular C3F8 injection // Aust. N. Z. J. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 26. — N. 4. — P. 311-317.
17. Holekamp N. P., Shui Y. B., Beebe D. C. Vitrectomy surgery increases oxygen exposure to the lens: a possible mechanism for nuclear cataract formation // Am. J. Ophthalmol. — 2005. — Vol. 139. — N. 2. — P. 302-310.
18. Hyams S. W., Neumann E, Friedman Z. Myopia-aphakia. II. Vitreous and peripheral retina // Br. J. Ophthalmol. — 1975. — Vol. 59. — N. 9. — P. 483-485.
19. Ikeda T., Sawa H. Pars plana vitrectomy for regression of choroidal neovascularization with age-related macular degeneration // Acta Ophthalmol. Scand. — 2000. — Vol. 78. — N. 4. — P. 460-464.
20. Jonson M. W. Perifoveal vitreous detachment and its macular complications // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 2005. — Vol. 103. — P. 537-567.
21. Johnson M. W. Posterior vitreous detachment: evolution and complications of its early stages // Am. J. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 149. — N. 3. — P. 371-382.
22. Kakehashi A., Kado M., Akiba J., Hirokawa H. Variations of posterior vitreous detachment // Br. J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 81. — N. 7. — P. 527-532.
23. Krebs I., Brannath W., Glittenberg C. et al. Posterior vitreomacular adhesion: a potential risk factor for exudative age-related macular degeneration? // Am. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 144. — N. 5. — P. 741-746.
24. Krebs I., Glittenberg C., Zeiler F., Binder S. Spectral domain optical coherence tomography for higher precision in the evaluation of vitreoretinal adhesions in exudative age-related macular degeneration // Br. J. Ophthalmol. — 2011. — Vol. 95. — N. 10. — P. 1415-1418.
25. LambertH. M., CaponeA. Jr., Aaberg T. M. et al. Surgical excision of subfoveal neovascular membranes in age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. — 1992. — Vol. 113. — N. 3. — P. 257-262.
26. Lee S. J., Lee C. S., Koh H.J. Posterior vitreomacular adhesion and risk of exudative age-related macular degeneration: paired eye study // Am. J. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 147. — N. 4. — P. 621-626.
27. Maller J., George S., Purcell S. et al. Common variation in three genes, including a noncoding variant in CFH, strongly influences risk of age-related macular degeneration // Nat. Genet. — 2006. — Vol. 38. — N. 9. — P. 1055-1059.
28. Mojana F., Cheng L., Bartsch D. U. et al. The role of abnormal vit-reomacular adhesion in age-related macular degeneration: spectral optical coherence tomography and surgical results // Am. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 146. — N. 2. — P. 218-227.
29. Nomura Y., Ueta T. et al. Vitreomacular Interface in Typical Exudative Age-related Macular Degeneration and Polypoidal Choroidal Vas-culopathy // Ophthalmology. — 2011. — Vol. 118. — N. 5. — P. 853-859.
30. NovakM.A. Complications of acute symptomatic posterior vitreous detachment // Am. J. Ophthalmol. — 1984. — Vol. 97. — N. 3. — P. 308-314.
31. Ochoa-Contreras D., Delsol-Coronado L., Buitrago M. E. Induced posterior vitreous detachment by intravitreal sulfur hexafluoride (SF6) injection in patients with nonproliferative diabetic retinopathy // Acta Ophthalmol. Scand. — 2000. — Vol. 78. — N. 6. — P. 687-688.
32. O'Malley P. The pattern of vitreous syneresis. A study of 800 autopsy eyes. Advances in vitreous surgery. — Springfield. IL. — 1976. — P. 17-33.
33. Ondes F., Yilmaz G., Acar M. A. et al. Role of the vitreous in age-related macular degeneration // Jpn. J. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 44. — N. 1. — P. 91-93.
