CC BY
29
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.94-085 DOI: 10.22141/2224-0586.3.82.2017.102321
Кукуруза I.A., Титаренко Н.В., Дацюк О.1., Столярчук О.В. Внницька обласна кл1н1чна лкарня 1м. M.I. Пирогова, м. В1нниця, Укра'на Внницький нац1ональний медичний унверситет 1м. M.I. Пирогова, м. В1нниця, Укра'на
ÄHaAi3 випадюв материнськоТ смертност вш сепсису у Вшницьюй обAaстi. Шляхи покращення дiaгностики та Aiкувaння з позицiТ доказовоТ медицини
Резюме. В акушерськш практищ сепсис залишаеться найбыьш серйозною причиною материн-сько1 смертностi, поадаючи npoeidm мкце в ii ст^pyKmypi. Зниження iмунного статусу та тдви-щення згортання Kpoei, притамант вагтностi, е сприятливим фоном для генералiзацii шфекцш-ного процесу та розвитку септичних ускладнень. Улжувант акушерського сепсису на перше мкце виходять питання оргатзаци iнтенсивноiтерапи з урахуваннямретельного дотримання принципу ранньоi цiлеспрямованоi терапи (early goal-directed therapy), що дозволяе знизити летальтсть на 16 % порiвняно зi звичайною тактикою. У данш статтi поданий аналiз випадтв материнсь^i смертностi вiд сепсису у Вшницькт областi в 2015 рощ та викладет сучаст тдходи до покращення дiагностики та лжування з позици доказовоi медицини. Ключовi слова: сепсис; материнська смерттсть; Вшницька область
Рiвень материнсько! смертност вщображае на-самперед стутнь оргашзацп служби охорони материнства та дитинства, а також поеднану взаемодш цих чинниюв з економiчними, еколопчними, саш-тарно-культурними, сощально-ппетчними та ш-шими факторами [1, 2].
За даними ВООЗ, щороку в свт ваптше 200 млн жшок, пологами завершуеться 136,7 млн ваптнос-тей, смертю, пов'язаною з ваптшстю, — 303 000 (показник 2015 р.). За перюд 1990—2015 рр. материнська смертшсть у свт знизилась майже на 44 % [7]. Згщно з рекомендацiями Самггу Тисячолiття (06.09.2000), однiею з восьми глобальних цiлей е зниження материнсько! смертность Для Укра!ни щ-льовий рiвень материнсько! смертностi у 2015 рощ повинен був становити 8,1 на 100 тис. народжених живими (фактичний показник 2015 р. — 18,3). Динам^ материнсько! смертност на 100 тис. народжених живими в Укра!т подано на рис. 1.
Одним iз завдань Третьо! мети сталого розвитку е скорочення глобального показника материнсько! смертносп до менше нж 70 на 100 000 народжень,
причому жодна кра!на не повинна мати коефвдент материнсько! смертностi, бiльший нж у два рази вiд глобального середнього. Основним резервом зниження материнсько! смертност е так зваш ке-рованi причини, яких у бшьшосп випадкiв можна уникнути завдяки вчаснш квалiфiкованiй невщ-кладнiй допомозi та адекватному веденню кожного випадку [5].
У структурi материнсько! смертностi в Укра!-нi, як i в усьому свт (2015 р.), перше мюце пошли екстрагенiтальнi захворювання. Значну част-ку в структурi материнсько! смертностi в Укра!т (2009—2015 рр., табл. 1) становлять прямi причини: кровотеч^ прееклампсiя, патологiчнi пологи, сепсис. Останнш, незважаючи на глобальний прогрес у зниженш материнсько! смертности залишаеться провiдною причиною материнсько! смертности якiй можна було запоботи, та критерiем якостi ме-дично! допомоги [4].
Сепсис е причиною щонайменше 75 000 випадк1в материнсько! смертносп у свiтi щороку, в основному в кра!нах з низьким рiвнем доходу. Iнцидентнiсть
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Титаренко Наталiя Василiвна, кандидат медичних наук, асистент кафедри xipyprfi № 1 з курсом анесгезюлоги, Вшниць-кий нацiональний медичний унiвеpситет iM. М.1. Пирогова, вул. Пирогова, 56, м. Вшниця, 21018, Укра'на; e-mail: andriykostyuchenko@gmail.com For correspondence: N. Titarenko, PhD, Assistant at the Department of surgery N 1 with anesthesiology course, M.I. Pirogov Vinnytsia National Medical University, Pirogov st., 56, Vinnytsia, 21018, Ukraine; e-mail: andriykostyuchenko@gmail.com
сепсису зпдно з результатами дослщжень, проведе-них в кра!нах з високим рiвнем доходiв, становить 0,1-0,6 на 1000 полопв [10].
Хоча структура материнсько! смертностi в Укра!-ш змiнювалася з року в рж, сепсис упродовж остан-нiх роюв залишався на перших позиц1ях. Так, у 2009, 2010, 2011, 2012, 2014 рр. вш посщав трете мюце в структурi материнсько! смертности в 2015 р. — п'яте мюце, становлячи 8,2 %, поступившись екстраге-нiтальнiй патологи, прееклампси, емболи навколо-плiдними водами та кровотечам (табл. 1).
Водночас у Вшницькш област в 2015 р. сепсис поив перше мюце в структурi причин материнсько! смертност (з п'яти випадкiв материнсько! смертност — два випадки загибелi жiнок вiд сепсису).
При веденш жiнок iз сепсисом найчастiше зу-стрiчаються такi дефекти: недооцiнка тяжкост стану, неправильне використання антибiотикiв i затримка ескалацп медично! допомоги [6]. Крiм
^т
цього, незважаючи на те, що фактори, яю призво-дять до розвитку акушерського сепсису, добре вь домi, слщ визнати, що, на жаль, лiкарi ставляться до цих станiв або !х поеднання без належно! на-стороженостi.
Серед фактор1в, що привертають особливу увагу, слвд ввдзначити таю:
— позалжарняний iнфiкований аборт;
— iмунодефiцитний стан;
— хронiчнi вогнища шфекцп (особливо в сечо-статевш системi);
— оперативнi втручання (кесарiв розтин);
— крововтрата, геморагiчний шок (передлежан-ня плаценти, вщшарування плаценти);
— передчаснi пологи;
— внутрiшньоматковi маншуляцп;
— прееклампс1я й екламп^;
— цукровий дiабет;
— анемiя;
— низький соцiально-економiчний статус.
Рисунок 1. Динамка материнськоi смертност в Укран на 100 тис. народжених живими
(за даними МОЗ УкраУни)
Таблиця 1. Структура причин материнськоУ смертност в Укран у 2009-2015 рр.
Роки 1 мюце II мюце III мiсце IV мюце
2009 Екстрагештальш захворювання Кровотечi Сепсис Емболiя навколо-плiдними водами
2010 Екстрагештальш захворювання Кровотечi Сепсис ТЕЛА
2011 Екстрагештальш захворювання Кровотечi Сепсис ТЕЛА
2012 Кровотечi Екстрагештальш захворювання Сепсис Емболiя навколо-плщними водами
2013 Екстрагештальш захворювання Кровотечi ТЕЛА Емболiя навколо-плiдними водами
2014 Екстрагештальш захворювання Прееклампая Емболiя навколо-плщними водами Сепсис Кровотечi
2015 Екстрагештальш захворювання Прееклампсiя Емболiя навколо-плiдними водами Кровотечi
Якщо пiд час BariTHOCTi мають мiсце явища локального iнфекцiйного процесу, то ризик бак-тер1емп становить 8—10 % [3]. KpiM цього, ряд фiзiологiчних 3míh, притаманних ваптносп, таких як зниження iмунного статусу та пiдвищення згортання кров1, е сприятливим фоном для гене-рал1зацп iнфекцiйного процесу та розвитку сеп-тичних ускладнень. Так, швидке прогресування септичного процесу може бути обумовлене мате-ринською толерaнтнiстю — зниженням aктивностi клгтинно! ланки iмунiтету (змшою сшввщношен-ня циток1н1в Th1/Th2), що призводить до 6Гльшо! сприйнятливост1 до шфекцшних aгентiв, збГль-шення кшькосп лейкоцитiв, р1вня D-димеру, дис-функцп ендотелiю судин, зниження р1вня анти-тром61ну III, протешу С, протешу S та активносп Ф16ринол1зу, зростання р1вня прозапальних цито-к1н1в у пологах, наявносп зaпaльно! реакцп при ускладненнях вaгiтностi (прееклампс1я, екламп-с1я, передчaснi пологи).
