CC BY
14УДК 616-036.865:616-057
О.А. Иштерякова, З.М. Берхеева, Н.Х. Амиров
АНАЛИЗ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ СВЯЗИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРОФЕССИЕЙ
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и
социального развития РФ, г. Казань
Средний возраст впервые признанных инвалидами при первичной диагностике профессиональных заболеваний составляет 51,8 ± 4,1 года. При проведении медико-социальной экспертизы у 15 % лиц установлена II группа инвалидности. Инвалидность вследствие профзаболеваний характеризуют высокие показатели стабильности (60,5 на 100 повторно освидетельствованных за год). Выявлена статистически значимая (p < 0,001) зависимость величины степени утраты трудоспособности от продолжительности болезни до момента установления связи заболевания с профессией.
Ключевые слова: профессиональные заболевания, медико-социальная экспертиза, инвалидность, утрата профессиональной трудоспособности, реабилитация.
O.A. Ishteryakova, Z.M. Berkheyeva, N.Kh. Amirov. Analysis of primary disablement in determining the connection between disease and occupation.
Kazan State Medical University
Average age at first disablement status by primary diagnosis of occupational diseases reaches 51.8±4.1 years. Medical and social examination proves II grade disablement in 15% of individuals. Disablement due to occupational diseases is characterized by high stability (60.5 out of 100 repeatedly examined per year). The authors revealed statistically significant (p<0.001) dependence of disablement degree on the disease duration until the relationship between the disease and occupation is established.
Key words: occupational diseases, medical and social examination, disablement, occupational working capacity loss, rehabilitation.
В РФ 82 % лиц, которым устанавливается впервые инвалидность, находятся в трудоспособном возрасте [1]. Профессиональные заболевания (ПЗ) составляют 0,5 —1,0 %оо, в среднем 0,4 на 10 000 трудоспособного населения [3]. Однако в связи с необходимостью компенсационных выплат ущерба здоровью инвалидность вследствие ПЗ имеет большое социальное значение.
Для решения задачи профилактики ПЗ необходимы сведения о составе всего контингента больных и инвалидов. В настоящее время в официальной статистике в РФ отсутствует учет больных ПЗ с утратой профессиональной трудоспособности без группы инвалидности. В отчетной форме № 7-собес в числе причин инвалидности выделяют только «пневмокониозы» и «другие профзаболевания», что не позволяет проследить динамику показателей. Для эффективного планирования мероприятий по профилактике инвалидности и реабилитации необходимы сведения об особенностях формирования первичной инвалидности и контингентах инвалидов вследствие ПЗ.
Знание показателей инвалидности и ее причин даст возможность органам здравоохранения и социального обеспечения планировать и проводить совместную работу, а знание гигиенических факторов, влияющих на заболеваемость и инвалидность, помогает осуществлению рационального трудоустройства и оздоровительных мероприятий по улучшению условий труда [7].
В действующей системе реабилитации в РФ требуют дальнейшей разработки единая методология и технология реабилитации, базовые программы реабилитации, отсутствуют система контроля и оценки эффективности реабилитации
[5].
Проблемы снижения первичной инвалидности и медико-социальной реабилитации требуют разработки комплексных мероприятий на уровне Правительства РФ, системы здравоохранения и других ведомств [6]. В современных социальных условиях с переходом к медицинскому страхованию приоритетными научными исследованиями в медицине труда должны стать работы по научному обоснованию и разработке системы медико-социальной и трудовой реабилитации
[2], критериев эффективности реабилитации, созданию единой информационной базы данных по инвалидности [4, 5]. Разработка методик реабилитации лиц с ПЗ и производственным травматизмом, критериев эффективности реабилитационных мероприятий внесены в отраслевую научную программу по восстановительной медицине Минздравсоцразвития России.
