CC BY
9
УДК 616.94-001.36:616.12-008.6:576.311.347:615.384
М. Ф. Мосенцев, Л. В. Усенко, Л. О. Мальцева, М. М. Мосенцев, А.В. Коломоець
ПЕРФТОРАН I РЕАМБЕРИН ЯК АЛЬТЕРНАТИВН1 АГЕНТИ ДЛЯ МОДУЛЯЦП М1КРОЦИРКУЛЯТОРНО-М1ТОХОНДР1АЛЬНО1 ДИСФУНКЦП У ХВОРИХ НА ТЯЖКИЙ СЕПСИС ТА СЕПТИЧНИЙ ШОК
Дтпропетровська державна медична академiя Дтпропетровська обласна mmi4Ha лкарня iM. I.I. Мечникова
Ключовi слова: тяжкий сепсис, септичний шок, мжроциркуляторно-мiтохондрiальний дистрес-синдром, перфторан, реамберин Key words: severe sepsis, septic shock, microcirculatory and mitochondrial distress syndrome, Perftoran, Reamberin
Резюме. В статье приведены современные представления о микро-циркуляторно-митохондриальном дистресс-синдроме (ММДС), который в каскаде патогенетических механизмов приводит к органной недостаточности при сепсисе. Показано, что такие терапевтические агенты с множественными механизмами действия, как перфторан и реамберин, в сочетании с ранней целенаправленной терапией являются лучшим выбором для восстановления микроциркуляторной функции, способствуя предупреждению органной дисфункции и смерти. Summary. The article presents the recent understanding of microcirculatory and mitochondrial distress syndrome (MMDS) which in a cascade of pathogenic mechanisms leads to organ failure in septic patients. It was shown that therapeutic agents with multiple mechanisms of action such as Perftoran and Reamberin in combination with Early Goal-directed therapy is the best option for restoring of microcirculatory function, favoring prevention of organ dysfunction and death.
Порушення тканинно! екстракцп кисню у хворих iз сепсисом виявлено понад 40 роюв тому, але лише сучасш дослщження розглядають мшроваскулярну дисфункщю як центральний мехашзм патофiзюлоri! при сепсис^ що приводить до розвитку органних порушень. Незва-жаючи на вщновлення системно! гемодинамши i загально! доставки кисню, тканинна ппокшя та знижена екстракщя кисню збертаються. Цей стан визначаеться в даний час як мшроцир-куляторно-мiтохондрiальний дистрес-синдром (ММДС). Розробка нових методiв прямо! вiзу-алiзацi! мшроциркуляторних судин, таких як прижиттева вазомiкроскопiя, ортогональна поля-ризацiйна спектроскотя, дозволяють дослщ-жувати мiкроциркуляторне русло як в експери-ментальних моделях, так i безпосередньо у лiжка хворого [7, 11].
Мiрiади можливих патогенетичних мехашз-мiв при сепсис^ що приводять до мшроцир-куляторно! дисфункцi!, включають:
1) загальну тканинну гшоксда;
2) поширене ендотелiально-клiтинне пошкод-ження;
3) активацiю коагуляцiйного каскаду i пригш-чення фибринолiзу;
4) микроциркуляторно-мггохоц^альний дис-трес-синдром.
Цi чинники, як окремо, так i в рiзних поед-
наннях, е визначальними в розвитку гостро! органно! дисфункци при сепсис [4,7,10,11,12].
Численнi експериментальнi i ктшчш дослщ-ження i практичний досвщ показали, що будь-який i3 запропонованих методiв по вiдновленню циркуляци сам по собi недостатнiй для забез-печення позитивного результату. В даний час встановлено, що поеднання адекватно! шфу-зiйно! терапп, використання вазопресорiв для пiдтримки адекватного рiвня АТ i додаткове застосування трансфузп еритроцитарно! маси, iнотропних препаратiв i вазодилататорiв для забезпечення адекватно! загально! доставки кис-ню е ефективним. Така комбшована терапiя по-кращуе мiкроциркуляцiю i органну функцiю та шдвищуе виживанiсть [5,9].