34. Ono R., Kakehashi A., Yamagami H. Prospective assessment of proliferative diabetic retinopathy with observations of posterior vitreous detachment // Int. Ophth. — 2005. — Vol. 26. — N. 1-2. — P. 15-19.
35. Perichon J. Y, Brasseur G., Uzzan J. Ultrasonographic study of posterior vitreous detachment in emmetropic eyes // J. Fr. Ophtal-mol. — 1993. — Vol. 16. — N. 10. — P. 538-544.
36. Pravin U. Dugel. A New Focus on the Vitreous and Its Role in Retinal Function // Retina today. — 2012. — April. — P. 50-53
37. Pravin U. Dugel. The Evolution of Understanding of Vitreomacular Adhesion // Retina today Supplement. — 2012. — May. — P. 1-4.
38. Punjab O., Kaiser P. Vitreomacular Adhesion in Exudative Age-related Macular Degeneration // European Ophthalmic review. — 2012. — Vol. 6. — N. 1. — P. 48-50.
39. Reese A. B., Jones I. S., Cooper W. C. Macular changes secondary to vitreous traction. Am. J. Ophth. — 1967. — Vol. 64. — P. 544-549.
40. Robison C. D., Krebs I., Binder S. et al. Vitreomacular adhesion in active and end-stage age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 148. — N. 1. — P. 79-82.
41. Sakamoto T., Sheu S. J., Arimura N. Vitrectomy for exudative age-related macular degeneration with vitreous hemorrhage // Retina. — 2010. — Vol. 30. — P. 856-864.
42. Schulze S., Hoerle S., Mennel S., Kroll P. Vitreomacular traction and exudative age-related macular degeneration // Acta Ophthalmol. — 2008. — Vol. 86. — N. 5. — P. 470-481.
43. Sebag J. Ageing of the vitreous // Eye. — 1987. — N. 1. — P. 254-262.
44. Sebag J. Anomalous posterior vitreous detachment: a unifying concept in vitreoretinal disease // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 242. — P. 690-698.
45. Sebag J. Macular holes and macular pucker: the role of vitreoshisis as imaged by optical coherence tomography/scanning laser ophthalmoscopy // Trans. Am. Ophth.. Soc. — 2007. — Vol. 105. — P. 121-131.
46. Sebag J. Classifying posterior vitreous detachment: a new way to look at the invisible // Brit. J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 81. — N. 7. — P. 521-522.
47. Sebag J. Pharmacologic vitreolysis // Retina. — 1998.—Vol. 18. — P. 1-3.
48. Sebag J. Surgical Anatomy of Vitreous and the Vitreoretinal Interface. In: Duane's Clinical Ophthalmology (Tasman W., Jaeger E. A. eds). — Phi-ladelfia: JB Lippincott. — 1994. — Vol. 6. — Chap. 51. — P. 1-24.
49. Sebag J. The Vitreous: Structure, Function and Pathobiology. — New York, Springer-Verlag. — 1989. — P. 116-120.
50. Sebag J. Treatment of vitreomacular adhesion // Retina today. — 2012. — April. — P. 55-58.
51. Sebag J., Wang M. Y, Nguyen D., Sadun A.A. Vitreo-papillary adhesion in macular diseases // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 2009. — Vol. 107. — P. 35-44.
52. Seddon J. M., Reynolds R., MallerJ. et al. Prediction model for prevalence and incidence of advanced age-related macular degeneration based on genetic, demographic, and environmental variables // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2009. — Vol. 50. — N. 5. — P. 2044-2053.
53. Seko Y, Fujikura H., Pang J. et al. Induction of vascular endothelial growth factor after application of mechanical stress to retinal pigment epithelium of the rat in vitro // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1999. — Vol. 40. — N. 13. — P. 3287-3291.
54. Snead M. P., Snead D. R., James S., Richards A.J. Clinicopatholo-gical changes at the vitreoretinal junction: posterior vitreous detachment // Eye. — 2008. — Vol. 22. — N. 10. — P. 1257-1262.
