CC BY
35
АНАЛИЗ СОБЛЮДЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СЕПСИСОМ И ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИЙ НА ЭТАПЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЦЕНТРОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В. В. Кулабухов1, В. А. Руднов2
ANALYSIS ОГ COMPLIANCE WITH THE NEW STRATEGY
TOR MANAGING SEPSIS PATIENTS AND INFECTION PREVENTION
DURING INTENSIVE THERAPY. RESULTS ОГ MULTICENTER STUDY
V. V. Kulabukhov1, V. A. Rudnov2
'Институт хирургии им. А. В. Вишневского, г. Москва
2Уральский государственный медицинский университет, г. Екатеринбург
!A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow. RF 2Ural State Medical University, Yekaterinburg, RF
Выполнен анализ соблюдения ключевых положений современных международных и национальных рекомендаций но ведению пациентов с сепсисом и профилактике инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии лечебных учреждений, находящихся на территории России. Исследование осуществляли посредством интерактивного голосования во время проведения «Сепсис-школ» в течение 2013-2014 гг. в 45 крупных городах России, охватывающего практически все регионы страны. ()бщее число врачей-респондентов составило 2 915 человек. Полученные данные показали, что главными проблемами являются неадекватное оснащение современным оборудованием и технологиями для микробиологической диагностики и отсутствие лабораторий с круглосуточным режимом работы. Ощутим дефицит знаний о рол 11 б иомаркёров в д i ian юсти ке сепсиса. 11 редставляется изл и пню шп роки м i гепол ьзова ние доиам ина при септическом шоке н гидроксиэтил крахмалов. Более половины специалистов не имеют возможности старта эмпирической антимикробной терапии с оптимального препарата в течение первого часа с момента постановки диагноза.
Ключевые слова: сепсис, клинические рекомендации, комплаентность.
This article analyzes compliance w ith basic current international and national recommendations for managing sepsis patients and infection prevention in the critical care departments of medical units located on the territory of Russia. The study was conducted by means of interactive polling during special training sessions devoted to sepsis ("Sepsis Schools") during 2013-2014 run in 45 large cities of Russia covering almost all regions of the country. The total number of responding doctors made 2,915 persons. The obtained data have proven that the main problems are inadequate provision with modern equipment and technologies for microbiological diagnostics and the absence of laboratory service available for 2-i hours. There is significant lack of knowledge about role of biomarkers for sepsis diagnostics. Dopamine and hetastarch are unnecessary widely used to treat septic shock. More than half of specialists can not start empiric antimicrobal therapy with the optimal agent within the first hour after the diagnosis is clear.
Key words: sepsis, clinical recommendations, compliance.
Высокий риск развития неблагоприятного исхода при тяжёлом сепсисе и септическом шоке послужил основанием для создания междисциплинарных рекомендательных протоколов, объединяющих наиболее обоснованные с позиций доказательной медицины положения интенсивной терапии и консолидированные мнения авторитетных экспертов. Кроме того, в силу огромных затрат, которые несёт общество на лечение сепсиса, необходимость подготовки формализованных до-
кументов была продиктована и экономическими соображениями.
К настоящему времени наибольшее признание специалистов получили клинические рекомендации международного сообщества Surviving Sepsis Campaign (SSC). а в пашей стране - Российской ассоциации специалистов по лечению хирургических инфекций (РАСХИ) [10,11,21]. Главный побудительный мотив для их создания - концентрация внимания на оптимальной методологии диагностн-
ки и определённых компонентах интенсивной терапии (Sepsis bundles), раннее выполнение которых могло бы способствовать повышению выживаемости при развитии тяжёлого сепсиса и септического шока. Результаты широкомасштабных клинических испытаний по оценке эффективности протокола Surviving Sepsis Campaign и метаанализа подтвердили возможность повышения выживаемости пациентов с тяжёлым сепсисом и шоком [3.14,17].
В феврале 2013 г. опубликована очередная версия рекомендаций SSC. в которую включён ряд новых положений, основанных на исследованиях, выполненных после выхода аналогичного документа в 2008 г. 11 ].
Цель исследования - анализ соблюдения ключевых положений современных международных н национальных рекомендаций но ведению пациентов с сепсисом н профилактике инфекции в отделениях реанимации лечебных учреждений, находящихся на территории Российской Федерации.