Целью работы является изучение причин формирования стойкой утраты трудоспособности при профессиональных заболеваниях и разработка рекомендаций по профилактике первичной инвалидности.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Для решения поставленных задач был проведен анализ контингента инвалидов по ПЗ за 1999 — 2009 гг. (148 человек), освидетельствованных впервые в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) при установлении связи заболевания с профессией. Изучение факторов, влияющих на показатели первичной инвалидности при ПЗ, проводилось с использованием специально разработанной «Учетной карты при первичной диагностике профессионального заболевания с утратой трудоспособности», электронных таблиц Microsoft Excel, методов параметрической статистики с определением интенсивных, экстенсивных показателей, средних величин, анализом динамических рядов, определением коэффициентов корреляции, регрессии, критерия Стьюден-та. В работе проведены медико-гигиеническая, клинико-экспертная оценка и статистический анализ по выявленным учетным признакам инвалидности при первичном установлении связи заболевания с профессией.
Р е з у л ь т а т ы. В ходе медико-статистического анализа состояния, динамики и тенденции МСЭ при ПЗ в Республике Татарстан установлено, что 60 % больных имеют признаки стойкой утраты профессиональной и общей трудоспособности и нуждаются в реабилитации. С 2001 г. к 2007 г. в республике произошло статистически значимое снижение доли профзаболеваний с утратой трудоспособности при установлении связи заболевания с профессией (p < 0,01).
Первичный выход на инвалидность при установлении связи заболевания с профессией регистрировался в большинстве случаев у больных трудоспособного возраста. Так, среди мужчин доля лиц моложе 60 лет составила 86 %, и 90,3 % женщин не достигли возраста 55 лет на момент первичного установления группы инвалидности (суммарный показатель составил 87,8 %). Среди впервые признанных инвалидами
(ВПИ) по ПЗ преобладают лица обоих полов в возрасте 40—59 лет (84,4 % от общего числа ВПИ). В структуре больных ПЗ со стойкой утратой общей трудоспособности выявлено 4 % лиц старше 70 лет, что объясняется, очевидно, некачественным медицинским обслуживанием в период работы, приведшем к диагностике ПЗ в постконтактном периоде разной длительности. Еще 3,4 % больных были признаны инвалидами по ПЗ в возрасте менее 40 лет, в том числе 2 человека были моложе 30 лет на момент первичной МСЭ). Средний возраст ВПИ при первичной диагностике ПЗ составил 51,8 ± 4,1 года.
Наиболее высокий показатель инвалидности при первичной диагностике ПЗ зафиксирован в агропромышленном комплексе — 39,2 % больных. Среди больных со стойкой утратой общей трудоспособности 14,9 % работали в автомобилестроении, 10,1 % — в строительстве. В судостроительной отрасли трудились 3,4 % больных; на производствах строительных материалов — 6,8 %; 4 % инвалидов зарегистрировано в транспортном машиностроении; 1,4 % приходится на долю авиационного предприятия. В структуре контингента с группой инвалидности при первичной диагностике ПЗ 4,7 % составили работники здравоохранения (врач и средний медицинский персонал). Среди прочих лица, работавшие в химической, легкой, электротехнической промышленности, нефтедобывающей отрасли (по 1—2 человека) и других.
Ведущими вредными факторами в перечисленных видах экономической деятельности являются промышленные аэрозоли (43,2 %), вибрация и шум (19,6 %). Наиболее распространенными были профессии формовщика, сварщика, животновода (доярки, телятницы и т. п.), тракториста (табл. 1). Среди ВПИ 4,7 % составили медицинские работники, у которых регистрировались инфекционные заболевания, сопровождающиеся установлением инвалидности при первичной диагностике ПЗ.
Оценка стажа работы инвалидов показала, что 53,4 % проработали более 15 лет до начала заболевания. Удельный вес стажевой группы 15 —19 лет составил 20,9 %, 20—24 года — 32,4% соответственно. Необходимо заметить, что 11,5 % работников заболели при стаже работы менее 5 лет. У 2,7 % признаки болезни появились в постконтактном периоде.
Лишь 4 % больных были обследованы в Центре профессиональной патологии (ЦПП) сразу при выявлении признаков заболевания медицинским учреждением. Большинство работников (56,8 % суммарно) болели от 5 до 14 лет до
Т а б л и ц а 1
Профессии и вредные факторы, приводящие к развитию профессиональных заболеваний с утратой трудоспособности, абс.числа и %
Профессия Вредный фактор Абс. %
Животновод, маляр, каменщик, печатник Физическое и функциональное перенапряжение 42 28,4
Формовщик, обрубщик, огнеупорщик, слесарь механосборочных работ, плавильщик, стерженщик и др. Промышленные аэрозоли преимущественно фиброгенного действия 37 25
Сварщик, мельник, слесарь-ремонтник, тепличница Смешанная пыль, в т.ч. токсико-аллергического действия 22 14,9
Гальваник, лаборант, обойщик Раздражающие токсичные вещества 5 3,4
Механизатор Вибрация локальная и общая 21 14,2
Бульдозерист, слесарь-ремонтник, столяр Производственный шум 8 5,4
Хирург-стоматолог, медсестра противотуберкулезного диспансера, акушерка, ветврач, отделочник шкур Инфицированный биологический материал 10 6,8
Прочие 3 1,9
момента направления в ЦПП для уточнения связи имеющейся патологии с профессией. Выявлено значительное количество больных (18,9 %), которым диагноз ПЗ был установлен в постконтактном периоде разной длительности, хотя заболели они в период работы с вредными факторами. Это объясняется низким уровнем знаний врачей, наблюдавших данных больных, в области профпатологии.
Необходимо подчеркнуть, что удельный вес больных, направленных в центр профпатологии после ПМО составил всего 15,5 % (табл. 2). Установлено, что у 5,4 % лиц ПЗ выявлены при самообращении, 8,1 % были направлены из других медицинских учреждений. Кроме того, 4,1 % больных выявлены в бюро МСЭ, где решался вопрос причины инвалидности. Эти показатели также могут служить критерием оценки профпатологической направленности ПМО. Для получения лечения больные обращались амбу-латорно (31,8 %), лечились в терапевтических и специализированных стационарах (53,4 %), так как на фоне продолжающегося воздействия вредных факторов болезни прогрессировали. Только 3 больных (2 %) нигде не обследованы до поступления в ЦПП.
Важно отметить, что 4,7 % больных к моменту первичного направления в Центр профпатоло-гии уже являлись инвалидами по общему заболеванию (туберкулез органов дыхания (ОД) — 2 человека, хронический бронхит — 4 человека, радикулопатия — 1 человек). Среди них 4 инвалида II группы (в том числе 2 с туберкулезом) и 3 человека с III группой инвалидности. В дальнейшем при переосвидетельствовании в связи с ПЗ у них была изменена причина инвалидности.
В структуре ПЗ, сопровождающихся установлением первичной инвалидности, преобладает
Т а б л и ц а 2
Перечень учреждений, направивших больных с выраженными формами профзаболеваний в Центр профпатологии, количество больных, %
Направление в Центр профпатологии Абс. %
Районная больница, медсанчасть 77 52,0
После ПМО 23 15,5
Поликлиника по месту жительства 14 9,5
Противотуберкулезный диспансер 9 6,1
Самообращение больного 8 5,4
Бюро МСЭ 6 4,1
Городская больница 4 2,7
Центр профпатологии 4 2,7
Прочие 3 2,0
патология ОД (43,2 %). Среди ПЗ ОД лидируют профессиональные бронхиты (75 % от общего числа лиц с ПЗ ОД), удельный вес пневмокони-озов составляет 10,1 %, причем 46,7 % из них — случаи диагностики силикоза с осложнением туберкулезом, приводящим к снижению либо полной утрате общей трудоспособности.
