CC BY
195
рожения-1; повешение - 3; колото-резаная рана -1; ожоги пламенем-1. Во всех случаях сопутствующим диагнозом при этом был туберкулез легких. При ненасильственной смерти при наличии туберкулеза основной причиной смерти были гипертрофия миокарда (16), пневмония (13), плеврит, (9), асцит (5), гепатит (3), цирроз (3), криптогенный перитонит (3), спленомегалия (1).
Между тем, среди вскрытых трупов больных, умерших от туберкулеза легких, установлено, что при установленном расхождении диагнозов, иногда приводится сам вывод, без каких-либо объективных данных. Акты и заключения эксперта, не отвечает на ряд вопросов диагностики и лечения больных туберкулезом легких, которые могут иметь тяжелые медицинские последствия Нарушения законодательства и прав пациента, выявляемые в большинстве медицинских карт могут иметь негативные последствия при проведении (пока еще редкой при туберкулезе) экспертизе, связанной с правонарушением медицинского работника.
За последние 5 лет число комиссионных судебномедицинских экспертизы по делам о правонарушениях медицинских работников несколько выросло, главной особенностью является рост гражданских дел, количество которых неуклонно растем по сравнению с уголовными. Чаще всего, в нашем материале имеют место дефекты с диагностики (в 39, 6%) по сравнению с дефектами лечения (32,45). Как и раньше первое место занимают такие специальности как: хирурги, акушеры-гинекологи, терапевты, реже другие специалисты. И только одна экспертиза по материалам дела было заведена на фтизиатра. Этот расклад отнюдь не показывает истинное качество работы тех или иных специалистов. Например, мы склонны считать, что особенность контингента больных туберкулезом легких и их близких, отношение к обследованию и лечению, сказывается на незначительном количестве обращений при неблагоприятном исходе в правоохранительные органы.
Приведем этот единственный случай комиссионной судебно-медицинской экспертизы, естественно проведенной с участием высококвалифицированных фтизиатров.
Гр-ка Д., работающая санитаркой родильного отделения ЦРБ, предъявила иск к лечебному учреждению, где она работает. Суть иска: 15.01.06 она прошла плановое медицинское обследование, в том числе флюорограмму, признана здоровой и допущена к прежней работе. После этого, она неоднократно предъявляла жалобы на кашель, повышение температуры по вечерам, слабость, апатию. В поликлинику обратилась только через полтора месяца, где участковым терапевтом был установлен диагноз левосторонней прикорневой пневмонии, назначено лечение. В последующем, в связи с плохим самочувствием, несколько раз в течение трех месяцев обращалась к терапевту, продолжая предъявлять те же жалобы. Диагностирована вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу,
железодефицитная анемия. 01.04.06 консультирована инфекционистом, тогда же была сделана рентгенограмма органов грудной клетки. В результате обследования установлен диагноз: грипп, левосторонняя прикорневая пневмония. 02.04.06 поступила на стационарное лечение в ЦРБ, откуда с подозрением на специфический процесс направлена в областной туберкулезный диспансер. Здесь был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого. Назначенная определением суда судебно-медицинская экспертиза с участием фтизиатров и терапевтов установила, что в данном случае имеет место неправильная диагностика. Уже при первом обследовании
15.01.06 на флюорограмме, а также на рентгенограмме от
02.04.06 были выражены признаки, позволяющие убедиться в туберкулезном процессе и, следовательно, провести направленное полноценное обследование.
Это редкий случай экспертной практики, когда обстоятельства оказания медицинской помощи явились поводом для предъявления иска за причиненный моральный вред. В ст.1099 и 1100 ГК РФ приводятся основания компенсации морального вреда. При причинении гражданину морального вреда действиями, нарушающими имущественные права, он подлежит компенсации и осуществляется независимо от наличия имущественного вреда. Компенсация морального вреда может быть осуществлена, когда вред причинен здоровью, либо вследствие распространения сведений, порочащих честь, достоинство, деловую репутацию или в иных случаях.
