CC BY
48
Согласно п. 6.1.28 Медицинских критериев, к тяжкому вреду, опасному для жизни человека, создающему непосредственно угрозу для жизни, относятся:
- термические, или химические, или электрические, или лучевые ожоги III-IV степени, превышающие 10 % поверхности тела;
- ожоги III степени, превышающие 15 % поверхности тела;
- ожоги II степени, превышающие 20 % поверхности тела;
- ожоги меньшей площади, сопровождающиеся развитием ожоговой болезни;
- ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели.
Для отнесения ожогов к категории непосредственно угрожающих жизни устанавливаются глубина ожогов и их площадь, определяемая по «площади ладони», условно равной 1 % поверхности тела, и по «правилу девяток».
В ходе исследования была изучена статистика ожоговой травмы по отделу судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц БУ РК «РБСМЭ» (г. Элиста, Республики Калмыкия) за 2012-2016 гг. Количество случаев ожогов за указанный период составило 45 единиц (0,42 %) от общего объема экспертиз и исследований по данному отделу. При этом превалирует число повреждений, не причинивших вред здоровью человека и без оценки вреда здоровью, что составляет 17 экспертиз и исследований (37,7 %) от всех ожоговых травм. На втором месте находятся повреждения, повлекшие за собой легкий вред здоровью,- 14 (31,1 %). На третьем месте -тяжкий вред, причиненный здоровью человека,- 9 (20 %). Наконец, на четвертом месте - средней тяжести вред, причиненный здоровью человека,- 5 (11,1 %).
К тяжкому вреду были отнесены повреждения в виде термических ожогов (пламенем) площадью от 27 до 80 % поверхности тела II-III (А-Б) степени с развитием ожоговой болезни, шока III степени, ожога верхних дыхательных путей легкой степени. В связи с этим был применен п. 6.1.28 Медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью, т.е. опасного для жизни человека, создающего непосредственно угрозу для жизни.
К средней тяжести вреду были отнесены повреждения в виде термических и электрических ожогов площадью от 4 до 16 % поверхности тела I-III степени с длительным стационарным и амбулаторным лечением без осложнений, в связи с чем был применен п. 7.1 Медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью, заключающийся во временном нарушении функций органов и (или) систем продолжительностью свыше трех недель (21 дня).
К легкому вреду были отнесены повреждения в виде термических, электрических и химических ожогов площадью от 1 до 11 % поверхности тела I-II степени с нахождением на стационарном или амбулаторном лечении, в связи с чем был применен п. 8.1 Медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью, заключающийся во временном нарушении функций органов и (или) систем продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно).
К повреждениям, не причинившим вред здоровью человека, были отнесены термические ожоги площадью 0,2-1,0 % поверхности тела I-II степени, не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, в связи с чем был применен п. 9 Медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью.
Вред здоровью не был определен в случаях предоставления только справок об обращении граждан за медицинской помощью и отсутствия дополнительно запрошенной медицинской документации, в связи с чем был применен п. 27 раздела III Медицинских критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью: медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Анализ экспертной практики показал, что в отделе судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц БУ РК «РБСМЭ» ожоговые травмы оценивались в основном по медицинской документации, где были изложены исчерпывающие данные (описаны морфологические признаки, указана степень и площадь ожоговой поверхности), позволяющие устанавливать вред здоровью без осмотра экспертом потерпевшего лица. Однако в единичных случаях на судебно-медицинскую экспертизу были направлены лица без медицинских карт (но со справками обращения за медицинской помощью), которые не проходили амбулаторное или стационарное лечение, но визуализация и описание их повреждений (ожоги I-II степени, рубцовые изменения) не затрудняли решения экспертных задач.
Следует отметить, что в Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью (Приложение 2 к приказу Минздрава РФ от 10.12.1996 № 407), введенных в действие с 1 января 1997 года и востребованных до издания новых Правил (2007), пункт 6.1.28 Медицинских критериев звучал так: тяжким вредом здоровью являются термические ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги III степени более 20 % поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30 % поверхности тела. То есть в указанном пункте были изложены ожоги, образовавшиеся только от термического фактора, а ожоговая поверхность учитывалась большей площадью.
ВЫВОДЫ
Таким образом, новые Правила и Медицинские критерии существенно дополнили и информативно раскрыли данный пункт, включили внешние факторы химического, электрического, лучевого происхождения, наличие ожоговой болезни, ожогов дыхательных путей, повысили качественный уровень экспертных выводов, позволили максимально объективно оценить степень причиненного вреда здоровью при судебно-медицинской экспертизе ожоговой травмы.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ ПРИ ОБЩЕМ ВОЗДЕЙСТВИИ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ_
Е. Г. Ильинская
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе приведены некоторые особенности определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью при общем воздействии высокой температуры на тело человека.
Ключевые слова: вред здоровью, термическая травма, перегревание организма
В силу своего географического положения Россия охватывает обширные регионы с доминированием холодного климата - Урал, Сибирь, Дальний Восток, Крайний Север, однако в современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования
на производстве и в быту источников тепловой энергии, а также в летний период травма вследствие общего действия высокой температуры на тело человека не теряет своей актуальности.