Материалы и методы
Исследование осуществляли посредством интерактивного голосования во время проведения «Сепсис-школ» в течение 2013-2014 гг. в 45 крупных городах России, охватывающего практически все регионы страны. Место проведения школ -гг. Москва. Санкт-Петербург. Ярославль, Нижний Новгород, Казань. Набережные Челны. Тольятти. Белгород, Воронеж, Пенза, Псков. Ростов-на-Дону, Краснодар, Архангельск, Киров. Тюмень. Омск. Новосибирск. Красноярск. Чита. Улан-Удэ. Хабаровск. Владивосток, Южно-Сахалинск, Якутск и др. В Москве и Санкт-11етерГ>урге за этот период времени проведено по несколько школ-семинаров. С помощью специальной автоматизированной системы Turning Point 5 (Turning Technologies, LLC.) на экране приводились ключевые вопросы из клинических рекомендаций SSC-2012 и варианты возможных ответов. Для более полного понимания ситуации с инфекциями в отделении реанимации н интенсивной терапии (ОРИТ) круг вопросов был расширен и касался их распространённости, этиологии, диагностических возможностей и профилактики. В результате участвующий в голосовании специалист подбирал ответ, соответствующий его собственной рутинной практике. Автоматическая система суммировала результаты опроса, отображая их в графическом и количественном выражении на экране. При дальнейшем анализе результаты интерактивного опроса были объединены в единый массив. Всего в интерактивном голосовании приняло участие 2915 врачей различных специальностей, из которых большинство составляли анестезиологи-реаниматологи - 89.2%. Из остальных специалистов преобладали хирурги, акушеры-гинекологи п клинические фармакологи.
Результа т ы пес ледова пня
При подробном рассмотрении результатов все ответы на вопросы респондентов были сгруппированы в шесть тематических блоков: критерии диагноза «сепсис»; микробиологическая диагностика; роль биомаркёров сепсиса; распространённость инфекций в ОРИТ; интенсивная терапия и профилактика инфекционных осложнений.
Критерии диагноза «сепсис»
Отмечено, что до настоящего времени треть специалистов нашей страны (333%) считают, что бактериемия является обязательным критерием диагностики. В отечественной литературе отсутствует подобный анализ десяти- или двадцатилетней давности, поэтому мы не можем судить о произошедшей динамике в сознании врачей. Тем не менее эта цифра не может не вызывать тревоги, поскольку указывает на достаточно высокую долю расхождений в постановке диагноза, а значит, и возможные разночтения в тактике ведения пациентов с инфекцией в ОРИТ с участием специалистов различного профиля. В этой связи подчеркнём, с позиций анализа огромного количества фундаментальных и клинических исследований более чем за двадцатилетний период времени, начиная с 1991 г.. нет никаких оснований рассматривать сепсис иначе, чем патологический процесс, в основе которого лежит системное воспаление инфекционной природы [1.10,11.211. Бактериемия является одним из возможных, но вовсе не обязательных проявлений сепсиса. 11о-видимому, усилия специалистов, занимающихся обучением как студентов, так п врачей в этой области клинической медицины, являются недостаточными. 11е исключено. что среди преподавателей присутствуют и лица, не обремененные современными знаниями.
Микробиологическая диагностика
Имеет определяющее значение в лечении больных с инфекцией в связи с важностью как можно более раннего адекватного старта антимикробной терапии. Однако только 14,3% врачей получают результаты микробиологических исследований в сроки до 3 сут. 74.8% - через 4-7 дней, а в 10.9% случаев проходит более 7 сут до получения резул ьтагов от момента забора биологической среды (рис. 1). Очевидно, что на время получения результатов и их точность влияло время взятия материала для исследования. Оказалось. что почти у 30% пациентов оно превышало 24 ч от момента их поступления в ОРИТ.
Важным параметром, влияющим на выбор оптимального антибиотика, служит минимально подавляющая концентрация (МПК), отражающая активность препарата в отношении патогена. В частности, это весьма важно при терапии стафи-
57.1%
< 2 сут 2-3 сут 4-5 сут 6-7 сут > 7 сут
Рис. 1. Время получения результатов микробиологических исследований с определением чувствительности
лококкового сепсиса, связанного с метициллинре-зистентными бактериями, в силу того, что при М11 К. указывающей на формальную чувствительность ванкомицина. но всё-таки превышающей 1мкг/мл. летальность при его назначении в 2 раза превышает таковую в случае использования даптомицина [23]. К большому сожалению, рутинное измерение М11К оказалось доступным лишь 29.4% лабораторий.
Относительно новая нарастающая угроза - инва-зивный каидидоз (И К), дающий более высокую летальность и при адекватной терапии и практически не оставляющий надежд на выздоровление в случае запоздалого назначения активного антимикотика или неприемлемой длительности его введения. Выявили, что 42.9% микробиологических лабораторий определяют в случае выделения из крови микроскопические грибы только до вида. Это вступает в полное противоречие с международными рекомендациями и существующими национальными данными, указывающими на то, что в настоящее время не менее 40% 11К связано с грибами поп Candida albicans. устойчивыми к флуконазолу [22].
