CC BY
23
.. . - ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» м^л/е^.те^.ги
11.08.2009 г. УДК 614.1(314.144)+616-036.88
1 'У ^
Иванова А.Е. , Павлов Н.Б. , Белявский А.Р.
Анализ показателей здоровья населения на уровне муниципальных образований (на примере Ханты-Мансийского АО)
1 ФГУ ПНИИОИЗ Росздрава. Москва
2 Городская стоматологическая поликлиника, г. Нижневартовск
0
3 Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск Ivanova A.E.1, Pavlov N.B.2, Belyavsky A.R.3
Analysis of indicators of population health at the level of municipal formations (by an example of the Khanty - Mansijsk autonomous district)
1 Federal Public Health Institute. Moscow
2 City stomatological polyclinic, Nizhnevartovsk
3 Regional clinical hospital, Khanty-Mansiysk
В статье рассматриваются территориальные различия продолжительности жизни населения в городах и районах Ханты-Мансийского АО. Получены содержательные результаты о возрастной специфике различий в смертности и нозологических особенностях ее среди населения трудоспособного возраста. Апробированы некоторые методические подходы анализа смертности на муниципальном уровне, в частности усреднение данных за три года, приемлемое в условиях относительной стабилизации смертности. Предложены и апробированы критерии типологии муниципальных образований по характеристикам смертности, включающие величину продолжительности жизни и пропорциональность ее возрастного и нозологического профиля, а также оценку качества диагностики причин смерти по показателям смертности от неточно обозначенных состояний.
In the article, territorial distinctions in life expectancy of the population in cities and areas of the Khanty-Mansijsk autonomous district are considered. Substantial results related to age specificity of distinctions in death rate and its nosological features in the population of able-bodied age are obtained. Some methodical approaches to the analysis of death rate at a municipal level are approved, in particular averaging the data for three years that is acceptable under conditions of relative stabilization of death rate. Also proposed and approved are criteria of typology of municipal formations by the death rates characteristics including life expectancy and its proportionality to age and nosological profile, and also an assessment of quality of death causes diagnostics using the indicators of unspecified causes of mortality.
Ключевые слова: возрастной и нозологический профиль смертности, критерии типологии, территориальные различия смертности.
Key words: age and nosological profile of mortality, criteria of typology, territorial distinctions in death rate.
Существенным резервом улучшения здоровья и снижения смертности населения является достижение большей однородности в показателях на региональном уровне между городами и районами субъекта федерации. До настоящего времени обсуждается вопрос о необходимости дифференциации политики по снижению смертности на региональном уровне [1-7]. Однако при этом муниципальному уровню не уделяется достаточного внимания, между тем различия в показателях между муниципальными образованиями могут быть даже больше, чем между регионами. В настоящей работе представлен анализ
дифференциации смертности по городам и районам Ханты-Мансийского АО, входящего в группу лидеров по продолжительности жизни населения России.
В методическом плане анализ ситуации на муниципальном уровне представляет достаточно непростую задачу, поскольку города и районы имеют существенно различную структуру населения, а большинство районов имеют численность жителей, недостаточную для обеспечения устойчивых статистических показателей. Поэтому, для оценки ситуации со смертностью на муниципальном уровне рассчитаны средние за последние три года показатели. Кроме того, подробный анализ территориальных различий смертности будет осуществлен только для населения трудоспособного возраста (в интервале 20-59 лет), поскольку именно в этой возрастной группе скрыты основные резервы сокращения предотвратимых потерь и роста продолжительности жизни населения.
Даже на уровне такого обобщенного индикатора, как показатель продолжительности жизни населения, видны существенные ежегодные колебания, которые не позволяют по данным одного года корректно судить о ситуации и выносить обоснованные выводы. Если по данным каждого года проранжировать муниципальные образования на основании показателей продолжительности жизни, то выявится группа городов и районов с более или менее устойчивыми позициями и ряд муниципальных образований, чье место в ранжированном ряду будет существенно меняться. В качестве критерия допустимых колебаний экспертным путем определим 5 ранговых позиций. И для мужчин, и для женщин существенная перемена ранговых позиций в течение 3 лет была характерна для городов: Белоярский, Лангепас, Нефтеюганск, Югорск, а также Белоярского района. Только для мужчин в эту категорию вошли г. Радужный и Нижневартовский район, только для женщин -города Мегион, Нягань, Покачи, а также Октябрьский и Советский районы. Не случайно, что для женщин число городов и районов с неустойчивой статистикой оказалось больше, поскольку уровень смертности женщин, а следовательно число ежегодных случаев среди них меньше.
Таблица 1
Продолжительность жизни населения в городах и районах Ханты-Мансийского
АО в 2004-2006 г.
Ожидаемая продолжительность жизни, лет Ранговое место
2004 2005 2006 2004-2006 2004 2005 2006 2004-2006
мужчины
Белоярский район 67,4 58,8 61,1 61,3 5 18 18 17
Березовский район 53,4 54,5 53,7 53,8 23 23 23 23
г. Белоярский 69,1 62,4 65,3 64,9 2 13 8 7
г. Когалым 75,0 68,9 68,2 67,9 1 2 5 2
г. Лангепас 65,4 66,2 68,4 66,4 8 3 3 4
г. Мегион 61,4 58,4 62,1 60,8 18 20 17 18
г. Нефтеюганск 63,7 64,0 66,0 64,5 12 9 6 8
г. Нижневартовск 63,1 62,7 63,2 63,0 14 12 13 13
г. Нягань 62,0 60,8 62,1 61,6 16 15 16 15
г. Покачи 67,6 69,1 68,6 68,2 4 1 2 1
г. Пыть-Ях 64,2 65,5 64,3 64,5 10 6 9 9
г. Радужный 66,1 66,1 78,0 67,2 7 4 1 3
г. Сургут 64,2 63,4 63,7 63,6 11 10 11 12
г. Урай 61,6 59,9 62,5 61,3 17 16 15 16
г. Югорск 67,9 63,2 64,2 64,3 3 11 10 10
г.Ханты-Мансийск 62,0 62,2 63,5 62,5 15 14 12 14
Кондинский район 56,7 56,8 58,8 57,4 21 22 21 22
Нефтеюганский район 66,7 64,4 65,3 65,4 6 8 7 6
Нижневартовский район 63,2 65,6 63,2 63,9 13 5 14 11
Октябрьский район 59,2 57,9 60,8 59,4 19 21 20 20
Советский район 58,7 59,5 61,0 59,6 20 17 19 19
Сургутский район 64,9 64,7 68,3 65,9 9 7 4 5
Ханты-Мансийский район 55,5 58,8 58,3 57,4 22 19 22 21
Продолжение таблицы 1
Ожидаемая продолжительность жизни, лет Ранговое место
2004 2005 2006 2004-2006 2004 2005 2006 2004-2006
женщины
Белоярский район 70,8 71,3 75,1 72,4 22 21 11 20
Березовский район 66,6 69,2 69,7 68,5 23 23 23 23
г. Белоярский 73,7 71,8 76,2 73,7 13 19 5 13
г. Когалым 78,9 79,2 78,0 78,0 1 1 1 1
г. Лангепас 76,0 77,2 75,5 75,9 2 2 8 3
г. Мегион 72,8 73,4 73,6 73,2 17 11 19 14
г. Нефтеюганск 75,0 76,5 74,9 75,3 9 4 12 6
г. Нижневартовск 75,2 74,2 75,4 74,9 6 10 9 8
г. Нягань 71,7 74,7 73,5 73,1 19 9 20 16
г. Покачи 73,8 72,2 75,5 73,8 12 16 7 10
г. Пыть-Ях 73,0 71,7 74,0 72,7 16 20 18 18
г. Радужный 75,1 75,0 77,5 75,9 7 7 2 4
г. Сургут 74,3 74,9 74,8 74,7 10 8 14 9
г. Урай 71,6 72,5 74,6 72,8 20 15 15 17
г. Югорск 75,0 71,9 74,9 73,8 8 17 13 12
г.Ханты-Мансийск 73,5 72,7 75,3 73,8 14 13 10 11
Кондинский район 73,1 70,7 74,5 72,6 15 22 16 19
Нефтеюганский район 75,2 76,6 76,5 76,0 5 3 3 2
Нижневартовский район 76,0 75,1 75,6 75,3 3 6 6 7
Октябрьский район 74,0 73,3 73,3 73,2 11 12 21 15
Советский район 72,5 72,6 70,8 72,0 18 14 22 21
Сургутский район 75,4 75,4 76,3 75,6 4 5 4 5
Ханты-Мансийский район 71,2 71,8 74,1 71,8 21 18 17 22
Начнем анализ с показателя продолжительности жизни населения, усредненного за 2004-2006 г.
Для мужчин в пятерку лучших территорий с самыми высокими показателями вошли четыре города: Покачи, Когалым, Радужный, Лангепас, а также Сургутский район. Ожидаемая продолжительность жизни для мужчин составляет от 66,0 лет до 68,2 лет при средней по округу в 63,1 года. Пятерку худших по продолжительности жизни мужчин составили Березовский, Кондинский, Ханты-Мансийский, Октябрьский, Советский районы с показателями 53,8-59,6 лет. Таким образом, внутритерриториальные различия в продолжительности жизни мужчин составили 14,4 года. Максимум показателя является
абсолютным рекордом, которому нет аналогов на региональном уровне в России, если не считать Северо-Кавказские республики с мало достоверной статистикой. Что касается минимальных величин, то аналоги таким цифрам продолжительности жизни можно найти разве что в Тыве. В целом внутрирегиональный разброс показателей продолжительности жизни мужчин вполне сопоставим с вариацией показателей внутри России.
