CC BY
10
Социальные и культурные характеристики доступности медицинской помощи оцениваются более высокими для коммерческих медицинских организаций по сравнению с государственными. На высокий уровень вежливого отношения к пациенту в государственных ЛПУ указали только 6,4% респондентов, а низкий уровень вежливости в коммерческих ЛПУ отметили лишь 4,2% (высокий уровень - 61,4%). Врачебная тайна в государственных учреждениях, по мнению студентов, не соблюдается в большинстве случаев (65,8%), в коммерческих ЛПУ - лишь в 3%.
При характеристике качества медицинской помощи, оказываемой государственными учреждениями, преобладает низкая оценка (82,0%). Логично было бы предположить наличие в частных организациях высокого уровня качества медицинской помощи, но большинство респондентов (52,2%) оценивают уровень услуг в них как средний.
При оценке доверия к уровню квалификации медперсонала государственных ЛПУ преобладает низкая оценка респондентами (52,9%), а коммерческих организаций - средний уровень (43,2%). Данное мнение студентов, возможно, сформировалось на основании ситуации, когда определенные виды медицинской помощи оказываются врачами, совмещающими работу в государственных и коммерческих учреждениях.
Единственным более высоким критерием доступности государственных ЛПУ является экономический. Однако, отвечая на вопрос о необходимости платить личные средства за оказанную медуслугу (экономическая категория), студенты указали, что только в 83,2% случаев в коммерческих ЛПУ требуется оплата за полученную помощь. В то же время третья часть опрошенных (33,6%) отмечает высокий уровень затрат личных средств за медицинскую помощь, оказанную государственными ЛПУ, что свидетельствует о теневом секторе, сложившемся в государственном здравоохранении.
Таким образом, в настоящее время частные медицинские организации характеризуются более высокими критериями доступности медицинской помощи и с точки зрения студентов представляют наиболее привлекательное место будущей работы. Литература
1. Вялков А.В., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под ред. А.И. Вялкова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 328с.
2. Экономика и медицина сегодня. - 2005, №2.
УДК 616.12-008.331.1-053.2:614.1
АНАЛИЗ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Л.П. Жаркова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», исследовательская группа: Н.В. Машкова1, О.И. Чиркова2, Е.И. Темникова3, Л.П. Парменова4, Л.А. Сильверстова5, Д.В. Дадашин5(Смоленск1, Брянск2, Калуга3, Орел4, Тула и Щекино Тульской области5)
Проведено фармакоэпидемиологическое исследование РИФАГД в 5 регионах Центрального Федерального округа с целью изучения подходов врачей педиатров к диагностике артериальной гипертензии у детей и подростков, что позволило оценить их опыт, знания, а также наметить пути улучшения качества помощи пациентам с артериальной гипертензией.
Артериальная гипертензия (АГ), распространенная у взрослых, долгое время считалась редкой патологией детского возраста, однако исследования последних лет, проведенные как зарубежными, так и российскими исследователями, выявили, что повышенное артериальное давление регистрируется и в детском возрасте. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18% [1, 3, 3, 6]. В настоящее время существует обоснованное представление о том, что у значительной части взрослого контингента больных АГ, заболевание сформировалось в детском возрасте [11].
Реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детей и подростков весьма трудно, так как отсутствуют стандартизованная методика измерения артериального давления (АД),
подготовленный персонал и единые критерии оценки уровня АД, что затрудняет ее выявление, контроль эффективности проводимой профилактики и лечения.
Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков, разработанные экспертами всероссийского научного общества кардиологов и ассоциацией детских кардиологов России, утвержденные на Российском национальном конгрессе кардиологов в октябре 2003 г., были опубликованы в педиатрических научных журналах и представлены в Интернете на сайте http://www.Cardiosite.ru. Таким образом, теоретические предпосылки для повышения уровня знаний практических врачей по данной проблеме уже сделаны, однако реальные знания врачей педиатров по выявлению, диагностике и терапевтической тактике АГ у детей и подростков до настоящего времени не изучались.
Для изучения существующей педиатрической практики АГ у детей и подростков было организовано и проведено многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование «РИФАГД» (Распространенность И Фармакотерапия Артериальной Гипертензии Детей) среди врачей педиатрического профиля, фрагмент которого представлен в данной публикации.
Цель исследования заключалась в изучении представлений врачей педиатров о проблеме АГ детского возраста, определении навыков методики измерения и оценке величины АД, диагностике, терапевтической тактике.
Материалы и методы
В 2005 г. в 5 городах Центрального Федерального округа России (Брянск, Калуга, Орел, Смоленск, Тула и Щекино Тульской области), проведено анкетирование врачей педиатрического профиля, принимающих участие в выявлении, наблюдении и лечении пациентов с АГ.