Распространённость и этиология инфекций в ОРИТ
Первые представления о распространённости инфекций в отделениях реанимации лечебных учреждений России получены в исследовании РИОРИТа, но результатам которого установлено. что пациенты с инфекцией составляют 34.1% от всей популяции пациентов, госпитализированных в данные подразделения лечебно-профилактических учреждений (.МНУ) [2]. Мнение основной части аудитории в отношении частоты встречаемости инфекции в ОРИТ расположилось в диапазоне - от 0 до 68.7%. Главный итог опроса - треть респондентов (31,3%) признают, что не имеют информации о частоте инфекций у себя в отделении. Вместе с тем следует признать, что хоть результаты интерактивных опросов более репрезентативны, по. в отличие от обсервационных проспективных исследований. менее точны. Мы полагаем, доля вра-
чей. не представляющих истинной распространённости инфекций, в реальности существенно выше в силу формальной востребованности понимания ситуации лишь для отдельных организаторов здравоохранения. Есть основания предположить, что располагающие какой-либо информацией, скорее всего, не обсуждают её должным образом на уровне отделения или Л 11 У. Между тем знание роли инфекций в структуре госпитализированных в ОРИТ вооружает информацией об опережающих действиях, рациональной концентрации материальных и физических затрат в конкретных лечебных подразделениях.
На сегодня среди возбудителей инфекций наибольшие трудности создают представители семейства энтеробактернй, продуцирующие бета-лак-тамазы расширенного спектра действия. Именно на них как наиболее актуальный возбудитель указали 35% реаниматологов. Самостоятельная роль I юферме I п и ру к) и и ix грамотр 111детел ь 11 ы х бактер» i i i. таких как P. aeruginosa и Acinetobacter baumamùi. заметно снизилась. На эти микроорганизмы как на главную проблему указали только 5% специалистов. аналогичным образом характеризовалась п роль S. aureus. Большинство же участвующих в интерактиве (50%) отметили, ч то один лидирующий патоген в их отделениях отсутствует н с одинаковой частотой доминируют 2-3 из них. Например. Е. coli. P. aeruginosa и/или Acinetobacter baumanmi. Таким образом, можно констатировать: клиническое значение в возникновении инфекций в ОРИТ синегнойной палочки, длительное время представляющей главную угрозу для критических больных, ощутимо снижается. К аналогичному выводу пришли С. В. Яковлев и др. при проведении много-центрового исследования ЭРГИ II И. анализируя структуру возбудителей нозокомиальпых инфекций (I IИ ) в отделениях неотложной помощи, включая ОРИТ в крупных стационарах России: па долю К. pneumoniae п Е. coli суммарно приходилось 31.8%; Acinetobacterspp. - 10.9% |1|.
Роль биомаркёров сепсиса
На вопрос «идеальный биомаркёр для диагностики сепсиса» были предложены 6 вариантов ответов: С-реактивпый протеин (СPII), прокад ыигго-нин (I IKT), уровень лейкоцитов в крови, нресепсин, ЛИ И, ничего из перечисленного. В результате 75% респондентов отвели роль идеального биомаркёра I1KT. по 5% проголосовали за ЛИИ и пресепсин. И только 15% отметили, что идеального биомаркёра сепсиса на настоящий момент не существует. Таким образом, можно констатировать, что отечественные специалисты излишне переоценивают роль биомаркёров и не осведомлены об их «слабых местах». Действительно, на настоящее время II KT наиболее хорошо изучен и. по данным последнего
метаанализа, имеет приемлемую сбалансированность по чувствительности и специфичности (77 п 79%). однако отводить ему роль золотого стандарта оснований нет. Авторы этой работы обращают В11има!п 1е. что урове!п» П КТу ко! 1крет1 юго нациюгга должен быть интерпретирован в контексте с анамнезом болезни, фискальными данными н результатами микробиологического исследования [19]. 11 КТ - единственный из биомаркёров, который упоминается в материалах клинических рекомендаций ЯЯС-2012: определение 11 КТ может быть полезным для уточнения клинической ситуации, но подчёркивается. что он более надёжен для исключения сепсиса. чем для его подтверждения. В самых свежих публикациях, вышедших уже в этом году, позиция специалистов по отношению к ПКТ принципиально не поменялась [8]. Пресепсин. появившийся в отечественных клиниках в последние три года, имеет слишком короткий анамнез н выглядит пока в виде «тёмной лошадки». В частности, не понятно, как будет изменяться его уровень после травмы, включая оперативные вмешательства, при вирусных инфекциях. туберкулёзе, системных заболеваниях соединительной ткани, нейтроненической лихорадке н ряде других клинических ситуаций. 