Для женщин в число лидеров вошли: Когалым, Радужный, Лангепас, а также Сургутский и Нефтеюганский районы с показателями 75,6-78,0 лет при средней по округу 74,4 года; пятерка худших представлена Березовским, Ханты-Мансийским, Советским, Белоярским и Кондинским районами с показателями 68,5-72,6 года. Максимум для женщин также не имеет аналогов в региональном российском распределении и превышает показатели Москвы - лидера продолжительности жизни - на 1,5 года, минимум находится в ряду таких неблагополучных российских территорий как Читинская область и Еврейская АО (90-91 место из 97 возможных). Внутритерриториальная вариация показателя в 9,6 года продолжительности жизни несколько меньше регионального российского разброса, но вполне сопоставима с ним.
В целом и группа лидеров и аутсайдеров по продолжительности жизни мужчин и женщин оказалась достаточно однородной: благополучными по показателям продолжительности жизни населения являются города Когалым, Радужный, Лангепас, а также Сургутский и Нефтеюганский районы, неблагополучными - Березовский, Кондинский, Ханты-Мансийский, Советский районы. В целом для Ханты-Мансийского АО справедлива закономерность: если ситуация в городе или районе позитивно складывается для мужчин, то и для женщин показатели длительности жизни также достаточно высоки. Статистической мерой этого факта является коэффициент корреляции, величина которого (г=0,85) свидетельствует о близости территориального распределения смертности мужчин и женщин.
Вместе с тем, из отмеченного правила есть ряд исключений, и, поскольку речь идет о средних трехлетних данных, эти исключения являются содержательной проблемой, а не статистическим артефактом. Итак, г. Покачи, занимающий 1 место по продолжительности жизни мужчин и 10 место - для женщин, г. Пыть-Ях, в котором продолжительность жизни мужчин находится на средних уровнях (9 место), а для женщин ситуация складывается неблагополучно (18 место). Меньшие, но также существенные различия характерны для города Белоярский с 7 местом по показателям продолжительности мужчин и 13 местом для женщин. В территории есть примеры и обратных диспропорций, когда относительные позиции по продолжительности жизни женщин лучше, чем у мужчин, например Нижневартовскск (13 место для мужчин и 8 для женщин) или Октябрьский район (20 место для мужчин и 15 место для женщин). Таким образом, диспропорции как в пользу мужчин, так и в пользу женщин встречаются при любых уровнях продолжительности жизни, и если они превышают 5 ранговых позиций (из 22 возможных), то явно свидетельствуют о наличии проблем, требующих более детального анализа ситуации и принятия решений.
Значительная часть потерь продолжительности жизни, а, следовательно, и резервов ее роста складывается в трудоспособных возрастах. Недаром в этом периоде жизни показатели смертности в муниципальных образованиях Ханты-Мансийского АО различаются более чем в 3 раза. Минимальные уровни смертности в интервале 20-59 лет фиксируются у мужчин в городах Покачи, Когалым, Лангепас, а также Нефтеюганском и Сургутском районах, максимальные - в Березовском, Ханты-Мансийском, Кондинском, Октябрьском и Белоярском районах; у женщин в группу лидеров входит также г. Белоярский, потеснивший на 6 место Сургутский район, тогда как группа неблагополучных территорий полностью совпадает по составу с таковой для мужчин. Минимальные показатели для мужчин составляют 58,8-76,8%
от средней по автономному округу, для женщин - от 56,2 до 80,5%, максимальные - в 1,4-1,9 раза превышают окружные уровни и для мужчин, и для женщин.
Следует отметить, что территориальное распределение по продолжительности жизни населения практически полностью совпадает с ранжированием муниципальных образований по уровням смертности в трудоспособных возрастах, что еще раз подтверждает главный приоритет политики снижения смертности: благополучие ситуации со смертностью складывается, прежде всего, в трудоспособных возрастах.
Таблица 2.
Смертность населения трудоспособного возраста 20-59 лет от всех причин в городах и районах Ханты-Мансийского АО в 2004-2006 г.
На 100 тыс. соответствующего населения В сравнении с уровнем ХМАО, принятом за единицу
мужчины женщины мужчины женщины
Ханты-Мансийский АО 994,9 294,2 1,0000 1,0000
Белоярский район 1301,3 458,6 1,1616 1,5637
Березовский район 1857,8 544,6 1,8747 1,8857
г. Белоярский 810,2 236,9 0,8163 0,8052
г. ^галым 675,4 169,0 0,6574 0,5619
г. Лангепас 701,5 189,1 0,7058 0,6468
г. Мегион 1201,9 324,1 1,2067 1,0692
г. Нефтеюганск 943,6 265,7 0,9524 0,8962
г. Нижневартовск 1023,5 274,7 1,0288 0,9243
г. Нягань 1069,0 312,9 1,0828 1,0640
г. Покачи 605,3 198,9 0,5885 0,6940
г. Пыть-Ях 942,6 291,8 0,9564 0,9582
г. Радужный 903,3 291,5 0,8705 0,9805
г. Сургут 995,0 293,9 1,0069 1,0013
г. Урай 1070,7 361,3 1,0693 1,2330
г. Югорск 866,2 320,3 0,8899 1,0682
г.Ханты-Мансийск 1082,4 346,1 1,0925 1,1859
^андииский район 1606,4 457,1 1,6292 1,5589
Нефтеюганский район 756,9 191,3 0,7805 0,6532
Нижневартовский район 880,1 309,9 0,8686 1,0919
Октябрьский район 1306,3 394,5 1,2805 1,3803
Советский район 1267,1 380,9 1,2810 1,2964
Сургутский район 779,0 262,1 0,7684 0,9056
Ханты-Мансийский район 1677,2 444,1 1,6708 1,5869
За 1-2 места в структуре причин смерти трудоспособного населения конкурируют
внешние причины и болезни системы кровообращения. По уровню смертности от сердечнососудистой патологии муниципальные образования Ханты-Мансийского АО различаются почти в 4 раза для мужчин и более чем в 5 раз для женщин. Минимальные показатели для мужчин фиксируются в г. Покачи, Лангепас, Когалым, Югорск и Нижневартовском районе, где уровни смертности составляют 45,8-70,5% от средней по округу. Максимальные уровни для мужчин фиксируются в Ханты-Мансийском, Березовском, Кондинском районах, а также городах Нефтеюганск и Пыть-Ях, где превышение окружного уровня смертности от болезней
системы кровообращения составляет 1,2-1,8 раза. Для женщин трудоспособного возраста лучшая ситуация со смертностью от сердечно-сосудистой патологии отмечалась в городах Лангепас, Покачи, Когалым, Нягань и Радужный, где показатели составляли 48,2-62,5% от среднеокружного; худшая ситуация фиксировалась в Кондинском, Ханты-Мансийском, Березовском, Советском районах, а также городе Урай, где уровни смертности превышали среднюю по округу в 1,4-2,0 раза.
На основании сравнительного анализа общей смертности в трудоспособных возрастах и потерь от болезней системы кровообращения, можно выделить территории, где проблеме сердечно-сосудистых заболеваний явно следует уделить больше внимания (место территории по смертности от болезней системы кровообращения на 5 и более рангов ниже, чем по общей смертности), и группу муниципальных образований, в которых относительное положение со смертностью от сердечно-сосудистой патологии складывается лучше, чем с общей смертностью (место территории по смертности от болезней системы кровообращения на 5 и более рангов выше, чем по общей смертности).
К первой подгруппе (сердечно-сосудистой патологии следует уделять больше внимания) относятся города Пыть-Ях, Нефтеюганск и Сургут, а также соответствующие районы - Нефтеюганский и Сургутский. Занимая сравнительно высокие и средние позиции в ранжированном ряду по общей смертности трудоспособного населения, эти муниципальные образования имеют худшие позиции по уровню смертности от сердечно-сосудистой патологии в этих возрастах. Ко второй подгруппе относятся г. Нягань, Белоярский и Октябрьский районы для мужчин, Нижневартовский район для женщин. В этих муниципальных образованиях как правило средняя или неблагополучная ситуация с общей смертностью, но показатели по кардиологической смертности относительно более благополучны. Это не значит, что данной проблеме в этих территориях не следует уделять внимание, но она не является для них приоритетной, т.е. той, которая определяет общий уровень неблагополучия.
Таблица 3
Смертность населения трудоспособного возраста 20-59 лет от болезней системы кровообращения в городах и районах Ханты-Мансийского АО в 2004-2006 г.