55. Spaide R. F, Armstrong D., Browne R. Choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: what is the case? // Retina. — 2003. — Vol. 23. — P. 595-614.
56. Stalmans P., Benz M. S, GandorferA. MIVI-TRUST Study Group. et al. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes // N. Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 367. — N. 7. — P. 606-615.
57. Stefansson E., GeirsdottirA., Sigurdsson H. Metabolic physiology in age related macular degeneration // Prog. Retin. Eye Res. — 2011. — Vol. 30. — N. 1. — P. 72-80.
58. Stefansson E., Landers M. B., Wolbarsht M. L. Increased retinal oxygen supply following pan-retinal photocoagulation and vitrectomy and lensectomy // Tran. Am. Ophth. — 1981. — Vol. 79. — P. 307-334.
59. Stefansson E., Loftsson T. The Stokes-Einstein equation and the physiological effects of vitreous surgery // Acta Ophthalmol. Scand. — 2006. — Vol. 84. — N. 6. — P. 718-719.
60. Takahashi M., Trempe S. L., Maguire K. et al. Vitreoretinal relationship in diabetic macular retinopathy // Arch. Ophthalmol. — 1981. — Vol. 99. — N. 2. — P. 241-245.
61. Tsui I., Pan C. K., Rahimy E., Schwartz S. Ocriplasmin for Vitreoretinal Diseases // J. Biomed. and Biotech. — 2012. — October. — P. 14.
62. Uchino E., Uemura A., Ohba N. Initial Stages of Posterior Vitreous Detachment in Healthy Eyes of Older Persons Evaluated by Optical Coherence Tomography // Arch. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 119. — P. 1475-1479.
63. Wang M. Y., Nguyen D., Hindoyan N., Sadun A.A. Vitreo-papillary adhesion in macular hole and macular pucker // Retina.—2009. — Vol. 29. — N. 5. — P. 644-650.
64. Weber-Krause B., Eckardt U. Incidence of posterior vitreous detachment in eyes with and without age-related macular degeneration. An ultrasonic study // Ophthalmologe. — 1996.—Vol. 93, N. 6. — P. 660-665.
the influence of vitreomacular adhesion on the pathogenesis and course of age-related macular degeneration
Dal N. Yu., Shaar G. B., Astakhov Yu. S., Lobanova M. M.
G Summary. This article describes the age-related changes in vitreous and different types of posterior vitreous detachment. Possible effect of normal and pathological posterior vitreous detachment (in particular vitreomacular adhesion and traction syndrome) on the age-related macular degeneration course are considered. Vitrectomy and pharmacological vitreolysis potentials in the treatment of vitreomacular adhesion are discussed.
G Key words: posterior vitreous detachment (PVD); vitreomacular adhesion; vitreomacular traction; age-related macular degeneration (AMD); pharma-cologic vitreolysis.
Сведения об авторах:_
Даль Никита Юрьевич — к. м. н., доцент кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6—8, корпус 16. E-mail: ndahl@yandex.ru.
Шаар Гассан Башарович — очный аспирант, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова,197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16. E-mail: ghassan_shaar@hotmail.com.
Астахов Юрий Сергеевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6—8, корпус 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Лобанова Марина Михайловна — клинический ординатор, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16. E-mail: antaryo@gmail.com.
Dal Nikita Yuryevich — candidate of medical science, assistant professor. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197022, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy St., 6—8, building 16. E-mail: ndahl@yandex.ru.
Shaar Gassan Basharovich — postgraduate student, Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical Universi-ty.197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: ghassan_shaar@hotmail.com.
Astakhov Yuriy Sergeyevich — MD, professor, head of the department. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197022, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy St., 6—8, building 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Lobanova Marina Mikhaylovna— resident, Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: antaryo@gmail.com.