11асторажива-ет то обстоятельство, что различные исследователи дают крайне широкий диапазон по диагностической точке отсечения (сш-оЙ) при идентификации сепсиса - от 362 (249-745) иг/мл до 2 866 (1 579 -4 154) нг/мл [6. 9. 201 Па какую же цифру нам ориентироваться в клинической практике? Тем не менее иресеисии. возможно, обладает большей информационной ценностью в плане определения прогноза исхода сепсиса. Повсеместный рост устойчивости возбудителей инфекций к антибиотикам, наряду с пониманием механизмов реализации системной воспалительной реакции без участия микробной клетки н необходимостью рационального потребления ресурсов на этапе интенсивной терапии, явился главной причиной появления цикла работ, направленных на объективизацию длительности назначения антимикробных средств. В этом отношении существенное внимание было обращено на 11 КТ как биомаркёр,отражающий системное воспаление инфекционной природы. 1 ]ачиная с 2007 г. опубликованы результаты 7 исследований.доказывающих правомочность остановки антибактериальной терапии на основании динамики содержания 11 КТ в крови у пациентов с сепсисом и септическим шоком [19]. По этой причине специалистам предлагалось ответить на вопрос о наиболее надёжном биомаркёре для принятия решения о прекращении длительности антибактериальной терав ни. В качестве вариантов ответов были указаны СРП. ПКТ, иресеисии. нормотермия на протяжении 3 сут. уровень лейкоцитов крови. Аудитория выделила три из них: уровень лейкоцитов и 11 КТ по 42.1 %. а также нормотермию - 15.8%. С нашей точки зрения, эти
результаты отражают, с одной стороны, неплохую информированность врачей, а с другой - необходимость учёта других кл и нико- лабораторных данных, указывающих на динамику системного воспаления. При этом было бы полезным обратить внимание па то. что не существует какого-либо обоснованного уровня лейкоцитов или температуры тела либо срока иормотермии. которые гарантируют невозврат к назначению антибиотиков. Впрочем, как п не существует единого значения содержания ПКТ. сигнализирующих об остановке антибактериальной терапии. Авторы публикаций ориентировались прежде всего на динамику биомаркёра, останавливая введение антибиотиков при разных значениях его содержания в крови - от 4,0 до 0.5 нг/мл. Исследования с ПКТ с новых позиций подводят нас к рассмотрению понятия «нормы» в данном случае при таком патологическом процессе, как сепсис. Они позволяют заключить, что не следует ориентироваться на нормальные значения содержания лейкоцитов п температуры тела, ПКТ или какого-либо другого параметра. Течение болезни индивидуально, а взаимоотношения в системе инфект - макроорганизм многовариантны. и хоть ПКТ с точки зрения отмеченных работ служит наиболее надёжным биомаркёром из имеющихся в настоящее время, он всё-таки является лишь ценным подспорьем для принятия решения. Клиника по-прежнему -регрптит. Вероятно, определённые перспективы можно связывать н с использованием комбинации биомаркёров - ПКТ, проадреномеду-лин. СРВ в сочетании с некоторыми параметрами системной воспалительной реакции или гемостаза.
Интенсивная терапия
В разделе «интенсивная терапия» мы сконцентрировались на трех её аспектах - возможность назначения наиболее активных препаратов для эмпирической терапии грамотрицательного нозокомиальиого сепсиса, коими до настоящего времени в большинстве ОРИТ являются карбапе-немы. а также используемые инфузионные среды и вазопрессоры для терапии шока. В отношении времени старта оптимальной антибактериальной терапии грамотрицательного сепсиса при поступлении в ОРИТ 44.7% респондентов отмстили существующую возможность назначения карбаиенемов в течение 1-го часа; 25.5% - 3 ч: 8.5% - 6 ч; 17% - в течение первых суток и 4.3% понадобится более 24 ч.
Между тем хорошо известно, что отношение шансов (0111) смерти при неадекватной стартовой эмпирической терапии в случае септического шока с каждым часом повышается на 7.6% от предыдущего, достигая к 36-му часу значения в 95.5 (44.9-190.5) но отношению к её значению при введении адекватного препарата в первый час от констатации развития шокового синдрома.
Рост легальности наблюдался вне зависимости от этнологии сепсиса и локализации первичного очага [7].
Рассматривая ситуацию с инфузионной терапией. наше внимание было обращено на её стартовую схему, поскольку в КР 8ЯС-2012 она достаточно стандартизована н в силу того, что на протяжении всего периода пребывания в ОРИТ пациент может обоснованно потребовать применения различных компонентов крови н альбумина. Итоги анализа показали (рис. 2). что у 71.1% больных, наряду с кристаллоидами, до сих пор используют растворы крахмалов, как ГЭК-130 (48,9%), так и ГЭК-200 (22.2%), которые, с позиций современных рекомендательных документов, не должны применяться из-за повышения риска острого повреждения почек 111. Безусловно, повышение риска развития острого повреждения почек при сепсисе на фоне ГЭК доказано не всеми исследователями, нефротоксический эффект дозозависим. но всё-таки этот факт должен приниматься во внимание, в особенности при одновременном применении других нефротоксических лекарственных ил и диагностических средств. ()дна-ко самое главное - реальные доказательства клинической пользы использования Г.'Ж для устранения гиноволемии ври сепсисе отсутствуют 115. 16. 18]. В 11,1% случаев в качестве стартовой схемы инфузионной терапии используют комбинацию кристаллоидов и альбумина. В свете опубликованных в 2011 г. результатов кокрейновского метаанализа, её применение оправдано не только с патофизиологических. пои клинических позиций возможностью повышения выживаемости [10]. Однако её более широкое внедрение в практику в существу ни них условиях с финансированием здравоохранения вряд ли возможно.
Одним из новых положений ЯЯС-2012 является перевод норадреналина (ИЛ) в препарат выбора при септическом шоке. Главным образом этому способствовало проведение метаанализа. доказавшего большую выживаемость при его использовании, чем на фоне сосудистой поддержки допамином. I ^маловажно. что при применении 11Л почти в 3 раза сии-
48.9%
Рис. 2. Стартовая иифузионная терапия септического шока
жалась п частота аритмий 112|. Между тем в реальных условиях в ОР1ГГ России на сегодняшний день допамип используют практически с той же частотой, что п НА - у 47.1% пациентов, демонстрирующих клинику септического шока. Вполне вероятно допустить. что ситуация во многом также связана со стоимостными характеристиками и доступностью препаратов.
Профилактика нозокомиальных инфекций
Предупреждение НИ, или в современной терминологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, давно уже вышло на первый план при ведении пациентов, требующих длительного пребывания в ОРИТ, в связи с необходимостью проведения различных вариантов заместительной терапии (искусственная вентиляция лёгких, гемодиализ и др.). На важность профилактики ПИ указывают и результаты национального исследования РИОРИТа. согласно которым 54,9% случаев сепсиса у пациентов отделений реанимации имеет внутриболышчное происхождение [4]. Кроме того, отметим, что определённая часть больных в наиболее тяжёлом состоянии с внебольничным сепсисом суперинфицируется в процессе лечения н именно возникновение новых локусов инфекции, вызываемых нолирезистентной к антибиотикам микрофлорой, уже определяет глобальный прогноз. Принимая во внимание количество публикаций в отечественных журналах, посвященных профилактике НИ в ОРИТ, можно сделать заключение о крайнем невнимании специалистов к этому разделу. Что же показали данные нашего опроса? Обратим внимание на4 пункта.
1. Па. казалось бы. простой вопрос «каков наиболее частый путь передачи инфекции в стационаре?«» только две трети слушателей (66.7%) ответили «контактный». Остальные в качестве ведущего пути выделили воздушно-капельный, а некоторые даже трансмиссивный.
2. Что не всегда обрабатывают руки до и после контакта с пациентом или аппаратурой, признали 42.6% присутствующих специалистов. Тем не менее мы не переоцениваем эти результаты, поскольку известно. что наиболее адекватная оценка соблюдения протокола но обработке рук персонала может быть выполнена посредством пролонгированного видео-наблюдения. Весьма вероятно, что определённая часть врачей не решились в этом признаться. Л ситуация со средним персоналом, на котором лежит основная манипуляциоиная нагрузка, нуждается в дополнительном исследовании.
3. К сожалению, большинство респондентов продемонстрировали незнание ключевых моментов профилактики катетер-ассоциированных инфекций. в частности, указав на необходимость плановой замены катетеров в центральных венах через
5-14 дней (рис. 3). Лишь 26.6% от всех опрошенных отметили отсутствие пользы от таких действий. На это обращают внимание п «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» ( Постановление федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 18 мая 2010 г. № .58).