Экспертами указано нарушение приказа Минздрава России от 22.11.95 №324 “О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению РФ” в части обязательной дифференциальной диагностики любого заболевания легких с туберкулезом легких. В своем исковом заявлении гр-ка Д. отметила, что несвоевременная диагностика туберкулеза поставила ее в положение невольного источника заражения своих родственников и пациенток родильного отделения, где она работала. Ответчики существо иска признали, хотя не были не согласны с размером исковой суммы. Суд принял компромиссное решение, снизив сумму заявленного иска.
Накопленный опыт, процессуальное положение и организационные возможности позволяют считать, что судебно-медицинская служба может оказывать существенную помощь органам здравоохранения в борьбе с туберкулезом. Однако для результативной работы требуется при отсутствии истории болезни ходатайствовать о предоставлении предварительных данных о заболеваниях, критически использовать данные истории болезни, периодически проводить подготовку экспертов по основам патанатомии туберкулеза, в сложных случаях пользоваться консультацией фтизиатра, во всех случаях использовать гистологическое исследование с окраской срезов по Циль-Нильсену.
© А.В. Исаев, 2009 УДК 340.6
А.В. Исаев
АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ СМЕРТИ ОТ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА ПО ДАННЫМ НАБЕРЕЖНОЧЕЛНИНСКОГО ФИЛИАЛА РБ СМЭ МЗ РТ
ГКУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ» (нач. - Н.Ш. Нигматуллин)
Наиболее часто встречающимся видом шока при летальность от травматического шока по разным ста-
механической травме является травматический. Частота тистическим данным достигает 10-40%. Основными его
его возникновения колеблется от 20-50%, при этом этиологическими факторами являются: крово- и плазмо-
потеря, интенсивная афферентная импульсация из зоны повреждения, резорбция в кровь продуктов размозжения тканей, а в последующем-продуктов некрозов тканей.
Нами проведен анализ случаев смерти от травматического шока при механической травме по данным Набе-режночелнинского филиала РБ СМЭ МЗ РТ за 2004-2008гг. За рассматриваемый период было проведено 1519 аутопсий с механической травмой, из них в 364 случаях(24%) выставлен диагноз травматического шока. Количество судебно-медицинских экспертиз с механической травмой и случаев смерти от травматического шока в соотношении представлены в таблице № 1.
Таблица № 1 Количество погибших от травматического шока в структуре механической травмы
Год 2004 2005 2006 2007 2008 Всего
Механическая травма 336 329 281 307 266 1519
Травма- тическии шок абс. 80 79 66 79 60 364
% 23,8 24,0 23,5 25,7 22,6 24,0
Из таблицы видно, что на протяжении последних пяти лет смертность от травматического шока при механической травме примерно остается на одном уровне и составляет в среднем 24%. Распределение погибших от травматического шока по видам смерти за указанный период представлены в таблице №2.
Таблица № 2
Распределение погибших от травматического шока по видам смерти
Вид смерти 2004 2005 2006 2007 2008 Итого:
абс. %
Автомо- бильная травма 29 31 17 39 15 131 36
Другая транспортная травма 1 1 3 1 2 8 2,2
Падения с высоты 37 22 30 23 28 140 38,5
Падения с высоты роста 2 5 2 4 - 13 3,6
Травма тупыми предметами 10 19 10 12 13 64 17,5
Травма острыми предметами 1 1 4 - 2 8 2,2
Итого: 80 79 66 79 60 364 100
Из представленной таблицы видно, что наибольшее количество погибших от травматического шока наблюдалось при падениях со значительной высоты(38,5%) и автомобильной травме(36%), что вместе составляет 74,5%. Это объясняется тяжестью этих видов травм: одновременное повреждение нескольких анатомических областей тела, повреждения жизненно важных органов, массивная кро-вопотеря и чрезмерная болевая импульсация. Обращает на себя внимание небольшое количество смертельных случаев от травматического шока при травмах острыми предметами и других транспортных травмах.
В таблице №3 указано распределение погибших от травматического шока по полу и возрасту.
