CC BY
7
УДК 616-002.5/616.831.9-002
I АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕНИНГИТОВ У ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ И ВИЧ-НЕГАТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Нехаева Г.В., Чистякова Н.Г., Мякишева Т.В., Сахаритова Е.А.
Научный руководитель - д.м.н., доцент Мякишева Т.В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
galuhaa@mail. ru - Нехаева Галина Витальевна
Резюме. Данное исследование проведено на базе Смоленского областного противотуберкулезного клинического диспансера. Был проведен анализ 35 историй болезней пациентов с туберкулезным менингитом. Пациенты были поделены на 2 большие группы в зависимости от наличия или отсутствия у них ВИЧ-инфекции. В ходе работы было отмечено формирование в большинстве процентов случаев генерализованных форм туберкулеза и ВИЧ-позитивных пациентов.
Ключевые слова: туберкулёз, менингит, ВИЧ-инфекция, коморбидные инфекции.
I ANALYSIS OF CASES OF TUBERCULOUS MENINGITIS IN mV-POSITIVE AND ШУ-NEGATIVE PATIENTS IN THE SMOLENSK REGION
Nekhaeva G. V., Chistyakova N. G., Myakisheva T. V., Sakharitova E. A.
Stientific adviser - Associate Professor Myakisheva T. V., Doctor of Medicine
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia.
Summary. This study was conducted on the basis of the Smolensk regional TB clinical clinic. 35 case histories of patients with tuberculosis meningitis were analyzed. Patients were divided into 2 large groups depending on thepresence or absence of HIV infection. In the course of the work, the formation of generalized forms of tuberculosis and HlV-positive patients in most cases was noted.
Key words: tuberculosis, meningitis, HIV infection, comorbid infections.
Введение. Проблему диагностики и лечения туберкулезного менингита (ТМ) нельзя считать решенной и в наши дни при значительно возросшем арсенале диагностических и лечебных возможностей[1,2]. Туберкулезный менингит относится к остро прогрессирующим формам туберкулеза, летальность при котором составляет от 16 до 55%, что определяет социальную значимость заболевания. Проблема туберкулезного менингита - это проблема поздней диагностики и, как следствие, несвоевременно назначенной терапии, что приводит к неблагоприятным исходам в виде инвалидизации или смерти больных[4,5]. Ситуация осложняется постоянным увеличением распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией[1,3]. Это обусловлено ежегодным ростом числа ВИЧ-позитивных лиц. Помимо этого, за последнее десятилетие изменились основные пути передачи ВИЧ - уменьшается доля парентерального инфицирования, постепенно меняется социальный состав ВИЧ-позитивных лиц.
Клинические проявления туберкулеза (ТБ) у ВИЧ-инфицированных пациентов имеют тенденцию к генерализации, в том числе с развитием менингитов, особенно на поздних стадиях ВИЧ[1].
Таким образом, социальная значимость заболевания, недостаточное количество данных, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезному менингиту в условиях улучшения эпидемической ситуации в целом, потребность в уточнении клинико-лабораторного симптомокомплекса современного ТМ продиктовали необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить особенности ТМ на современном этапе у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией и без неё, а также оценить её влияние на течение и исход ТМ.
Материалы и методы исследования. Проведен сплошной ретроспективный анализ 35 историй болезни больных ТМ за период с 2012г. по февраль 2019г., находившихся на лечении в ОГБУЗ «Смоленский областной противотуберкулезный клинический диспансер». Всем больным проводилось общеклиническое обследование согласно возможностям разных временных периодов. Оценивались следующие признаки: анамнез заболевания, социальный статус пациента, результаты общеклинических методов исследования, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, компьютерная томография органов грудной клетки, компьютерная и/или магнитно-резонансная томография головного мозга, микроскопия и посев на МБТ мокроты и ликвора, ПЦР-диагностика МБТ в мокроте и ликворе, молекулярно-биологическая экспресс-диагностика определения лекарственной чувствительности возбудителя, проба с Диаскинтестом, общий и биохимический анализ ликвора.
Статистическую обработку проводили с использованием компьютерной программы R i386 3.2.2 с подсчётом точного теста Фишера. Уровень наличия статистической значимости при сравнении данных принимали за величину менее 0,05.
Результаты исследования.
В ходе исследования были выделены 2 группы пациентов с ТМ: I группа - 23(65,7%) человека без ВИЧ-инфекции, II группа - 12(34,3%) человек с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.
Характеристика пациентов I группы: поражение мужчин и женщин встречалось почти с одинаковой частотой: мужчины - 52,2% (12 чел.); женщины - 47,8% (11 чел.). Возрастной состав больных от 20 до 67 лет. Болели преимущественно люди работоспособного возраста: более половины, заболевших имели возраст до 40 лет, что составило 56,5%.