На 100 тыс. соответствующего населения В сравнении с уровнем ХМАО, принятом за единицу
мужчины женщины мужчины женщины
Ханты-Мансийский АО 347,1 94,1 1,0000 1,0000
Белоярский район 262,4 113,4 0,6245 1,1998
Березовский район 598,9 176,0 1,7061 1,9075
г. Белоярский 286,7 73,6 0,8133 0,8121
г. Kогалым 227,0 43,6 0,5934 0,4559
г. Лангепас 209,6 37,7 0,5965 0,4816
г. Мегион 377,3 102,9 1,0750 1,0153
г. Нефтеюганск 415,5 97,0 1,2399 1,0237
г. Нижневартовск 299,5 77,7 0,8526 0,8100
г. Нягань 295,9 64,6 0,8609 0,6364
г. Покачи 168,7 55,6 0,4580 0,6907
г. Пыть-Ях 409,9 125,7 1,2323 1,2844
г. Радужный 310,0 68,8 0,8192 0,6251
г. Сургут 397,7 102,1 1,1880 1,1094
г. Урай 384,7 130,0 1,0921 1,4082
г. Югорск 254,2 86,3 0,7048 0,9052
г.Ханты-Мансийск 337,9 96,6 0,9584 1,0806
Кондинский район 588,0 201,4 1,6792 2,1222
Нефтеюганский район 311,7 75,9 0,9427 0,8130
Нижневартовский район 242,2 71,4 0,7014 0,7977
Октябрьский район 337,7 104,5 0,9587 1,1604
Советский район 350,7 131,2 0,9864 1,3447
Сургутский район 307,0 88,8 0,8910 0,9458
Ханты-Мансийский район 657,5 177,1 1,8118 2,0426
В целом можно отметить, что, несмотря на исключения, сохраняется высокая степень соответствия территориального распределения по общей смертности трудоспособного населения и смертности его от болезней системы кровообращения (коэффициент ранговой корреляции составляет 0,84 и для мужчин, и для женщин).
Таблица 4
Ранговые места городов и районов Ханты-Мансийского АО по уровню смертности от основных причин населения трудоспособного возраста 20-59 лет в 20042006 г.
Причины
А В С D Е F G Н
мужчины
г. Покачи 1 1 2 14 2 17 1 1
г. Когалым 2 3 3 3 16 7 10 6
г. Лангепас 3 2 7 8 7 19 6 2
Нефтеюганский район 4 12 6 1 4 15 5 5
Сургутский район 5 10 8 5 6 4 8 3
г. Белоярский 6 7 1 2 1 2 2 21
г. Югорск 7 5 13 9 19 1 12 14
Нижневартовский район 8 4 12 19 14 3 3 16
г. Радужный 9 11 4 4 8 8 14 20
г. Пыть-Ях 10 19 9 7 12 9 9 11
г. Нефтеюганск 11 20 5 10 11 16 16 9
г. Сургут 12 18 10 12 17 12 18 4
г. Нижневартовск 13 9 17 16 18 13 13 8
г. Нягань 14 8 16 17 21 20 7 15
г. Урай 15 17 14 18 13 6 4 12
г.Ханты-Мансийск 16 14 15 11 3 11 22 17
г. Мегион 17 16 11 21 5 14 17 22
Советский район 18 15 21 15 23 5 19 10
Белоярский район 19 6 18 6 22 18 11 23
Октябрьский район 20 13 20 22 15 23 15 13
Кондинский район 21 21 22 20 20 21 20 7
Ханты-Мансийский район 22 23 19 23 10 10 21 18
Березовский район 23 22 23 13 9 22 23 19
Травмы и отравления в половине муниципальных образований Ханты-Мансийского АО являются ведущей причиной смерти в трудоспособных возрастах, по крайней мере, для мужчин. Минимальные уровни смертности мужчин регистрируются в городах Белоярский, Покачи, Когалым, Радужный, Нефтеюганск с показателями, составляющими 59,3-70,2% от средней по автономному округу. Максимальные уровни смертности фиксируются в Березовском, Кондинском, Советском, Октябрьском, Ханты-Мансийском районах, где показатели смертности от внешних причин для мужчин в 1,5-2,3 раза превышают окружной уровень. В целом между городами и районами Ханты-Мансийского АО смертность мужчин трудоспособного возраста от травм и отравлений варьирует в 3,7 раза.
Продолжение таблицы 4
Причины
А В С D E F G H
женщины
г. Kогалым 1 2 3 6 13 1 6 6
г. Лангепас 2 1 4 7 1 4 3 9
Нефтеюганский район 3 8 1 1 5 3 1 14
г. Покачи 4 3 2 22 4 2 8 1
г. Белоярский 5 7 6 2 7 6 13 20
Сургутский район 6 11 13 3 9 5 14 2
г. Нефтеюганск 7 13 8 5 14 11 19 4
г. Нижневартовск 8 9 14 12 19 9 7 7
г. Радужный 9 5 11 20 10 18 5 18
г. Пыть-Ях 10 18 7 4 18 8 11 16
г. Сургут 11 14 9 13 15 10 17 3
Нижневартовский район 12 6 19 8 12 15 2 19
г. Нягань 13 4 17 16 16 16 4 11
г. Югорск 14 10 15 21 11 14 16 15
г. Мегион 15 15 5 18 20 12 15 21
г.Ханты-Мансийск 16 12 16 17 21 17 20 13
г. Урай 17 19 10 23 6 13 9 10
Советский район 18 20 22 15 17 7 12 8
Октябрьский район 19 16 20 9 8 22 18 12
Ханты-Мансийский район 20 22 18 14 22 20 10 17
^одн^кий район 21 23 21 10 2 19 21 5
Белоярский район 22 17 12 19 3 23 22 23
Березовский район 23 21 23 11 23 21 23 22
А - Все причины, В - Болезни системы кровообращения, С - Травмы и отравления, D - Новообразования, Е -Болезни органов дыхания, F - Болезни органов пищеварения, G - Инфекционные болезни, Н - Неточно обозначенные состояния
Для женщин трудоспособного возраста относительно более благополучная ситуация в отношении смертности от внешних причин сложилась в городах Покачи, Когалым, Лангепас, Мегион, Белоярский, а также Нефтеюганском районе, где показатели составляют 50-72,5% от окружного уровня. Максимальные уровни смертности от травм и отравлений для 20-59летних женщин регистрируются в Березовском, Советском, Кондинском, Октябрьском, Нижневартовском, Ханты-Мансийском районах с показателями в 1,6-2,0 раза превышающими среднюю для Ханты-Мансийского АО. В целом внутритерриториальный
разброс смертности от травм и отравлений женщин трудоспособного возраста составляет 4,5 раза.
Таким образом, три территории, а именно Белоярский, Покачи, Когалым, могут считаться относительно благополучными, тогда как Березовский, Кондинский, Советский, Октябрьский, Ханты-Мансийский районы являются устойчиво неблагополучными и для мужчин, и для женщин трудоспособных возрастов по смертности от внешних причин.
Таблица 5
Смертность населения трудоспособного возраста 20-59 лет от травм и отравлений в городах и районах Ханты-Мансийского АО в 2004-2006 г.
На 100 тыс. соответствующего населения В сравнении с уровнем ХМАО, принятом за единицу
мужчины женщины мужчины женщины
Ханты-Мансийский АО 337,4 62,0 1,0000 1,0000
Белоярский район 475,3 63,2 1,2922 0,9541
Березовский район 759,8 128,1 2,2375 2,0375
г. Белоярский 205,8 41,8 0,5934 0,7247
г. Kогалым 227,7 35,3 0,6661 0,5781
г. Лангепас 247,8 39,3 0,7371 0,6276
г. Мегион 301,0 39,5 0,9067 0,6060
г. Нефтеюганск 239,7 46,4 0,7017 0,7586
г. Нижневартовск 426,0 64,5 1,2592 1,0439
г. Нягань 396,9 90,9 1,1768 1,4648
г. Покачи 210,6 29,7 0,6185 0,5030
г. Пыть-Ях 273,3 44,6 0,8074 0,7034
г. Радужный 238,5 61,6 0,6996 0,9368
г. Сургут 294,6 51,8 0,8786 0,8404
г. Урай 380,1 57,0 1,1417 0,9460
г. Югорск 329,0 69,8 0,9998 1,1717
г.Ханты-Мансийск 381,7 72,4 1,1005 1,1373
^вдиш^й район 605,3 113,8 1,7865 1,7933
Нефтеюганский район 240,3 28,3 0,7300 0,4993
Нижневартовский район 310,6 100,6 0,9082 1,6644
Октябрьский район 523,1 109,2 1,4907 1,7507
Советский район 546,0 118,3 1,6059 1,9368
Сургутский район 265,6 64,2 0,7968 1,0229
Ханты-Мансийский район 502,8 99,2 1,5111 1,6162
Сравнительный анализ общей смертности в трудоспособных возрастах и показателей для травм и отравлений позволяет выявить имеющиеся диспропорции. Так, явная недооценка внешних причин в формировании смертности в трудоспособных возрастах прослеживается: для мужчин в Югорске (7 место по общей смертности и 13 место - по внешним причинам), для женщин в Сургутском районе (6 и 13 место соответственно), Нижневартовске (8 и 14 место) и Нижневартовском районе (12 место по общей смертности и 19 - по внешним причинам). Более благополучная ситуация по травмам и отравлениям, чем то можно было предположить из оценки общей смертности, сложилась в Мегионе и для мужчин (17 место по общей смертности и 11 по внешним причинам), и для женщин (15 и 5 места соответственно).
Кроме того, для мужчин аналогичная ситуация прослеживается в городах Белоярский (6 место по общей смертности и 1 по травмам), Радужный (9 и 4 соответственно), Нефтеюганск (11 и 5 соответственно); для женщин - в Урае (17 место по общей смертности и 11 по внешним причинам) и Белоярском районе (22 и 12 места соответственно).
Вместе с тем, отмеченные диспропорции не влияют принципиально на положение территории в ранжированном ряду, например, не означают переход ее из «худших», в «лучшие» и наоборот, и, кроме того, они не носят массового характера, т.е. не затрагивают абсолютное большинство территорий, поэтому сохраняется высокая степень согласованности территориального распределения по общей смертности трудоспособного населения и смертности от внешних причин (коэффициент ранговой корреляции составляет 0,92 для мужчин и 0,80 для женщин).