Таблица №3
Распределение погибших от травматического шока по полу и возрасту
Пол Возраст
0-14 15- 30 31- 40 41- 50 51- 60 61 и бо- лее Ито- го:
Муж. абс. 2 52 33 62 57 34 240
% 0,8 21,7 13,7 25,8 23,8 14,2 100
Жен. абс. 2 37 15 14 20 36 124
% 1,6 29,8 12,1 11,4 16,1 29 100
Итого: абс. 4 89 48 76 77 70 364
% 1,1 24,4 13,2 20,9 21,2 19,2 100
Из приведенных данных отмечается стабильное преобладание среди умерших лиц мужского пола в среднем 2,1:1. Однако в возрасте более 61 года соотношение мужчин к женщинам составляет 1:2, что, по-видимому, связано с общим уменьшением числа лиц мужского пола в этой возрастной категории. У мужчин превалируют возрастные категории 41-50лет(25,8%) и 51-60лет(23,8%), а у женщин 15-30 лет(29,8%) и возраст старше 61 года(29%).
Учитывая неблагоприятное влияние алкоголя на течение травматического шока, определенный интерес представляют данные о состоянии алкогольного опьянения у рассматриваемой группы погибших лиц, представленных в таблице №4 и №5.
Таблица №4
Количество погибших от травматического шока, находившихся в алкогольном опьянении
Пол Алкогольное опьянение Итого:
абс. %
Муж. 123 51,2 240
Жен. 43 34,7 124
Таблица №5
Количество погибших от травматического шока по видам смерти, находившихся в алкогольном опьянении
Вид смерти Количество Алкогольное опьянение
абс. %
Падения с высоты 140 69 49,3
Автомобильная травма 131 52 39,7
Травма тупыми предметами 64 30 46,9
Падения с высоты роста 13 6 46,2
Другая транспортная травма 8 4 50
Травма острыми предметами 8 4 50
Итого: 364 166 45,6
Как следует из таблиц, состояние алкогольного опьянения обнаружено в 45,6% от общего числа погибших, причем нахождение в алкогольном опьянении мужчин в 1,5 раза больше.
При анализе количества случаев алкогольного опьянения по видам механической травмы разброс составил от 39,7% до 50%, причем наименьшее количество погибших было при автомобильной травме (39,7%).
Подводя итоги приведенным данным, смертность от травматического шока при механической травме по данным Набережночелнинского филиала РБ СМЭ МЗ РТ за 2004-2008 гг. остается на одном уровне и составляет в среднем 24%, что соответствует общестатистическим данным. В распределении его по видам смерти - преобладают автомобильная травма и падение со значительной высоты, что объясняется тяжестью этих видов травм.
Среди погибших с превышением в 2 раза преобладают мужчины. Статистика нахождения в алкогольном опьянении на момент смерти среди мужчин в 1,5 раза выше. Таким образом, в настоящее время травматический шок является одной из основных причин смерти при механической травме, и вопросы его изучения по-прежнему остаются высоко актуальными.
© В.В. Килин, А.Б. Файзуллин, 2009
УДК 340.62:617.577-007.61-008.6-036.886-079.6
В.В. Килин, А.Б. Файзуллин ЭКСПЕРТНАЯ ДИАГНОСТИКА СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ БОЛЬНОГО С СИНДРОМОМ МАРФАНА В ПРАКТИКЕ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
ГКУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ» (нач. - Н.Ш. Нигматуллин)
Синдром Марфана - наследственно обусловленное, аутосомно-доминантное системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся поражением опорно-двигательного аппарата, глаз и внутренних органов, впервые описанное А. Марфаном в 1896 году. Встречается в популяции с частотой 1:10000-1:20000 [4].
В патогенезе большое значение имеет патология обменных процессов, накопление в эластических и коллагеновых волокнах слабо связанных с белком кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов). Так же нарушается обмен аминокислоты гидроксипролина, являющейся существенным компонентом коллагена.
