CC BY
37
РАННЯЯ ЦЕП ЕНАП РАБ Л ЕНН АЯ ТЕРАПИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА: РЕЗУЛЬТАТ МПОГОЦЕПТРОВОГО РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА
Л. Л. Плоткин1, И. Ю. Смоленский2, Н. Н. Тимченко2, И. П. Шанко3, Н. Н. Сафронова*, А. Г. Конашев5, И. С. Эделыитейн6
EARLY TARGETED TREATMENT ОГ SEPTIC SHOCK: RESULTS ОГ MULTICEI4TER RETROSPECTIVE STUDY
L. L. Plot kin1,1. Yu. Smolensky2, N. N. Timchenko2,1. P. Shapko3, N. N. Safronova4, A. G. Konashev5,1. S. Edelshtein6
1 Юж i ю-Урал ьскпп государствен ный меди ци иск и й у ни вере итет 2Дорожная клиническая больница, г. Челябинск ■'Областная больница, г. Костанай. Республика Казахстан 4Челябинская областная клиническая больница № 1 •"Городская клиническая больница № 8. г. Челябинск 6Челябинская областная клиническая больница № 2
'South Ural State Medical University. RF 2Road Clinical Hospital. Chelyabinsk, RF ^Regional Hospital. Kostanay. Republic of Kazakhstan •'Chelyabinsk Regional Clinical Hospital no.l. RF sMunicipal Clinical Hospital no.8. Chelyabinsk, RF ^Chelyabinsk Regional Clinical Hospital no.2. RF
11роведено многоцентровое, ретроспективное, когортное исследование, в которое включено 727 бальных с септическим шоком, осложнившим течение распространённого перитонита (абдоминального сепсиса). Лечение пациентов осу и (ествлялось в восьм 11 отделен i шх рем 11 iMai щи и ш rrci ich bhoi i терап ни раз! i ых лечебных уч режде-ний. Сравнивали исходы заболевания в зависимости от применённой тактики (использование алгоритма ранней целенаправленной терапии септического шока, основанного на международных рекомендациях, и локапьных подходов.характерных для данногоучрежденпя). Установлено, что алгоритм ранней целенаправленной терапии септического шока был применён необоснованно редко(у 27% пациентов изучаемой субпопуляции). Однако его использование позволило снизить летальность на 12% и увеличить 28-дневную выживаемость. Ключевые слова: септический шок, ранняя целенаправленная терапия.
Multicenter, retrospective, cohort study was conducted enrolling 727 patients suffering from septic shock as a complication of extensive peritonitis (abdominal sepsis). Patients were treated in eight intensive care departments of eight medical units. Outcomes were compared depending on the applied tactics (using algorithm of early targeted therapy of septic shock in accordance with international recommendations and local approaches typical for a certain unit). It has been found out that the algorithm of early targeted therapy was used unreasonably rearly (in 27% of patients in the study subpopulation). I lowever its application allowed reducing the mortality by 12% and increasing 28-day survival period. Key words: septic shock, early targeted therapy.
Шок - одна из наиболее частых причин, наряду с послеоперационным синдромом, госпитализации пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (OPI IT), он имеет место практически у трети больных 118|. Из всей совокупности пациентов с шоком достоверно чаще встречается дистрибутивный шок. Поданным.)-Ь Vincent и D. de Backer (2013), частота этого вида шока составляет 66%, причём в 62% случаев - это септический шок, который оставляет позади кардиогенный (16%), гиповолеми-ческий (16%) н обструктивпый шок (2%) [20].
В 2001 г. Е. Rivers et al. предложили алгоритм ранней целенаправленной терапии (РЦТ) тяжелого сепсиса и септического шока, применение которой) позволило снизить показатель летальности у больных данной клинической субпопуляции на 16% |15]. Этот алгоритм вошёл во все рекомендации по лечению тяжёлого сепсиса и септического шока (Surviving Sepsis Campaign 2004.2008,2012 г.). Через 10 лет создатели этого алгоритма подтвердили эффективность РЦТ [16]. Нацноначьные рекомендации по диагностике и лечению сепсиса также
предлагают РЦТ как стартовый алгоритм интенсивной терапии [2|. Соблюдаются ли принципы РЦТ в отечественных ОРИ Т. какова её эффективность (аналогичный вопрос касался и ОРИТ Казахстана) - вот проблема, которая недостаточно освещена в доступной литературе.
I (ель исследования - провести анализ правильности соблюдения и эффективности алгоритма Р11Т септического шока.
Материалы и методы
С января 2009 г. но ноябрь 20 М г. проведено много центровое, ретроспективное, когортное исследование. в котором было изучено 607 историй болезни пациентов с распространённым перитонитом (абдом П1 <ал ьным сепсисом). осложнё! 111 ым септическим шоком, на основании которого составляли протокол качества медицинской помощи (ООО СМ К «Астра-Металл»). Все больные госпитализированы в указанный период времени в 4 ОРИТ лечебных учреждений г. Челябинска (коечный фонд 12-30 коек) и в 4 ОРИТ городских больниц Челябинской области (коечный фонд 3-6 коек). Одновременно проводили ретроспективный анализ интенсивной терапии пациентов с септическим шоком (и = 120). которые были госпитализированы в О РИТ Дорожной клинической больницы г. Челябинска и Областной больницы г. Костаная (Казахстан). Всего в исследование включено 727 больных с септическим шоком.
Критерии включения. I) возраст старше IX лет; 2) диагностируемый септический шок на момент госпитализации в ОРИТ на основе критериев диагностики сепсиса [6] у пациента с распространённым перитонитом (индекс брюшной полости более 13баллов 111); Л) длительность госпитализации в ОРИТ более 24 ч; 4) оценка по шкале Л РАСЕ 11:11 более 17 баллов 112]. Для включения в исследование необходимо наличие всех критериев.
Критерий исключения отсутствие хотя бы одного критерия включения. Из исследования было исключено 8% (160/887) пациентов.
Оценку органных нарушений проводили по шкале Я01?\ 119], а коморбидного состояния - по шкале СЬагЫоп [7].
Критериями оценки соблюдения основных положений метода РЦТ являлись: время начала РЦТ, применение объёмной нагрузки (состав и количество), сроки начала оперативного лечения, время начала антимикробной терапии, объём и качественный состав инфузионной терапии в первые 24 ч от момента госпитализации, применение вазоирес-соров (начало и длительность), методы коррекции сатурации венозной крови (8с\гП2) (переливание крови и/или инотропные препараты), которые заносили в единую регистрационную карту исследователя. Период исследования был ограничен 24 ч от момента госпитализации в ОРИТ.
Уровень лактата крови п ScvO, измеряли с помощью ABL Kadiometr 800 Flex или лактат определяли колориметрическим методом с помощью реагентов фирмы Biocon, Lactat PAP.
Нулевая гипотеза: применение алгоритма РЦТ не имеет преимуществ перед принятыми локальными алгоритмами интенсивной терапии септического шока в отношении исхода заболевания.
()сновпым целевым показателем служил показатель 28-дневной выживаемости. Оценивали также несколько суррогатных показателей: длительность искусственной вентиляции лёгких, время отмены вазонрессоров. показатель летальности.
Статистические методы анализа. Полученные данные из историй болезни заносили в электронную таблицу формата Excel (2007). Для анализа данных использовали программу Atte Stat. Все количественные показатели оценивали на нормальность их распределения с помощью критерия Шапиро - Уилка. Все нормально распределённые количественные показатели проверены согласно правилу Томсона. Непараметрические показатели проверены с использованием правила отклонения от медианы более чем на полуторный межквартильпый интервал. 11араметрические данные представлены в виде среднего значения (М) п ошибки средней (ш). Сравнительный анализ параметрических данных между группами сравнения выполняли с помощью критерия Уэлча, а непараметрических данных - критерия Манна - Уитни. Качественные признаки сравнивали с использованием критерия х2 [3].
Результаты и обсуждение
lice пациенты (п = 727). включённые в исследование. разделены на две группы: 1-я группа (/?= 196: 27%) образована из больных с септическим шоком, в лечении которых применяли алгоритм РЦТ; 2-ю группу составили пациенты (я = 531; 7.4%), которым интенсивную терапию проводили но протоколу. принятому в данном ОРИТ. Характеристика пациентов в изучаемых группах на момент поступления представлена в табл.I.