Общее действие высокой температуры на организм человека может реализовываться в виде перегревания организма (тепловой удар) либо перегревания головного мозга от действия прямых солнечных лучей (солнечный удар). По клинической и морфологической картине тепловой и солнечный удар настолько близки, что ряд исследователей считают нецелесообразным их разделять.
Перегревание организма - состояние, характеризующееся нарушением теплового баланса, повышением теплосодержания организма. Возникает под влиянием высокой температуры окружающей среды, а также факторов, затрудняющих отдачу в окружающую среду тепла, постоянно образующегося в организме или поступающего в него извне, сопровождается усиленным потоотделением, со значительной потерей организмом воды и солей, что ведет к сгущению крови, увеличению ее вязкости, ги-поволемическому шоку, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания, анурии, затруднению кровообращения и кислородному голоданию.
Проведенные исследования действия высоких температур на организм человека по характеру изменений теплового обмена, сердечно-сосудистой и дыхательной систем позволили выделить 4 степени перегревания организма.
Первая степень перегревания организма (так называемое устойчивое приспособление): теплоотдача осуществляется только испарением влаги с поверхности тела и дыхательных путей. Температура тела может достигать 37,5 оС, происходит некоторое снижение АД (систолического и диастолического), легочной вентиляции, потребления кислорода и выделения углекислоты; минутный объем сердца повышается, пульс учащается на 15-20 ударов в минуту, наблюдается гиперемия и увлажнение кожи. Общее состояние удовлетворительное, жалобы в основном сводятся к ощущению тепла, нередко отмечаются вялость и сонливость, нежелание работать и двигаться.
Вторая степень перегревания организма (так называемое частичное приспособление): общая тепловая нагрузка уже не компенсируется испарением влаги и накопление тепла в организме происходит вследствие прекращения теплоотдачи в окружающую среду тепла, образующегося в организме. Температура тела может достигать 38,5 оС; систолическое давление повышается на 5-15 мм рт. ст., а диастолическое снижается на 10-20 мм рт. ст.; минутный и систолический объем сердца, легочная вентиляция, количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты увеличиваются; пульс учащается на 40-60 уд. в мин; наблюдается резкая гиперемия кожи, профузное потоотделение, ощущение жары.
Третья степень перегревания организма (так называемый срыв приспособления): внешняя тепловая нагрузка преобладает над теплоотдачей, испарением влаги с поверхности тела и дыхательных путей. Увеличение теплосодержания организма происходит за счет затруднения отдачи тепла, образующегося в организме, и поступления его из окружающей среды. Температура тела может достигать 39,5-40,0 оС, систолическое давление повышается на 20-30 мм рт. ст., а диастолическое снижается на 30-40 мм рт. ст., может прослушиваться эффект «бесконечного тона» (нулевое диастолическое давление). Наблюдается относительное уменьшение систолического объема сердца при продолжающемся учащении сердечных сокращений. Легочная вентиляция усиливается, количество поглощенного кислоро-
да и выделенной углекислоты увеличивается. Пульс учащается вдвое и более по сравнению с исходной величиной. Самочувствие ухудшается, что проявляется в ощущении сильной жары, сердцебиении, пульсации и давления в висках, нередко - тяжести в голове и головной боли. Отмечается возбуждение, двигательное беспокойство; кожа резко гиперемирована, пот стекает каплями, наблюдается усиленный сердечный толчок, пульсация сонных и височных артерий.
При четвертой степени перегревания организма (т.н. отсутствие приспособления) происходит нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. На первый план выступают: нарушение сознания от легких степеней до комы, судороги тонического и клонического характера, периодическое психомоторное возбуждение, часто бред, галлюцинации, дыхании поверхностное, учащенное, лицо гиперемировано, в дальнейшем становится бледно-цианотичным, кожа сухая, горячая или покрыта липким потом, диурез уменьшается, температура тела поднимается до 41-42 оС, пульс нитевидный, тоны сердца глухие, летальность при этой форме достигает 20-30 %.
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях общего воздействия высокой температуры, может быть установлена по результатам непосредственного обследования потерпевшего и при изучении медицинских документов, в которых отражены описание первичного состояния, динамика клинических проявлений и лабораторных показателей.
ВЫВОДЫ
Последствия общего воздействия высокой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание), вызвавшие расстройство жизненно важных функций, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью (угрожающие жизни состояния), относят к категории причинивших тяжкий вред здоровью, опасный для жизни. Перечень угрожающих состояний содержится в п. 6.2 Медицинских критериев.
В остальных случаях степень причиненного вреда здоровью человека вследствие общего действия высокой температуры оценивается по другим критериям. Например, исходя из длительности расстройства здоровья или размеров стойкой утраты общей трудоспособности.
Повреждения вследствие общего действия высокой температуры, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью.
КРИТЕРИИ К ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА ПРИ УШИБЕ СПИННОГО МОЗГА, В РОССИИ И РЕСПУБЛИКАХ БЫВШЕГО СССР_
А. С. Коротина1, Э. В. Туманов2
1ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. П. Сербского» Минздрава России, Москва 2Кафедра судебной медицины лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва Доклад посвящен сравнительному анализу критериев определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека при ушибе спинного мозга. Ключевые слова: ушиб спинного мозга, определение тяжести вреда, причиненного здоровью человека