Для больных с синдромом Марфана типичны астеническое телосложение, высокий рост, длинные тонкие конечности, общая гипотония, слабое развитие мышечной ткани, недоразвитие подкожно-жировой клетчатки, разболтанность суставов, диспропорция в росте туловища и конечностей. Кисти и стопы таких больных длинные, с тонкими паукообразными пальцами. Достаточно часто встречаются сколиоз, кифоз, воронкообразная или килевидная грудная клетка, плоскостопие, долихоцефалия, узкое лицо, срезанный или выступающий подбородок, нарушение прикуса, высокое дугообразное небо. Поражение глаз проявляется в виде подвывиха или вывиха хрусталика, миопии, отслойки сетчатки, гетерохромии радужной оболочки. Синдром Марфана возможен и без астенического сложения (маскулинный тип взрослых), встречается значительно чаще, что оставляет много случаев не диагностированными.
Прогноз синдрома Марфана полностью определяется степенью изменения сердечно-сосудистой системы. Патология сердечно-сосудистой системы проявляется уже в детском и юношеском возрасте. Она выражается в изменении сосудов эластического типа, формированием их аневризм, пролапсом клапанов сердца, сочетающихся с расширением корня аорты или легочного ствола. Так же наблюдается дисфункция коркового вещества надпочечников. Смерть таких больных наступает в молодом возрасте от разрыва стенки аорты, либо от хронической сердечно-сосудистой недостаточности.
При микроскопическом исследовании аневризм сосудов - эластические волокна истончены, расположены неравномерно, местами хаотично; расслоение средней оболочки сосудов, разрыхление эндотелиального слоя, образование в эндотелиальном и субэндотелиальном слоях подушкообразных выступов в просвет сосудов. Эластический каркас аорты и легочного ствола развит слабо. Миокард с дистрофическими изменениями, ва-
куолизацией, местами с резким набуханием волокон. В костной ткани наблюдается разреженность костных балок и неравномерное отложение извести, нарушена структура хрящевой ткани за счет образования коллагеновых пучков, расслаивающих межуточное вещество. [1, 3]
В доступных периодических изданиях по судебной медицине мы встретили лишь одно упоминание о синдроме Марфана [2], поэтому предлагаем рассматриваемый случай, как представляющий значительный интерес для судебно-медицинской практики.
Мужчина Т., возраст 19 лет обнаружен мертвым дома. Со слов родственников смерть наступила во сне, неожиданно. Перед смертью жалоб на здоровье не было.
Из медицинской карты амбулаторного больного известно, что данный гражданин являлся инвалидом 3 группы, находится на медицинском наблюдении с рождения. Родился недоношенным, от 2 беременности, 2 родов. Вес при рождении 2450 граммов, оценка по Апгар 6-4 балла. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Состоял на диспансерном учете у кардиолога, окулиста, у ортопеда с 7лет, с диагнозом: Синдром Марфана, пролапс митрального клапана 2 степени, недостаточность митрального клапана 1 степени, порок трикуспидального клапана 1-2 степени, сердечная недостаточность 1 степени, недостаточность аортального клапана 1 степени, подвывих хрусталиков в стекловидное тело, миопия высокой степени, деформация грудной клетки, кифосколиоз. Предъявлял периодические жалобы на одышку, слабость при ходьбе. При последнем посещении терапевта, за 11 месяцев до наступления смерти: Жалоб нет. Сонлив. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. Пульс 74 в минуту.
При судебно-медицинском исследовании трупа установлено ниже следующие. Труп мужчины, пониженного питания. Длина тела 193 см. Лицо овальное, вытянуто по продольной оси, подбородок выступающий. Небо высокое, дугообразное. Белочные оболочки глаз имеют синюшный оттенок. Грудная клетка длинная, узкая, без патологической подвижности. Реберный угол острый. Ребра соединяются с телом грудины под тупым углом, отрытым кзади, кнутри. Грудина, на данном участке, выпуклая кпереди (килевидная форма грудной клетки). Передняя брюшная стенка ниже уровня реберных дуг. Кисти рук и стопы длинные, узкие. Пальцы конечностей тонкие, длинные, узловатые («паукообразные» пальцы). Ногтевые фаланги утолщены (форма «барабанных палочек»). Ногтевые пластины выпуклые (форма «часовых стекол»). Вторые пальцы нижних конечностей на 1 см длинней первых. Толщина подкожно-жировой клетчатки
