ВИЧ-ассоциированный туберкулез у детей в Нижегородской области Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2019 - Т. 26, № 4 - С. 15-18

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 4 - P. 15-18

УДК: 616-002.5-053.2:616.98:578.828(470.341) DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16489

ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Д.А. СУТЯГИНА*, А.С. ШПРЫКОВ*, С.Ф. БАРБОЛИНА***, С.В. ЯКУНОВА*

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, пл. Минина и Пожарского, д.10/1,

г. Нижний Новгород, 603005, Россия "ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер», ул. Родионова, д. 198, г. Нижний Новгород, 603093, Россия

Аннотация. Вступление. Серьезным фактором риска развития туберкулеза является ВИЧ-инфекция. В 2017 г. заболеваемость туберкулезом ВИЧ позитивных пациентов в 53,3 раза превышала заболеваемость туберкулезом неинфицированного ВИЧ населения, доля ВИЧ-инфицированных больных среди впервые выявленных пациентов с туберкулезом составила 20,9%. Цель работы - изучение случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза у детей в Нижегородской области. Материалы и методы исследования. Проведено изучение 17 случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза у детей в Нижегородской области с 2008 г. по 2018 г. Изучен и проанализирован возрастно-половой состав пациентов, особенности выявления, клинической картины, лечения и исходов туберкулезного процесса при сочетанной патологии. Результаты и их обсуждение. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей в Нижегородской области в 53% случаев развивался в раннем детском возрасте, 94,1% пациентов были из социально-неблагополучных семей. В контакте с больными туберкулезом находились 76,5% детей, в том числе 58,8% были из семейного или близкородственного контакта, 17,6% были из очагов смерти. Туберкулез был выявлен при обращении у 53% пациентов, по результатам иммунодиагностики - у 23,5% больных, при обследовании по контакту с больным туберкулезом -также у 23,5% пациентов. В структуре клинических форм первичный туберкулезный комплекс легких составил 47%, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - 53%, у одного ребенка (5,9%) развился туберкулезный менингит как результат гематогенной диссеминации микобактерий туберкулеза. Деструктивные изменения в легких выявлены не были, бактериовыде-ление обнаружено в 11,8% случаев, осложненное течение туберкулеза у 53% больных. При сравнении особенностей течения туберкулезного процесса у детей с ВИЧ-инфекцией вакцинированных БЦЖ и невакцинированных достоверных отличий выявлено не было: первичный туберкулезный комплекс отмечался у 60% вакцинированных пациентов, среди невакцинирован-ных - у 41,7% больных, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов соответственно у 40% пациентов и 58,3% больных, р>0,05, осложненное течение туберкулеза отмечалось среди вакцинированных БЦЖ в 40% случаев, среди невакцинированных - в 58,3% случаев, р>0,05. Заключение. Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей требует более тщательного наблюдения за ними в общей лечебной сети и усиления профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции. Особое значение при этом должно быть обращено на разобщение контакта детей с больными туберкулезом родственниками.

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, дети.

HIV-ASSOCIATED TUBERCULOSIS IN CHILDREN IN THE NIZHNY NOVGOROD REGION D.A. SUTYAGINA*, A.S. SHPRYKOV*, S.F. BARBOLINA***, S.V. YACUNOVA*

*Privolzhsky Research Medical University, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, 603005, Russia **Nizhny Novgorod regional clinical TB dispensary, Rodionov Str., 198, Nizhny Novgorod, 603093, Russia