В ходе опроса каждому врачу предлагалось заполнить специально разработанную анкету, включающую вопросы по методике измерения, оценке величины АД, диагностике, тактике лечения. Участие врачей в анкетировании было добровольным и анонимным. Оценка уровня знаний проводилась в соответствии с «Рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей» (2003), разработанными экспертами всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России.
Данные обрабатывались с использованием компьютерной программы LRTI Treatment Evaluation, разработанной на основе базы управления данными Microsoft Access для Windows 2000. Статистический анализ выполнялся в системе SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8.2). Описательная статистика, включающая количество наблюдений, частоту и долю в (%) от общего числа случаев была выполнена для всех анализируемых показателей.
Результаты исследования
В опросе приняли участие 367 врачей педиатрического профиля, большую часть которых составили участковые педиатры - 235 (62%). Кроме того, в опросе участвовали: врачи других специальностей - 38 (10,4%), респонденты, не указавшие специальность - 36 (9,8%), врачи школ - 30 (8,2%), кардиологи - 13 (3,5%) и неврологи - 18 (4,9%) детских поликлиник. Распределение врачей по специальностям и регионам представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение респондентов по специальностям и регионам
Врач/Регион Брянск Калуга Орел Тула Смоленск
Участковый 42/68,9% 23/52,3% 33/60% 54/65,1% 83/66,9%
педиатр
Кардиолог 4/4,7% 1/1,6% - 3/36% 5/4%
Невролог 3/4,9% 3/6,8% 1/1,8% 3/3,6% 8/6,5%
Врач школы 4/6,6% - - 8/9,6% 18/14,5%
Врач другой - 10/22,7% 20/36,4% 3/3,6% 5/4%
специальности
Специальность 11/18% 7/15,9% 1/1,8% 12/14,5% 5/4%
не указана
Всего 61 44 55 83 124
Среди опрошенных, преобладающее большинство врачей (77,8%) признают, что у детей школьного возраста и подростков возможна проблема повышенного АД и лишь небольшая их часть (22,2%) считает, что «проблема АГ в детском возрасте» отсутствует. Это мнение чаще высказывали
врачи школ (40%) и врачи, не указавшие специальность в анкете (37%). Существенных различий среди респондентов по данному вопросу по центрам не выявлено.
Для получения достоверных результатов измерения АД у детей большое значение имеет наличие возрастных манжеток для его измерения. Согласно рекомендаций [4], длина манжеты должна покрывать от 80 до 100% окружности плеча ребенка, располагаясь на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Манжетка подбирается каждому ребенку индивидуально, для чего необходимо измерить окружность плеча сантиметровой лентой на середине расстояния между локтевым и акромиальным отростком лопатки. Пользование «взрослыми» манжетами искажает результаты измерения, уменьшая их значения.
Большинство опрошенных респондентов (65,4%) указали, что испытывают трудности в измерении артериального давления (АД). Таких врачей оказалось больше в Калуге (81,8%), Брянске (77,0%) и Орле (72,7%). В Смоленске врачей, испытывающих трудности при измерении АД, оказалось 59,7%, а в Туле и Щекино Тульской области - 51,8%. Среди врачей, отметивших трудности в измерении АД, преобладали участковые педиатры (67,7%), не ответили на вопрос - 5,9%, и только треть (26,4%) респондентов владеют методикой измерения АД у детей и подростков. Среди врачей школ половина (50%) респондентов испытывают трудности в измерении АД.
Основной причиной трудностей в измерении АД у детей и подростков респонденты указали отсутствие возрастных манжеток, в связи с чем измерение АД осуществляется в большинстве случаев (64,8%) стандартными взрослыми манжетками. Чаще взрослыми манжетками измеряют АД врачи школ (73,3%) и участковые педиатры (67,2%). По результатам опроса относительно лучшее оснащение возрастными манжетками имеет место в Смоленске (50,8%) по сравнению с другими регионами (Брянск - 29,5%, Калуга - 31,8%, Орел - 32,7%, Тула и Щёкино Тульской области -26,5%).
Для получения адекватных результатов измерения АД имеет значение методика его измерения. Для объективной оценки результатов измерения АД в детском возрасте необходимо проведение нескольких измерений с определенным интервалом времени (2-3 минуты), проводимых в тихой, спокойной обстановке, без влияния внешних раздражителей [4]. Результаты исследования показали, что большинство респондентов (76,0%) используют в повседневной практике 2-кратное (29,7%) или 3-кратное (46,3%) измерение АД и лишь часть врачей пользуются 1-кратным (22,6%) измерением. Однократное измерение АД практикует треть врачей Калуги (34,1%) и Орла (30,9%), и в меньшей степени - Брянска (8,2%).
