CC BY
312
45
КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ СВЯЗИ ЦИРКАДНЫХ
РИТМОВ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
Мухитдинова Х.Н2., СатвалдиеваЭ.А1., Сабиров Д.С1., Мирзаева А.Д2. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи1, Ташкент, Узбекистан Ташкентский институт усовершенствования врачей2, Ташкент, Узбекистан
Целью работы - анализ корреляционных связей фазовых структур циркадного ритма гемодинамики, оценка отклонений, выявление возможных закономерностей, позволяющих улучшить прогнозирование ухудшения состояния у детей тяжелой пневмонией в грудном возрасте.
Материал и методы исследования. Изучены методом непрерывного мониторирования параметры гемодинамики на протяжении 20 суток, а также индивидуальные особенности адаптивных реакций со стороны ведущих систем гомеостаза. В анализ включены данные 63 детей раннего возраста с 1 до 12 месяцев, заболевание которых закончилось улучшением состояния (1 группа-43) и летальным исходом (2 группа-20). Основными нозологическими состояниями были тяжелые пневмонии, осложненные сепсисом (15), токсическим кардитом (60), гепатитом (45), ДВС-синдромом (20), синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) (25). Проведен сравнительный анализ фазовых характеристик изменений исследуемых показателей в около циркадном ритме в обеих группах методом «Косайнор» - анализ биоритмологических данных. Использованы методы статистических обработок результатов исследования в пакете программ XLStat и Microsoft Excel 2000.
Результаты и обсуждение. Анализ корреляционных связей формирования компенсаторной синхронизации циркадных биоритмов в исследуемых группах больных позволил выявить некоторые различия. Обнаружено что, чем больше совокупность отклонений суточных колебаний систолического (АДс), диастолического (АДд) артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС) , таких как размах амплитуды суточных колебаний АДс и АДд, смещение пика акрофазы с утренних на вечерние и ночные часы, батифазы с физиологических ночных на дневные часы вплоть до инверсии циркадного ритма, тем больше риск неблагоприятного исхода.
Выводы. В качестве критериев прогноза можно представить изменения амплитуды волн изменений абсолютных значений АДс в циркадном ритме (чем больше размах абсолютных значений АДс тем больше риск неблагоприятного исхода), смещение пика акрофазы (с утренних на вечерние и ночные часы), батифазы (с физиологических ночных на дневные часы) вплоть до инверсии циркадного ритма. Функциональная активность синусового узла является в сравнении с изменениями
артериального давления более чувствительным показателем стрессовой мобилизации гемодинамики и риска развития декомпенсации сердечнососудистой системы при тяжелой пневмонии. Стойкая тахикардия, наклонность к увеличению в динамике амплитуды колебаний ЧСС в течение суток в процессе интенсивной терапии являются признаками неблагоприятного прогноза тяжелой пневмонии у детей грудного возраста.
46
АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ ПНЕВМОНИИ
Сейсембеков Т.З., Кенжина З.З. АО «Медицинский университет Астана», г. Астана, Казахстан
Несмотря на принимаемые меры, летальность при пневмонии продолжает оставаться высокой (Б.А. Айнабекова, 2010; Е.И. Вовк, А.П. Верт-кин,2013, Л.В. Юдина и соавт.,2013).
Цель работы. Оценить особенности течения и выявить недостатки в тактике ведения больных пневмонией с летальным исходом на основе анализа данных медицинских карт.
Материал и методы. Проведен анализ 12 медицинских карт стационарного больного умерших от пневмонией: 6 мужчин в возрасте от 52 до 73 лет и 6 женщин - от 16 до 48 лет. Длительность койко/ дней составляла от нескольких часов до 11 суток: у 4-х больных до суток, у 3 - до 5 и остальных 6 -11 суток. Причем продолжительность пребывания в стационаре зависела от характера течения заболевания, его осложнений и не зависела от возраста больных. Следует отметить, что диагностика заболевания в стационаре была своевременна, клинически, лабораторно и рентгенологически обоснована, а также верифицирована в случаях проведения патологоанатомического вскрытия.
Результаты и обсуждение. Все анализированные случаи характеризовалисься общим крайне тяжелым, быстро прогрессирующим (даже скоротечным) и осложненным (инфекционно-токсическим шоком, легочно-сердечной недостаточностью) течением пневмонии, как правило двухстороннего тотального (субтотального) поражения легких. В подавляющем большинстве заболевание вначале проявляется симптоматикой острого респираторного, вирусного поражения с быстрым присоединением и прогрессированием пневмонии. Летальный исход заболевания, во всех анализируемых наблюдениях вполне логичен в виду вышеописанных особенностей течения и несмотря на проводимые, в большинстве своем, адекватные лечебно-реабилитационные мероприятия. Однако, необходимо обратить внимание на ряд недостатков и замечаний по ведению больных.
