CC BY
15
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
АНАЛИЗ ПРАКТИКИ ЗАКУПОК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
Ю.И. Гайнуллина1, Е.В. Елисеева2, Ю.С. Хотимченко3, Е.А. Бандурова
Дальневосточный федеральный университет, Школа биомедицины, Тихоокеанский государственный медицинский университет, Департамент здравоохранения Администрации Приморского края, г. Владивосток
Представлена оценка динамики и структуры закупок препаратов, не включенных в перечень лекарственных средств, применяемых при реализации территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Приморском крае. Одним из инструментов, направленных на рационализацию закупок и назначений лекарственных средств, является регулярно проводимые ABC- и VEN-анализы.
Ключевые слова: ABC- анализ, VEN-анализ, фармакотерапевти-ческие группы, рациональный фармацевтический менеджмент, клинический фармаколог
Реформы здравоохранения, реализуемые на настоящем этапе, требуют рационального использования финансовых средств, что диктует необходимость использования современных под-
1 Гайнуллина Юлия Игоревна — Дальневосточный федеральный университет, Школа биомедицины, директор Центра дополнительного профессионального образования, доцент кафедры профилактической медицины; 690950, г. Владивосток, ул. Суханова, д. 8; [email protected].
2 Елисеева Екатерина Валерьевна — заместитель директора департамента здравоохранения администрации Приморского края, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии Тихоокеанского государственного медицинского университета; 690950, г. Владивосток, ул. 1-я Морская, 2; [email protected].
3 Хотимченко Юрий Степанович — директор Школы биомедицины Дальневосточного федерального университета; 690950, г. Владивосток, ул. Суханова, д. 8.
ходов к управлению лекарственным обеспечением [1]. Большое значение данные исследования приобретают ввиду того, что более 70% всех лекарственных средств (ЛС) закупается за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования (ОМС) [2, 3].
Отчетливой тенденцией за последние годы в Приморском крае является увеличение финансовых затрат на статью «медикаменты» [4, 5]. Но простое увеличение затрат на лекарственную помощь без построения системы рационального фармацевтического менеджмента не приводит к повышению ее доступности, ни тем более качества [6]. Одним из инструментов, направленных на рационализацию закупок и назначений лекарственных средств, является регулярно проводимые ABC- и VEN-анализы [7].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ABC- и VEN-анализы выполнены с использованием отчетных данных, предоставленных 101 медицинским учреждением Приморского края в 2007—2011 гг. При проведении ABC-анализа лекарственные средства были разделены по затратам (группа «А» — 80% затрат, группа «В» — 15% затрат, группа «С» — 5% затрат). При проведении VEN-анализа распределение осуществлялось формальным способом в соответствии с перечнем лекарственных средств, применяемых при реализации территориальной программы государственных гарантий по оказанию населению Приморского края бесплатной медицинской помощи (далее — перечнем). При этом к категории «V» (жизненно важные (Vital) отнесены препараты, включенные в перечень, а к категории «N» (второстепенные (Non-essential)) — ЛС, отсутствующие в нем [4, 5]. При проведении формального VEN-ана-лиза принимали во внимание, что в предыдущие годы перечень состоял из двух групп препаратов: препараты, находящиеся в перечне и рекомендованные к закупке, имеющие отметку «*» (или «V»), и препараты, находящиеся в перечне и не имеющие данной отметки или «E»). В 2011 г., в отличие от анализа за 2007 г., группа «Е» (необходимые (Essential) не вы-делалась отдельно в связи со структурным изменением перечня.
В данной работе ABC- и VEN-анализы был дополнен анализом закупок по фармакотерапевтическим группам.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Отмечен большой разброс по доле средств, потраченных на приобретение медикаментов, не входящих в краевой перечень по различным медицинским организациям (МО). В одних МО затраты на препараты, не входящие в данный перечень, составили менее 5,0%, в других — 57,8%.
Отмечается тенденция к снижению доли закупок второстепенных препаратов в одном из лечебных учреждений с 20,61% (в 2007 г.) до 7,41% (в 2011 г.). Такая динамика структуры потребления ЛС в данной МО объясняется активной работой администрации больницы, направленной на управление процессом врачебных назначений.
По результатам анализа в самую затратную группу «А» (80% затрат) вошли 147 наименований лекарственных средств по МНН (для сравне-
ния, в 2007 г. в нее вошли 73 препарата). Из них 14 Л С отсутствуют в перечне, сумма затрат на них составила 5,58% общих затрат. Самые затратные препараты из группы «А» представлены растворами, антибактериальными, противоопухолевыми препаратами, альбумином человека (табл. 1).
По результатам АВС-анализа в группу «А» самых затратных ЛС в 2011 г. вошел и физиологический раствор натрия хлорида. Большие объемы потребления данного препарата требуют проведения целенаправленной внутриведомственной экспертизы рациональности его применения.
Из ЛС, не имеющих МНН, но входящих в группу «А», наибольшие затраты пришлись на актовегин, препарат с неустановленной эффективностью, не входящий в международные клинические рекомендации [8, 9]. В 2011 г. на приобретение актовегина было потрачено 16 505 509,32 руб.