Оценка уровня АД у детей и подростков носит условный характер, так как до последнего времени не установлены нормальные границы АД в детской популяции, основанные на достаточном количестве исследований. За рубежом в 1997 году были определены должные средние значения АД у детей и подростков, по данным 24-часового мониторирования, в результате мультицентрового исследования, включающего 1141 субъектов [7]. По результатам этого исследования было показано, что АД у детей и подростков лучше коррелирует с длиной тела, чем с возрастом. Были предложены центильные таблицы для определения АД в связи с полом, возрастом и ростом. Определены значения «нормальное АД», которым считаются измерения, если его значения не попадают в верхние 10% соответствующего распределения. Если показатель АД соответствует значениям между 90 и 95 перцентилями, то это соответствует «высокому нормальному АД», при значениях >95 перцентиля -можно думать об «артериальной гипертензии». Данные центильные таблицы используются в России при проведении клинических исследований в педиатрии, с ними знакомят врачей - педиатров при повышении их квалификации на тематических циклах повышения квалификации.
Рисунок 1. Частота пользования центильными таблицами при оценке уровня АД
В реальной педиатрической практике оказалось, что около половины респондентов (46,9%) не пользуются центильными таблицами для оценки уровня АД в связи с отсутствием таблиц (37,1%), методических рекомендаций (46,5%) и «оторванностью методических рекомендаций от практики» (8,6%). Как показали результаты опроса, центильными таблицами не пользуются большинство врачей школ (78,5%) и около половины (45,1%) участковых педиатров. Частота пользования центильными таблицами по регионам отражена на рис. 1. Заключение
Проведенное исследование показало, что большинство врачей-педиатров признают факт формирования АГ в детском возрасте, однако пятая часть опрошенных (22,2%) придерживаются иного мнения. По-видимому, это мнение напрямую связано с недостаточной информированностью респондентов с современными научными данными о распространенности АГ у детей и подростков. Признание существования данной нозологической формы заболевания в детском возрасте имеет большое практическое значение, так как позволит планировать и осуществлять своевременную профилактику и лечение АГ у детей и подростков, что является более эффективными и менее затратными, чем у взрослых.
Однако для своевременного раннего выявления детей и подростков, имеющих риск АГ, необходимо улучшить качество диагностики путем оснащения всех педиатров возрастными манжетками для измерения АД и внедрения в практику врача рекомендаций по методике измерения АД в различных возрастных группах и оценке результатов измерения АД с использованием центильных таблиц.
Таким образом, проведенное анкетирование выявило основные причины трудностей в диагностике АГ у детей и подростков, которые могут быть устранены с внедрением образовательных программ для врачей-педиатров по вопросам диагностики и лечения АГ в детском возрасте, что является важной проблемой научного и практического здравоохранения.
Литература
1. Доклад Комитета экспертов ВОЗ № 792, Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечнососудистых заболеваний, проявляющихся в зрелые годы: время действовать. - Женева, 1992.
2. Леонтьева И.В. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей // Материалы конференции «Кардиология детского возраста», 2000. Available from: http://www.Cardiosite.ru
3. Образцова Г.И., Ковалев Ю.Р., Талалаева Е.И. и др. Анализ факторов, влияющих на развитие и становление первичной артериальной гипертензии у детей и подростков // Consilium medicum, 2005, 11 (1): 4350.
4. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. Available from: http://www.Cardiosite.ru
5. Цыгин А.Н. Артериальная гипертензия и ее лечение у детей с заболеваниями почек // Педиатрическая фармакология, 2003, 1 (1): 71-4.
6. Bonilla-Felix M.A., Yetman R.J., Portman R.J. Epydemiology of hypertension. In: Pediatric Nephrology, Eds: T.M. Barratt, E.D. Avner, W.E. Harmon, 4-th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 1999; 959-86.
7. Soergel M, Kirschstein M, Busch C, et al. Oscillometric twenty-four-hour ambulatori blood pressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects // J. Pediatr, 1997, 130:2, 178-84
УДК615.5/.7:614.1
ФАРМАКОАНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ОБЛАСТНОЙ
ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
Ю. В. Рябухин, Л. М. Бойко, Г. С. Дехнич, Л.П. Жаркова
Смоленская областная детская клиническая больница, г. Смоленск
В статье рассматриваются вопросы рациональной медикаментозной терапии в условиях областной детской клинической больницы на основании фармакологического и экономического анализов применяемых лекарственных средств. Проведены фармакологический и экономический анализы использования лекарственных препаратов в Смоленской областной детской клинической больнице (СОДКБ) с учетом распределения лекарств на «жизненно-важные», «необходимые» и « второстепенные», а также их стоимости.