Rivers E. et al. розробили протокол ранньо! цшеспрямовано! терапi! (EGDT) i встановили, що шфузшна терапiя до досягнення ЦВТ 8-12 мм рт. ст., включення вазопресорних агентiв для шд-тримки САТ>65 мм рт. ст., вимiрювання сату-рацi! змiшано! венозно! кровi, використання трансфузi! еритроцитарно! маси та шотропних агентiв для забезпечення Sv02>70% знижують летальнiсть при септичному шоку з 46,5% до 30,5% (р=0,009). Включення в протокол EGDT штроглщерину при САТ>90 мм рт. ст. i до-бутамiну при Sv02<70% (пiсля корекцi! ЦВТ, САТ i гематокриту) знижують мiкроцирку-
ляторне шунтування KpoBi та покращують тка-нинну оксигенацiю [6, 8].
Терапевтичш стратегiï, ефектившсть яких доведена в мультицентрових контрольованих до-слiдженнях, включенi в шдсумкове Мiжнародне керiвництво Surviving Sepsis Campaign for management of severe sepsis and septic shock [1].
Для оптишзацл стратеги ранньоï цшеспрямо-ваноï терапiï з метою модуляци ММДС нами запропоновано включення двох препаратiв пол> функцiональноï дп - перфторану та реамберину.
Докладш вiдомостi про перфторан i реам-берин та способи ïx застосування широко пред-ставленi нами в попередшх роботах [2,3].
Мета даного дослщження - визначити ефектившсть i безпечнiсть включення препаратiв полiфункцiональноï дiï перфторану та реамберину в стратепю ранньо1' цiлеспрямованоï терапи для модуляцiï мшроциркуляторно-м^охондрь
ально! дисфункцп у хворих Í3 тяжким сепсисом i септичним шоком.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
На 6a3i вщдшення штенсивно! терапи сепсису клiнiки анестезюлоги та штенсивно! терапи Дш-пропетровсько! державно! медично! академи у дослщження включeнi 36 хворих i3 тяжким сепсисом i септичним шоком, вщповщно до виз-начень 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definition Conference [1].
Нова парадигма полюрганно! недостатност (ПОН) визначае мшроциркуляторно-м^охондр> альну дисфункщю як унiвepсaльну ланку ура-ження вшх оpгaнiв i тканин, включаючи голов-ний мозок, нирки, печшку, кишечник, коли ПОН е не просто сумою недостатност piзних оргашв людини, а абсолютно новою тяжкою патолопею з тимчасовим переважанням симптомiв rie! або шшо! органно! недостатносп (рис.1).
Причинний фактор:
1нсульт, нфаркт мiокарда, кишечника 1нфекцп (сепсис) Ненфекцмы (травма, oniK, iшемiя, гiпоксiя, пухлини)
С
СИСТЕМНА В1ДПОВ1ДЬ
Гемoдинамiчнi порушення: Вазоспазм, вазoдилятацiя Мioкардiальна деnресiя Реnерфузiйнi пошкодження
Î ЗАПАЛЕННЯ ГКОАГУЛЯЦ1Я |Ф!БРИНОЛ!З
Циркуляторний шок + запалення
ж:
Мшроциркуляторна дисфункцiя
• Пошкодження ендoтелiю
• Мiкрoтрoмбoзи та емболп
• Артерювенозне шунтування крoвi
JJL
Мiтохондрiальна дисфункцiя
• Порушення утилiзацiï кисню
• Цитoкiн-iндукoваний гinерметабoлiзм
• Лактат-ацидоз
3LE
М1КРОЦИРКУЛЯТОРНО-М1ТОХОНДРИАЛЬНИИ ДИСТРЕС-СИНДРОМ
СПОН
Рис.1. Схема патогенезу полюрганно'1 дисфункцп недостатностi
У ктшчних умовах ознаки гiпоперфузiï виз- тахшарди, олiгурiï, енцефалопатiï, зниження тем-начаються при наявностi артерiальноï гшотензи, ператури кiнцiвок, зникнення шкiрного каш-
лярного рельефу та метаболiчного (лактатного) ацидозу [4,5,7,10,11,12].
Артерiальний тиск сам по ra6i е нечутливим iндикатором тканинно! гшоперфузи при сепсисi. В експериментальних i клiнiчних дослiдженнях багаторазово документовано, що локальний пер-фузiйний тиск при тяжкому сепсис не залежить
прямо вiд системного артерiального тиску [11].