Среди МО г. Владивостока «лидерами» по потреблению актовегина являлись два амбулаторно-поликлинических учреждения. Большой объем потребления актовегина в этих медицинских организациях связан с его применением в дневных стационарах поликлиник.
Кроме актовегина, в подгруппу препаратов, имеющих только торговые наименования и входящие в группу «А» (80% затрат), вошли 97 дру-
Таблица 1
Наиболее затратные лекарственные препараты (по МНН)
Международное непатентованное наименование (МНН) % от общих затрат на лекарственные средства
Декстроза 21,03
Бевацизумаб 19,69
Трастузумаб 18,31
Доцетаксел 16,92
Меропенем 15,45
Альбумин человека 13,90
Цефотаксим 12,26
Цефтриаксон 10,32
Препараты, имеющие только 8,32
торговые наименования
Натрия хлорид 5,77
гих ЛС: линекс, канефрон, магне В6, алфлутоп, анаферон и т.д. Большинство препаратов, входящих в данную подгруппу, не имеют установленной эффективности или являются второстепенными. Таким образом, основной объем закупок препаратов, не имеющих МНН, входящих в группу «А», является нерациональным (табл. 2).
В группе «В» (20% затрат) из 197 закупленных препаратов, 158 ЛС отсутствовали в перечне. На них было потрачено 24,62% сумм, предназначенных на группу «В».
В группу «С» (5% затрат) вошли 817 ЛС, 532 из них не были включены в территориальный перечень. Средства, затраченные на категорию «К», в данной группе составили 46,81% затрат на эту группу (табл. 3).
Таким образом, в 2011 г. закупки ЛС анализируемыми медицинскими учреждениями Приморского края в 88,36% осуществлялись в со-
Рис. 1. Доля препаратов, не входящих в перечень, в структуре закупок, %
ответствии с краевым перечнем, оставшиеся 11,63% ЛС отсутствовали в нем (табл. 3).
В динамике за 2007—2011 гг. имеется незначительная тенденция к повышению доли закупок лекарственных препаратов, не входящих в перечень (рис. 1).
При анализе структуры закупок в 2011 г. выявлено, что из 597 препаратов категории «К» часть из них обладает значительной терапевтической ценностью (антибиотики, противовирусные препараты, психотропные ЛС, статины, некоторые комбинированные сердечно-сосудистые средства). Однако большее количество препаратов наделено в основном симптоматическим действием.
Рассматривая целесообразность использования данных ЛС, можно говорить о том, что по-прежнему практика закупок недостаточно рациональна. Во-первых, это связано с дублированием, т.е. закупкой нескольких ЛС одной фарма-котерапевтической группы, отвечающих одной потребности и не имеющих преимуществ перед препаратами, включенными в перечень. Во-вторых, закупкой медицинскими учреждениями, оказывающими стационарную помощь, симптоматических ЛС, препаратов «протекторов», не относящихся к категории ЛС для оказания экстренной и интенсивной терапии.
Обращает на себя внимание значительная сумма расходов на так называемые устаревшие препараты и ЛС с сомнительной и не доказанной эффективностью. В 2011 г. 2 844 194,33 руб. было потрачено на мельдоний (милдронат), препарат, не имеющий серьезной доказательной базы как «кардиопротектор» [8, 9], 2 395 717,18 руб. — на декстран. С учетом наличия в перечне препа-
Таблица 2
Наиболее затратные препараты, не имеющие МНН, входящие в группу «А»
Торговое наименование % от общих затрат на лекарственные средства VEN
Актовегин 54,47 N
Церебролизин 15,50 Е
Линекс 10,06 N
Стерофундин 3,66 Е
Канефрон 2,14 N
Магне В6 2,07 N
Перфторан 1,99 Е
Бактисубтил 1,82 N
Солкосерил 1,43 N
Алфлутоп 1,34 N
Таблица 3
Сведения о фармакоэкономической оценке финансовых затрат на лекарственные средства за 2011 г. (%)
Группа Всего V (УМ) N (поп-е88епИа1)
А 80 93,02 6,98
В 15 75,38 24,62
С 5 52,53 46,81
Итого 100 88,36 11,63
Рис. 2. Сравнительные затраты на приобретение лекарственных средств разных фармакотера-певтических групп *Примечание.
Препараты, применяемые при заболеваниях: А — пищеварительного тракта и обмена веществ; В — крови и системы кроветворения; С — сердечно-сосудистой системы; D — кожи;
О — мочеполовой системы;
Н — гормоны системного действия;
J — антимикробные препараты системного действия;
L — противоопухолевые препараты и иммуномоду-
ляторы;
М — заболеваниях костно-мышечной системы; N — заболеваниях нервной системы; Р — противопаразитарные препараты; И — заболеваниях дыхательной системы; S — заболеваниях органов чувств; V — прочие препараты, в том числе антидоты, диагностические и контрастные средства
ратов гидроксиэтилированного крахмала, других ЛС большие объемы потребления декстрана (по-лигюкин, реополиглюкин), устаревшего, токсичного препарата, вызывающего тяжелые нарушения гемостаза и синдром «декстрановой почки», не являются рациональными [10].
В 2011 г., по сравнению с 2007 г., отмечается значительное уменьшение доли затрат на приобретение «проблемных» комбинированных мета-мизол содержащих препаратов, на долю которых приходилось в отдельных МО до 2,28% всех затрат. Это связано с проведением внутриведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, активной работой врачебных комиссий, проведением обучающих семинаров для врачей, проводимых организаторами здравоохранения и врачами-клиническими фармакологами Приморского края.
Результаты анализа распределения по фар-макотерапевтическим группам показывают, что наибольшая сумма средств была потрачена на закупку антибактериальных препаратов систем-
ного действия, что требует проведения пристальной оценки рациональности их использования [11, 12]. Общее распределение закупленных ЛС, в соответствии с данной классификацией, показано на рис. 2.
В 2011 г. уменьшились объемы закупок ЛС, применяемых при заболеваниях крови и системы кроветворения, в основном, за счет плазмозаме-щающих растворов (физиологический раствор хлорида натрия, декстраны), что связано с активной работой как в системе вневедомственной так и внутриведомственной экспертизы закупок лекарственных средств, проводимой в Приморском крае.
ВЫВОДЫ
1. Внедрение ABC- и VEN-анализов остается эффективным средством управления потреблением лекарственных средств. За последние годы отмечается увеличение эффективности закупок лекарственных средств, в то же время остается достаточно высоким удельный вес медикаментов с неустановленной эффективностью и не входящих в территориальную программу государственных гарантий.
2. В 2011 г. самым затратным препаратом с неустановленной эффективностью являлся акто-вегин. Наибольший объем закупок актовегина отмечен в поликлиниках и определяется его использованием при лечении пациентов в условиях дневного стационара, что требует пересмотра подхода к ведению этой категории больных.
3. В структуре расходов медицинских организаций 24,25% всех затрат на лекарственные средства приходилось на антибактериальные препараты системного действия. Большой объем потребления антибиотиков неизбежно способствует увеличению резистентности клинически значимых возбудителей. Для решения задачи оптимизации использования антибактериальных препаратов необходимо внедрение ограничительных программ при их назначении.
4. Сохраняется тенденция закупки некоторыми учреждениями, оказывающими стационарную медицинскую помощь, симптоматических лекарственных средств, не предназначенных для оказания экстренной и интенсивной терапии.
5. Для снижения объемов потребления токсичных препаратов и препаратов с неустанов-
ленной эффективностью (в т.ч. комбинированных метамизолсодержащих препаратов, декстра-на и т.д.) необходимо проведение комплекса мероприятий, включающего регулярное проведение клинико-экономического анализа, внутриведомственной экспертизы качества лекарственной помощи.
Конфликты интересов — отсутствуют. Источник финансирования исследования — средства Администрации Приморского края.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mannheimer B., Ulfvarson J., Eklöf S. et al. Drug-related problems and pharmacotherapeutic advisory intervention at a medicine clinic // European J. Clinical Pharmacology. 2006. Vol. 62, Issue 12. P. 1075—1081.
2. Кучеренко В.З. Кризис здравоохранения — диалектика решений: от «бизнеса на болезнях» и «медицинского коммунизма» к рентабельной экономике общественного здоровья // Экономика здравоохранения. 2010. № 3. С. 5—16.
3. Ковалев В.А. Проблемы лекарственного обеспечения медицинских учреждений на общефедеральном уровне // Экономика здравоохранения. 2007. № 8. С. 20—22.
4. Постановление Администрации Приморского края «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на
территории Приморского края, бесплатной медицинской помощи на 2007 г.» от 02.04.2007 № 76-ПА.
5. Постановление Администрации Приморского края «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Приморского края, бесплатной медицинской помощи на 2011 г.» от 04.05.2011 № 124-ПА.
6. Информация о работе Департамента здравоохранения Приморского края с обращениями граждан и населением за 2010-2011 гг., 5 мес. 2012 г. URL: http://www. primorsky.ru/authorities/executive-agencies/departments / health/statistics.php (дата обращения: 01.09.2013).
7. Приказ министерства здравоохранения РФ от 27.05.2002 № 163 «Об утверждении отраслевого стандарта ОСТ 91500.14.0001—2002 «Клинико-экономи-ческие исследования. Общие положения».
8. Негативный перечень формулярного комитета URL: http://www.rspor.ru/mods/formular/Negativ_perechen. pdf (дата обращения: 21.08.2013).
9. RxList URL: http://www.rxlist.com/script/main/hp.asp (дата обращения: 21.08.2013).
10. Валетова В.В., Тимербаев В.Х., Гаврилюченко Р.Б. и соавт. Сравнительная эффективность современных коллоидов при интраоперационном возмещении массивной кровопотери в экстренной хирургии // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2008. № 3. С. 39—54.
11. Lutters M. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women (Cochrane Review) // Cochrane Library. 2009. Issue 1.
12. Altamimi S., Khalil A., Khalaiwi K.A. et al. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children (Cochrane Review) [Electronic resource] // Cochrane Library. 2009. Issue 1.
