Особенности течения пневмоний у больных с терминальной почечной недостаточностью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Целью исследования явилось изучение клинических проявлений поражения миокарда с развитием острой сердечной недостаточности у детей на фоне пневмонии.

Материал и методы исследования. В исследование включено 31 детей в возрасте от 5 месяцев до 4 лет с пневмонией, осложнившей острой сердечной недостаточностью, находившихся в отделении реанимации (ОАРИТ) и в педиатрических отделениях РНЦЭМП за период 2012-2013 годы.

Девочек была 10, мальчиков - 21. Из них с полисегментарной пневмонией 26 (84%) детей, очаговой пневмонией - 5 (16%). Всем больным проводили общеклиническое обследование, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.

Результаты. Клиника острой сердечной недостаточности у детей с пневмонией характеризовалась тахикардией, которая не соответствовала температуре тела. У всех детей наблюдалась дыхательная недостаточность 1-2 ст. Отмечался бледность кожных покровов, акроцианоз. При ау-скультации у всех пациентов тоны сердца приглушены, у 30% детей выслушивались систолический шум. Увеличение размеров печени наблюдались у 45% детей.

На рентгенограмме грудной клетки отмечались у 5 (16%) двусторонняя полисегментарная, у 16 (52%) правосторонняя, у 5 (16%) - левосторонняя полисегментарная, у 5 (16%) - двусторонняя очаговая пневмония, также у 10 (32%) отмечались гипертрофия левого желудочка.

На ЭКГ выявлялись различные виды обменно-дистрофических нарушений в миокарде, которые возникали в результате гипоксических, токсических и воспалительных влияний на миокард. У 27 (87%) больных детей отмечались признаки нарушения реполяризации (снижение зубцов Т и удлинение интервала О-Т), у 4 (13%) детей - признаки гипоксии миокарда (высокий заостренный зубец Т, при нормальном интервале (О-Т.).

Выводы. Таким образом, осложнение острой сердечной недостаточности у детей раннего возраста отмечались в основном при полисегментарных пневмониях, острая сердечная недостаточность всегда сопровождалась с дыхательной недостаточностью. У большинство больных с острой сердечной недостаточностью отмечались на ЭКГ признаки нарушения реполяризации.

52

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Латыпова Н.А.1, Аушакимов К.С. 2,

Авакян Е.С. 2, Шожанова А.Б.1, Альмагамбетова Б.Е.1

1 - АО «Медицинский университет Астана», г. Астана, Казахстан

2 - «Городская больница №1», г. Астана, Казахстан

Терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) является фоном для различ-

ных соматических заболеваний, среди которых пневмония занимает лидирующие позиции. Метаболические, токсические и гемодинамические расстройства способствуют изменению течения пневмонии, вызывая сложности в диагностике.

Цель работы. Определить частоту и особенности течения пневмоний у больных с ТХПН, получающих программный гемодиализ (ПГД).

Материалы и методы. Проведен анализ 130 клинических случаев ТХПН. Все больные получали ПГД в условиях городской больницы №1 г.Астана в течение 2009-2012 гг. Диагноз пневмонии был выставлен 27 (20,8%) больным. У всех пациентов неоднократно исследовались общий анализ крови, биохимические параметры почечной функции, электролитный баланс, белковый спектр, рентгенография грудной клетки, а также по показаниям: УЗИ плевральных полостей, анализы мокроты или промывных вод бронхов, КТ грудного сегмента.

Результаты. Частота пневмоний у обследованных больных составила 20,8% (21 человек), занимая 2 место после хронического бронхита среди респираторной патологии. Средний возраст больных составил 47,4±9 лет. Возрастно-половой зависимости развития пневмонии при ТХПН не выявлено. Незначительная корреляция отмечена со стажем ТХПН (г = 3,2). Двусторонний характер процесса отмечался почти в половине случаев. Среди односторонних инфильтраций значительно преобладала правосторонняя локализация (85,7%) и долевой характер (нижняя доля - 92%). Во всех случаях пневмонии осложнялись дыхательной недостаточностью той или иной степени. У 36% больных отмечались признаки плеврального выпота, в основном при двусторонней локализации пневмонии. Анализ клинических данных выявил стертое начало пневмонии у большинства больных - 76,2%, причем первым симптомом чаще всего было нарастание одышки. У 6 (28,5%) пациентов диагноз пневмонии был выставлен только на основании результатов рентгенографии, анализ изменений в динамике показал их сохранение в течение длительного периода (до 2-3 мес.). Аускультативные признаки легочной инфильтрации определялись лишь в трети случаев, чаще наблюдалось локальное притупление перкуторного звука - 78,3%. Проявления общевоспалительного синдрома были слабо выражены: повышение 1 тела до 38°С отмечалось у 33,3%, более 38°С -у 19,1%, лейкоцитоз в крови - у 47,6% больных. Таким образом, классическая картина пневмонии, основанная на совокупности диагностических критериев (острое начало, клинические признаки легочного инфильтрата, синдром общих воспалительных изменений, участок затенения на рентгенограмме) отмечалась лишь у 37% обследованных пациентов.