Согласно полученным данным, группы были сопоставимы по 10 из 12 изучаемым показателям. различия были выявлены лишь в количестве пациентов, которых во 2-й группе было достоверно больше (х2 = 43,195; р = 0.025). н значении центрального венозного давления (ЦВД). которое было у пациентов этой группы статистически значимо ниже (/> = 0,04). Уровень лактата крови у пациентов в группах исследования незначительно колебался в пределах 4 ммоль/л, что позволило включить их в исследование, учитывая и тот факт, что лактат не рекомендуется использовать как единственный маркёр потребности в гемоди-намической поддержке 111 ].
Таблица 1
Характеристика пациентов с септическим шоком на момент поступления и О РИТ. п = 727
Показатели 1 -я группа 2-я группа Р
Количество паикентов. и/% 196/27 531/73 0,025
Возраст, лет 48.0 ±12,6 52,0 ± 10.3 0,2
Пол (мужчины), и/% 149/76 414/78 -
Опенка по шкале Charlsou 2,8 ± 0.3 2.60 ±0,17 0.17
APACHE Пг баллы 22.0 ± 2,5 19,0 ± 3,1 0,08
SOFA, баллы 4.0 ± 1,2 6,0 ± 1,5 0.065
ЦВД. мм рт. ст. 5,0 ±1,2 2.0 ±1.0 0,04
Среднее АД. мм рт ст. Данных нет
САД. мм рт. ст. 70,0 ± 2.6 68.0 ± 5,4 0,2
Л актах, ммальл 3.7 ± 0.4 3,8 ± 0.6 0,075
ScvO., % 58,0 ± 6,4 56.0 ± 3.8 0,12
Доставлено из операционной. о 54.28 175/33 -
За следующую фиксированную точку исследования был взят конец шестичасового пребывания в ОРИ Т. Значения изучаемых показателей в указанный период времени представлены в табл. 2. Согласно данным табл. 2. за 6 ч пребывания в условиях интенсивной терапии не наблюдали динамики показателей тяжести состояния (оценки по шкале АРАСНЕ II) и органных нарушений (оценка по шкале ЯОГЛ). Кроме того, зафиксированы статистически незначимое уменьшение уровня лак-тага крови и увеличение БсуО, в обеих группах как в изучаемый период, так и в сравнении с исходными значениями этих показателей. Однако уровень венозного давления и систолического артериального давления (САД) повысился в сравнении с исходным и статистически значимо выше был у пациентов 1-й группы к концу шестичасового пребывания в ОРИТ. Общее количество больных, которым были
проведены мероприятия но контролю за источником инфекции, составило 78 и 89% соответственно в 1-й и 2-й группах. У больных, в лечении которых применён алгоритм РЦТ. достоверно раньше начата антимикробная терапия. Кроме того, пациенты 1-й группы получили за в ч статистически незначимо. но большую объёмную нагрузку в сравнении с больными 2-й группы. Более того, статистически значимо большему числу пациентов 1-й группы были назначены вазопрессоры.
Определённый интерес представлял вопрос «какими иифузионными растворами проводили объёмную нагрузку, какие вазопрессоры применяли и каким способом увеличивали сатурацию венозной крови?».
Качественный состав инфузионной терапии в группах сравнения представлен на рис. 1. Прог-
| 1-я группа ] 2-я группа
Рис. 1. Качественный состав программы инфузионной терапии (%) больных с септическим шоком в первые 6 ч нахождения в ОР1ГГ
Характеристика пациентов через G ч от момента поступления к ОРИТ. к = 727
Таблица 2
Показатели 1-я группа 2-я группа Р
Количество папнентов, и/% 196 27 531/73 0.025
APACHE П. баллы 20.0 ± 1,4 22,0 ± 1,1 од
SOFA, баллы 4.0 ± 0,7 4.0 ± 0,5 0,2
ЦВД. мм рт. ст. 8.0 ± 0,4 3,0 ± 1.5 0.03
Среднее АД. мм рт. ст. 60.0 ± 4,2 Данных нет
САД. мм рт. ст. 98.0 ± 4.5 S2.0 ± 3,2 0.028
Лактат. ммоль л 2,3 ± 0.5 2,6 ± 0,7 0.075
ScvO,. % 67.0 ± 1.5 64,0 ± 1,5 0.057
Диурез, мл кг-1 т1 0.23 ± 0.06 0.340 ±0.018 0.064
Оперировано, и.'% 98 50 297/56 -
ИВЛ, % 100 100 -
Начало антимикробной терапии, ч 2.0 ± 0.5 6,0 ± 1,5 0.035
Объём инфузионной терапии, л 2,4 ± 0.5 1.6 ±0,7 0.06
Вазопрессоры. п% 145/74 144 46 0.048
чем у больных 2-й группы (64/12%) (х2= 71.120; р = 0,025). Адреналин на 6% чаще назначали в 1-й группе пациентов. Однако совсем противоположная ситуация была с назначением дофамина. Во 2-й группе таких больных (159/30%) было достоверно больше, чем в 1-й (2/1%) (х2 = 53,672;р = 0,005).
Показатель сатурации венозной крови в группах сравнения увеличивался за счёт переливания эритроцитарной массы. Показанием для трансфузии являлось снижение уровня гемоглобина в пределах 75 ± 5 г/л.
Следующей фиксированной точкой исследования был конец 24-часового пребывания в ОРИТ. Значения изучаемых показателей в указанный не-риод времени представлены в табл. 3. За изучаемый период времени (18 ч) произошла определённая динамика в оценке органных нарушений. Она касалась больных 2-й группы, у которых достоверно увеличилось количество баллов по шкале N01-Л в сравнении с аналогичным показателем у пациентов 1-й группы. Общая оценка органных дисфункций с момента поступления в ОР11Т во 2-й группе больных свидетельствовала о прогрессировал ми синдрома органных нарушений, что отличалось от пациентов 1-й группы, где этот показатель был стабильным. К концу 24-часовой интенсивной терапии у пациентов 1-й группы статистически значимо снизился уровень лактата крови и увеличился теми диуреза в сравнении с аналогичными показателями во 2-й группе.
Что касается самой интенсивной терапии к концу 24 ч. то всем больным в обеих группах проводили механическую вентиляцию лёгких, все они были оперированы и все получали антимикробную терапию. Объём инфузиониой терапии у пациентов 1-й группы в изучаемый период времени был статистически значимо больше, чем во 2-й группе.
Таблица 3
Характеристика пациентов через 24 ч от момента поступления в ОРИТ, п = 727
Показатели 1-я группа 2-я группа Р
Количество пациентов, п % 196/27 531/73 0.025
SOFA, баллы 4.0 ± 0,7 8.0 ± 0.5 0.025
ЦВД. мм рт. ст. 12,0 ±1,0 14,0 ± 0.8 0,1
САД. мм рт. ст. 140 ± 14 132 ±18 0.17
Лакгат. ммоль л 1,60 ±0,15 2,5 ± 0,2 0,04
SevO,. % 71.0 ±3,5 74,0 ±1,0 0.089
Диурез, мл кг1 • ч'1 0,70 ± 0,12 0.25 ±0,14 0.048
ИВЛ, % 100 100 -
Объём инфузиониой терапии, л 5.6 ± 0.3 4.2 ±0,2 0.03
Вазопре ссоры, и/% 23/12 302.57 0.005
Переливание крови, п■% 89/45 25448 0,08
Инстропные препараты. п % 24/12 46/9 0.1
Показатель летальности, (24 ч) 11/5,6 38/7,2 0.056
Обший показатель летальности, и % 69/35 249/47 0.042
рамма инфузиониой терапии у пациентов 1-й группы в первые 6 ч госпитализации была ограничена 0.9% раствором хлористого натрия (137/70%), сте-рофундппом (20/10%) и у 59 (30%) больных применяли 6% ГЭК 130/0,4. Спектр инфузиониыхсред. применяемых во 2-й группе за изучаемый период времени, был более широк и, наряду с 0,9% раствором хлористого натрия (205/40%) (х2 = 55,758; р = 0,045 в сравнении с 1-й группой) и 6% ГЭК 130/0,4 (359/70%) (х2 = 46,949; р = 0,025 в сравнении с 1-й группой), включал 10% раствор глюкозы (257/50%) и декстраны (102/20%). Общим для обеих групп было отсутствие в программе инфузиониой терапии альбумина.
В изучаемых группах больных применяли различные вазопрессорные препараты (рис. 2). Нор-адреналии доминировал (102/52%) в 1-й группе пациентов и статистически значимо чаще назначался.
| 1-я группа
J 2-я группа
Рис. 2. Частота назначения вазопрессоров (%)у пациентов с септическим шоком в первые 6 ч госпитализации в ОРИТ
Кроме того, к концу 24-часового наблюдения количество больных 1-й группы,у которых показатели гемодинамики поддерживали введением вазопрес-соров, сократилось на 62% (что свидетельствовало о купировании шока) в сравнении с пациентами 2-й группы, где их количество было статистически значимо выше (р = 0,005).
Качественный состав программ инфузионной терапии к концу 24 ч наблюдения представлен на рис. 3. Спектр используемых инфузионных
ее
5С
40
30
2С
10
— .8 1 1-Я труп-73
□ 2-я труп-та
Ж
//
А<?
я*
У»
/ / ✓ сГ ^
Рис. 3. Качественный состав программы инфузионной терапии (%) больных с септическим шоком к концу 24 ч нахождения в О РИТ
растворов был довольно широк. Отличие между группами заключалось в том. что у 98 (59%) пациентов 1-й группы применяли раствор Рипгера и стерофундин н очень редко, у 20 (1%) больных, 6% ГЭК 130/0,4. Программа инфузионной терапии у больных 2-й группы практически включала 0,9% раствор хлористого натрия (30%), 10% раствор глюкозы (30%) и 6% ГЭК 130/0.4 (30%). Таким образом, инфузионную терапию в 1-й группе преимущественно проводили кристаллоидами, а во 2-й группе - сочетанием кристаллоидов и коллоидов в соотношении 1:1.
Целевой показатель Scv02 поддерживали иере-ливанием эритроцитарной массы н применением добутамииа. и лишь двум пациентам назначали левосимендан. Статистически значимых различий между группами в методах коррекции Scv02ne получено.
Показатель летальности к концу 24-часового наблюдения был сопоставим в обеих группах. Однако общий показатель летальности был на 12% ниже в 1-й группе больных. Показатель 28-днев-ной выживаемости был выше у пациентов 1-й группы. которым проводили РЦТ септического шока (рис. 4).
Оценка 28-дневной выживаемости пациентов с абдоминальным сепсисом, осложнённым шо-
100 90 80 ¡S 70
Ú 60 i 50
со
40
30 20 10 о
\
7 14 21
Дни после операции
28
1-я группа
2-я -рулг.а
Рис. 4. Кривая выживаемости Каштана - Меперау больных с септическим шоком
ком. имеет определённые ограничения. Это связано прежде всего с временем начала мероприятий по контролю за источником инфекции. В одном из исследований, результаты которого недавно опубликованы, указывается на критический период, необходимый для оперативного вмешательства, в пределах 6 ч от момента установки диагноза [4]. В рекомендациях по лечению тяжёлого сепсиса и септического шока |9. 101 говорится о раннем дренировании источника инфекции. Кроме того, у пациентов с абдоминальным сепсисом может быть ряд фатальных осложнений (кровотечение. ТЭ.ПА). которые также влияют на показатель выживаемости. В настоящем исследовании операции проведены в шестичасовой промежуток времени лишь у 78% пациентов 1-й группы и 89% пациентов 2-й группы. Веской причины отказа от раннего вмешательства не установлено.
Вторым, не менее важным, фактором выживаемости пациентов с сепсисом является время начала антимикробной терапии. Согласно рекомендациям по лечению тяжёлого сепсиса н септического шока, антимикробную терапию следует назначать в течение первого часа от момента постановки диагноза 110]. По данным A. Kumar et al. (2006), в течение в ч каждый час задержки назначения антибиотиков у пациентов с септическим шоком уменьшает выживаемость на 7.6% 113]. Согласно полученным нами данным, у пациентов 2-й группы антимикробную терапию в среднем назначали на 4 ч позже, чем у больных 1-й группы, у которых применяли алгоритм РЦТ.
Что касается ранней (стартовой) терапии септического шока, то настоящее исследование показало прежде всего очень низкий процент (27%) применения врачами ОРИТ алгоритма РЦТ. Хотя даже неполное выполнение протокола РЦТ позволяет снизить показатель легальности |14]. Конечно, уже па протяжении
более 10 лет вопрос применения этого алгоритма широко обсуждается. Более того, имеется достаточное количество исследований, подтверждающих его эффективность, равно как и эффективность альтернативных схем ранней интенсивной терапии септического шока. Однако п те. п другие схемы нашли определённый компромисс в объёме стартовой инфузионной терапии н раннем назначении вазопрессоров |5]. В настоящем исследовании отмечен более низкий стартовый объём переливаемой жидкости у пациентов 2-й группы, а также достоверно более редкое (/> = 0.048) назначение им вазопрессоров в течение первых 6 ч госпитализации в ОРИТ. Объяснимо частое назначение гидроксиэтилкрахмалов, они были рекомендованы Surviving Sepsis Campaign (2008) |9]. однако этих рекомендаций нет в последнем руководстве (SSC 2012), где отдаётся предпочтение кристаллоидам. В случае необходимости больших объёмов переливаемой жидкости в программу инфузионной терапии включается альбумин [10].
Все же препаратом выбора среди вазопрессоров в лечении септического шока является порадреналин 110]. Более того, показано, что дофамин часто вызывает нарушения ритма сердца и влияет на выживаемость критических пациентов [8], поэтому при анализе историй болезни вызвала определённое удивление частота назначения дофамина.
Коррекцию сатурации венозной крови преимущественно проводили переливанием эритроцитар-ной массы в обеих группах и в основном выполняли рекомендации по лечению тяжёлого сепсиса и септического шока [9.10].
Выводы
1. Алгоритм РЦТ септического шока применяется необоснованно ограничено (у 27% пациентов изучаем ой су бг ю и уля ци и).
2. Результат сравнения исходов течения абдоминального сепсиса у пациентов, которым был применён алгоритм PI IT и у которых использовали локальный алгоритм терапии септического шока, показал в первом случае снижение показателя летальности (на 12%) и увеличение 28-дневной выживаемости.
3. Существует необходимость оптимизации локальных протоколов интенсивной терапии септического шока.
А. Существует потребность в обучении всей команды врачей и медицинских сестер.участвующих влечении больных сепсисом.
Ограничение исследования. В настоящем исследовании не учтён период от момента заболева-
ния до момента госпитализации, который также существенно влияет на выживаемость пациентов с абдоминальным сепсисом, и не выделены отдельно группы больных с виебольничиым и но-зокомиальным абдоминальным сепсисом. Кроме того, пациенты небыли разделены в зависимости от адекватности применения антибиотиков и их качества (оригинальные препараты, гене-рики), что также могло повлиять на исход заболевания 116].
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
II пот кии Леопард Львовым
Южно- Уральский юс уда ¡к швейный медицинский университет, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии. 454048 г. Челябинск, ул. Воровского, д. М. E-mail: plotcbi&yand ex. ru
Дорожная клиническая больница, 454048, г. Челябинск. ул.Доватора, д. 23.
Смоленский Игорь Юрьевич
заведующий отделением анестезиологии и реанимации.
Тимченко Надежда Николаевна
врач анестезиолог-реаниматолог.
Шапко Ирина Павловна
Областная больница, г. Кос тана й, врач анестезиолог-реаниматолог. 110000, Казах стан, г. Костанаи. ул. 1 Мея, д. 151. E-mail: mna__shapko@mail.ru
Сафронова Наталья Николаевна
Челябинская областная клиническая больница № 1. кандидат медиирнских наук, заведующем центром анес тезиологии и реаниматологии. 45401ft, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 70. E-mail: saphmaui&in box.ru
Кон а шее Алексей Геннадьевич
Городская клиническая больница Л? 8, кандидат медиирнских наук, заведующий отделением реанимации. 454007, г. Челябинск, ул. Горького, д. 28. E-mail: z'¡adkag@chelcom.ru
Эдельштейн Игорь Семенович
Челябинская областная клиническая больница № 2. заведующий отделением анестезиологии и реанимации. 454000 г. Челябинск, ул. Гагарина, д. 10. E-mail: edig@inbox.ru
Литература
1. Савельев В. С., Филимонов М. И.» Подачки П. В. и др. Выбор лечебной тактики при распространённом перитоните// Анналы хирургии. - 1998. -№6.-С 32-36.