Abstract. Introduction. In 2017, the incidence of tuberculosis of HIV-positive patients was 53.3 times higher than the incidence of tuberculosis in an uninfected HIV population; the proportion of HIV-infected patients among newly diagnosed patients with tuberculosis was 20.9%. Research purpose was to study cases of HIV-associated tuberculosis in children in the Nizhny Novgorod region. Materials and methods. We conducted a study of 17 cases of HIV-associated tuberculosis in children in the Nizhny Novgorod region from 2008 to 2018. We studied and analyzed the age and sex composition of patients, peculiarities of detection, clinical picture, treatment and outcomes of tuberculosis process in combined pathology. Results and discussion. In the Nizhny Novgorod region, tuberculosis in HIV-infected children developed in 53% of cases in early childhood, 94.1% of patients were from socially disadvantaged families. 76.5% of children were in contact with tuberculosis patients, including 58.8% were from family contact, 17.6% were from families where the patient died of tuberculosis. Tuberculosis was revealed at the address to the doctor at 53% of patients, according to the results of immunological methods - in 23.5% of patients, in the examination of tuberculosis contact - also in 23.5% of patients. In the structure of clinical forms, the primary tuberculosis complex of the lungs was 47%, tuberculosis of the intra-thoracic lymph nodes was detected in 53%, tuberculous meningitis developed as a result of hematogenous dissemination of MBT in one child (5.9%). We did not detect destructive changes in the lungs, bacterial excretion was detected in 11.8% of cases, complicated course of tuberculosis in 53% of patients. Comparison of the features of the course of the tuberculosis process in children with HIV infection vaccinated with BCG and unvaccinated did not show significant differences. There were primary tuberculosis complex in 60% of vaccinated patients, in 41.7% of unvaccinated patients, tuberculosis of the intra-thoracic lymph nodes, respectively, in 40% of patients and 58.3% of patients, p>0.05, complicated course of tuberculosis - in 40% of cases among BCG vaccinated, in 58.3% of cases among unvaccinated, p>0.05.

Keywords: tuberculosis, HIV infection, children.

Вступление. За последние годы в Российской Федерации отмечается улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу. С 2008. по 2017 г. произошло снижение заболеваемости туберкулезом

с 85,1 до 48,3 на 100 000 населения, в том числе уменьшилась заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет с 15,3 до 9,7 на 100 000 детей [5]. Однако серьезным фактором риска развития туберкулеза,

оказывающим влияние на эпидемиологическую обстановку, является ВИЧ-инфекция. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России с 2014г. превышает заболеваемость туберкулезом, составив в 2017 г. 58,4 на 100 000 населения, а среди детей в возрасте от 0 до 17 лет 3,6 на 100 000 детей [6]. При этом наиболее высокие показатели заболеваемости среди детей фиксируются в младшей возрастной группе - 17,7 на 100 000 детей в возрасте до 1 года [6]. На протяжении последних 10 лет ежегодно увеличивается заболеваемость ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ, и в 2015 г. она достигла максимального значения - 11,0 на 100 000 населения [9]. В 2017 г. заболеваемость туберкулезом ВИЧ позитивных пациентов в 53,3 раза превышала заболеваемость туберкулезом неинфи-цированного ВИЧ населения: 1779,6 на 100 000 инфицированных ВИЧ и 33,4 на 100 000 населения соответственно; а доля ВИЧ-инфицированных больных среди впервые выявленных пациентов с туберкулезом составила 20,9% [5].

За период с 2008 по 2017 г. в Нижегородской области также произошло снижение заболеваемости туберкулезом почти в 2 раза до 36,4 на 100 000 населения, в том числе заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет до 7,6 на 100 000 детей [7,8]. В 2017 г. в Нижегородской области было зарегистрировано 2348 вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции, из них в структуре путей заражения вертикальная передача инфекции от матери к ребенку отмечена в 0,9% случаев [1]. Родилось от ВИЧ-инфицированных матерей в 2017 г. 342 ребенка, при этом трехэтапная химио-профилактика в период беременности и родов была проведена в 86% случаев [6]. Факторами риска развития туберкулеза у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией являются контакт с больным активным туберкулезом, отсутствие противотуберкулезной вакцинации, ненадлежащее наблюдение детей в общей лечебной сети, дефекты при проведении флюорографического обследования взрослого окружения детей и социальная девиация семьи [2,10].

Цель исследования - изучение случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза у детей в Нижегородской области.

Материалы и методы исследования. На базе Нижегородского областного клинического противотуберкулезного диспансера (НОКПД) проведено изучение 17 случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза у детей. Исследование носило ретроспективный характер, проведена сплошная выборка всех случаев сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез у детей, находившихся на обследовании и лечении с 2008 по 2018 г. Критерии включения в исследование: наличие сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез, возраст до 15 лет включительно. Критерии исключения: отсутствие сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез, возраст старше 15 лет.

На базе НОКПД первые случаи ВИЧ-ассоциированного туберкулеза у детей были зарегистрированы в 2008 г. С 2008 по 2018 г. ежегодно на обследовании и лечении находилось от 1 до 3 паци-

ентов детского возраста с сочетанной патологией туберкулез/ВИЧ-инфекция (табл.). Проведена выко-пировка данных из медицинских карт больного туберкулезом форма учета № 081 и медицинских карт стационарного больного форма учета № 003/у. Изучен и проанализирован возрастно-половой состав пациентов, особенности выявления, клинической картины, лечения и исходов туберкулезного процесса при сочетанной патологии.

Таблица

Число случаев сочетанной инфекции туберкулез и ВИЧ среди детей Нижегородской области

Год Число детей с сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез

2008 2

2009 1

2010 1

2011 3

2012 1

2013 1

2014 1

2015 1

2016 2

2017 1

2018 3

Всего 17

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием общепринятых методов вариационной статистики: количественные показатели описаны в виде средней арифметической (М) и стандартной ошибки средней величины (±т), качественные - в виде долей (%). При сравнении количественных данных между 2-мя разными подгруппами использовали критерий Манна-Уитни при распределении, отличном от нормального. Для сравнения качественных показателей и долей использовали критерий Фишера. Различия между показателями считались достоверными при р^0,05. Обработка материалов исследования проводилась с использованием компьютерных программ: Ехсе1-2000; БЬайвйса у.10.

Результаты и их обсуждение. Возраст детей с сочетанной патологией туберкулез и ВИЧ варьировал от 4 месяцев до 15 лет и составил в среднем 4,7±1,1 года. Большинство больных относились к младшему детскому возрасту от 0 до 3 лет - 9 пациентов (53,0%), при этом из них 4 больных (23,5%) были до 1 года. В возрастных группах от 4 до 6 лет и от 7 до 15 лет было по 4 больных (23,5%). Среди пациентов было 10 мальчиков (58,8%) и 7 девочек (41,2%). Большинство детей 16/17 (94,1%) проживали в социально-неблагополучных семьях. Все дети были рождены ВИЧ-позитивными матерями, которые не получали антиретровирусную терапию в период беременности, часть из которых не состояли на учете по ВИЧ-инфекции. Вакцинированы против туберкулеза были 5 (29,4%) детей в связи с тем, что на момент проведенной иммунизации ВИЧ статус у них не был известен, при этом у 4 из них сформировался рубчик размером 5 мм, у 1 ребенка - рубчик 7 мм. Всем детям был установлен диагноз ВИЧ-инфекции

IV стадии: IVA - у 4 пациентов (23,5%) и ^Б стадии

- у 13 пациентов (76,5%).

У большинства пациентов 9/17 (53%) заболевание было выявлено при обращении с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез. В 4 случаях (23,5%) туберкулезный процесс был выявлен профилактическим методом по результатам иммунодиагностики, эпидемиологическим методом при обследовании по контакту с больным туберкулезом -также у 4 пациентов (23,5%). Однако находились контакте с больными туберкулезом 13 больных (76,5%), в том числе 10 детей (58,8%) были из семейного или близкородственного контакта, 3 ребенка (17,6%) были из очагов смерти. Контакт с больными туберкулезом с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам зарегистрирован в 15,4% случаев, с полихимиорезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) - в 7,7% случаев, с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ, ШЛУ) МБТ -46,1% случаев. В 30,8% случаев данных о лекарственной устойчивости возбудителя у предполагаемого источника инфекции не было.

У всех пациентов был диагностирован первичный туберкулез. Первичный туберкулезный комплекс легких выявлен у 8 больных (47%). Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов был установлен у 9 пациентов (53%), из них у 1 пациента (5,9%) процесс носил генерализованный характер с развитием туберкулезного менингита и диссеминацией в легочную ткань. Полостей распада выявлено не было. Бактериовыделение обнаружено методом посева у 2 пациентов (11,8%), что соответствует данным других авторов [3]. В одном случае возбудитель был чувствителен к химиопрепаратам, в другом выявлена МЛУ МБТ (пред-ШЛУ). Туберкулезный процесс был выявлен в фазе кальцинации или начинающегося обызвествления у 6 больных (35,3%), и только в одном случае (5,9%) туберкулез был признан неактивным, и ребенок был взят на диспансерный учет по IIIA группе. Осложнения туберкулёза были выявлены у 9 пациентов (53%). В общей сложности было выявлено 17 осложнений: по одному осложнению диагностировано у 3 пациентов, по два осложнения

- у 4 больных, по три осложнения - у 2 пациентов. При рассмотрении структуры осложнений туберкулезного процесса надо отметить, что наиболее частым осложнением была диссеминация в легочную ткань - 41,2% случаев (7 пациентов), реже выявлялись туберкулез бронха - 29,4% случаев (5 больных) и ателектаз - 23,5% случаев (4 пациента). Туберкулезный менингит был выявлен у 1 ребенка (5,9%).

При выявлении заболевания проба Манту с 2 ТЕ была положительной у 9 пациентов (56,3%), гиперер-гической - у 4 больных (25%), отрицательной - у 3 пациентов (18,7%). Положительный диаскинтест был выявлен у 7 детей (41,2%), гиперергический - у 6 пациентов (35,3%), отрицательный - у 4 больных (23,5%). Отрицательные проба Манту с 2ТЕ и диа-скинтест отмечались у 3 пациентов: у 2 детей раннего детского возраста (1 год 9 месяцев и 4 месяца) с

генерализованным туберкулезным процессом и осложненным течением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и 1 ребенка (4 года) с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и тяжелым иммунодефицитом (CD-4 лимфоциты 4,6%). Положительная проба Манту с 2 ТЕ и отрицательный диаскинтест были выявлены у 1 ребенка раннего возраста (11 месяцев) с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и тяжелым иммунодефицитом (CD-4 лимфоциты 9%).

Проведено сравнение особенностей течения туберкулезного процесса у детей с ВИЧ-инфекцией в двух подгруппах: вакцинированные БЦЖ и невак-цинированные. В группе вакцинированных средний возраст детей на момент выявления туберкулеза составил 5,9±2,1 лет, среди невакцинированных -4,2±1,4 года, р>0,05. В структуре клинических форм туберкулеза среди вакцинированных первичный туберкулезный комплекс отмечался у 3 пациентов (60%), среди невакцинированных - у 5 больных (41,7%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов соответственно у 2 пациентов (40%) и 7 больных (58,3%), р>0,05, однако среди невакцинирован-ных детей был выявлен случай туберкулезного менингита. Осложненное течение туберкулеза отмечалось среди вакцинированных БЦЖ в 2 случаях (40%), среди невакцинированных - в 7 случаях (58,3%) р>0,05. Таким образом, достоверных отличий при сравнении особенностей течения туберкулезного процесса у детей с ВИЧ-инфекцией вакцинированных БЦЖ и невакцинированных выявлено не было, что свидетельствует о недостаточном уровне эффективности вакцинации БЦЖ у инфицированных ВИЧ детей и подтверждено другими авторами [4].