Смертность от новообразований в минимальной степени зависит от социальноэкономических факторов, и при этом она довольно массивна, что обеспечивает статистическую устойчивость показателей, поэтому можно было ожидать большей территориальной однородности по онкологической смертности в сравнении, например, со смертностью от внешних причин или болезней системы кровообращения. Вместе с тем, внутритерриториальный разброс показателей для трудоспособного населения оказался достаточно большим, он составляет 3,9 раза для мужчин и 2,1 раза для женщин.
Таблица 6
Смертность населения трудоспособного возраста 20-59 лет от злокачественных новообразований в городах и районах Ханты-Мансийского АО в 2004-2006 г.
На 100 тыс. соответствующего населения В сравнении с уровнем ХМАО, принятом за единицу
мужчины женщины мужчины женщины
Ханты-Мансийский АО 118,7 70,2 1,0000 1,0000
Белоярский район 96,2 85,3 0,7255 1,1512
Березовский район 122,7 70,9 1,0031 1,0832
г. Белоярский 73,3 49,9 0,6607 0,7116
г. Kогалым 74,3 60,2 0,6595 0,8052
г. Лангепас 99,3 62,7 0,8910 0,9068
г. Мегион 149,1 84,3 1,2030 1,1900
г. Нефтеюганск 104,6 56,6 0,8696 0,7828
г. Нижневартовск 132,7 72,0 1,1068 1,0130
г. Нягань 138,7 80,1 1,1364 1,2019
г. Покачи 124,2 97,5 0,9660 1,3048
г. Пыть-Ях 99,2 56,1 0,8949 0,7818
г. Радужный 81,0 87,3 0,6955 1,1479
г. Сургут 121,9 73,9 1,0191 1,0476
г. Урай 139,5 99,4 1,1263 1,4141
г. Югорск 100,3 89,4 0,8703 1,2331
г.Ханты-Мансийск 119,2 80,2 1,0639 1,1362
^вдиш^й район 143,9 67,5 1,2853 0,9622
Нефтеюганский район 62,9 47,4 0,5691 0,6519
Нижневартовский район 140,0 64,6 1,1727 0,9757
Октябрьский район 189,1 67,0 1,5590 0,9989
Советский район 132,1 79,2 1,1616 1,1449
Сургутский район 91,8 52,8 0,7591 0,8311
Ханты-Мансийский район 246,0 77,9 2,1308 1,2422
Более благополучная ситуация для мужчин фиксируется в городах Белоярский, Когалым, Радужный, а также Нефтеюганском и Сургутском районах с показателями, составляющими 57-76% от средней по округу. Максимальные уровни мужской онкологической смертности в трудоспособных возрастах фиксируются в Ханты-Мансийском, Октябрьском, Кондинском, Нижневартовском районах, а также г. Мегион с показателями, превышающими среднюю по округу в 1,2-2,1 раза. Более благополучная ситуация для женщин регистрируется в городах Белоярский, Пыть-Ях, Нефтеюганск, Когалым, а также Нефтеюганском и Сургутском районах, где показатели составляют 65-80% от средней по Ханты-Мансийскому АО. Максимальная онкологическая смертность женщин трудоспособного возраста фиксируется в Белоярском районе, а также городах Урай, Покачи, Югорск, Радужный с показателями в 1,2-1,4 раза более высокими, чем в среднем по автономному округу. В целом, для всего населения трудоспособного возраста относительно более благополучными по онкологической смертности можно назвать лишь г. Белоярский, а также Нефтеюганский и Сургутский районы; неблагополучие мужской и женской смертности от новообразований имеет четко выраженную территориальную специфику.
Недооценка онкологической смертности на фоне относительного благополучия по общей смертности прослеживается в г. Лангепас и для мужчин (3 место по общей смертности и 8 - по онкологической), и для женщин (2 и 7 место соответственно), г. Покачи, также и для мужчин (1 и 14 места соответственно), и для женщин (4 и 22 места). Кроме того, для мужчин аналогичная ситуация сложилась в Нижневартовском районе (8 и 19 места); для женщин - в г. Когалым (1 и 6 места), г. Радужный (9 и 20 места), г. Югорск (14 и 21 места), г. Урай (17 и 23 места соответственно). Противоположная ситуация, а именно - относительно более благополучное положение по смертности от новообразований в сравнении с ранговым местом по общей смертности характерно для Березовского района и для мужчин и для женщин (23 место по общей смертности и 13-11 место по смертности от новообразований соответственно). Кроме того, для мужчин подобные диспропорции отмечаются в г. Радужный (9 и 4 место соответственно), г. ХантыМансийск (16 и 11 место), Белоярском районе (19 и 6 место); для женщин - в г. Пыть-Ях (10 место по общей смертности и 4 по онкологической), Октябрьском (19 и 9 места соответственно), Ханты-Мансийском (20 и 14 места), и Кондинском (21 и 10 места соответственно) районах.
Таким образом, значительное расхождение состава полюсных групп территорий, благополучных и неблагополучных по показателям общей и онкологической смертности, а также присутствие большого числа диспропорций - влияют на согласованность территориального распределения общей смертности и смертности от злокачественных новообразований: коэффициент ранговой корреляции составляет 0,63 для мужчин и 0,32 для женщин, что существенно ниже, чем в случае болезней системы кровообращения и внешних причин.
Смертность от болезней органов дыхания, хоть и относится к числу основных причин смерти в трудоспособных возрастах, имеет не столь массивный характер, в отдельных территориях, прежде всего для женщин, за три исследуемых года не было зарегистрировано ни одного случая смерти в трудоспособных возрастах от болезней органов дыхания. Таким образом, статистическая устойчивость показателей и их территориальных закономерностей очевидно снижается. Более того, оценить территориальный размах женской смертности при нулевых значениях на полюсе минимальных показателей не представляется возможным. Для
мужчин разница максимальных и минимальных показателей составляет 7,8 раза, что существенно превышает вариацию для основных более массовых причин смерти.
Минимальные уровни смертности от болезней органов дыхания для мужчин трудоспособных возрастов зафиксированы в городах Белоярский, Покачи, Ханты-Мансийск, Мегион, а также Нефтеюганском районе, где показатели составляют 27-64% среднеокружного уровня; максимальная мужская смертность в трудоспособных возрастах от болезней органов дыхания отмечается в Советском, Белоярском, Кондинском районах, а также городах Нягань и Югорск с показателями в 1,4-2,5 раза более высокими, чем в среднем по округу. Для женщин, как уже отмечалось выше, в четырех территориях не было зафиксировано за последние 3 года ни одного случая смерти от болезней органов дыхания в трудоспособных возрастах, это города Покачи и Лангепас, а также Кондинский и Белоярский районы. Обратим внимание, что последние две территории характеризуются повышенными уровнями смертности мужчин. Сравнительно низкие показатели для женщин, составляющие от 32 до 46% от среднеокружного уровня отмечаются еще в четырех территориях: городах Урай и Белоярский, Нефтеюганском и Октябрьском районах. Таким образом, в трети муниципальных образований Ханты-Мансийского АО ситуация с женской смертностью от болезней органов дыхания в трудоспособных возрастах выглядит более чем благополучно. Полюс неблагополучия представлен городами Нижневартовск, Мегион, Ханты-Мансийск, а также Ханты-Мансийским районом, где показатели в 1,3-2,2 раза превышают окружной уровень.
Таблица 7
Смертность населения трудоспособного возраста 20-59 лет от болезней органов дыхания в городах и районах Ханты-Мансийского АО в 2004-2006 г.
На 100 тыс. соответствующего населения В сравнении с уровнем ХМАО, принятом за единицу
мужчины женщины мужчины женщины
Ханты-Мансийский АО 37,2 7,5 1,0000 1,0000
Белоярский район 65,4 0,0 1,6944 0,0000
Березовский район 30,3 15,9 0,7807 2,1897
г. Белоярский 11,1 4,5 0,2669 0,6927
г. Когалым 39,7 7,0 1,0418 0,7376
г. Лангепас 28,5 0,0 0,7794 0,0000
г. Мегион 25,6 11,4 0,6369 1,4901
г. Нефтеюганск 33,4 7,5 0,9552 1,0040
г. Нижневартовск 40,9 10,6 1,0912 1,2465
г. Нягань 55,4 8,5 1,4070 1,3306
г. Покачи 15,2 0,0 0,3650 0,0000
г. Пыть-Ях 35,4 10,4 0,9299 1,0626
г. Радужный 29,5 5,5 0,7017 0,9257
г. Сургут 40,9 7,5 1,0925 1,0975
г. Урай 35,4 2,8 0,9005 0,3426
г. Югорск 46,6 6,2 1,3798 0,8904
г.Ханты-Мансийск 21,6 12,9 0,5265 1,8636
Кондинский район 53,7 0,0 1,5143 0,0000
Нефтеюганский район 25,5 2,5 0,6952 0,3232
Нижневартовский район 35,8 6,4 0,9980 0,8993
Октябрьский район 38,7 4,6 1,0053 0,4615
Советский район 86,4 9,1 2,5061 1,2313
Сургутский район 27,1 5,2 0,6843 0,7364
Ханты-Мансийский район 30,4 15,1 0,8652 1,8489
В целом, можно выделить только три территории, где ситуация со смертностью населения трудоспособных возрастов от болезней органов дыхания является сравнительно благополучной, это города Покачи и Белоярский, а также Нефтеюганский район. Что касается неблагополучной группы, то она специфична в отношении мужской и женской смертности от данной причины.