2. Сепсис в начале XXI в. Классификация, клиника - диагностическая концепция и лечение. Патологовнатсмическая диагностика: Практическое руководство." М.: Изд-воНЦССХим. А.Н.Бакулева РАМН -2004.- 130с.
3. Серг*енко В. И.> Бондарева И. Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. - М.: ГЭОТАР «Медицина». - 2000. - 160 с.
4. Azuhata Т.> Klnoshita К. Kawano D. et al. Time from admission to initiation of surgery for source control is a critical determinant of survival In patients with gastrointestinal perforation with associated septic shock // Crlt. Care. -2014. - VoL 18. - P. R87.
5. Beck V., Chateau D„ Bryson G. L. et al. Timing of vasopressor initiation and mortality In septic shock- a cohort study //Cut Care. - 2014. - Vol. 18, - P R97.
6. Bone R. C.> Balk R. A.> Cerra F. B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines lor the use of inquovative therapies in sepsis: theACCP/SCCM consensus conference // Chest. - 1992. - VoL 101. - P. 1644-1655.
7. Charlson M. E.> Porapel R, Ales K. L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // I. Chron Dls. - 1987. - VoL 40. - P. 373-383.
8. de Backer D., Blston P.> Devrlendt |. et al. Comparison c«f dopamine and no-replnephrtne In the treatment of shock // N. Eng. I. Med - 2010. -VoL 362. - P. 779-789.
9. Delllnger R P., Levy M. M., Carlet I M. et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for management of severe sepsis and septlc shock: 2008//Crlt. Care Med - 2008. - Vol. 36. - P. 296-327.
10. Delllnger R. R> Levy M. M.> Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 // Crlt. Care Med. - 2013. - VoL 41. - P. 550-637.
11. Dugus A. F. Prevalence and characterlsties o-f nonlactate and lactate expre^sers in septic shock//Crlt. Care Med - 2012. - VoL 27, 4. - P. 344-348.
12. Knaus W. A., Sun V, Nyston P.-O. et al. Evaluation of definition for sepsis // Chest - 1992. - Vol. 101. - P. 1656-1662.
13. Kumar A., Roberts D > Wood K. E et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock//Crlt. Care Med - 2006 - VoL 34. - P. 1539-1596.
14. Nguen H.R, Carb*tt S. W, Stealer R. et al. Implementation of a bundle of quality indicator for the early management of severe sepsis and septic shock in associated with decreased mortality // Crlt. Care Med. - 2C07. - VoL 35. - P 1105-1112.
15. Rivers E> Nguyen B.> Havstad S. et al. Early goal-directed therapy in the treatment o-f severe sepsis and septic shock // N. Eng. J. Med. - 2001. -Vol. 345. - P 1368-1377.
16 Rivers E P. Katran I. I., Jaehne K. A. et al. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of evidence one decade later // Minerva Anesthesiology. - 2012. - VoL 78. - P. 712-724.
17. Ruiz S. J. Antimicrobial therapy with generic meropenem Is a risk factor for mortality in ICt'-acqulred infections by Pseudomonas aeruginosa in Colombia // ICCAAC. - 2010. - R 327.
1S. Sakx Y., Reinhart K, Vincent |. L. et al. Does dopamine administration in shockinfluence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely 111 Ratients (SOAP) Study if Crlt Care Med - 2006. - Vd. 34. - P. 89-97.
19. Vincent J.-L.» de Mendonsa A., Cantraine T. et al. Use SOFA scores to asses the lnclchece of organ dysfunction failure in intensive care units: results of a multlcenter, prospective study. Working group on' sepsis problems of the European Society of Intensive Care // Crlt. Care Med. - 1998. - Vol. 2d -R 1793-1800.
20. Vincent J. L > de Backer D. Circulatory shock // N. Engl. I. Med. - 2013. -VoL 369.-P. 1726-1734.
References
1. Savellev V.S.> Flllmoncv M L, Podachln P.V. et al. Choice of treatment tactics tor extensive peritonitis. Annaly KhirwgH. 19S6, no. 6, pp. 32-36. (In Russ.)