Надшними маркерами тканинно! перфузи та ефективностi EGDT е показники регюнарно! кап-нометрi! (гастральний штрамукозний рН, сублш-гвальне рСО2), сатуращя змiшано! венозно! кровi (SvO2). Системш та регiонарнi маркери ефек-тивност EGDT представленi на рис. 2.
РАННЯ Ц1ЛЕСПРЯМОВАНА ТЕРАП1Я (EGDT)
Системы маркери
(upstream endpoints of resuscitation)
Гемодинамiчнi параметри
• переднавантаження (ЦВТ, ТЗЛК)
• шсленавантаження (САТ, ЗПОС)
• скорочуванiсть (УО) •частота пульсу
• шоковий Ыдекс (ЧСС/МАТ)
Параметри доставки кисню •РаО2 •гемоглобiн •серцевийвикид (С1)
Модулюються шляхом оптимлзаци циркуляторноТ п1дтримки
PerioHapHi маркери
("Downstream" markers)
Модулюються вазоактивними агентами (добутам1н, н1трогл1церин, оксид азоту, простациклш, активований протеТн С)
Рис.2. Системш та регшнарш маркери ефективност EGDT (Trzeciak S., Rivers E.P., 2005)
У 2004 рощ Spronk P.E. et al. [10] запропону- На думку авторiв, стан шоку мае мюце за навали рейтингову систему для виявлення хворих у явност двох i бшьше балiв, що вимагае провести шоку (табл. 1). дення цшеспрямовано! iнтенсивно! терапи.
1нтегральна кл1н1чна шкала для визначення стану шоку (Spronk P.E. et al., 2005)
Таблиця 1
Параметри для ощнки
Бали
Гемодннамнчт перемшш Частота пульсу > 100 уд/хв. або САТ < 50 мм рт.ст. i ЦВТ < 2 або > 15 см вод.ст. або С1 < 2,2 л/хв./м2
Периферичний KP0B006ir «Плямиста» шкчра або рiзниця центрально!' та периферично! температури > 5° С або Pfi<0,3 або згладженiсть периферичного катлярного рельефу
МИкросудннт перемипи
Щдвищення фонометрично! рiзницi СО2 або щдвищення сублшгвально! рiзницi СО2, або порушення гад'язично! мшросудинно! перфузи
Системнi маркери тканинно! оксигенацц Лактат > 4 ммоль/л або SvO2 < 60%
Органна дисфункц1я
Дiурез < 0,5 мл/кг/ч порушений ментальний статус
1
1
Bei дослщжеш нами xBopi paH40MÍ30Bam (1:1) для проведення ранньо' цшеспрямовано' Tepanii' (РЦТ) згiдно з ключовими peкомeндaцiями по лiкувaнню тяжкого сепсису i септичного шоку [1] - група 1, (n=18) i додаткового включення в
схему лшування EGDT перфторану 1,2 мл/кг одноразово i реамберину i3 розрахунку 12-14 мл/кг/добу протягом 3 дшв (група 2, n=18).
Можливi мехашзми ди i очiкувaнi позитивнi ефекти даних препарата представлеш на рис. 3.
РЕАМБЕРИН
• Неспецифiчна гемодинамлчна дiя
• Поповнення пула iнтермедiатiв циклу Кребса
• Каталiтична дiя сукцината на утилiзацiю кисню в цикл Кребса
• Активiзацiя аеробного метаболiзму
• Вiдновлення редокси-статусу мтохондрм
• Пiдвищення утилiзацií жирних кислот, кетонових Tir, глюкози, лактату
• Покращення реологп кровi та мкроциркуляцп
• Стабiлiзацiя клiтинних мембран
• Стабоза^я функцií гепатоцитiв i кардюмюци^в
• Зниження продукцií цитокiнiв, бтюв гостроí фази
• Вiдновлення синтезу проте'ыв С и S
<>_
Гепато-нефро-нейро-кардюпротективна дiя
о_
Вiдновгення механiзмiв ауторегуляци гомеостазу
ПЕРФТОРАН
• Волемiчний ефект та додаткова киснева емнють кровi
• Зменшення в'язкостi, дезагрега^я еритроцитiв
• Пiдвищення еластичностi мембран еритроци^в
• Реканалiзацiя мiкросудинного русла
• Зростання сумарно' поверхнi газообмЫу
• Пiдвищення клiренсу кисню в системi капiляри/тканини
Рис. 3. Мехашзм дй" перфторану та реамберину в стратеги ранньот цшеспрямованот терапй
септичного шоку
Ochobhí демографiчнi та ктшчш характеристики хворих представленi у табл.2.
1нтегральну оцiнку тяжкостi стану хворих тсля первинного обстеження проводили за шкалою APACHE II на основi 12 рутинних клшчних i бiохiмiчних показникiв, стан шоку виявляли за шкалою Sponk (табл. 1).
Для ощнки регюнарно! тканинно! перфузп i оксигенацп використовували клшчш i лабора-торнi маркери:
■ аналiз амплiтуди плетизмограми (АРОР); максимальш значення (РОРмакс) i мiнiмальнi (РОРмш) у мiлiметрах визначалися у процес мо-нiторингу пульсоксиметри (монiтор Ютас-300), змiни плетизмограми пiсля проведення ранньо! цшеспрямовано! терапй' розраховували за формулою: АРОР (%) = 100 х ([РОРмакс-РОРмiн]/[РОРмакс + РОРмiн)/2];
■ температурний градieнт (АТ) в °С визнача-ли як рiзницю мiж температурою ядра тiла i шгтьово! фаланги вказiвного пальця кистi (монитор Ютас-300);
■ гастрально-альвеолярний градieнт СО2 у мм рт. ст. визначали методом гастрально! тоно-MeTpii' та кшцево! порци газу, що видихався (газоаналiзатор для СО2 «Сигма Л»);
■ анiонну рiзницю (АР) у моль/л розраховували як градieнт мiж концентрацieю Na+ i сумою iонiв гiдрокарбонату i хлору: AP=Na-(HCO3 + Cl);
■ концентрацп лактату i глюкози в сироватщ кровi визначали на бiохiмiчному аналiзаторi "Doctor Muller" (Нiмеччина).
Ударний об'ем визначали методом ште-грально! реографи за М.1. Тiщенко, розраховували хвилинний об'ем кровооб^у, серцевий ш-декс (С1), доставку i споживання кисню (DO2, VO2).
Середньодинамiчний артерiальний тиск (САТ) розраховували за рiвнянням Хiкема, цен-тральний венозний тиск (ЦВТ) визначали апара-том Вальдмана. Газовий склад артерiальноl та змшано! венозно! кровi вивчали за допомогою автоматичного аналiзатора рН i газiв кровi Bayer M-238 (Англя).
Таблиця 2
Основш сoцiaльнi та кл1шчт показники обстежеиих хворих
Показники Групи хворих
трупа 1 група 2
К1льк1сть хворих Bík хворих, роки Cтaть, чоловш1в/жшок
18
49,З±(21-74) 9/9
Захворюваиия:
Iифeкцiï м'яких тканин 4
Абдомшальний сепсис 6
Iифiкoвaиий паикреоиекроз З
Пoл1трaвмa з септичиими ускладиеииями
Ги1йиий меишг1т
З
2
Тяжк1сть стаиу: APACHE II, бали 16,8 ± (12-21)
SOFA, бали 2,6 ±(0-4)
^ан шоку за шкалою
Spronk, бали
6,1 ±(2-8)
18
48,7±(19-72) 8/10
З 6 З
З
З
17,1 ± (12-2З) 2,7 ±(0-4)
6,З ±(2-8)
Для оцшки метaболiчно! вщповда та míto-хондрiального редокси-статусу визначали дина-MiKy концентрацiй глюкози в моль/л; лактат-пiрyватний iндекс як сшввщношення концен-трацiй лактату i трувату (од); дозу iнсyлiнy для тдтримки рiвня глшеми в межах 4,8-6,1 ммоль/л; активнють трансамiназ АЛТ i АСТ, а-гiдроксибyтiрaтдегiдрогенaзи (а-HBDH) в ОД кiнетичним методом i3 реактивами «Нимап» на напiвавтоматичномy 6ioxiMi4^My aнaлiзaторi РА:50 Bayer Diagnostics (США). Актуальну вит-рату енерги (АРЕ) визначали методом непрямо! калориметра по споживанню кисню (VO2).
Концентрaцiю фiбриногенy i aктивнiсть сис-теми проте!ну S (нормоване вiдношення, НВ) визначали на коaгyлометрi "Amelung KC-4A) (Шмеччина). Концентрaцiю С-реактивного бiлкa в мшграм/л визначали за допомогою тесту "Humatex CRP" фiрми "Human" (Нiмеччинa).
Кшцевими гемодинaмiчними точками для оцiнки ефективносп РЦТ служили: центральний венозний тиск (ЦВТ) в межах 8-12 мм вод. ст.; САТ > 70 мм рт ст, дiyрез > 0,5 мл/кг/час; SvO2 > 70%.
Частоту розвитку органних порушень через 72 години реестрували з використанням шкали SOFA.
Кiнцевими точками для ощнки ефективносп лiкyвaння, що проводилось, були: тривалють ль кування у В1Т (днi); летaльнiсть (%); одужання до 28-го дня хвороби (%); наявшсть ознак пер-
систуючо! органно! дисфункцп (%); вiдновлення якостi життя до 36-го дня хвороби за критерiями European quality of life questionnaire (EQ-5D).
Статистична обробка отриманих даних проведена з використанням методiв варiацiйноï статистики. Для порiвняння частотних характеристик використовували функцiю розподiлу Лапласа.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
Пiсля проведеноï РЦТ у першi 12 годин кiнцевi гемодинамiчнi точки досягнутi в бшь-шостi випадкiв у хворих обох груп (табл. 3), але ютотш вiдмiнностi в засобах забезпечення зада-них пунктiв полягали в зменшенш потреби вазо-пресорноï терапiï та застосування малих доз кортикостероïдiв, загального об'ему шфузшно-трансфузiйних засобiв у груш хворих, що отри-мували перфторан i реамберин.
Таблиця 3
Peзультaти досягиеиия кшцевих точок раииьоУ цiлeсмрямoвaиoï терапи (через 12 годин)
Показники
Група 1
Група 2
ЦВТ 8-12 мм вод. ст., к1льк1сть хворих, %
CAT>70 мм рт. ст., юльюсть хворих, %
Sv02>70%, к1льк1сть хворих, % Ceрцeвий шдекс, л/мии/м2 Доставка кисню, мл/мин/м2 Cмoживaиия кисию, мл/мин/м2 К1льк1сть хворих иа ШВЛ, %
Вазопресориа терап1я, що продовжусться, юльюсть хворих, %
Застосування кортикостеровдш,
юльюсть
хворих, %
Загальиий об'см шфузшио!' терапй, мл
К1льк1сть траисфуз1й, %
Cтaи шоку за шкалою Spronk, бали
16
(88,8)
15
(83.3)
14
(77.4)
4,З2 (З,61-4,86)
548 (З99-62З)
158 (1ЗЗ-186)
8
(44,4)
12
(66,6)
12
(66,6)
4886 (З151-7З10)
6
(ЗЗ,З)
З,8 (1-5)
12
(66,6)
17
(94,4)
17
(94,4)
З,66 (З,12-4,16)
577 (З76-612)
1З4 (128-164)*
6
(ЗЗ,З)
7*
(З8,8)*
7
(З8,8)*
З716 (2З40-5100)*
5
(27,7)
1,7 (0-З)*
Пpимiткa: * - вщмшност достовipнi, р<0,05
Незважаючи на те, що глобальш маркери оксигенаци, такi як серцевий iндекс, DO2, У02 в контрольнш групi наближалися до супра-нормальних значень, ознаки шоку за шкалою Spronk зберiгалися, про що свщчать показники тканинно! перфузи i оксигенаци (табл. 4), особливо динамша амплiтуди плетизмограми, гас-трально-альвеолярний градieнт СО2, анiонна рiз-ниця i концентрацiя лактату в сироватщ кровi у порiвняннi з групою хворих, що отримували пер-фторан i реамберин.