Випадок з практики (2015р.)
Ваптна Л., 31 рж.
Кл1н1чний дiaгноз: I вaгiтнiсть, 28—29 тижшв. ГРВ1. Грип. Ураження центрaльно! жрвово! систе-ми. Енцефaлiт?
Особливостк ж1нки захворГла за 3 дш до моменту надходження в лжарню, коли було виявлене тдви-щення температури тiлa до 39,6 °С. Жiнкa по допо-могу не зверталась, лiкувaлaся сaмостiйно: прийма-ла таблетки но-шпа (8 таблеток упродовж 2 дшв), парацетамол (10 таблеток). Уноч1 нaпередоднi гос-пiтaлiзaцГi стан хворо! пог1ршився: пГдвищилась температура тгла до 39,6 °С, виникло перюдичне по-рушення мовлення.
При надходжент у лжарню пaцiенткa в свщо-мост1, наявна дизaртрiя, скарги на головний бГль. Частота дихання 22/хв, частота серцевих скорочень 124/хв, артер1альний тиск (АТ) 90/50 мм рт.ст., са-турaцiя кров1 98 %. Призначена антибактер1альна терaпiя (aмпiсульбiн, цефтр1аксон). Через 1 годину стан вaгiтно! р1зко пог1ршився (психомоторне збу-дження, зниження АТ до 80/50 мм рт.ст., централь-ний венозний тиск 13 см вод.ст., ол1гур1я), розпо-чато aдреномiметичну п1дтримку гемодинaмiки. Гшотерм1я, лейкопенiя (3,5 Г/л) Гз значним зсувом у лейкоцитарнш формул1 до появи 20 % юних форм нейтрофшв, 34 % паличкоядерних нейтрофшв. Д1-агноз aнтенaтaльно! загибел1 плода (за результатами кардютокографи). Через 2 години: поява блювання, клон1ко-тон1чних судом, зниження SpO2 до 78 %. Хвора переведена на штучну вентилящю леген1в. Показник оргaнно! дисфункцп за шкалою SOFA [14] — 6 бал1в. Шсля завершення друго! години л1-кування бГл1руб1н 41,2 мкмоль/л, анур1я, креатин1н 0,24 ммоль/л.
Через 4 години 20 хвилин — зупинка серця. Реаш-мац1йн1 заходи — без ефекту.
Заключний д1агноз: той же + гостра двоб1чна по-л1сегментарна пневмон1я. 1нфекц1йно-токсичний шок. Синдром полюрганно! недостатност1: гостра ниркова недостатшсть у стадп анурп, токсичний
гепатит, рестраторний дистрес-синдром (РДС) III ступеня, токсична енцефалопат1я, судомний синдром. Антенатальна загибель плода.
36ir дiагнозу i загальне обГрунтування тактики — повною мiрою.
Смерть визнана такою, якш не можна було запо-бiгги.
Згiдно з даними лгтератури, бiльшiсть помилок, що мають фатальш наслiдки, припускаеться на ета-пi постановки дiагнозу. Iснуючi до недавнього часу критерп встановлення дiагнозу сепсису (за ACCP/ SCCM, 1992) мали ряд недолЫв, що, безперечно, не могло не позначитися на тактищ ведення хво-рих ще! категор!!. Зокрема, попереднi визначення сепсису були надмiрно сфокусованi на запаленш, а критерГ! синдрому системно! запально! реакцГ! — недостатньо специфiчними та чутливими. КрГм цього, швидше за все, вводила в оману щея про те, що розвиток сепсису йде через тяжкий сепсис до септичного шоку.
Тому прийняте в 2016 рощ визначення Sepsis-3 (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock) [15], що уточнюе прюритети в дГа-гностищ та iнтенсивнiй терат!, базуеться на двох основних умовах: по-перше, дiагностицi шфекцп на раннiй стад!!, коли iнтенсивна терапiя може бути адекватною для запобГгання розвитку органно! дис-функц!!, а по-друге, щентифжацп тих пацiенток Гз пiдозрюваною або явною iнфекцiею, як! мають високий ризик розвитку органно! дисфункцГ!, що можна монГторувати та рано лГкувати.
ОсобливостГ сучасних деф1н1ц1й сепсису [15]:
— визначають сепсис як органну дисфункщю, що загрожуе життю, спричинену дизрегуляторною вщповщдю органГзму на шфекщю;
— виключено термГн «тяжкий сепсис»;
— щентифжують пацГентГв Гз септичним шоком за потребою у вазопресорнш шдтримщ для до-сягнення середнього артерГального тиску > 65 мм рт.ст. та/або за рГвнем сироваткового лактату > 2 ммоль/л у раз! вГдсутностГ гшоволемп. Комбь нацГя цих факторГв асоцГюеться з госпгтальною ле-тальнГстю понад 40 %;
— qSOFA (quick SOFA Score) не замшюе SIRS у визначенш сепсису [16].
Рання дiагностика сепсису е основою для можли-вого порятунку ж1нки. До недавнього часу дГагноз сепсису базувався на виявленш клшжо-лабора-торних ознак синдрому системно! запально! вщпо-вГдГ. Незважаючи на те, що позитивний результат бактерюлопчного дослщження може бути ушвер-сальним лабораторним критерГем сепсису, бакте-рГологГчний метод може остаточно тдтвердити або виключити дГагноз (а на це багато з акушерГв-ri-неколопв покладають необГрунтованГ над!!) лише в 58 % випадюв при сепсис!. Дiагностика сепсису повинна базуватися на бюмаркерах, що вщобража-ють змшену в1дпов1дь органiзму на iнфекцiю (цитою-ни, прокальцитонш, С-реактивний бiлок, пресепсин та ш.), та дiагностицi органно!" дисфункцп (qSOFA, SOFA та ш.).
Випадок Í3 практики (2015р.)
BariTHa Ш., 38 pokíb.
Клiнiчний дiaгноз: VI BariTHicTb, 19 тижнiв, двш-нею. Загроза переривання BariTHOCTi. Обтяжений акушерський анамнез (2 самовшьних аборти).
Через добу тсля госттатзацп пщвищення тем-ператури тiла до 39,9 °С, скарги на болi внизу живота переймоподiбного характеру, сукровичнi видшення з пкви. Пульс 104/хв, артерiальний тиск 110/60 мм рт.ст. SpO2 98 %. Призначено антибактерiальну (цефтрiаксон) та антипiретичну терапiю. Через 6 годин — шзнш самовшьний викидень дiхорiальною, дiамнiотичною двiйнею. Через 1 годину — пульс 100/хв, артерiальний тиск — 80/60 мм рт.ст. Пунк-тована та катетеризована пщключична вена. Цен-тральний венозний тиск 0 см вод.ст.
Проведена шфуз1я 200 мл фiзiологiчного роз-чину та 500 мл гелофузину, розпочата вазопресор-на пщтримка гемодинам^ (дофамiн), в/в введено 400 мг гiдрокортизону та 90 мг предтзолону, фуросе-Mid 4 мл. Упродовж наступних 4 годин артерiальний тиск 80/60 мм рт.ст., гшотерм1я (35,3 °С), олiгурiя, лейкоцитоз 19,4 Г/л, тромбоцити кровi 150 Т/л, 6i-лiрубiн кровi 35,4 ммоль/л. Ескалащя антибактерi-ально1 терапи (меронем) через 14 годин.
Оперативне втручання: екстирпацiя матки з трубами. Дренування черевноi порожнини. Стан хвороi прогресивно попршувався, наростали кль нiко-лабораторнi показники синдрому системноi запальноi вiдповiдi, органних порушень. Через 1 добу — зупинка серця. Реашмацшш заходи — без ефекту.
Патологоанатомiчний дiагноз: неповний шфжо-ваний шзнш викидень двшнею при VI ваптносп в термт 19 тижшв. Гострий гнiйний ендомюметрит. Сепсис, септицем1я. Операцiя — екстирпац1я матки з трубами, дренування черевноi порожнини. ДВЗ-синдром. РДС. Дистрофiя паренхiматозних органiв. Некротичний нефроз. Набряк та набрякання головного мозку з дислокацieю мигдаликiв мозочка у великий потиличний отвiр.
Зб^ дiагнозу й загальне обГрунтування тактики — повною мiрою.
Смерть визнана такою, якш можна було запо-бiгти.
Тактика при сепсис та септичному шоку з позищй доказово!" медицини [8, 9, 11—13]
1. Рекомендован бiомаркери сепсису для дiа-гностики й контролю л^вання.
2. Ранне застосування шкал для стратифжацп: SOFA, qSOFA, MEDS.
3. Органiзацiя лiкування, обсяг дослщження: лактат, С-реактивний бшок, гази кровi, глюкоза, сечовина, креатинш.
4. Взяття посiвiв кровi та iнших середовищ до введення антибiотикiв, проте лише у випадках, коли це не викликае значноi затримки (> 45 хв).
5. Антибютикотерашя починаеться незалежно вщ iнших умов у першi 45 хв при шдозрi на сепсис або при дiагностицi; використовувати антибютики широкого спектра.
6. Iнфузiйна терап1я: болюс 500 мл за 15 хв; не рекомендуються препарати ГЕК; рекомендований альбумш. Стартова шфузшна терапiя повинна бути обмежена та мае проводитись на основi ощнки реа-гування оргашзму на введення рiдини.
7. Ранне, у л1жка хворого, ехокардiографiчне до-слiдження серцево! функцГ! для розробки подальшо! тактики гемодинамГчно! пiдтримки.
8. Оксигенотератя, якщо 8р02 < 91 %.
9. Септичний шок, як i персистуюча гiпотензiя, вимагае раннього застосування вазопресорiв для пiдтримки середнього артерiального тиску > 65 мм рт.ст. З вазопресорiв застосовуеться норадрена-лiн — препарат першого ряду. Допамш, як альтер-нативний норадреналшу вазопресор, використо-вуеться виключно в пащенпв iз низьким ризиком тах1аритмп та брадикардГ!.
10. Своечасна й адекватна санацш вогнища ш-фекцп.
Питання про видалення матки повинно бути поставлено перед консилГумом лжарГв у таких випадках:
— крГм матки, не виявлено шших вогнищ ш-фекцГ!, що обумовлюють тяжкГсть стану;
— погГршення клГтчно! картини не вГдповГдае симптомам основного захворювання (наприклад, зростання жовтянищ та/або олГгурГ!, задишки та шших проявГв пГсля позалГкарняного ГнфГкованого викидня);
— зростае запальна реакц1я на тлГ терапГ! (консервативна терашя неефективна);
— зростае прокальцитонГновий тест Г збГльшу-еться С-реактивний бглок;
— антенатальна загибель плода на тлГ шфекцш-ного процесу будь-яко! локалГзацГ!;
— з'явилися ознаки початку Г/або прогресуючо! полюрганно! недостатностГ (шок, олГгур1я, гострий респГраторний дистрес-синдром, жовтяниця, енце-фалопатя, тромбоцитопен1я тощо).
Ан^з материнськоТ смертностi вiд сепсису у Вiнницькiй областi (2015 рiк)
В одше! з двох померлих вщ сепсису ж1нок були такГ особливостГ анамнезу: ГнфГкований аборт, Гнструментальна ревГз1я, анемГя, низький соцГально-економГчний статус. У другому випад-ку слГд зазначити тзне (на третю добу вщ початку захворювання) звернення пацГентки по медичну допомогу.
Клiнiчна картина сепсису та септичного шоку, крм ознак синдрому системног запальног вiдповi-дi, мала таку структуру: в обох випадках — РДС, токсична енцефалопат1я, гостра ниркова недостат-нють у стадГ! анурГ!, в одному випадку — токсичний гепатит, токсичний мюкардит, в Гншому — ДВЗ-синдром.
Дат аналiзу рецензш та висновтв експертiв:
— незважаючи на те, що адекватш реашмацш-нГ заходи були проведет в обох випадках, загальна тактика ведення цих жжшок мала певнГ недолГки;
— мала мюце недооцiнка тяжкост стану (не гос-пiталiзована вщразу у вщдшення штенсивно'1 тера-mi) в першому випадку, затримка з переведенням на третинний рiвень — в другому.
Неповна дiагностика мала мкце в обох випадках: на особливу увагу заслуговуе вщсутнють можливост виконання дослщження лактату кровi, прокальци-тонiну, газiв кровi.
Факторами, що можуть запобкти летальному шнцю, е: верифiкацiя сепсису згщно i3 сучас-ними критерiями встановлення дiагнозу, зокрема виявлення, профiлактика та лжування органних порушень. За даними лггератури, запiзнiла гост-талiзацiя, недооцiнка тяжкост стану, затримка з антибiотикотерапieю та радикальною санащею вог-нища шфекци — матки, як i рашше, залишаються головною проблемою, що визначае материнську смертнiсть, пов'язану iз сепсисом i септичним шоком. Отже, з огляду на останнi шновацп в термшо-логп, патогенезi, дiагностицi, iнтенсивнiй терапи надзвичайно важливим е ретельне виконання протоколу на основi принципу ранньо! цшеспрямова-но1 терапи (early goal-directed therapy), що дозволяе знизити летальшсть на 16 % порiвняно зi звичайною тактикою. Цей принцип вимагае досягнення чггких цшей штенсивно'1 терапи в першi 1 годину i 6 годин.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано1 статтi.
Список лператури
1. Жук С.1. Частота, структура та шляхи зниження материнськог смертностi у м. Kueei / С.1. Жук // Жточий лкар. - 2009. - № 4. - С. 4-8.
2. Каминский В.В. Материнская смертность и место эмболий в ее структуре / В.В. Каминский, С.И. Жук, В.И. Медведь//Жточий лкар. - 2009. - № 2. - С. 4-9.
3. Мщода Р.М. Сепсис та септичний шок у практищ акушера-гнеколога: Навчальний поабник /Р.М. Мщода. -Ужгород, 2011. - 123 с.
4. Acosta C.D. Sepsis and maternal mortality / C.D. Acosta, M. Knight // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2013. — Vol. 25, № 2. — P. 109-116.
5. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis / L. Say, D. Choul, A. Gemmil [et al.]// Lancet Global Health. — 2014. — Vol. 2, № 6. — P. 323-333.
6. http://www.jwatch.org/na39065
7. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/ru
8. Marik P. A rational approach to fluid therapy in sepsis / P. Marik, R. Bellomo // Br. J. Anaesth. — 2016. — Vol. 116, № 3. — P. 339-349.
9. Maternal Sepsis and Septic Shock / A. Chebbo, S. Tan, C. Kassis [et al.]// Crit. Care Clin. — 2016. — Vol. 32, № 1. — P. 119-135.
10. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome / J. van Dillen, J. Zwart, J. Schutte, J. van Roosmalen // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2010. — Vol. 23, № 3. — P. 249-254.
11. NICE. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. NG51. July 2016. — www.nice.org.uk/guidance/ng51.
12. Pannu S.R.. How Much Oxygen Titration Goals during Mechanical Ventilation / S.R. Pannu, M.A. Dziadzko, O. Ga-jic//Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2016. — Vol. 193, № 1. — P. 4-5.
13. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 / R..P. Dellinger, M.M. Levy, A. Rhodes [et al.] // Crit. Care. Med. — 2013. — Vol. 41, № 2. — P. 580-637.
14. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine / J.L. Vincent, R. Moreno, J. Takala [et al.] // Intensive Care Med. — 1996. — Vol. 22, № 7. — P. 707-710.
15. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) / M. Singer, C.S. Deutschman, C.W. Seymour [et al.] // JAMA. — 2016. — Vol. 315, № 8. — P. 801-810.
16. Vincent J.L. qSOFA does not replace SIRS in the definition of sepsis / J.L. Vincent, G.S. Martin, M.M. Levy // Crit. Care. — 2016. — Vol. 20, № 1. — P. 210.
OTpuMaHO 20.02.2017 ■
Кукуруза И.Л., Титаренко Н.В., ДацюкА.И., Столярчук А.В.
Винницкая областная клиническая больница им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Анализ случаев материнской смертности от сепсиса в Винницкой области. Пути улучшения диагностики и лечения с позиции доказательной медицины
Резюме. В акушерской практике сепсис остается наиболее серьезной причиной материнской смертности, занимая ведущее место в ее структуре. Снижение иммунного статуса и повышение свертываемости крови, которые присущи беременности, являются благоприятным фоном для генерализации инфекционного процесса и развития септических осложнений. В лечении акушерского сепсиса на первое место выходят вопросы организации интенсивной терапии с учетом тщательного соблюдения
принципа ранней целенаправленной терапии (early goal-directed therapy), что позволяет снизить летальность на 16 % по сравнению с обычной тактикой. В данной статье представлен анализ случаев материнской смертности от сепсиса в Винницкой области в 2015 году и изложены современные подходы к улучшению диагностики и лечения с позиции доказательной медицины. Ключевые слова: сепсис; материнская смертность; Винницкая область
w
I.L. Kukuruza, N.V. Titarenko, O.I. Datsyuk, O.V. Stolyarchuk
M.I. Pirogov Vinnytsia Regional Clinical Hospital, Vinnytsia, Ukraine
M.I. Pirogov Vinnytsia National Medical University, Vinnytsia, Ukraine
Analysis of maternal mortality from sepsis in the Vinnytsia region. Ways to improve the diagnosis and treatment from the standpoint of evidence-based medicine
Abstract. In obstetric practice, sepsis remains the most significant cause of maternal mortality, taking the leading rating position in its structure. Sepsis is a cause of at least 75,000 maternal deaths in the world each year, mostly in low-income countries. Incidence of sepsis mortality in high-income countries is about 0.1—0.6 cases per 1,000 births according to the research. In Ukraine in 2015, sepsis ranked the fifth place in the structure of maternal deaths (8.2 %), after extragenital pathology, preeclampsia, amniotic fluid embolism and bleeding. At the same time, in the Vinnytsia region in 2015 sepsis took the first place in the structure of causes of maternal mortality (two out of five women died from sepsis). In the treatment of women with sepsis, the following problems occur most often: underestimation of the severity of the condition, incorrect use of antibiotics and delay of health care. Reduced immune status and increased blood clotting, which take place in pregnancy, are favorable background for generalization of infection and appearance of septic complications. Early diagnosis of sepsis is the basis of possible rescue of a woman. Until recently, the diag-
nosis of sepsis was based on the identification of clinical and laboratory signs of systemic inflammatory response syndrome. Bacteriological method can definitely confirm or exclude the diagnosis only in 58 % of cases of sepsis. Sepsis diagnosis should be based on biomarkers, which reflect the modified response to infection (cytokines, procalcitonin, C-reactive protein, pre-sepsin etc.), and the detection of organ dysfunction (qSOFA, SOFA, etc.). In the treatment of obstetric sepsis, the first place belongs to the organization of intensive care based on the observance of the principle of early goal-directed therapy, which allows reducing mortality for 16 % compared with usual modality. This article presents an analysis of maternal deaths from sepsis in 2015 in the Vinnytsia region and modern approaches to improving the diagnosis and treatment of sepsis from the standpoint of evidence-based medicine. Factors, which could prevent mortality, are sepsis verification in accordance with modern criteria of diagnosis, including detection, prevention and treatment of organ disorders. Keywords: sepsis; maternal mortality; Vinnytsia region