Во II группе больных с ТМ на фоне ВИЧ-инфекции явно преобладали мужчины - 92% (11 чел.), что, вероятно, связано с большей распространенностью поздних стадий ВИЧ-инфекции среди лиц мужского пола. Женщин было всего лишь 8% (1 чел.). Все 12 (100%) человек были лицами трудоспособного возраста от 25 до 44лет. Алкоголем злоупотребляли - 1 (8%) человек, наркотики употребляли ровно половина пациентов - 6 чел. (50%), алкоголь и наркотики
- 1 (8%). 1 человек принадлежал к лицам БОМЖ. Так же следует отметить, что 5 (42%) пациентов вышли из мест лишения свободы в течение последних 7 лет.
У всех пациентов с ВИЧ-инфекцией (12 чел. - 100%) была зарегистрирована генерализованная форма туберкулеза (туберкулез лёгких + ТМ), в отличие от I группы, где генерализованный туберкулез зарегистрирован достоверно реже, только в 39% (9 чел.) случаев (p= 0,0006). ТМ, как изолированное поражение был выявлен в 61% (14 чел.) случаев у пациентов без ВИЧ, в то время как у ВИЧ инфицированных такого не отмечалось (p= 0,0006).
Легочное поражение при ВИЧ-инфекции чаще было представлено диссеминированным туберкулезом - 84% (10 чел.), без ВИЧ-инфекции - 30,4% (7 чел.), инфильтративным - 8% (1 чел.), без ВИЧ - 4,3% (1 чел.), очаговым-8% (1 чел.) у ВИЧ-позитивных пациентов. Редкая форма у взрослых, как туберкулез грудных л/у был диагностирован у 4,3% (1 чел.) пациентов из I группы.
У всех пациентов I группы диагноз туберкулеза был установлен впервые. Во II группе у 2 пациентов - 16,6% (p = 0,0006) диагноз туберкулеза был выявлен одновременно с ВИЧ-инфекцией, у остальных пациентов II группы туберкулез развивался уже после заражения ВИЧ. У 41,6% (5 чел.) пациентов заражение туберкулезом произошло в течение года, у половины пациентов (50%) в первые 10 лет с момента постановки диагноза ВИЧ и у 1 пациента (8,4%) спустя 10 лет. При генерализованных формах туберкулеза в I группе изменения в легких были выявлены первично у 9 (39,1%) человек, а впервые выявленный ТМ у 14 (60,9%) человек; во II группе у 12 (100%) пациентов изменения в лёгких были выявлены впервые (р=0,0006). Рецидив туберкулеза был выявлен у 1 (4,3%) пациента из I группы, и у 6 (50%) пациентов из II группы (р=0,0032).
В обеих группах острое и подострое начало ТМ встречалось чаще: у больных ВИЧ-инфекцией - 66,6% (8 чел.), а у пациентов I группы 74% (17 чел.), а постепенное - у 33,4% и 26% соответственно (4 и 6 человек). Такие жалобы как головная боль, головокружение у пациентов с ВИЧ-инфекцией встречались в 75% (9 чел.) случаев (I группа - 18 человек (78,2%)), лихорадка - 58,3% (7 чел.), (I группа - 16 человек (69,5%)), тошнота, рвота - 41,6% (5 чел.), (I группа - 14 человек (60,8%)).
Следует отметить, что пациенты с ВИЧ-инфекцией поступали, как правило, в тяжелом состоянии (сопор, кома)
- 50% (6 чел.). У 4 пациентов (33,3%) ВИЧ-позитивных наблюдалось возбуждение перед развитием основной симптоматики заболевания, что по данным Пантелеева А.М. свидетельствует о генерализации процесса, что и подтвердилось нашим исследованием[3].
Спинномозговая пункция для уточнения диагноза была проведена 17 пациентам (48,6%). Из I группы - 15 пациентам (88,2%), 2 больным (11,8%) из группы ВИЧ+. По составу спинномозговая жидкость была следующей: реакция Панди - положительная в 100% случаев в обеих группах; содержание белка в ликворе в I группе отмечалось его повышение в 73,3% (11 чел.) случаев, а у ВИЧ-инфицированных было в норме в 100% (2 чел.). Цитоз до 50 клеток отмечался у 5 пациентов (33,3%) в I группе, у больных ВИЧ-инфекцией 100% (2чел.); в I группе цитоз 51-100 клеток - 1 человек (6,6%), 101-200 клеток - 3 человека (20%), 201-400 клеток - 5 человек (33,3%), более 400 клеток - 1 человек (6,6%). Лимфоцитарный характер жидкости отмечался в I группе в 66,7% (10 чел.), у 50% (1 чел.) больных ВИЧ-инфекцией; с преобладанием нейтрофилов в I группе 2 пациента (13,3%); и смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный для 3 человек из I группы, что составило 20%. Снижение глюкозы отмечалось у 20% (3 чел.) пациентов I группы, с ВИЧ-инфекцией в 50% (6 чел.); наоборот же повышение уровня глюкозы отмечалось в 50 % у ВИЧ позитивных пациентов, и в 13,3% (2 чел.) для ВИЧ негативных людей. В I группе уровень глюкозы в пределах нормы наблюдался у 10 (73,3%) пациентов. Снижение хлоридов отмечалось у пациентов I группы в 6,6% (1 чел.) случаев, во II группе, так же у 1 пациента, что составило 50%.