Большинство диагнозов начинается со слов «острая», тогда как в общепринятой классифика-
ции пневмонии, в том числе и МКБ-10 такого нет. Не проводилось надлежащего бактериологического, микроскопического, вирусологического, цитологического, иммунологического исследований. Ни в одном случае осложнения заболевания поражением плевры не взяты на исследование плевральная жидкость. Во всех анализируемых случаях как осложнение выставлялся ДВС синдром, тогда как характер течения и клинико-рентгенологических проявлений, а также неэффективность лечения больше свидетельствуют о развитии другого осложнения пневмонии - острого респираторного дистресс-синдрома - наиболее тяжелой формы острого повреждения легких, основными признаки которого: острое начало, двухсторонние очагово-инфильтративные изменения в легких на рентгенограмме и т.д. Как известно, терапия данного синдрома у большинства пациентов заключается в проведении искусственной вентиляции легких. Она, кстати проводилась всем больным, однако достоверно судить о адекватности данной процедуры в каждом конкретном случае не представляется возможности в силу недостаточного освещения хода процедуры в представленной документации. В большинстве наблюдений в первую очередь назначаются цефалоспорины, но нередко
1-П поколения и часто сочетаются с гентамици-ном, предпочтительнее сочетать с макролидами, причем с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, рокситромицин, ази-тромицин, спиромицин). Практически не используется респираторные фторхинолоны (Ш-1У поколение) левофлоксацин, моксифлоксацин. Не всегда проводилась должная оценка эффективности антибактериальной терапии пневмонии. Во всех анализируемых случаях продолжительностью более
2- 3 койко/дней с учетом особенностей течения следовало откорректировать лечение, в частности антибактериальную терапию, тем более когда ежедневно наблюдалась отрицательная динамика в состоянии больного. При неэффективности лечения (сохранение симптомов и лихорадки, ухудшении рентгенологической картины) смену антибактериальных средств проводят и через 24 часа.
47
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Баходирова А.Н., Алимова Х.П., Сатвалдиева Э.А., Аминов У.С. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, г. Ташкент, Узбекистан
Целью нашего исследования явилось определение тактики своевременной терапии у детей с осложненными пневмониями.
Материал и методы: Под наблюдением находились 150 больных с осложненной пневмонией в возрасте от 1 мес. до 6 лет, находившиеся в 20102012 годах в отделениях экстренной педиатрии и
в отделении реанимации и интенсивной терапии РНЦЭМП. По возрастам: дети до 1 года составляло 87 (58%), от 1 года до 3 лет 58 (39%), с 3 до 6 лет 5 (3%) больных. 21 (14%) ребенок поступил из других стационаров в связи с ухудшением состояния на 5-10 день болезни. При проведении исследования использовали следующие методы:
- клинические - оценка данных эпид. анамнеза, соматического и акушерского анамнеза матери, выявление наследственности, отягощенности по бронхолегочной и иммуносупрессивной патологии.
- лабораторные - общий анализ крови, биохимические исследования крови, бактериологические мазки из зева и посевы мокроты, рентгенография органов грудной клетки и по показаниям: ЭКГ, ЭХОКГ, КТ исследование.
Давность заболевания у 32% больных составляло до 3 х дней, до 10 дней - 48% больных, свыше 10 дней - у 20%.
Результаты и обсуждение: Осложнения пневмонии были представлены в виде острой дыхательной недостаточности 1 степени (48%), 2 степени 35%, ОДН 2 степени в сочетании с ОСН 2 степени 7 %, явлений вторичного менингоэнце-фалита в 6 % и дыхательной, сердечно сосудистой недостаточности в сочетании с токсическими поражениями в печени и сердца в 5 % случаях. Внутрилегочные деструктивные процессы и гнойные легочные осложнения чего наблюдались в 5 % случаях. Основными клиническими признаками, явились кашель с выделением мокроты, одышка, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации организма. Из гнойных осложнений у 4 (3%) выявлен пиопневмоторакс и у 3 (2%) диагностирована легочная форма БДЛ. Больным с гнойными осложнениями наложен торакоцентез с дренированием плевральной полости. Из них у 2 (1%) в связи со спаечным процессом, наличие шварт произведена торакоскопия. Во всех случаях назначена антибактериальная (по чувствительности), бронхолитическая, противовоспалительная терапия, дыхательная гимнастика. 4 (3%) больным с гнойными осложнениями эмпирическое назначение цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами III поколения дал положительный эффект. Но 3 (2%) больным после определения мокроты на чувствительность назначен антибиотик фторхинолинового ряда (в 1 случае), карбопенемы в сочетании с гликопептидами (в 2 случаях). Все пациенты выписаны домой.
При выяснении причин осложнений пневмонии нами также отмечено, неоднократное и непоследовательное лечение антибиотиками при предыдущих эпизодах ОРИ, детей (цефалоспорины 2-3 поколения, в течение 2 -3 дней с прекращением после улучшения состояния больного). Наиболее часто наблюдается необоснованное назначение антибиотиков, детям с ОРИ, без подтверждения пневмонии рентгенологически. Стремление предотвратить бактериальные осложнения чревато последствиями формирования резистентности микроорганизмов и сенсибилизацией организма ребенка.
