CC BY
91
© Н.Ш. Нигматуллин, A.M. Хромова, Е.Ф. Яшина, 2005 УДК 340.624.6 : 611.134.9 : 611.711 - 053.3
Н.Ш. Нигматуллин, А.М. Хромова, Е.Ф. Яшина СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ШЕЙНО-ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ ПРИЧИН СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы М3 РТ (начальник — Н.Ш. Нигматуллин)
После анализа детской смертности и проверке заключений экспертов, обращает на себя внимание тот факт, что при проведении экспертизы трупов детей и новорожденных, как правило позвоночник, спинной мозг и позвоночные артерии исследуются не в полном объеме. Как показывает практика, именно здесь довольно часто встречаются изменения шейно-грудного отделов позвоночника, вызванные механической травмой с повреждением вертебро-базилярных артерий, спинного мозга и позвоночника. Ввиду выше описанного, часто не удается выявить истинную причину смерти детей, что приводит к ошибкам в анализе причин детской смертности.
Следует обратить внимание на улучшение оценки диагностических критериев механической травмы шейногрудного отделов позвоночника и позвоночных артерий. Значение данного вида травмы в нарушении функции спинного мозга и ее роль в танатогенезе детской смертности.
Предлагается в ходе исследования трупов детей и новорожденных исследовать шейно-грудной отдел позвоночника на различных уровнях.
Тщательное изучение полученных микропрепаратов, позволит выявить участки изменения в строении позво-
ночных артерий и травматические поражения спинного мозга. По анализу полученных результатов можно будет воспроизвести механизмы полученных повреждений шейно-грудного отделов позвоночника.
Предлагается путем дорсального доступа выделять шейно-грудной отделы позвоночного столба с позвоночными артериями и после подробного описания макроскопических изменений, проводить фиксацию макропрепарата, с последующим приготовлением серийных срезов на различных уровнях. При необходимости использовать различные гистологические окраски аутопсийного материала.
В ряде публикаций отмечается, что такие состояния как острые вирусные и бактериальные инфекции, острая декомпенсация хронических заболеваний, приводят к усугублению ишемии стволовых отделов головного и спинного мозга, которая первоначально возникает в результате механической травмы с повреждением вертебробази-лярных артерий [1, 2, 3].
Более глубокое изучение механических повреждений шейно-грудного отделов позвоночника и позвоночных артерий у детей сможет дать много нового и интересного в анализе причин детской смерти.
Литература:
1. Ратнер А.Ю. Нарушения мозгового кровообращения у детей. —Казань, 1983. — 137 с.
2. Хромова А.М. Роль натальной травмы позвоночной артерии в генезе внезапной детской смерти // Сборник молодых ученых Казанского ГИДУВа. — Казань, 1986.
3. Хромова А.М. О роли натальной травмы грудного отдела позвоночника в происхождении внезапной смерти детей (ВСД) // Материалы 2 Всероссийского съезда судебных медиков. — Иркутск-Москва, 1987.
© А.М. Байрамкулова, 2005 УДК 340.624.1
А.М. Байрамкулова
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ЖИВЫХ ЛИЦ
Кафедра судебной медицины (зав. — проф. Г.А. Пашинян) Московского государственного медико-стоматологического университета
В настоящей работе представлены предварительные сведения, полученные по результатам исследования 10800 экспертиз амбулатории Бюро СМЭ г. Москвы, 858 из которых составили случаи с переломами костей черепно-лицевого скелета. Общие сведения о распределении повреждений при получении черепно-лицевой травмы по данным Бюро СМЭ г. Москвы представлены в табл. 1.
Следует отметить то, что в значительном количестве исследованных случаев наблюдалось сочетанное повреждение костей челюстно-лицевого скелета. При этом причиной переломов в 731 случаев послужила бытовая травма, в 117 случаях — дорожно-транспортное происшествие, в 2-х — производственная и в 8-ми случаях причина не была установлена (см. табл. 2). В большинстве случаев повреждения были причинены в результате локальных ударных воздействий различными твердыми тупыми предметами с ограниченной травмирующей поверхностью, либо при соударении с таковыми.
Таблица 1.
Общие сведения о черепно-лицевой травме у живых лиц
Повреждения ^личество экспертиз
абс. %
1. костей свода и основания черепа 119 13,87
2. костей носа 443 51,63
3. скулоорбитального комплекса 9 1,05
4. скуловой кости 41 4,78
5. орбиты 7 0,82
6. верхней челюсти 35 4,08
7. нижней челюсти 125 14,57
8. повреждения зубов 79
По данным нашего исследования бытовая травма преобладает над другими видами травматизма: при переломах костей свода и основания черепа практически в 1,8 раз, кос-
тей носа — 13, скуловой кости и скулоорбитального комплекса — 6, орбиты — 2,5, верхней челюсти — 1,7, нижней челюсти — 5,6, повреждении зубов практически в 6 раз.
Из 45 случаев экспертиз живыгх лиц с переломами верхней челюсти в 14 случаях (31%) пострадавшими были женщины и 31 случае (69%) — мужчины. Распределение по возрастным группам показало, что наиболее часто переломы верхней челюсти встречались в возрасте от 20 до 50 лет — в данные возрастные группы вошло 87% потерпевших, относящихся к работоспособной части населения.
Таблица 2.
Виды травматизма при челюстно-лицевой травме у живых лиц
Повреждения Бытовая травма Транспортная травма Не установлено
абс. % абс. % абс. %
1. костей свода и основания черепа 77 64,7 оо 31,9 4 ,4 3,
2. костей носа 412 93,0 29 6,5 2 0,5
3. скулоорбитального комплекса 8 88,9 1 11,1 - -
4. скуловой кости 35 85,4 5 12,2 1 2,4
5. орбиты 5 71,4 2 28,6 - -
6. верхней челюсти 22 62,9 12 ,2 4, 3 1 2,9
7. нижней челюсти 106 84,8 19 ,2 - -
8. повреждения зубов оо 6 86,1 11 ,9 -
Бытовая травма при повреждениях верхней челюсти составила 49,0%, транспортная травма — 44,4%, производственная травма — 4,4% и в 2,2% причина травмы не установлена. В различной степени алкогольного опьянения находилось 18% пострадавших.
Особенность анатомического строения верхней челюсти обуславливает большую частоту встречаемости сочетанных переломов верхней челюсти с повреждениями других костей черепно-лицевого скелета, многообразие клинических проявлений, тяжесть течения и непредсказуемые исходы, что затрудняет правильность постановки диагноза и проведения судебно-медицинской экспертизы при относительно небольшой частоте встречаемости.
При типичных переломах верхней челюсти (по типу Ле Фор-1, -2, -3) линия повреждения распространяется по швам, т.е. по участкам пониженной прочности. Наиболее тяжелым из них является верхний тип перелома верхней челюсти — перелом по Ле Фор-1, при котором верхняя челюсть и другие лицевые кости отделяются от костей мозгового черепа.
К нетипичным повреждениям относятся сагиттальный перелом тела верхней челюсти, перелом стенок верхнечелюстных пазух и суборбитальный перелом, а также переломы отростков верхней челюсти: повреждения лобного и альвеолярного отростков.
Распределение переломов по виду и локализации представлено в таблице 3. Установлено, что в 40% случаев имели место переломы тела верхней челюсти по типу Ле Фор-2 (средний тип) для которого характерно повреждение соединения верхней челюсти и костей носа со скуловыми костями. При этом высока вероятность переломов основания черепа и сопутствующих повреждений головного мозга. У 7% пострадавших наблюдалось сочетание всех трех типов переломов по Ле Фор.
При анализе медицинских документов нами были выявлены следующие дефекты:
— не указывается сторона повреждения;
— отсутствие детального описания линий перелома на рентгенограммах (обычно лишь краткая констатация факта перелома в виде стандартных фраз: «.. .Перелом верхней че-
люсти по типу Ле Фор.», «.Перелом верхней челюсти.»;
— отсутствие следующих характеристик переломов: закрытый или открытый, со смещением или без смещения (указано лишь в 10% случаев).
Таблица 3.
Виды и локализация переломов верхней челюсти
Вид и локализация перелома Количество переломов
абс. %
Переломы тела: 36 80,0
Ле Фор-1 6 13,3
Ле Фор-2 18 40,0
Ле Фор-3 5 11,1
Сагиттальный 1 4,5
Верхнечелюстной пазухи 7 15,6
Суборбитальный 4 8,9
Переломы отростков: 8 18,0
Альвеолярного отростка 8 18,0
Лобного отростка - -
Не указано 1 2,0
В связи с особенностями строения верхней челюсти ее переломы в 80% случаев сочетаются с переломами других костей черепно-лицевого скелета и лишь в 20% наблюдались изолированные повреждения верхней челюсти.
Переломы верхней челюсти в 82% сопровождаются черепно-мозговой травмой в виде: сотрясения головного мозга — 49%, ушиба головного мозга — 29%, субарахнои-дального кровоизлияния — 4%.
В заключениях судебно-медицинских экспертиз также присутствовали дефекты. Так, при ответах на вопросы о механизме образования повреждений верхней челюсти в выводах не указывается сила, направление, место приложения тупого твердого, нет описание морфологических данных предмета. Механизмы переломов отмечены одной фразой: «причинены ударно и ударно-скользящими действиями тупых твердых предметов» или «в результате ударных, ударно-скользящих воздействий тупых твердых предметов и сотрясения тела, возможно в условиях ДТП».
Одним из важных вопросов при судебно-медицинской экспертизе повреждений верхней челюсти является определение степени причиненного вреда здоровью в соответствии с УПК РФ.
В 73% заключений с переломами верхней челюсти тяжесть вреда здоровью определяли по признаку длительности расстройства здоровья, т.е. менее 3-х недель — легкий вред (22%), более 3-х недель — средней тяжести (51%), а в 27% по признаку опасности для жизни — тяжкий вред (как правило, квалификация по признаку опасности для жизни обусловлена наличием сочетанных повреждений).
Определение степени вреда здоровью более чем у 53% потерпевших было произведено без учета исхода повреждений, без освидетельствования, только по медицинским документам, где имеются записи: «Выписан на амбулаторное лечение», «Выписан за нарушение режима» или «Отпущен домой под расписку».
На основании всего изложенного выше мы полагаем, что с учетом значительного количества случаев черепнолицевой травмы, в том числе и переломов верхней челюсти, их сложности и тяжести вреда, причиненного здоровью потерпевших, следует уделить значительно большее внимание, как качеству ведения медицинской документации, так и оформлению судебно-медицинских заключений. Значимость этого обусловлена правовыми потребностями, которые нуждаются в точном и объективном представлении экспертной информации.