Исследование ликвора на ДНК микобактерий было проведено 12 (34,2%) пациентам. В ликворе лишь у 8 (72,7%) пациентов I группы они были найдены, что подтверждает диагноз ТМ. При исследовании мокроты на микобактерии туберкулеза, последние были обнаружены у половины пациентов с ВИЧ-инфекцией - 50% (6 чел.), а в I группе только у 13% (3 пациентов).
МСКТ головного мозга было проведено в I группе 15 (65,2%) пациентам и 3 (20%) пациентам с ВИЧ-инфекцией. Во всех случаях была обнаружена умеренная наружная и внутренняя гидроцефалия (р= 0,0354).
Показатели общего анализа крови указывали на наличие воспаления в организме в 100% случаев в обеих группах (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
Иммунологические пробы, в частности Диаскинтест, были проведены 7 пациентам. Из I группы 26% (6 чел.), из них с положительным результатом были 4 (66,6%) человека: у 2 человек - слабо выраженная реакция, у 1 - умеренно вьграженная, у 1 гиперергическая, а с отрицательным - 2 (33,4%). Во II группе Диаскинтест был проведён одному пациенту, что составило 8,3%, результат - отрицательный.
Среднее количество нахождения пациента в стационаре (койко-дней) для I группы составило 106,5±21,1 день, а для II группы 45,2±16,1 дней.
Следует отметить, что смертность среди пациентов I группы была намного ниже и составила 5,2% (1 чел.), в отличие от II группы, где смертность была 83,3% (10 чел.), что на 78,1% выше, чем в I группе.
Выводы.
Проведенное нами исследование позволяет сделать следующие выводы:
1. Среди больных с ТМ на фоне ВИЧ-инфекции преобладали мужчины - 92% (11 чел.), что, вероятно, связано с большей распространенностью поздних стадий ВИЧ-инфекции среди лиц мужского пола. Возраст умерших с ТБ/ВИЧ-инфекцией 34,1±1,4года меньше, чем возраст пациентов умерших от ТБ без ВИЧ-инфекции (39,5±3,9лет).
2. У пациентов с ВИЧ-инфекцией в 100% случаев регистрировались генерализованные формы туберкулеза, в частности у 80% (8 чел.) диагностировался диссеминированный туберкулез легких в сочетании с туберкулезным менингитом.
3. В обеих группах острое и подострое начало ТМ встречалось чаще: у больных ВИЧ-инфекцией - 66,6% (8 чел.), а у пациентов I группы 74% (17 чел.). Самыми частыми жалобами больных были головокружение и головная боль в I группе - 18 человек (78,2%), во II - 75% (9 чел.).
4. При исследовании спинномозговой жидкости у большинства больных отмечался её лимфоцитарный характер в I группе в 66,7% (10 чел.), у 50% (1 чел.) больных ВИЧ-инфекцией. Снижение глюкозы отмечалось у 20% (3 чел.) пациентов I группы, с ВИЧ-инфекцией в 50% (6 чел.). В ликворе у 8 (72,7%) пациентов I группы были найдены ДНК
микобактерий, всё это говорит в пользу наличия туберкулезного менингита.
Контроль туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, является существенным компонентом национальных программ борьбы с туберкулезом. В настоящее время в противотуберкулезной службе наблюдается ежегодное увеличение пациентов с ВИЧ-инфекцией, что требует более тщательно подходить к диагностике на ранних этапах и постоянного повышения квалификации врачей-фтизиатров по данной тематике.
Литература
1. Васильева И. А., Белиловский Е. М., Борисов С. Е., Стерликов С. А. Глобальные отчеты Всемирной организации здравоохранения по туберкулезу: формирование и интерпретация // Туб. и болезни легких. - 2017. - Т. 95, № 5. - С. 7-16.
2. Гавриленко В. В., Кочкин А. В., Филиппова Т. П. Факторы, влияющие на летальность больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом органов дыхания // Сиб. мед. журнал. - 2011. - Т. 105, № 6. - С. 191-192.
3. Пантелеев А.М. Туберкулез-ассоциированный воспалительный синдром восстановления иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 2, том 2 (39). - С.181-184.
4. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. - Москва , 2016. - 42 С.
5. Цыбикова Э. Б., Зубова Н. А. Химиопрофилактика туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в субъектах Российской Федерации с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции // Туб. и болезни легких. - 2016. - Т. 94, № 2. - С. 16-24.