Даже анализ состава полюсных по степени благополучия и неблагополучия групп территорий показал, что распределение городов и районов автономного округа по уровням смертности трудоспособного населения от болезней органов дыхания отличается заметным своеобразием в сравнении с распределением по общей смертности. Наличие существенного количества диспропорций подтверждает этот вывод. Сложнее найти те территории, где отмечается относительное соответствие рангового места по общей смертности и показателям от болезней органов дыхания. Расчет рангового коэффициента корреляции (0,33 и для мужчин, и для женщин) также свидетельствует, что между территориальным распределением смертности трудоспособного населения от всех причин и болезней органов дыхания достаточно мало общего. В свою очередь, это означает, что в трудоспособных возрастах смертность от данной причины лишь незначительно влияет на формирование общих потерь.
Роль болезней органов пищеварения в формировании смертности в трудоспособных возрастах все время возрастает на фоне алкоголизации населения. Вместе с тем, масштабы территориального разброса свидетельствуют о существенно различных масштабах проблемы даже на территории одного субъекта федерации. Так, для мужчин показатель варьирует по городам и районам автономного округа в 4,8 раза, для женщин в 37,5 раз.
В городах Югорск и Белоярский, а также Нижневартовском, Сургутском и Советском районах отмечаются минимальные уровни смертности мужчин трудоспособных возрастов от болезней органов пищеварения, составляющие 44-72% от средней по округу. При этом в Лангепасе и Нягани, а также в Березовском, Кондинском и Октябрьском районах уровни смертности мужчин трудоспособного возраста превышают среднеокружной показатель от болезней органов пищеварения в 1,4-2,2 раза. В городах Когалым, Покачи, Лангепас, а также в Нефтеюганском и Сургутском районах отмечаются минимальные уровни смертности женщин, составляющие от 27 до 67% окружного показателя от болезней органов пищеварения, при этом в Белоярском, Октябрьском, Березовском, Ханты-Мансийском, Кондинском районах показатели в 1,7-2,2 раза выше, чем в среднем по округу. Таким образом, только Сургутский район является островком относительного благополучия в отношении как мужской, так и женской смертности трудоспособного населения от болезней органов пищеварения; неблагополучная группа объединяет Березовский, Кондинский и Октябрьский районы.
Таблица 8
Смертность населения трудоспособного возраста 20-59 лет от болезней органов пищеварения в городах и районах Ханты-Мансийского АО в 2004-2006г.
На 100 тыс. соответствующего населения В сравнении с уровнем ХМАО, принятом за единицу
мужчины женщины мужчины женщины
Ханты-Мансийский АО 40,5 27,3 1,0000 1,0000
Белоярский район 52,9 60,0 1,1300 2,1996
Березовский район 78,0 52,9 1,9219 2,0556
г. Белоярский 18,9 22,5 0,4864 0,7319
г. Когалым 33,7 1,6 0,8646 0,0710
г. Лангепас 58,2 17,0 1,3686 0,6341
г. Мегион 41,7 30,4 0,9093 0,9860
г. Нефтеюганск 46,0 29,9 1,1584 0,9743
г. Нижневартовск 41,1 25,9 1,0395 0,9774
г. Нягань 62,2 32,6 1,6044 1,0525
г. Покачи 51,8 5,4 1,4262 0,2766
г. Пыть-Ях 36,7 25,6 0,8221 1,0025
г. Радужный 36,4 35,4 0,8402 1,5121
г. Сургут 38,6 26,9 0,9481 0,9632
г. Урай 31,4 31,0 0,8080 1,0192
г. Югорск 17,7 31,2 0,4437 1,0256
г.Ханты-Мансийск 38,4 34,1 0,8774 1,2459
Кондинский район 77,1 42,1 1,9337 1,6510
Нефтеюганский район 42,2 15,5 0,9993 0,6469
Нижневартовский район 23,2 32,1 0,4390 1,0474
Октябрьский район 84,3 53,1 2,1585 2,0791
Советский район 26,6 23,1 0,7194 0,9004
Сургутский район 26,1 21,6 0,5865 0,6736
Ханты-Мансийский район 38,3 43,5 0,9510 1,6808
В случае болезней органов пищеварения сложилась своеобразная ситуация, когда у мужчин присутствует довольно большое число несоответствий территориального распределения смертности от всех причин и болезней органов пищеварения, но при этом значительная часть их не влияет принципиально на сдвиг территории в качественно другую группу, например из «лучших» по общей смертности в «худшие» по показателям от болезней органов пищеварения. Таким образом, близость территориального распределения по показателям общей смертности и смертности от болезней органов пищеварения нарушается, но не утрачивается полностью (коэффициент ранговой корреляции составляет 0,52). У женщин диспропорции практически отсутствуют, но те которые есть, носят принципиальный характер. Так, г. Радужный занимает среднее 9 место в отношении общей смертности женщин трудоспособного возраста, и при этом относится к худшей группе по показателям от болезней органов пищеварения (18 место). Напротив, в Советском районе ситуация с общей смертностью в целом неблагополучна (18 место), но по показателям от болезней органов пищеварения район смотрится вполне прилично (7 место). Вместе с тем, этих двух исключений оказывается недостаточно, чтобы существенно нарушить в целом высокую близость территориального распределения по общей смертности и смертности от болезней органов пищеварения (коэффициент ранговой корреляции 0,88).
В свою очередь, полученные результаты означают, что болезни органов пищеварения играют существенно большую роль в формировании смертности женщин трудоспособных возрастов, чем мужчин того же возраста. Если учесть, что главным фактором смертности от патологии органов пищеварения в трудоспособных возрастах является алкоголизация, этот вывод представляется сомнительным. Вместе с тем, следует учитывать, что алкогольная подоплека присутствует в смертности трудоспособного населения практически от всех причин, прежде всего, внешних, значимость которых для мужского населения значительно выше, чем для женщин. Таким образом, можно предположить, что фактор алкоголизации
выступает в смертности трудоспособных женщин преимущественно в форме соматических заболеваний, в смертности мужчин - в виде травм и отравлений.
Оценивать территориальные особенности смертности от инфекций необходимо с большой осторожностью, поскольку в силу малого числа случаев выявленные закономерности могут быть подвержены случайным флуктуациям. Более того, на ряде территорий в течение трехлетнего периода могут вообще отсутствовать случаи смерти в трудоспособных возрастах от инфекционных болезней, что лишь с определенными оговорками может быть оценено как благополучная ситуация, поскольку отсутствие зарегистрированных случаев может быть обусловлено также малой продуцирующей совокупностью, т.е. малой численностью населения.
Итак, минимальные уровни смертности мужчин трудоспособного возраста от инфекционных заболеваний характерны для городов Покачи, Белоярский, Урай, а также Нижневартовского и Нефтеюганского районов с показателями, составляющими 29-45% от средней по округу. В Советском, Кондинском, Ханты-Мансийском, Березовском районах, а также г. Ханты-Мансийске смертность от инфекций мужчин трудоспособного возраста превышает окружные уровни в 1,4-2,9 раза. Такой разброс показателей в группе неблагополучных территорий в значительной мере обусловливает внутритерриториальную вариацию смертности мужского трудоспособного населения от инфекций, составляющую 11,7 раза. Для женщин в группу благополучных территорий входят: Нефтеюганский район, где за три года не было зарегистрировано случаев смерти от инфекций в трудоспособном возрасте, а также Нижневартовский район и города Лангепас, Нягань, Радужный, Когалым, где показатели составляют 25-50% от средних по округу. Неблагополучная группа в отношении женской смертности от инфекций представлена Березовским, Белоярским, Кондинским районами, а также городами Нефтеюганск и Ханты-Мансийск с показателями в 1,4-4,5 раза превышающими среднюю по округу.
В целом благополучная ситуация в отношении смертности населения трудоспособного возраста от инфекций сложилась в Нефтеюганском и Нижневартовском районах, неблагополучная - в Ханты-Мансийске, а также Березовском и Кондинском районах.
Таблица 9
Смертность населения трудоспособного возраста 20-59 лет от инфекционных болезней в городах и районах Ханты-Мансийского АО в 2004-2006 г.