Таблиця 4
Регюнарш маркери тканинно!' перфузн (через 24 години вщ початку л1кування) (М±т)
Показники Групи
група 1 група 2
АРОР (анал1з ампл1туди плетизмограми),% 8,7% 24,3%*
АТ° (температурний градкнт), °С 3,4 ± 0,9 2,3 ± 0,7
Гастрально-альвеолярний градкнт СО2, мм рт. ст. 5,1 ± 0,7 2,2 ± 0,3*
Ан1онна р1зниця (АР), ммоль/л 21,3 ± 3,3 7,1 ± 1,1*
Лактат кров1, ммоль/л 4,8 ± 1,1 1,7 ± 0,8*
скороченням термiнiв лiкування хворих у В1Т, зменшенням летальностi з 22,2% до 16,6% i частоти розвитку ознак персистуючо! органно! дисфункци, тдвищенням виживаностi хворих iз 55,5% до 72,2% (р<0,05) до 28-го дня хвороби i полiпшенням показникiв якост життя (рис. 5).
Таблиця 5
Динамика маркер1в метабол1чноТ в1дпов1д1 1 м1тохондр1ального редокси-статусу (через 48 годин вщ початку л1кування) (М±т)
Групи
Показники
група 1 група 2
Глюкоза кров1, ммоль/л 4,93 ± 0,91 6,11 ± 0,73
Дози шсулшу, ОД/добу 33,8 ± 4,3 18,6 ± 3,3*
Лактат-п1руватний 1ндекс, ОД 16,4 ± 2,7 9,6 ± 1,9*
АЛТ, ОД 46,8 ± 3,1 44,6 ± 2,9
АСТ, ОД 64,3 ± 4,1 40,1 ± 2,7*
а-г1дроксибут1ратдег1дрогеназа (HBDH), ОД 198 ± 9,7 90,6 ± 4,9*
Актуальна витрата енерги (АВЕ), ккал/добу 1968 ± 173 1461±139*
Прим1тка: * - вщмшност достов1рш, р<0,05
Прим1тка: * - вщмшносп достов1рш, р<0,05
Участь даних препаратiв у формуванш ме-таболiчно! вiдповiдi асощювалася з iстотним зниженням потреби в шсулш для пiдтримки оптимальних значень глшемп, вiдновленнi ств-вiдношення лактату i пiрувату, нормалiзацieю активностi маркерiв м^охоц^ально! функци -амiнотрансфераз i a-HBDH, iстотним зниженням актуально! витрати енерги до нормометаболiч-ного рiвня (табл.5).
Достовiрнi вiдмiнностi в концентраци мар-керiв гострофазово! вiдповiдi печшки (табл. 6) фiбриногену i С-реактивного бшка i одночасне пiдвищення активносп системи проте!ну С у хворих у груш 2 вказуе на зниження активностi запально! вiдповiдi i вiдновлення механiзмiв ауторегуляцi! гомеостазу, що супроводжувалося зниженням частоти органних порушень у до-слщжуванш групi (рис. 4), а також поманим
Таблиця 6
Динамика показнпкчв гострофазовоТ в1дпов1д1 печ1нки (через 72 години вщ початку л1кування) (М±т)
Групи
Показники
група 1 група 2
Ф1брпноген, г/л 4,63 ±0,93 2,16 ±0,78*
С-реактивний б1лок, мг/л 148 ±9,6 64 ±6,1*
Активтсть системи протешу С, н.о. 0,38 ±0,07 0,79 ±0,1*
Прим1тка: * - вщмшност достов1рш, р<0,05
ЦНС (0,15)
ССС (0,012)
ресшраторна (0,039)
ниркова (0,034)
печшкова (0,021)
гастроштестинальна (0,28)
1 4
2
3
I I I I
10
8
10
13
12
12
14
16
група 1 □ група2
Рис. 4. Частота розвитку органних порушень через 72 години шсля початку захворювання
Отриманi даш свiдчать про те, що доповнення яюсть дано! стратеги шляхом цшеспрямовано! дп РЦТ препаратами полiфункщональноl дп - пер- на ключовi ланки патогенезу сепсису - мшро-фтораном i реамберином - дозволяе тдвищити циркуляторну i мiтохондрiальну дисфункцiю.
80 70 60 50 40 3020 10
77,8
9,3
72,2
22,2
_
6,8 —71
У -у. ___
- —166-
I"
61,1
38,9
22,2
Г-1-г
тривалютъ летальнiсть, % одужання до персистуюча вiдновлення
лiкування в 28-го дня органна якост життя
В1Т, днi дисфункцiя до 36-го дня
група 1 □ група 2 Рис. 5. Оцшка ефективност лiкування по кiнцевих точках
4
8
9
0
ВИСНОВКИ
1. Рання цшеспрямована гемодинамiчна тд-тримка i3 застосуванням перфторану i реамбе-рину сприяе усуненню мiкроциркуляторних по-рушень i мiтохондрiальноl дисфункцп.