Профессиональные заболевания сенсомо-торной системы от перенапряжения составляют 29,1 %: цервикобрахиальгия, плечелопаточный периартроз, вегетативно-сенсорная полинейро-патия, радикулопатия пояснично-крестцового уровня и другие. ПЗ от воздействия физических факторов суммарно составляют 19,6 %: вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации и нейросенсорная тугоухость. Инфекционные профессиональные болезни суммарно выявлены у 6,8 % больных. При этом 4,7 % от общего числа инвалидов составили медицинские работники с профессиональным туберкулезом и вирусными гепатитами В и С. Кроме этого, зарегистрирован 1 случай бруцеллеза (0,7 %). Среди
прочих нозологических форм ПЗ, приведших к установлению первичной инвалидности, 3 случая профессионального рака легких (как осложнение пневмокониоза), 2 случая хронического ларингита с узелками голосовых складок, по 1 случаю экземы, токсического гепатита и катаракты.
При первичном обследовании в ЦПП лишь у 60,8 % больных была установлена связь заболевания с профессией, в остальных случаях потребовалось повторное обследование для решения вопроса о профессиональном характере болезни. Это происходило в связи с нарушениями выполнения приказа МЗ РФ от 28.05.2001 г. № 176 в части порядка направления больных в ЦПП для первичной связи заболевания с профессией. Наиболее распространенной причиной отсутствия диагноза ПЗ после первичного обследования явилось неудовлетворительное качество санитарно-гигиенических характеристик (СГХ) условий труда (25 % от общего количества и 63,8 % от числа повторно обследованных). В ходе исследования установлено значительное количество случаев направления больных без необходимых документов, прежде всего жителей сельских районов (12,2 и 31 % соответственно), в том числе несвоевременное предоставление СГХ, являющего основным документом для определения причинно-следственной связи заболевания с профессией. Рекомендация повторного направления в ЦПП ряда больных была продиктована необходимостью дообследования в специализированных медицинских учреждениях, динамического наблюдения с проведением функциональных исследований, а также сочетанием нескольких условий. При этом патология ОД требовала динамической оценки функциональных показателей. В случае заболеваний ОДА наиболее частым препятствием для связи с профессией явилось отсутствие оценки тяжести трудового процесса и класса условий труда (35,1 % от общего числа СГХ низкого качества).
Экспертиза трудоспособности больных в ЦПП показала, что 31 % из тех, кому ПЗ не установлено при первичном обследовании, нуждаются в рациональном трудоустройстве, 3,5 % — в переводе на легкий труд. Нетрудоспособными на производстве были признаны 5,2 % пациентов. Еще у 48,3 % больных уточнение трудовых рекомендаций было отложено до повторного обследования в ЦПП и им разрешено продолжить работу на период сбора необходимой документации. 12 % больных к моменту первичного обследования оставили работу. Всем продолжившим работу при повторном обследовании после установления ПЗ было рекомендовано
рациональное трудоустройство. При этом 2 % больных, которые после первичного обследования были ограниченно трудоспособны, через год по состоянию здоровья уже не могли работать в условиях производства.
Анализ результатов повторного обследования в ЦПП больных, которым связь заболевания с профессией не была установлена при первом обращении, показал совпадение диагнозов в 98,6 % случаев. При экспертизе профпригодности лиц с умеренными и выраженными ПЗ установлено, что все они утратили возможность работы в своей и схожих профессиях, в том числе 85,8 % больных нуждались в рациональном трудоустройстве, а 21 человек (14,2 %) имели ограничение способности к трудовой деятельности II — III степени.
При проведении МСЭ 22 пациентам (14,9 %) установлена II группа инвалидности. Остальные 85,1 % больных были признаны ограниченно трудоспособными с учетом имеющихся противопоказаний, при этом определена I степень ограничения трудоспособности, соответствующая III группе инвалидности. У 71,4 % инвалидов III группы (60,8 % от общего числа) установлена максимальная в таких случаях степень утраты трудоспособности — 60 %. Средняя степень утраты трудоспособности составила 58,8 ± 4,8 процента утраты.
Степень утраты трудоспособности была наибольшей (от 70 до 100 %) при заболеваниях ОД, особенно при силикотуберкулезе, бронхитах, осложненных бронхиальной астмой. Бессрочно были освидетельствованы 24 человека пенсионного возраста (16,2 %). 5,4 % больных из-за ухудшения состояния были вынуждены прекратить работу по профессии еще до обследования в ЦПП.