29.7%
'-ер« 5 сут Через 7 сут Через 10 сут Через 14 сут Не рекомендовано
Рис. 3. Распространённость практики рутинной замены катетера в центральной вене
4. Вызвал 111юл I юс разочарованше Iтредсгавле!шя специалистов о роли антибиотиков в профилактике инфекционных осложнений. Только 35.5% из них считают, что АБП снижают риск развития инфекций в области оперативных вмешательств. Остальные уверовали в эффективность антибиотиков в предупреждении венгилятор-ассоциированной пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, кровотока, бактериальных суперинфекций на фоне вирусных (рис.4).
52.8%
1 Для прсфи.-акти</ ВАТ 5 Для предупр«хдек/я бзктер/-
2 Для профиг.актиюл КАИК зльного су-еринфиц/ровзн/я 3. Для профилактики КАИМП нз фоне тяжёлых виоуснь'х
4 Для снижения риска развития инфекций
/нйекции в области хирургиче- б Есё вьие-ере-исленное зерно ского змеизтельс-вз
Рис. 4. Мнение врачей о показаниях для назначения антибиотиков с профилактической целью
Таким образом, мы должны отмстить отсутствие должного внимания и необходимых знаний у специалистов в отношении профилактики НИ. Это обсто-
ятельство однозначно требует внесения корректив в структуру расходов в ОРИТ, а также в процесс обучения персонала, а сама проблема - многоуровнего и внимательного обсуждения в рамках конференций, мастер-классов и печати. Одним из путей, позволяющих высвободить определённое количество ресурсов на расходные материалы н антисептики, является сокращение потребления антибиотиков с профилактической целью и длительности их назначения втсрапии инфекций, а также коллоидов и ряда адъювантных препаратов с недоказанной эффективностью действия.
Заключение
Выполненное посредством интерактивного опроса в 45 крупных городах России исследование, охватившее 2915 респондентов, большинство из которых составляли анестезиологи-реаниматологи, отразило современную практику ведения пациентов с сепсисом в ОРИТ. Главными проблемами являются неадекватное оснащение современным оборудованием и технологиями для микробиологической диагностики, отсутствие лабораторий, работающих 24 ч в сутки. 7 дней в неделю. Ощутим дефицит знаний о роли биомаркёров в диагностике сепсиса. С позиций современных знаний представляется излишне широким использование донамина при септическом шоке и гидроксиэти л крахмалов. Более половины специалистов не имеют возможности выполнения старта эмпирической антимикробной терапии с оптимального препарата в течение первого часа с момента постановки диагноза. 11едостаточен уровень знаний но предупреждению суперинфицирования в период пребывания в ОРИТ.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Ку лабухов Владимир Витальевич
ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского», кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением анестезиологии и реанимации отдела термических поражений.
117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27.
Рудное Владимир Алек сандрович
Уральский государственный медицинский университет, доктор медищшских наук, профессор, заведующей кафедрой анестезиологии и реаниматологии. 620028. г. Екатеринбург, ул. Ренина, д. 3. E-mail: vrudnav&mail. ru
I Бзгнн В. А., Рудное В. А.. Савицкий А. А и др. Влияние коллоидных растворов на госпитальную летальность при сшсис-ассоциированном остр:« повреждении почек // Вести. анестеяют. и реанимагол. - 2014. - № & - С >8-44.
2. Диагностика и лечение микоээв в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российские национальные рекомендации / Под ред. Н. И. Клим-ко. - М.: Компания «БОРГЕС.,2011. - 8бс.
[ура
3. Руднов В. А.. Дехнич А В., Вельский Д. В. и др. Распространённость нн-фекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии России//Клин, микробиол. Антимикроб, химиогер. -2011. -Т. 13,№ 4. - С. 294-303.
4 Сепсис в начале XXI в. Классификация, кчннико-диагностическая концепция и лечение. Пагачогоанатомическая днапкотика: практическое руководства -М.: изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.200». -130с.
5. Сепсис: классификация» клинико-диатосгическая концепция и лечение: практическое руководство / Под ред. В. С Савельева» Б. Р Гелыфанда. 2-е изд., доп. и перер. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010 - 392 с.
6. Asfar I., Senser A. Is procaicltonin a diagnostic and /or prognostic marker in sepsis? // Infect. Dis. Clin. Pract. - 2015. - VoL 23. - P. 3-6.
7. Behnes M., Bertsch T.> Lepiorz D. et al Diagnostic and prognostic utility of soluble CD 14 subtype( presepsin) for severe sepsis and septic shock during the first week of in tensive care treatment//Crlt. Care. - 2014. - Vol. 18. - P. 507.
8. Chamberlain D., WlDls E> BernsteUi А. The severe sepsis bundles as prepresses of care: A meta -araly sis// Australian Crlt. Care. - 2011. - VoL 24, NM.-P. 229-243.