2. Sepsis y nachale XXI v. Kiassifikatstyv, kUnttxh&agnotiicheskaya kontseptiya ilecheniyt. Patohgoanatomlcheskaya diagnostika: prakticheskoye rukovedstw. (Sepsis in early XXI cen. Classification» clinical and diagnostic concept and treatment. Postmortem diagnostics: manual]. Moscow, NTSSH Im. A. N. Bakuleva RAMN Publ, 2004> 130 p.
3. Sergeenko V.I., Bondaresw IB. Mate mat ichesk aya statistika v Mnicheiklkh issledovantyakh. (Mathematical statistics for clinical trials!. Moscow, GEOTAR Medltslna PubL, 2000,160 p.
4. Azuhata T.> Klnoshlta K, Kawano D. et aL Time from admlssio-n to initiation c»f surgery tor source control Is a critical determinant of survival in patients with gastrointestinal perforation with associated septic shock. Crit. Care. Э314, vc4.13> pp. R87.
5. Beck V.» Chateau D., Bryso-n G.L. et al. Timing of vasopressor Initiation and mortality in septic shock: a cohort study. О it. Care. 2014> voL 18> pp. R97.
6 Bone R.C., Balk R A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines tor the use of Inquovative therapies In sepsis: theACCP/SCCM consensus conference. Chest. 1992, vol. 101>pp. 1644-1655.
7. Charlson ME, Pompel P, Ales K.L et aL A new method of classifying prognostic comorbidity In longitudinal studies: development and validation./. Chron Dis. 1987, 40, pp. 373-383.
8. de Backer D.> Blston Р.» Devrlendt J. et al. Comparison of do-pamlne and norepinephrine In the treatment of shock. S. В\¿. /. Med. 2010>\\>1. 362, pp. 779-789.
9. Delllnger R P., Levy M.M > Carlet J.M et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit. Cafe Med. 20C<8> voL 36> pp. 296-327.
10. Delllnger R.P., Levy M.M., Rhodes A. et aL Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit. Cate Med. 2013> voL 41, pp. 580-637.
11. Dugus A.F. Prevalence and characteristics o-f nonlactate and lactate expre^sers in septic shock. Crit Care Med. 2012> voL 27> no. 4, pp. 344-348
12. Knaus W.A >Sun V, Nyston PO.et al. Evaluation c« definition for sepsis. Cnett. 1992, vol. 10l> pp. 1656-1662.
13. Kumar A., Roberts D., Wood K.E et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy Is the critical determinant of survival In human septic shock. Crit. Care Med. 2006> vol. 34, pp. 1589-1596.
14. Nguen H.B., Carbett S.W., Steeler R. et al. Implementation of a bundle of quality indicator for the early management of severe sepsis and septic shock in associated with decreased mortality. Crit. Care Med. 2007, vol. 35, pp. 1105-1112.
15. Rivers E.> Nguyen B.> Havstad S. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. F.t\¿ /. Med. 2001, vol. 345> pp. 1368-1377.
16 Rivers E.R, Katran J.L, laehne KA. et al. Early Interventions in severe sepsis and septic shock a review of evidence one decade later. Miner wi Anesthesiology. 2012> voL 78, pp. 712-724.
17. Ruiz S.J. Antimicrobial therapy with generic meropenem Is a risk factor for mortality In lCU-acqulrecl Infections by Pseudo-monas aeruginosa in Colombia. ICCAAC. 2010> pp. 327.
IS. Sakr Y.> Relnhart K, Vincent J.L. et al. Does dopamine administration in shockintluence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely III Patients (SOAP) Study. Crit. Care Med. 2006, vol. 34, pp. 89-97.
19. Vincent |.L.> de Mendonsa A.> Cantraine T. et al. t'se SOFA scores to asses the lnclchece of organ dysfunction failure In intensive care units: results of a multlcenter, prospective study. Working group on' sepsis problems of the European Society of Intensive Care. Crit. Care Med. 1998, vol. 26, pp. 1793-1800.
20. Vincent J.L, de Backer D. Circulatory shock .V. Engl /. Med. 2013> vol. 369, pp. 1726-1734.