На 100 тыс. соответствующего населения В сравнении с уровнем ХМАО, принятом за единицу
мужчины женщины мужчины женщины
Ханты-Мансийский АО 41,2 9,4 1,0000 1,0000
Белоярский район 27,2 32,3 0,7527 3,5936
Березовский район 116,5 43,6 2,9103 4,5226
г. Белоярский 14,9 9,6 0,3520 1,0452
г. Когалым 27,1 4,2 0,6648 0,5199
г. Лангепас 22,0 3,0 0,5829 0,2642
г. Мегион 51,2 12,1 1,2698 1,2852
г. Нефтеюганск 47,8 13,3 1,1756 1,3712
г. Нижневартовск 33,7 4,7 0,8318 0,4975
г. Нягань 25,9 3,9 0,6970 0,3776
г. Покачи 10,0 5,4 0,2862 0,6272
г. Пыть-Ях 26,9 6,5 0,6463 0,7344
г. Радужный 35,2 4,0 0,7740 0,4377
г. Сургут 57,2 12,3 1,4119 1,3029
г. Урай 19,9 5,6 0,5003 0,5092
г. Югорск 30,0 12,1 0,7456 1,3084
г.Ханты-Мансийск 78,4 17,1 1,7363 1,6404
^андииский район 61,0 20,2 1,5433 2,3178
Нефтеюганский район 20,8 0,0 0,4478 0,0000
Нижневартовский район 17,1 2,7 0,4704 0,3164
Октябрьский район 47,1 13,2 1,1190 1,3605
Советский район 57,7 9,1 1,3666 0,9316
Сургутский район 26,9 11,5 0,5156 1,1129
Ханты-Мансийский район 62,5 6,0 1,5538 0,6901
В отношении смертности от инфекций сложилось довольно много диспропорций в сравнении с территориальным распределением общей смертности, однако подавляющее большинство их не носит принципиального характера, т.е. не меняет качественную оценку положения территории в ранжированном ряду. Таким образом, большую часть этих диспропорций можно отнести за счет статистических флуктуаций показателя. Все это объясняет достаточно высокую степень близости территориального распределения по общей смертности и смертности от инфекционной патологии, выражающуюся коэффициентом ранговой корреляции 0,78 для мужчин и 0,74 для женщин. Таким образом, можно отметить,
что инфекционная смертность в трудоспособных возрастах является значимым фактором формирования общей смертности.
На первый взгляд, такой вывод может показаться странным, судя по масштабам инфекционной смертности. Вместе с тем, следует вспомнить, что в трудоспособных возрастах инфекционная смертность почти полностью определяется туберкулезом, поэтому величину показателя можно рассматривать как достаточно точный индикатор уровня и качества жизни населения, т.е. тех параметров, которые определяют масштабы смертности от основных причин.
Среди основных причин смерти во всех возрастах, в том числе трудоспособных, приходится рассматривать смертность от неточно обозначенных состояний, поскольку по масштабам она конкурирует с такими причинами, как болезни органов дыхания и пищеварения. Поскольку масштабы смертности от неточно обозначенных состояний являются в значительной мере административно управляемыми, можно было ожидать крайне высокой степени неоднородности ситуации по городам и районам автономного округа. И, действительно, оказалось, что для мужчин трудоспособного возраста территориальный разброс показателей составляет 16,9 раза, т.е. существенно превышает вариацию показателей от всех других причин; для женщин величины разброса установить не удается, поскольку на одних территориях удается диагностировать все причины смерти и случаи неточно обозначенных состояний попросту отсутствуют, на других территориях диагностика причины смерти представляет практически неразрешимую проблему и неточно обозначенные состояния являются второй по значимости причиной после болезней системы кровообращения.
Для мужчин лучшая ситуация по смертности в трудоспособных возрастах от неточно обозначенных состояний сложилась в городах Покачи, Лангепас, Сургут, а также Сургутском и Нефтеюганском районах, где показатели составляют 33-55% от средней по округу; худшая ситуация констатируется в Ханты-Мансийском, Березовском, Белоярском районах, а также городах Белоярский, Мегион, Радужный, где смертность трудоспособных мужчин от неточно обозначенных состояний превышает среднюю по округу в 2,2-4,7 раза. Для женщин благополучная ситуация по смертности от неточно обозначенных состояний сложилась в г. Покачи, где за три года не было установлено ни одной неопределенной причины смерти, а также в Сургуте, Нефтеюганске, Сургутском и Кондинском районах, где частота таких причин была минимальной и составляла 30-60% от средней по округу. Неблагополучная ситуация для женщин фиксировалась в Нижневартовском, Березовском, Белоярском районах, а также в городах Белоярский, Мегион и Радужный, где показатели женской смертности от неточно обозначенных состояний в трудоспособных возрастах в 2,4-10 раз превышали среднюю по округу.
Таблица 10
Смертность населения трудоспособного возраста 20-59 лет от симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний в городах и районах Ханты-Мансийского
АО в 2004-2006 г.
На 100 тыс. соответствующего населения В сравнении с уровнем ХМАО, принятом за единицу
мужчины женщины мужчины женщины
Ханты-Мансийский АО 53,6 11,0 1,0000 1,0000
Белоярский район 289,4 104,3 4,1528 10,1299
Березовский район 114,8 43,1 2,2478 3,6744
г. Белоярский 180,2 35,1 3,4471 2,7836
г. Когалым 30,6 7,4 0,4881 0,8089
г. Лангепас 18,7 10,7 0,3657 0,7341
г. Мегион 250,2 35,8 4,6876 3,3516
г. Нефтеюганск 35,6 5,2 0,6785 0,5009
г. Нижневартовск 34,7 8,6 0,6338 0,7556
г. Нягань 80,4 11,5 1,5151 1,2279
г. Покачи 17,1 0,0 0,3378 0,0000
г. Пыть-Ях 40,4 17,0 0,7781 1,3902
г. Радужный 137,0 21,9 2,4256 2,4401
г. Сургут 24,0 3,4 0,4451 0,3160
г. Урай 65,9 10,7 1,2674 0,9150
г. Югорск 76,7 16,6 1,5444 1,4831
г.Ханты-Мансийск 90,7 11,8 1,8793 1,0430
Кондинский район 30,8 5,8 0,5947 0,5902
Нефтеюганский район 29,5 13,3 0,5877 1,2705
Нижневартовский район 87,8 23,9 1,4726 2,0757
Октябрьский район 67,6 11,5 1,1690 0,9222
Советский район 37,0 9,0 0,7024 0,8266
Сургутский район 20,3 2,5 0,3324 0,2893
Ханты-Мансийский район 110,5 19,3 2,1199 1,8635
Таким образом, сравнительно достоверной ситуацию со статистикой причин смерти населения можно считать в городах Покачи, Нефтеюганск и Сургут, а также Сургутском и Кондинском районах; крайне неблагоприятная ситуация в этом вопросе сложилась в Березовском, Белоярском районах, а также городах Белоярский, Мегион, Радужный. Таким образом, оказывается, что качество диагностики причин смерти мало зависит от уровня смертности в территории. Искажают статистику, как в благополучных, так и в неблагополучных территориях. Аналогичным образом, достоверные сведения фиксируются и в территориях с высокой и в городах и районах с низкой смертностью.
Примером первого рода - искажение статистики - может служить среди благополучных территорий г. Белоярский, занимающий 6-5 места по общей смертности трудоспособного населения, соответственно мужчин и женщин и 21-20 места по показателям от неточно обозначенных состояний. В меньшей степени те же проблемы характерны для Когалыма и Нефтеюганского района. В неблагополучных территориях к массовому искажению статистики прибегают Белоярский, Березовский, Ханты-Мансийский районы, а также Мегион. Примером второго рода - относительно высокая достоверность сведений -могут служить среди благополучных территорий г. Покачи и Сургутский район, среди неблагополучных - Советский, Октябрьский и Кондинский районы.
Как это следует из проведенного анализа, основной группой, формирующей потери продолжительности жизни населения, является население трудоспособного возраста. Вместе с тем, нельзя игнорировать и те резервы, которые содержатся в снижении смертности детей и подростков, а также пожилых.
В исследовании смертности лиц моложе трудоспособного возраста мы будем вынуждены рассматривать эту возрастную группу целиком в силу малого числа случаев событий, хотя понятно, что уровень смертности и причины, его определяющие, на протяжении периода раннего детства (первом году жизни), в школьном возрасте и подростковом этапе жизни существенно различаются. Как видно из таблицы 2.3.11,
суммарное 3-х летнее за 2004-2006 г. число случаев смерти детей и подростков в возрасте до 20 лет составляет по муниципальным образованиям единицы или десятки случаев, что не позволяет анализировать смертность детей и подростков по периодам жизни.
Таблица 11
Смертность населения моложе трудоспособного возраста 0-19 лет от всех причин в городах и районах Ханты-Мансийского АО в 2004-2006 г.
На 100 тыс. соответствующего населения В сравнении с уровнем ХМАО, принятом за единицу Абсолютное число умерших за 2004-2006 г.
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
Ханты-Мансийский АО 110,3 64,6 1,0000 1,0000 711 377
г. Kогалым 82,4 25,7 0,7380 0,3931 22 6
Не фтеюганский район 134,4 31,3 1,3057 0,5266 28 6
г. Нефтеюганск 112,7 42,3 0,9681 0,6778 50 18
Октябрьский район 134,1 44,0 1,2647 0,8071 21 7
г. Нягань 141,8 46,9 1,3061 0,6916 36 10
г. Нижневартовск 83,8 48,2 0,7533 0,7495 86 45
г. Радужный 85,1 54,2 0,7083 0,8944 17 11
Нижневартовский район 111,5 56,3 0,9534 0,9970 15 8
г. Югорск 81,7 68,8 0,7625 0,9561 11 8
г. Сургут 109,0 70,6 0,9756 1,0533 137 79
Сургутский район 123,2 71,9 1,1132 1,0748 61 33
г. Пыть-Ях 91,7 74,0 0,7827 1,1680 17 13
г. Лангепас 68,1 76,7 0,6633 1,1622 13 12
г.Ханты-Мансийск 99,3 76,7 0,9014 1,1427 26 19
Ханты-Мансийский район 97,7 78,4 0,7996 1,2896 7 6
г. Мегион 134,7 82,1 1,3235 1,4026 31 18
г. Белоярский 109,0 82,7 1,0020 1,0852 9 5
г. Покачи 60,9 83,6 0,4712 1,0947 4 5
^оди^кий район 137,2 85,5 1,2969 1,5332 23 14
Советский район 157,8 102,3 1,4279 1,6996 32 20
г. Урай 140,2 106,4 1,2987 1,5286 25 16
Березовский район 242,7 114,0 2,3204 1,7803 32 13
Белоярский район 189,1 132,4 1,6292 1,8755 8 5
Минимальные уровни смертности мальчиков и юношей сложились в городах Покачи, Лангепас, Югорск, Когалым, Нижневартовск с показателями составляющими 50-70% от средней по округу. Худшая ситуация отмечена в Березовском, Белоярском, Советском районах, а также городах Урай и Нягань, где показатели в 1,3-2,3 раза превышают средний уровень смертности мальчиков и юношей по округу. В целом вариация смертности в мужской популяции молеже трудоспособного возраста по городам и районам автономного округа составляет около 4 раз. Для девочек и девушек минимальные уровни смертности фиксировались в городах Когалым, Нефтеюганск, Нягань, а также Нефтеюганском и Октябрьском районах, где показатели составляют 40-70% от средней по округу. При этом, в
Белоярском, Березовском, Советском, Кондинском районах, а также в г. Урай - превышение смертности девочек и девушек над средней по округу составляет 1,5-1,9 раза. В целом по города и районам автономного округа показатели смертности в женской популяции моложе трудоспособного возраста различаются более чем в 5 раз.