9. de Backer D> Aldecoa C., Njlmi H. et al. Dopamine versus norepinephrine in the treatment septic shock a meta-analysis // Crlt. Care Med. - 2012. -VoL 40. - P 725-730.
10. Delaney A. P> Dan A> McCaffrey ). et al. The role of albumin asa resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis // Crlt. Care Med - 2011. - VoL 39. - P. 386-391.
11. Delllnger R. P.> Levy M. M > Carlet |. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008 // Crlt. Care Med - 2008. - VoL 36. - P. 296-327.
12. Delllnger R P.» Levy M. M., Rhodes A. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012//Crlt. Care Med - 2013. - VoL 41>SuppL 2. - P 580-637.
13. Guidet В., Martinet О.» Boudato T. et aL Assessment hemodynamic efficacy and safety of 6% HES 130/0>4 vs 0>9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis: The CRYSMAS study // Crlt Care. -3312.- VoL 16. - P. R94.
14. Kumar A, Roberts D., Wood К. E. et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in septic shock //Crlt Care Med - 2006. - VoL 34. - R 1539-1596.
15. Levy M.> Delllnger R. P, Townsend S. R. et aL Surviving Sepsis Campaign: Results of international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis // Crlt. Care Med - 2») 10. - VoL 38. - P 367-374
16. Mclnture L., Fergusson D> Cook D. et aL Fluid resuscitation in management of early septic shock (FINESS): a randomized controlled feasibility trial // Can. ). Anaesth. - 3)08. - VoL 55. - P 319-826.
17. Moor C. L . Osakl-Klyan R, Haque N. et al. Daptomydn vs Vancomycin for bloodstream Infections due to methlcillln-resistant staphylococcus aureus with a high vancomycin minimum inhibitory concentration: a case-control study // CID. - 2012. - VoL 54. - P 51-59.
18. Nguen H„ Ccrbell S.> St ede P. et al. Implementation of a bundle of indicators for early management sesvre sepsis and septic shock is associated with decreased mortality // Crlt. Care Med. - 2007. - VoL 35.-P. 1100-1112.
19. Prkno A., Wacker C.> Brunkhorst F. et aL Procaicltonin-guided therapy in ICU patients with severe sepsis and septic shock - a systematic review and meta-analysis // Crlt. Care. - 3)13. - VoL 17. - P R291.
20. Shozu&hima Т., Takahashl G., Matsumoto N. et aL tfcefulness of presepsin measurement as marker for diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of SIRS // I. Infect. Chemother. - 2011. - VoL 17, J* 6. -P 764-769.
21. Ulla M., Plzzolato E.> Lucchlarl M. et aL Diagnostic and pro^nosUc value of presepsin in the management of sepsis in emergency department a multicenter prospective study // Crlt. Care. - 2013. - 17R:1<5$.
22. Wacker C.> Prkno A.> Brunkhorst F., et al. Procaicltonin as diagnostic marker for sepsis:a systematic review and meta-analysis // Lancet. - 2013. - VoL 13, X* 5. -P 426-435.
23. Ya kov lev S. > Bekbcrodov V^Suvorcva M et aL MulUcentrestuiy of the prevalence and clinical value of hospital-acquired infections In emergency hospitals of Russia. Abstract K-574.54th ICAAC>Sept 5-9. - 2014. USA, Washington, DC.
References
1. Bagln V.A.> Rudnov VA, Savitsky A.A. et al. Impact of colloid solutions on hospital mortality in sepsis associated acute renal disorder. VestnlkAnasteztoL / Reanlmatoi., 2014, no. 6, pp. 38-44. (In Russ.)
2. Dtognostlka / Uxherttye mlkoza v oCdeienl)xikh reanimatsil / Mensiwnoy terapti. Rossiyskiyt natsionalnye rekomendatsH. [Diagnostics and treatment of lungal infection in critical care departments. Russian national guideline«). Edited by N.N. Klimko. Moscow, Kompanlya BORGES PubL, 3)11,86 p.
3. Rudnov VA.> Dekhnich A.V., Belsky D.V. et aL Prevalence of Infections in the intensive care depaxtment of Russia. Gin. Mlercbtoi. Antimicrob. Khtmtoter. 2011, vol I3.no. 4, pp. 294-303. (In Russ.)
4. Sepsis v nacha le XXI v. KlassiOkatstya, kkrtiko-dlagnosttcheikaya kontseptiya I lecheniye. PatoJogoartatomkheskaya dk#nostlka: prakticheskoye rukovodstYo. ISepsls In early XXI cen. Classification, clinical and diagnostic concept and treatment. Postmortem diagnostics: manual|. Moscow. NTSSH lm. A N. BakulevaRAMN PubL, 2004,130p.