Выводы:

1. Среди обследованных больных с ТХПН, находящихся на ПГД, частота развития пневмонии составила 20,8%.

Клиническая медицина Казахстана № 2 (28) 2013

2. Клиническое течение пневмонии на фоне ТХП отличается «стертой» симптоматикой, частым отсутствием реакции со стороны 1° тела, лейкоцитарного ростка, более длительным сохранением рентгенологических признаков легочной инфильтрации.

3. В большинстве случаев инфильтративные изменения в легких развиваются на фоне гипергидратации, застоя в малом круге кровообращения, сопровождаются плевральным выпотом.

53

ИЗМЕНЕНИЕ ЦИРКАДНЫХ РИТМОВ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

СатвалдиеваЭ.А1., Мухитдинова Х.Н2., Хамраева Г.Ш1., Алаутдинова Г.Н1. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи1, Ташкент, Узбекистан Ташкентский институт усовершенствования врачей2, Ташкент, Узбекистан

Цель - анализ изменений фазовых структур циркадного ритма гемодинамики, выявление биоритмологических особенностей изменений артериального давления у детей грудного возраста при тяжелой пневмонии.

Методы исследования. Проведен анализ фазовой структуры циркадных ритмовсистолического (САД) и диастолического (ДАД) у 63 детей в возрасте от 2 до 12 месяцев с тяжелой пневмонией, осложненнойкритической дыхательной недостаточностью. Мальчиков было 33, девочек - 30. Проведен сравнительный анализ фазовых характеристик изменений исследуемых показателей в околоциркадном ритме в двух группах детей: 1 группа (50) - с исходом выздоровление, 2 группа (13) - исход летальный. Изменения гемодинамики изучены у детей мониторированием аппаратом NIHONKONDEN CORPORATION (JAPAN) на протяжении 20 суток.

Результаты. На протяжении всего периода наблюдения достоверно значимых изменений абсолютных показателей максимального, минимального и среднесуточного (мезора) систолического (САД), диастолического (ДАД) давления не зафиксировано, однако обнаружена перестройка фазовых структур циркадного ритма изучаемых параметров. Наиболее выраженное смещение батифазы САД наблюдалось на 3,4, 14,15,16 сутки ( отклонения составляли от 9 до 12 часов, р<0,05). Причем изменения батифазы не совпадали с изменением позиции акрофазы, что позволяет предположить участие в адаптивном перестраивании изменений в одних случах акрофазы в других батифазы. Наиболее значимое смещение пика акрофазы ДАД отмечено на 4,10,12 сутки, сдвиг пика акрофазы на циферблате составил 8,12, 12 часов (р<0,05). Что касается батифазы, то уже в первые двое су-

Клиническая медицина Казахстана № 2 (28) 2013

ток отмечено смещение на 9 часов против часовой стрелки, смещение оставалось значительным на 4,5,6,7,8,11,13,14,15 сутки наблюдения (более чем на 10 часов по часовой стрелке).В 1 группе детей размах суточных колебаний САД (22±2,5 мм ртст.) выявлен только в течение трех суток, в то время как этот признак в группе умерших детей наблюдалсяна протяжении 20 суток. Причем размах флюктуации ДД уже в первые сутки составил 38,5±2,9 мм.рт.ст. (р<0,05).

Вывод. Отсутствие достоверных изменений артериального давления еще не свидетельствует о благополучном состоянии гемодинамики. Изменения фазовой структуры циркадных биоритмов является более чувствительным показателем нарушений и сдвигов функционального состояния гемодинамики. Нестабильность выражается в смещении акрофазы, батифазы и изменении амплитуды колебаний в циркадном ритме САД и ДАД.

54

К ВОПРОСУ О ГИПЕРДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Кушекбаева1 А.Е., Беспаева2 Ф.А. Южно-Казахстанская государственная медицинская академия1, г. Шымкент, Казахстан Областная клиническая больница2, г. Шымкент, Казахстан

Цель исследования - оценка клинико-рент-генологической диагностики внебольничных пневмоний у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Материалы и методы: Проведен анализ 80 истории болезни пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), находившимся на лечении в отделении хронической сердечной недостаточности на базе ОКБ. Из них 35 (31,8%) женщин, 45 (68,2%) мужчин. Согласно классификации ХСН больные были подразделены на функциональный класс (ФК) III (64%) и ФК IV (36%) больных. Причинами развития ХСН были ишеми-ческая болезнь сердца (перенесенный инфаркт миокарда, хроническая форма мерцательной аритмии) - в 70% , хроническая ревматическая болезнь сердца(пороки) и сахарный диабет-по 4,8%, гипертоническое сердце - в 6,4%, дилатационная кардиомиопатия и тиреотоксикоз-по 1,6%. Во всех историях болезни, наряду с другими симптомами, со стороны органов дыхания отмечены влажные хрипы в нижних отделах. При проведении рентгенологического исследования органов дыхания в 70% (у 56 человек) сделана запись «застойная пневмония»; в 4-х случаях выявлена «внебольнич-ная пневмония», в остальных случаях - «признаки легочной гипертензии», «застойные явления».

Результаты. При проведении консультации пульмонолога этим пациентам и анализа историй болезни анамнестически до госпитализации