В целом, для мальчиков и девочек лучшая ситуация со смертностью складывается в городах Когалым и Нижневартовск, худшая - в Березовском, Белоярском, Советском районах.
Территориальная вариация смертности пожилых в силу массивности частоты случаев заметно сокращается в сравнении с детскими и даже трудоспособными группами и составляет 2,0-1,5 раза для мужчин и женщин соответственно. Низкие уровни смертности пожилых мужчин фиксируются в городах Радужный, Покачи, Нефтеюганск, а также Белоярском и Сургутском районах с показателями, составляющими 64-82% от средней по округу; максимальные уровни смертности мужчин старше 60 лет (в 1,-1,6 раза выше, чем в среднем по округу) регистрируются в Ханты-Мансийском и Березовском районах, а также в городах Белоярский, Нягань, Урай. Для пожилых женщин относительно более благополучная ситуация сложилась в городах Радужный и Когалым, а также в Сургутском,
Нижневартовском и Белоярском районах с показателями, составляющими 65-82% от средней по автономному округу. Сравнительно неблагополучная ситуация для пожилых женщин характерна для городов Белоярский, Покачи, Пыть-Ях, Нягань, а также Березовского района, где показатели смертности женщин старше 60 лет в пределах 20% превышают среднеокружные уровни. В целом, смертность пожилых людей находится на более низких уровнях в г. Радужном, а также Сургутском и Белоярском районах; сравнительно высокие уровни смертности пожилых характерны для Березовского района, городов Белоярский и Нягань.
Таблица 12
Смертность пожилого населения 60 лет и старше от всех причин в городах и районах Ханты-Мансийского АО в 2004-2006 г.
На 100 тыс. соответствующего населения В сравнении с уровнем ХМАО, принятом за единицу
мужчины женщины мужчины женщины
Ханты-Мансийский АО 7673,1 4776,2 1,0000 1,0000
г. Радужный 5051,6 4061,1 0,6432 0,8330
Сургутский район 6460,5 4136,5 0,8235 0,8683
Нижневартовский район 8524,3 4239,0 1,0185 0,8982
г. Kогалым 7253,4 4330,5 0,8258 0,7857
Белоярский район 5738,0 4445,3 0,7845 0,9923
^оди^кий район 8533,6 4455,5 1,1606 0,9699
г. Лангепас 8880,8 4472,7 0,8815 0,9602
г. Нефтеюганск 6312,9 4541,0 0,8295 0,9444
г. Сургут 6785,3 4564,5 0,9011 0,9463
г.Ханты-Мансийск 8240,3 4667,3 1,0359 0,9460
г. Нижневартовск 8481,8 4699,4 1,0015 0,9967
Октябрьский район 8800,7 4888,9 1,2893 1,0415
г. Мегион 7395,0 4951,7 1,0751 1,0848
г. Югорск 7570,6 5027,7 1,0789 1,0392
Ханты-Мансийский район 10038,2 5168,6 1,3551 1,0496
г. Урай 9467,2 5174,2 1,2473 1,0454
Нефтеюганский район 6770,4 5220,9 0,8687 1,0211
Советский район 8040,1 5294,7 1,1579 1,1214
г. Нягань 9905,6 5677,3 1,1093 1,2023
г. Пыть-Ях 7448,2 5819,6 0,7999 1,2639
г. Покачи 5946,3 6095,8 0,7677 1,2306
г. Белоярский 10228,7 6227,0 1,5817 1,1951
Березовский район 9768,0 6242,8 1,4184 1,2933
С точки зрения оценки резервов сокращения смертности в разных возрастных группах, важно оценить пропорциональность формирования возрастного профиля смертности. Если на территории высокие уровни продолжительности жизни населения формируются за счет низких уровней смертности во всех возрастах, это свидетельствует о рациональной и взвешенной социальной политике и политике в сфере здравоохранения; если же ситуация обратная, т.е. потери продолжительности жизни складываются за счет высокой смертности также на всей возрастной шкале, то это означает запущенность всей социальной сферы и отсутствие адекватной политики здравоохранения. Вместе с тем, крайние полюсные варианты, как в позитивном, так и в негативном отношении встречаются достаточно редко. Чаще имеют место ситуации, когда на фоне заметных успехов в сокращении смертности в одних возрастах, имеют место проблемы в других возрастных группах. Иными словами, в большинстве территорий, как правило, необходима коррекция возрастных и/или нозологических приоритетов политики снижения смертности.
Если рассматривать ситуацию в городах и районах Ханты-Мансийского автономного округа с этих позиций, то оказывается, что в территориях с высокой и низкой продолжительностью жизни, как правило, выигрыш и соответственно потери складываются на всей возрастной шкале. Из пятерки территорий с максимальными показателями продолжительности жизни мужчин только Лангепас имеет повышенные показатели в старших возрастах и Сургутский район - в детских. Что касается женщин, то из пятерки лучших территорий могут быть отмечены диспропорции в Лангепасе (повышенные показатели в детских возрастах) и Нефтеюганском районе (повышенные показатели - в пожилых). Аналогичным образом, на полюсе неблагополучия низкие показатели продолжительности жизни определяются негативной ситуацией во всех возрастах. Из пятерки худших территорий в отношении мужской смертности только в Ханты-Мансийском районе может быть отмечен некоторый прогресс на общем фоне в детских и подростковых группах. В отношении женской смертности из пятерки худших могут быть выделены Белоярский и Кондинский районы с относительно более благополучной ситуацией для пожилых.
Большая часть диспропорций в формировании возрастного профиля смертности фиксируется в группе городов и районов, характеризующихся средними показателями продолжительности жизни, которые складываются за счет выигрыша в одних возрастных группах и проигрыша в других. В отношении мужской смертности эти диспропорции в основном касаются смертности пожилых. Так, в г.Белоярском, примыкающим к благополучной группе по показателям продолжительности жизни, сложилась крайне негативная ситуация по смертности мужчин старше 60 лет; напротив, в Белоярском районе и г.Мегион, примыкающим по показателям продолжительности жизни к неблагополучной группе, ситуация в отношении пожилых вполне приличная. В отношении женской смертности диспропорции касаются, в основном, смертности детей и подростков. Так, в Октябрьском районе и Нягани, примыкающим по показателям продолжительности жизни к
неблагополучной группе, ситуация по детской и подростковой смертности представляется вполне благополучной.
Можно отметить, что диспропорций практически нет в отношении смертности трудоспособного населения. Ранги территорий по показателям продолжительности жизни населения демонстрируют высокую степень близости с территориальным распределением по показателям смертности в трудоспособных возрастах (коэффициент корреляции 0,95 для мужчин и 0,85 для женщин). Это еще раз подтверждает тот вывод, что современное благополучие смертности формируется, прежде всего, трудоспособным населением, и именно на эти группы должны быть направлены целевые усилия по снижению преждевременных и предотвратимых потерь.
В целом, по городам и районам Ханты-Мансийского АО складывается достаточно пропорциональный характер формирования возрастного профиля смертности: коэффициент корреляции между территориальным распределением по продолжительности жизни населения и детской смертности составляет 0,68 для мужчин и женщин, по продолжительности жизни и смертности пожилых 0,52 соответственно. Еще более высокая степень близости, как было показано выше, отмечается в трудоспособных возрастах. Таким образом, очевидна закономерность: проведение адекватной социальной политики и политики в сфере здравоохранения, нацеленной на реальные группы риска, приводит к ожидаемым результатам сокращения предотвратимой смертности во всех возрастах и росту продолжительности жизни. Игнорирование социальных условий человеческого развития неизбежно приводит к людским потерям на всей возрастной шкале.