5. Sepsis: tíasstftkatsiya, kUnlko-diqgnosticheskaya kontseptstya I lechettlye: prakticheskoye t ukovodstvo. [Sepsis: dasslflcaUon, clinical and diagnostic concept and treatment manual). Edited by V.S Savellev» B.R Gelfand. 2nd rev., amend and suppl. Moscow OOO Meditslnskoye In formats ion nove agentstvo PubL, 2010,392 p
6. Asfar I., Senser A. Is procaicltonin a diagnostic and /or prognostic marker in sepsis? b%fect. Dls. Gin. Pract. 3315, vol. 23, pp. 3-6.
7. Behnes M„ Bertsch T.> Lepiorz D. et aL Diagnostic and prognostic utility ofso-lubleCD 14 subtype (presepsin) for severe sepsis and septic shock during the first we*k of Intensive care treatment. Crit. Care. 2014, vol. 18,507 p.
8. Chamberlain D, Willis E> Bernstein A. The severe sepsis bundlesas processes of care: A meta-analysis. Australian Crlt. Care. 2011, vol. 24, no. 4,pp. 229-243.
9. de Backer D, Aldecoa C, Njlmi H. et al. Dopamine versus norepinephrine in the treatment septic shock a meta-analysis. Crlt. Care Med. 2012> vol. 40, pp. 725-730.
10. Delaney AP, Dan A., McCaffrey J. et aL The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis. Crlt. Care Med. 2011, vol. 39, pp. 386-391.
11. Delllnger R.P., Levy M M., Carlet J. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Cm. Care Med. 2008, vol. 36> pp. 296-327.
12. Delllnger R.P., Levy M M., Rhodes A. et aL Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012. Crlt. Care Med. 2013, voL 41,Suppl. 2, pp. 580-637.
13. Guidet B , Martinet C.> Boudain T. et al. Assessment hemodynamic efficacy and safety of 6% HES 130/0,4 vs 0>9% NaCl Huid replacement In patients with severe sepsis: The CRYSMAS study. Oit. Care. 2012> voL 16, pp. R94.
14. Kuma r A> Roberts D, Wood K.E et aL Duration of hypotension before Initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in septic stock. OK. Care Med. 2006, vol. 34, pp. 1589-1596.
15. LevyM., Delllnger RP, Townsend S.R etaL Surviving Sepsis Campaign: Results of International guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crlt. Care Med. 2010, vol. 38, pp. 367-374.
16. Mclnture L., Fergusson D> Cook D et al. Fluid resuscltaUon In management of early septic shock (FINESS): a randomized controlled feasibility trial. Cart. /. Anaesth. 2008, voL 55, pp. 819-826.
17. Moor C.L., Osakl-Klyan P., Haque N. et aL Daptomycln vs Vancomycin for bloodstream Infections due to methlclllln-reslstant staphylococcus aureus with a high vancomycin minimum Inhibitory concentration: a case-control study CID. 2012, vol. 54, pp. 51-59.
18. Nguen H., Ccrbell S., Stede P. et al. Implementation of a bundle of indicators for early management severe sepsis and septic shock Is assocl ated with decreased mortality. Crit. Care Med. 2007, voL 35, pp. 1100-1112.
19. Prkno A., Wacker C., Brunkhorst F. et aL Procaicltonin-guided therapy in ICÜ patients with severe sepsis and septic shock - a systematic review and meta-analysis. Crlt. Care. 2013, vol. 17> pp. R291.
20. Shozushlma T., Takahashl G.. Matsumoto N. et aL Usefulness of presepsin measurement as marker for diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagn o stlc criteria of SIRS. /. infect. Chemother. 2011, voL 17, no. 6. pp. 764-769.
21. Ulla M., Plzzolato E.> Lucchlarl M. et aL Diagnostic and prognostic value of presepsin in the management of sepsis in emergency department a multicenter prospective study. Crit. Care. 2013, - 17R:168.
22. Wacker C, Prkno A.. Brunkhorst F„ et aL Procaicltonin as diagnostic marker for sepsisa systematic review and meta-analysis. JL«f»a*.201&voI. 13, no 5, pp. 426-435.
2 3. Yakovlev S., Befcbcrcdov V.,Suvorova M. et a 1. Multicentres! tkiy of the preva knee and clinical value of hospital-acquired Infections in emergency hospitals of Russia. Abstract K-574. 54th ICAAC, Sept. 5-9.2014, USA. Washington, DC.