2. Модуляцiя мшроциркуляторно-м^охондр> ально! дисфункцп у хворих i3 тяжким сепсисом i септичним шоком знижуе частоту розвитку ор-ганних порушень i покращуе прогноз захво-рювання.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Ключевые рекомендации по лечению тяжёлого сепсиса и септического шока с вариантами клини-ко-статистической модели PIRO: Практическое руководство / Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. и др. -Днепропетровск: 2004.-58с.
2. Перфторан в комплексе интенсивной терапии сепсиса: Метод. рекомендации / Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Коломоец А.В. - Днепропетровск: 2002.-40с.
3. Реамберин в комплексе интенсивной терапии полиорганной дисфункции-недостаточности: Метод. рекомендации / Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф., Коломоец А.В., Мосенцев Н.Н. - Днепропетровск: 2004.-36с.
4. Creery D., Fraser D.D. Tissue dysoxia in sepsis: Getting to know the mitochondrion // Critical Care Med.-2002.-Vol.30, N.2 - P.483-484.
5. Dellinger R.P., Vincent J-L. The Surviving Sepsis Campaign sepsis change bundles and clinical practice // Critical Care.-2005.-Vol.9. N.11. - S.653-654.
6. Early Goal-directed Therapy, corticosteroid, and Recombinant Human Activated Protein C for the Treat-
ment of Severe Sepsis and Septic Shock in the Emergency Department / Nquyen H.B., Corbett S.W., Menes K. et al. // Acad. Emergency Med. - 2006. - Vol.13, N 1. - P.109-113.
7. Ince C. The microcirculation is the motor of sepsis // Critical Care.-2005.-Vol.9, N 4. - S. 13-19.
8. Shapiro N.J., Howell M., Talmor D. Blueprint for a sepsis protocol // Acad. Emergency Med. - 2005.-Vol.12. - P.352-359.
9. Shulman R., Greene R., Glynne P. Univariafe and multivariate analysis of factors affecting tight gly-caemic control // Critical Care.-2006. - Vol.10, Suppl.1. -P.244.
10. Sponk P.E., Zandstra D.F., Ince C. Bench-to-bedside review: sepsis is a disease of the microcirculation // Critical Care.-2004.-Vol.8.- P.462-468.
11. Trzeciak S., Rivers E.P. Clinical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in severe sepsis // Critical Care.-2005.- Vol.9, N.4. - S.20-26.
12. Vincent J-L., De Backer D. Microvascular dysfunction as a cause of organ dysfunction in severe sepsis // Critical Care.-2005. - Vol.9, N 4. - S.9-12.
♦
УДК 616.334 - 002 - 005.1:616.41 - 08
С. О. Мунтян *, В.В. Васильченко*, А.М. Власенко**
ЗМ1НИ ЕРИТРОЦИТАРНИХ 1НДЕКС1В У ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВ1 ГАСТРОДУОДЕНАЛЬН1 КРОВОТЕЧ1 В ПОСТГЕМОРАГ1ЧНОМУ ПЕР1ОД1
Дтпропетровська державнамедична академiя*
кафедра хiрургiчних хвороб
(зав. - д. мед. н., проф. С. О.Мунтян)
Клiнiчне об'еднання швидко'1 медично'1 допомоги
м.Днтропетровськ **
Ключовi слова:
гастродуоденальна система, виразка, кровотеча, кровотворна система, л1кування Key words: gastroduodenal ulcer, hemorrhage, blood loss, blood-forming system, treatment
Резюме. Определены в постгеморрагическом периоде эритроцитарные индексы у 94 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с кровопотерей различной степени тяжести. Выявлено, что независимо от степени кровопотери средний объём эритроцита (МСУ) в постгеморрагическом периоде остается в пределах нормальных показателей и анемия может быть расценена как нормоцитарная. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) у больных со среднетяжелой и тяжелой кровопотерей приближается к нижней границе нормы и ниже, чем у больных с кровопотерей легкой степени,