Оценка степени утраты трудоспособности рассмотренного контингента больных показала наличие прямой сильной корреляционной связи (r = 0,94) между длительностью болезни до момента первичного обследования в ЦПП с направлением на МСЭ и величиной степени утраты трудоспособности. Выявлена статистически значимая (p < 0,001) зависимость величины степени утраты трудоспособности от продолжительности болезни до момента установления связи заболевания с профессией и проведения экспертизы трудоспособности. Уменьшение длительности болезни до первичного обследования в ЦПП на 1 год приводит к снижению степени утраты профессиональной трудоспособности почти на 5 % (коэффициент регрессии R = 4,94).
Среди реабилитационных мероприятий, ре-
Т а б л и ц а 3
Показатели динамики инвалидности при переосвидетельствовании больных, прошедших МСЭ при первичной диагностике профзаболевания (на 100 повторно освидетельствованных инвалидов)
Показатель стабильности инвалидности Показатель утяжеления инвалидности Показатель реабилитации
II группы III группы II группы III группы Частичной (II гр. ^ III) Полной (снятие III гр.)
66,7 59,6 6,7 2,8 26,7 37,6
комендованных для восстановления нарушенных функций организма, наиболее частым было назначение санаторно-курортного лечения в сочетании с амбулаторной медикаментозной терапией (80,4 % больных), также рекомендовались слухопротезирование и дополнительное питание (до 2002 г.) за счет средств Фонда социального страхования (ФСС).
В результате выполнения этих рекомендаций и повторного лечения в ЦПП не выявлено заметного прогрессирования заболеваний, за исключением 8,8 % больных (в том числе у 31 % из них была усилена группа инвалидности). У 78,4 % больных произошла стабилизация патологического процесса, в 6 % случаев отмечено некоторое улучшение состояния больных ПЗ. У 6,1 % ВПИ не выявлено какой-либо динамики заболевания.
При переосвидетельствовании в 39,2 % случаев проценты утраты трудоспособности остались прежними. У ряда больных отмечена отрицательная динамика показателей трудоспособности: 3,4 % пациентов увеличена степень утраты трудоспособности в рамках III группы, 2,7 % больных усилена группа инвалидности, в том числе была установлена I группа (1,4 %).
В остальных случаях (за вычетом бессрочно освидетельствованных при первичной МСЭ — 16,2 %) отмечено снижение показателей степени утраты в рамках той же группы (8,1 % всех освидетельствованных) и реабилитация по группе инвалидности (30,4 %), в том числе с отменой III группы после трудоустройства и определением 20 — 30 % утраты трудоспособности (41 человек — 27,7 % от общего числа ВПИ).
Анализ результатов переосвидетельствования выявил высокие показатели стабильности инвалидности по III и II группам (59,6 и 66,7 на 100 повторно освидетельствованных инвалидов соответствующей группы). Проводимое дополнительное лечение способствовало реабилитации (табл. 3).
Суммарный показатель стабильности инвалидности (II и III групп) составил 60,5 на 100 повторно освидетельствованных за год, утяжеления инвалидности — 3,2, соответственно.
Суммарный показатель реабилитации (частичной и полной) равен 36,3 на 100 повторно освидетельствованных за год.
В ы в о д ы. 1. Наиболее высокие показатели первичной инвалидности при установлении связи заболевания с профессией отмечены у работников агропромышленного комплекса, производств автомобилей, авиастроения, стройиндустрии. 2. Выявлена прямая корреляционная связь между длительностью болезни до первичного обследования в центре профпатологии с проведением медико-социальной экспертизы и величиной степени утраты профессиональной и общей трудоспособности. 3. Отдаление сроков связи заболевания с профессией, своевременной экспертизы трудоспособности и определения эффективной реабилитации связано с низким качеством периодических медицинских осмотров, неудовлетворительным качеством санитарно-гигиенических характеристик условий труда.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гришина Л.П. // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. 2006. № 3. С. 17—22.
2. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. 2001. № 1. С.1—9.
3. Лунев В.П. // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. 2006. № 4. С. 25—27.
4. Осадчих А.И. // Там же. 1999. № 2. С. 3—5.
5. Проблемы инвалидности в России. Состояние и перспективы. М.: Медицина, 2002.
6. Пузин С.Н. // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. 2007. № 2. С. 3—5.
7. Удинцов Е.И. // Социально-гигиенические аспекты инвалидности. М.: Медицина, 1985. С. 15.
Поступила 04.07.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Иштерякова Ольга Александровна,
ассистент кафедры гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии. E-mail: olga_kazan-91@ mail.ru
Амиров Наиль Хабибуллович,
зав. кафедрой гигиены, медицины труда с курсом медэкологии академик РАМН, профессор, докт. мед. наук. E-mail: amirov@kgmu.kcn.ru
Берхеева Зухра Миндияровна,
доцент кафедры гигиены, медицины труда с курсом медэкологии. E-mail: kgmu_profpat@ mail.ru
УДК 616-056.3-035.277:678.021.1
Р.В. Гарипова1, З.М. Берхеева1, Р.С. Фассахов2 ЛАТЕКСНАЯ АЛЛЕРГИЯ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
1ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ; 2ФГУН «Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Казань
Представлены результаты исследования по изучению выявления частоты и особенностей клинического течения латексной аллергии у медицинских работников для последующей разработки принципиальных подходов ранней диагностики и профилактики данной патологии.
Ключевые слова: медицинские работники, латексная аллергия, профессиональные заболевания, диагностика, профилактика.
R.V. Garipova1, Z.M. Berkheyeva1, R.S. Fissakhov2. Latex allergy among medical staffers.
1 Kazan State Medical University,
2 Kazan Scientific-Research Institute of Epidemiology and Microbiology
The article covers results of study revealing incidence and clinical features of latex allergy in medical staffers, to further specifying essential approaches ot early diagnosis and prevention of this disorder. Key words: medical staffers, latex allergy, occupational diseases, diagnosis, prevention.
В последние годы во многих странах регистрируется высокая распространенность латек-сной аллергии (ЛА) — заболевания, развитие которого обусловлено сенсибилизацией к латексу. Причиной подобного распространения ЛА явилось, в первую очередь, широкое использование резиновых перчаток в медицинских учреждениях, как средства защиты рук от заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами и другими заболеваниями [9].
Латекс — природный каучук, который получают из млечного сока каучукового дерева Hevea Brasiliensis (род Euphrbiales, семейство Euphorbiaceae). Его используют в производстве резиновых изделий бытового, медицинского и технического назначения. В составе латекса насчитывают до 250 различных высокомолекулярных белков, часть из которых является высокоактивными аллергенами, способными вызывать гиперчувствительные реакции. Доказана их способность индуцировать перекрестные аллергические реакции с целым рядом других белковых веществ, содержащихся в пищевых продуктах: бананы, киви, томаты, картофель,
яйца, яблоки, крабы и др., что получило название «фруктово-латексный синдром» [6].
Медицинские работники (МР), пользующиеся хирургическими перчатками и предметами медицинского назначения, изготовленными из латекса, входят в группу повышенного риска развития ЛА [1, 8]. Распространенность сенсибилизации к латексу среди МР по разным данным составляет от 12 до 30 % [5].
В России широко распространены опудренные латексные перчатки. Хотя пудра сама по себе не является аллергическим агентом, но ее частицы, адсорбируя на себе антигены латекса, могут передаваться по воздуху, и тогда возможно возникновение симптомов респираторной аллергии [7].
При контакте с латексными перчатками могут наблюдаться несколько видов реакций: во-первых, это ирритативный дерматит, который характеризуется появлением сухости, трещин кожных покровов в местах контакта с латексными перчатками. Во-вторых, может развиться контактно-аллергический дерматит, обусловленный гиперчувствительностью замедленного типа, и проявляющийся гиперемией, зудом,
