CC BY
9
нительных условий, хотя сочетаний переломов и вывихов медицине известно множество.
Описанные в литературе «именные» переломы костей предплечья требуют от врачей - судебно-медицинских экспертов знаний в области травматологии и рентгенологии, с целью диагностики переломов по рентгенологической картине и, соответственно, правильном выборе Медицинского критерия.
Классификации переломов костей предплечья многообразны, в основном они построены на анатомо-топогра-фическом принципе, в классификациях которых учтены: количество переломов в соответствии с локализацией -переломы проксимального, дистального и диафизарного отделов лучевой и локтевой костей, их сочетания; участие переломов в суставах - внесуставные, суставные, их характер и клиническая сложность.
Классификация переломов предплечья не включает сочетания последних с вывихами. Рассмотрим сочетания переломов и вывихов костей предплечья и костей запястья в авторских интерпретациях и их особенности.
1. Перелом Коллеса - это перелом дистального конца лучевой кости со смещением сломанного фрагмента к тыльной поверхности предплечья.
2. Перелом Смита - это перелом дистального конца лучевой кости со смещением сломанного фрагмента к ладонной поверхности предплечья.
3. Перелом Бартона - это краевой перелом дистального эпифиза лучевой кости в сочетании с подвывихом кисти в ладонную сторону. В отличие от перелома Смита, при переломе Бартона линия перелома проходит по косой линии через ладонный выступ лучевой кости в направлении лучезапястного сустава; дистальный фрагмент кости смещается кпереди, вслед за которым смещается кисть.
4. Перелом Гетчинсона - перелом шиловидного отростка лучевой кости.
5. Перелом-вывих Монтеджа - открытый или закрытый перелом локтевой кости в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости.
6. Перелом-вывих Галеацци - открытый или закрытый перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости.
7. Перелом-вывих Мальгеня - перелом локтевого и венечного отростков и вывих предплечья кпереди.
8. Перелом-вывих Эссекс-Лопрести - вывих головки локтевой кости, разрыв межкостной мембраны и смещение лучевой кости проксимально.
Сложность диагностики врачами - судебно-медицинскими экспертами интерпретации перечисленных переломов костей предплечья обусловлена следующими причинами:
- особенность анатомии костей предплечья, анатомии локтевого и лучезапястного суставов;
- недостаточностью данных из предоставленных в распоряжение эксперта медицинских документов;
- изучением экспертами рентгенограмм, выполненных с нарушением технологии производства и хранения;
- использованием малоинформативных методов лучевой диагностики - стандартная рентгенография;
- недостаточностью (отсутствие изображения смежных суставов или неправильно выбранные укладки), несвоевременностью (например, снимки впервые произведены после репозиции или металлоостеосинтеза) и малоинформативность (снимки в гипсе, проекционные наложения посторонних теней) произведенных рентгенологических исследований;
- неумением эксперта сопоставить данные рентгенограмм с дефинициями и иллюстрациями Медицинских критериев.
ВЫВОДЫ
Врачам - судебно-медицинским экспертам для решения вопросов правильного выбора Медицинского критерия в случаях «авторских» переломов требуется тщательное изучение рентгенологической картины и сопоставление их с дефинициями и иллюстрациями к Медицинским критериям.
Из рассмотренных переломов, к Тяжкому вреду здоровью по пункту 6.11.3 Медицинских критериев - «открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья... Монтеджа и Галеацци», помимо «авторских» переломов Галеацци и Монтеджа, следует отнести и перелом-вывих Мальгеня, как одного из модификаций в анатомическом отношении перелома Монтеджа. Остальные указанные переломы подлежат квалификации по признаку длительности расстройства здоровью.
АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ
ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
ПРИ ОЖОГОВЫХ ТРАВМАХ ПО ДАННЫМ
БУ РК «РБСМЭ» ЗА ПЕРИОД 2012-2016 гг._
Е. Б. Манджиева
БУ Республики Калмыкия «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы», Элиста В работе представлен опыт экспертной практики оценки вреда здоровью при ожоговой травме. Проведен анализ данных по ожоговой травме за пять лет по отделу судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц БУ РК «РБСМЭ» (г. Элиста, Республики Калмыкия). Сделан вывод о приоритетном значении новых Правил и Медицинских критериев при экспертной оценке ожоговой травмы.
Ключевые слова: ожоги, медицинские критерии, медицинские документы
Проблема ожоговой травмы продолжает оставаться актуальной темой на протяжении многих десятилетий.
Общеизвестно, что установление характера повреждений и степени тяжести причиненного вреда здоровью, в том числе полученного вследствие ожоговой травмы, согласно ст. 196 УПК РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы.
В настоящее время для решения данных задач применяются Медицинские критерии вреда здоровью человека, введенные в действие с 16.09.2008, обеспечивающие научно-методический подход к производству судебно-медицинских экспертиз.
Полноценное исследование ожогов в судебной медицине требует определения их происхождения; при этом выделяют повреждения, образованные в результате термических, электрических, химических и лучевых воздействий. Из обстоятельств дела, изложенных в направительных и медицинских документах, представленных на судебно-медицинскую экспертизу, следует, что ожоговые травмы не имели массовый характер, а возникали в случаях собственной неосторожности граждан в быту: например, термические ожоги при локальном воздействии веществ высокой температуры (кипящей воды, кипящего масла и т.д.), электрические ожоги - при воздействии технического тока (при работе с трансформатором, в домашних условиях с электроприборами), химические ожоги - при распылении газового баллончика, приеме внутрь перманганата калия и т.д.