Таблица 13
Ранговые места муниципальных образований по показателям средней продолжительности жизни и уровням смертности детей и подростков, лиц трудоспособного возраста и пожилых1
СПЖ 0-19 20-59 60 и старше
мужчины
г. Покачи 1 1 1 3
г. Когалым 2 4 2 8
г. Радужный 3 6 9 1
г. Лангепас 4 2 3 18
Сургутский район 5 14 5 5
Нефтеюганский район 6 16 4 6
г. Белоярский 7 10 6 23
г. Нефтеюганск 8 13 11 4
г. Пыть-Ях 9 7 10 10
г. Югорск 10 3 7 11
Нижневартовский район 11 12 8 15
г. Сургут 12 11 12 7
г. Нижневартовск 13 5 13 14
г.Ханты-Мансийск 14 9 16 13
г. Нягань 15 20 14 21
г. Урай 16 19 15 19
Белоярский район 17 22 19 2
г. Мегион 18 17 17 9
Советский район 19 21 18 12
Октябрьский район 20 15 20 17
Ханты-Мансийский район 21 8 22 22
Кондинский район 22 18 21 16
Березовский район 23 23 23 20
1 затемнением выделены те возрастные группы, в которых ситуация, судя по ранговому месту показателя смертности, существенно (в позитивном, или негативном отношении) отличается от ситуации по общей смертности
С учетом проведенного анализа смертности можно сформулировать принципы и итоги типологии муниципальных образований Ханты-Мансийского АО по показателям смертности. В основе типологии лежит, очевидно, итоговый показатель, недаром предложенный Всемирной Организацией Здравоохранения в качестве интегративной характеристики уровня и качества жизни населения - показатель ожидаемой продолжительности жизни. В качестве дополнительного показателя необходимо использовать степень пропорциональности формирования возрастного профиля ожидаемой продолжительности жизни, поскольку она свидетельствует об адекватности социальной политики и политики в сфере здравоохранения задачам снижения смертности. Еще одним важным показателем при построении типологии является достоверность и качество диагностики причин смерти, оцененная по показателю смертности от неточно обозначенных состояний, поскольку если на территории существенная часть смертей остается фактически недиагностированной, возникают очевидные сомнения и в полноте учета случаев смерти, т.е. в величине самой характеристики продолжительности жизни.
Продолжение таблицы 13
СПЖ 0-19 20-59 60 и старше
женщины
г. Когалым 1 1 1 4
Нефтеюганский район 2 2 3 17
г. Лангепас 3 13 2 7
г. Радужный 4 7 9 1
Сургутский район 5 11 6 2
г. Нефтеюганск 6 3 7 8
Нижневартовский райо 7 8 12 3
г. Нижневартовск 8 6 8 11
г. Сургут 9 10 11 9
г. Покачи 10 18 4 21
г.Ханты-Мансийск 11 14 16 10
г. Югорск 12 9 14 14
г. Белоярский 13 17 5 22
г. Мегион 14 16 15 13
Октябрьский район 15 4 19 12
г. Нягань 16 5 13 19
г. Урай 17 21 17 16
г. Пыть-Ях 18 12 10 20
Кондинский район 19 19 21 6
Белоярский район 20 23 22 5
Советский район 21 20 18 18
Ханты-Мансийский рай 22 15 20 15
Березовский район 23 22 23 23
Исходя из сформулированных критериев, все муниципальные образования можно разделить на несколько групп.
Первая группа включает города и районы с максимальными уровнями продолжительности жизни и мужчин, и женщин, сравнительно пропорциональным типом формирования возрастного профиля смертности и достаточно высоким (по российским меркам) качеством диагностики причин смерти, по крайней мере, в группе риска -трудоспособном населении: Когалым, Лангепас, Нефтеюганск, а также Сургутский и Нефтеюганский районы.
Вторая группа отличается от первой только уровнем продолжительности жизни населения, незначительно превышающим, или находящимися несколько ниже средней по округу. Все остальные параметры типологии, т.е. тип формирования возрастного профиля смертности и качеств диагностики, - практически аналогичны первой группе. В эту группу входят города Югорск, Сургут, Нижневартовск, Ханты-Мансийск, Нягань.
Третья группа включает города и районы с уровнями продолжительности жизни близкими к средним по округу (что объединяет ее со второй группой), но с выраженными диспропорциями в формировании профиля смертности: гендерными, возрастными (города Пыть-Ях, Покачи), или нозологическими, т.е. с высокой долей смертей от неточно обозначенных состояний (города Радужный, Белоярский, Нижневартовский район).
Четвертая группа объединяет неблагополучные по показателям продолжительности жизни населения территории, в которых потери складываются из-за неадекватной социальной политики на всей возрастной шкале, и у мужчин, и у женщин, практически от всех причин - Кондинский, Советский, Октябрьский районы и г. Урай.
В пятую группу вошли неблагополучные по показателям продолжительности жизни населения территории, в которых низкое качество диагностики причин смерти позволяет сомневаться и в полноте учета случаев смерти, т.е. реальная ситуация в этих территориях может оказаться еще хуже, чем то фиксируется статистикой: Березовский район, Белоярский район, Ханты-Мансийский район, г. Мегион.
Подведем некоторые итоги проведенного исследования. Внутритерриториальные различия в продолжительности жизни мужчин составили 14,4 года, женщин - 9,6 года. Максимум показателя не имеет аналогов в региональном российском распределении, если не считать северо-кавказские республики с мало достоверной статистикой, и превышает уровни Москвы - лидера российской смертности - на 1,5 года. Что касается минимальных величин, то аналоги таким цифрам продолжительности жизни можно найти разве что в Тыве. В целом внутрирегиональный разброс показателей продолжительности жизни вполне сопоставим с вариацией показателей внутри России.
В целом, по городам и районам Ханты-Мансийского АО складывается достаточно пропорциональный характер формирования возрастного профиля смертности: коэффициент корреляции между территориальным распределением по продолжительности жизни населения и детской смертности составляет 0,68 для мужчин и женщин; по продолжительности жизни и смертности трудоспособного населения 0,95-0,85 соответственно, по продолжительности жизни и смертности пожилых 0,52. Таким образом, очевидна закономерность: проведение адекватной социальной политики и политики в сфере здравоохранения, нацеленной на реальные группы риска, приводит к ожидаемым результатам сокращения предотвратимой смертности во всех возрастах и росту продолжительности жизни. Игнорирование социальных условий человеческого развития неизбежно приводит к людским потерям на всей возрастной шкале.
Территориальное распределение по продолжительности жизни населения практически полностью совпадает с ранжированием муниципальных образований по уровням смертности в трудоспособных возрастах, что еще раз подтверждает главный приоритет политики
снижения смертности: благополучие ситуации со смертностью складывается, прежде всего, в трудоспособных возрастах.
Маркерами положения со смертностью в трудоспособных возрастах являются потери от болезней системы кровообращения, травм и отравлений (преимущественно у мужчин), болезней органов пищеварения (преимущественно у женщин), а также инфекций. Роль сердечно-сосудистой патологии и внешних причин очевидна, поскольку они являются ведущими причинами смерти. Значимость болезней органов пищеварения определяется преимущественно алкогольной подоплекой смертности от данных причин в трудоспособных возрастах, которая у женщин выступает чаще выступает в виде соматических заболеваний, у мужчин в виде внешних причин. Значимость инфекционной патологии определяется тем, что в трудоспособных возрастах смертность от нее почти полностью определяется туберкулезом, поэтому величину показателя можно рассматривать как достаточно точный индикатор уровня и качества жизни населения, т.е. тех параметров, которые определяют масштабы смертности от основных причин.
На основании проведенного анализа обоснованы критерии типологии муниципальных образований по параметрам смертности. Первый критерий - ожидаемая продолжительность жизни, предложенный Всемирной Организацией Здравоохранения в качестве интегративной характеристики уровня и качества жизни населения. Второй - степень пропорциональности формирования возрастного профиля ожидаемой продолжительности жизни, поскольку она свидетельствует об адекватности социальной политики и политики в сфере здравоохранения задачам снижения смертности. Третий - достоверность и качество диагностики причин смерти, оцененная по показателю смертности от неточно обозначенных состояний, поскольку если на территории существенная часть смертей остается фактически недиагностированной, возникают очевидные сомнения и в полноте учета случаев смерти, т.е. в величине самой характеристики продолжительности жизни.
По результатам типологизации все муниципальные образования Ханты-Мансийского АО разделены на пять групп. Три основные группы определяются вариацией продолжительности жизни населения, еще две - наличием диспропорцией в формировании величины продолжительности жизни: возрастных, гендерных и нозологических (с высокой долей смертей от неточно обозначенных состояний), которые встречаются преимущественно при средних и низких уровнях продолжительности жизни населения.
Список литературы
1. Антонова О.И. Региональные особенности смертности населения России от внешних причин. Автореф. дисс. канд. экон. наук. М., 2007. 24 с.
2. Городецкий А.П. Проблема выбора приоритетов политики снижения смертности. Автореф. дисс. канд. экон. наук. М., 2005. 23 с.
3. Зубаревич Н. Регионы России: социальная проекция экономического роста. Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН. № 104, ноябрь 2006. http://demoscope.ru/acrobat/ps104.pdf
4. Иванова А.Е. Проблемы смертности в регионах Центрального Федерального округа. //Демографическое развитие Центрального Федерального округа. /Под ред. Л.Л.Рыбаковского, Е.Л.Юрьева. М., 2008. с. 86-169
5. Ищенко А.Н. Региональные особенности современного демографического развития России Автореф. дисс. докт. экон. наук. М., 2008. 51 с.
6. Регионы России: цели, проблемы, достижения. Доклад о развитии человеческого потенциала в РФ за 2006/2007 г. Москва, ПРООН, 2008
7. Семенова В.Г. Региональные особенности смертности населения в России. //Социально-демографическая безопасность России. /Под ред. В.А.Черешнева, А.И. Татаркина. Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2008. с. 80-98.
Иванова Алла Ефимовна, e-mail: ivanova-home@yandex.ru