Лечение туберкулеза проводилось в соответствии с действующими приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации №109 от 21.03.2003 г., №951 от 29.12.2014г. и клиническими рекомендациями на фоне антиретровирусной терапии. Химиотерапию по I и III режиму получали 10 пациентов (62,5%), при этом модификация схемы лечения с применением препаратов резервного ряда потребовалась в 4 случаях (25%). По Iffi режиму лечение получали 2 больных (12,5%), по IV режиму - у 4 пациента (25%). В связи с неэффективностью химиотерапии смена режима лечения была проведена у 3 пациентов (18,8%) с переводом в одном случае на Iffi режим и в двух случаях - на IV режим.

При изучении исходов туберкулезного процесса к настоящему моменту времени 3 пациента (17,6%) продолжают лечение по основному курсу и наблюдаются по IA группе диспансерного учета (ГДУ). Хроническое течение туберкулезного процесса отмечалось у 1 ребенка (5,9%), но на данный момент достигнуто клиническое излечение туберкулеза. Сняты с диспансерного учета в связи с выздоровлением 3 детей (17,6%), состоят на учете по III ГДУ с клиническим излечением 11 пациентов (64,7%), из них 1 больная (5,9%) переведена под наблюдение во взрослую поликлинику. Всего достижение клиниче-

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2019 - Т. 26, № 4 - С. 15-18

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 4 - P. 15-18

ского излечения отмечено у 14 больных (82,4%).

Заключение. Таким образом, туберкулезный процесс у ВИЧ-инфицированных детей в Нижегородской области часто развивался в раннем детском возрасте (53%). Большинство детей были из социально-неблагополучных семей (94,1%). В контакте с больными туберкулезом находились 76,5% детей, в том числе 58,8% были из семейного или близкородственного контакта, однако только 23,5% пациентов были выявлены при обследовании по контакту. Более половины детей (53%) были выявлены по обращаемости с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез, что требует более тщательного наблюдения за этим контингентом детей в общей лечебной сети и усиления профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции. Особое значение при этом должно быть обращено на разобщение контакта детей с больными туберкулезом родственниками.

В структуре клинических форм у детей с соче-танной патологией туберкулез/ВИЧ первичный туберкулезный комплекс легких составил 47%, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - 53%, у одного ребенка (5,9%) развился туберкулезный менингит как результат гематогенной диссеминации МБТ. Деструктивные изменения в легких выявлены не были, бактериовыделение обнаружено в 11,8% случаев, осложненное течение туберкулеза у 53% больных. Достоверных отличий при сравнении особенностей течения туберкулезного процесса у детей с ВИЧ-инфекцией вакцинированных БЦЖ и невак-цинированных выявлено не было: первичный туберкулезный комплекс отмечался у 60% вакцинированных пациентов, среди невакцинированных - у 41,7% больных, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов соответственно у 40% пациентов и 58,3% больных, р>0,05, осложненное течение туберкулеза отмечалось среди вакцинированных БЦЖ в 40% случаев, среди невакцинированных - в 58,3% случаев, р>0,05.

Литература / References

1. Апоян С. А. Информационный бюллетень по эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Нижегородской области (2017 год), 2018. 10 с. / Apoyan SA. Informatsionnyy byulleten' po epidemicheskoy situatsii po VICh-infektsii v Nizhegorodskoy oblasti (2017 god) [Newsletter on the epidemic situation of HIV infection in the Nizhny Novgorod region (2017)]; 2018. Russian.

2. Еремеенко Е.П., Бородулина Е.А., Амосова Е.А. ВИЧ-инфекция у детей как фактор риска по туберкулезу // Туберкулез и болезни легких. 2017. Т. 95, №1. С. 18-21 / Eremeenko EP, Borodulina EA, Amosova EA. VICh-infektsiya u

detey kak faktor riska po tuberkulezu [HIV infection in children as a risk factor for tuberculosis]. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2017;95(1):18-21. Russian.

3. Зоркальцева Е.Ю., Пугачева С.В., Зовмер Л.В. Клиника туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией у детей в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. 2017. № 4. С. 97-102 / Zorkal'tseva EYu, Pugacheva SV, Zovmer LV. Klinika tuberkuleza v sochetanii s VICh-infektsiey u detey v usloviyakh neblagopriyatnoy epidemiologicheskoy situatsii [Clinic of tuberculosis in combination with HIV infection in children in an unfavorable epidemiological situation]. ENI Zabaykal'skiy meditsinskiy vestnik. 2017;4:97-102. Rus-sian.

4. Клевно Н.И., Аксенова В.А. Туберкулезная вакцина БЦЖ: иммунологическая и клиническая эффективность у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2018. Т. 18, № 2. С. 114-120 / Klevno NI, Aksenova VA. Tuberkuleznaya vaktsina BTsZh: immunologicheskaya i klinicheskaya effektivnost' u detey, rozhdennykh ot zhenshchin s VICh-infektsiey [BCG tuberculosis vaccine: immunological and clinical efficacy in children born to women with HIV infection]. BIOpreparaty. Profilaktika, diagnostika, lechenie. 2018;18(2):114-20. Russian.

5. Нечаева О.Б. Показатели по туберкулезу в Российской Федерации за 2008-2017 г.г., 2018. 13 с. / Nechaeva OB. Pokazateli po tuberkulezu v Rossiyskoy Federatsii za 20082017 g.g. [Indicators for tuberculosis in the Russian Federation in 2008-2017, gg]; 2018. Russian.

6. Нечаева О.Б. Ситуация по ВИЧ-инфекции в России в 2017 г., 2018. 103 с. / Nechaeva OB. Situatsiya po VICh-infektsii v Rossii v 2017 g. [The situation of HIV infection in Russia in 2017.]; 2018. Russian.

7. Нечаева О.Б. Ситуация по туберкулезу в России в 2017 году. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России, 2018. 69 с. / Nechaeva OB. Situatsiya po tuberkulezu v Rossii v 2017 godu. Epidemicheskaya situatsiya po tuberkulezu v Rossii [The situation of tuberculosis in Russia in 2017. Epidemic situation of tuberculosis in Russia]; 2018. Russian.

8. Нечаева О.Б. Ситуация по туберкулезу в России в 2017 году. Эпидемическая ситуация по туберкулезу детского населения России, 2018. 22 с. / Nechaeva OB. Situatsiya po tuberkulezu v Rossii v 2017 godu. Epidemicheskaya situatsiya po tuberkulezu detskogo naseleniya Rossii [The situation of tuberculosis in Russia in 2017. The epidemic situation of tuberculosis of children in Russia]; 2018. Russian.

9. Цыбикова Э.Б., Пунга В.В., Русакова Л.И. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в России: статистика и взаимосвязи // Туберкулез и болезни легких. 2018. Т. 96, №12. С. 9-17 / Tsybikova EB, Punga VV, Rusakova LI. Tuberkulez, sochetannyy s VICh-infektsiey, v Rossii: statistika i vzaimosvyazi [HIV-associated tuberculosis in Russia: statistics and relationships]. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2018;96(12):9-17. Russain.

10. Шугаева С.Н., Савилов Е.Д. Факторы риска туберкулеза у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2016. Т. 94, №2. С. 8-12 / Shugaeva SN, Savilov ED. Faktory riska tuberkuleza u detey s perinatal'noy VICh-infektsiey [Risk factors for tuberculosis in children with perinatal HIV infection]. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2016;94(2):8-12. Russian.

Библиографическая ссылка:

Сутягина Д.А., Шпрыков А.С., Барболина С.Ф., Якунова С.В. ВИЧ-ассоциированный туберкулез у детей в Нижегородской области // Вестник новых медицинских технологий. 2019. №4. С. 15-18. DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16489.

Bibliographic reference:

Sutyagina DA, Shprykov AS, Barbolina SF, Yacunova SV. VICh-assotsiirovannyy tuberkulez u detey v Nizhegorodskoy oblasti [HIV-associated tuberculosis in children in the nizhny novgorod region]. Journal of New Medical Technologies. 2019;4:15-18. DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16489. Russian.