Ожоговая травма отличается спецификой, в силу которой оценка ее по признаку опасности для жизни требует иного подхода по сравнению с оценкой шоковых состояний при травмах от механических воздействий.
Согласно п. 6.1.28 Медицинских критериев, к тяжкому вреду, опасному для жизни человека, создающему непосредственно угрозу для жизни, относятся:
- термические, или химические, или электрические, или лучевые ожоги III-IV степени, превышающие 10 % поверхности тела;
- ожоги III степени, превышающие 15 % поверхности тела;
- ожоги II степени, превышающие 20 % поверхности тела;
- ожоги меньшей площади, сопровождающиеся развитием ожоговой болезни;
- ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели.
Для отнесения ожогов к категории непосредственно угрожающих жизни устанавливаются глубина ожогов и их площадь, определяемая по «площади ладони», условно равной 1 % поверхности тела, и по «правилу девяток».
В ходе исследования была изучена статистика ожоговой травмы по отделу судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц БУ РК «РБСМЭ» (г. Элиста, Республики Калмыкия) за 2012-2016 гг. Количество случаев ожогов за указанный период составило 45 единиц (0,42 %) от общего объема экспертиз и исследований по данному отделу. При этом превалирует число повреждений, не причинивших вред здоровью человека и без оценки вреда здоровью, что составляет 17 экспертиз и исследований (37,7 %) от всех ожоговых травм. На втором месте находятся повреждения, повлекшие за собой легкий вред здоровью,- 14 (31,1 %). На третьем месте -тяжкий вред, причиненный здоровью человека,- 9 (20 %). Наконец, на четвертом месте - средней тяжести вред, причиненный здоровью человека,- 5 (11,1 %).
К тяжкому вреду были отнесены повреждения в виде термических ожогов (пламенем) площадью от 27 до 80 % поверхности тела II-III (А-Б) степени с развитием ожоговой болезни, шока III степени, ожога верхних дыхательных путей легкой степени. В связи с этим был применен п. 6.1.28 Медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью, т.е. опасного для жизни человека, создающего непосредственно угрозу для жизни.
К средней тяжести вреду были отнесены повреждения в виде термических и электрических ожогов площадью от 4 до 16 % поверхности тела I-III степени с длительным стационарным и амбулаторным лечением без осложнений, в связи с чем был применен п. 7.1 Медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью, заключающийся во временном нарушении функций органов и (или) систем продолжительностью свыше трех недель (21 дня).
К легкому вреду были отнесены повреждения в виде термических, электрических и химических ожогов площадью от 1 до 11 % поверхности тела I-II степени с нахождением на стационарном или амбулаторном лечении, в связи с чем был применен п. 8.1 Медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью, заключающийся во временном нарушении функций органов и (или) систем продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно).
К повреждениям, не причинившим вред здоровью человека, были отнесены термические ожоги площадью 0,2-1,0 % поверхности тела I-II степени, не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, в связи с чем был применен п. 9 Медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью.
Вред здоровью не был определен в случаях предоставления только справок об обращении граждан за медицинской помощью и отсутствия дополнительно запрошенной медицинской документации, в связи с чем был применен п. 27 раздела III Медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью: медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Анализ экспертной практики показал, что в отделе судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц БУ РК «РБСМЭ» ожоговые травмы оценивались в основном по медицинской документации, где были изложены исчерпывающие данные (описаны морфологические признаки, указана степень и площадь ожоговой поверхности), позволяющие устанавливать вред здоровью без осмотра экспертом потерпевшего лица. Однако в единичных случаях на судебно-медицинскую экспертизу были направлены лица без медицинских карт (но со справками обращения за медицинской помощью), которые не проходили амбулаторное или стационарное лечение, но визуализация и описание их повреждений (ожоги I-II степени, рубцовые изменения) не затрудняли решения экспертных задач.
Следует отметить, что в Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью (Приложение 2 к приказу Минздрава РФ от 10.12.1996 № 407), введенных в действие с 1 января 1997 года и востребованных до издания новых Правил (2007), пункт 6.1.28 Медицинских критериев звучал так: тяжким вредом здоровью являются термические ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги III степени более 20 % поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30 % поверхности тела. То есть в указанном пункте были изложены ожоги, образовавшиеся только от термического фактора, а ожоговая поверхность учитывалась большей площадью.
ВЫВОДЫ
Таким образом, новые Правила и Медицинские критерии существенно дополнили и информативно раскрыли данный пункт, включили внешние факторы химического, электрического, лучевого происхождения, наличие ожоговой болезни, ожогов дыхательных путей, повысили качественный уровень экспертных выводов, позволили максимально объективно оценить степень причиненного вреда здоровью при судебно-медицинской экспертизе ожоговой травмы.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ ПРИ ОБЩЕМ ВОЗДЕЙСТВИИ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ_
Е. Г. Ильинская
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе приведены некоторые особенности определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью при общем воздействии высокой температуры на тело человека.
Ключевые слова: вред здоровью, термическая травма, перегревание организма
В силу своего географического положения Россия охватывает обширные регионы с доминированием холодного климата - Урал, Сибирь, Дальний Восток, Крайний Север, однако в современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования
