CC BY
39
больных, обеспечивающий по сравнению с традиционными способами эффективную профилактику несостоятельности швов, и может применяться в хирургической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лембас А. Н. О лечении послеоперационных вентральных грыж / А. Н. Лембас, И. И. Тампей, В. В. Иванченко, А. В. Баулин, Г. А. Зюлькин // Поволжский регион (Медицинские науки. Клиническая медицина). - 2010. - № 1 (13).
2. Чугунов А. Н. Анализ причин рецидивов послеоперационных вентральных грыж после разных способов аллопластики /
А. Н. Чугунов, Л. Е. Славин, А. З. Замалеев // Казанский медицинский журнал. - 2007. - № 3. - С. 238-240.
3. Жебровский В. В., Эльбашир М. Т. Хирургия грыж живота и эвентраций. - «Бизнес-Информ», 2002. - С. 440.
4. Способ ушивания апоневроза лапаротомной раны для профилактики эвентраций и грыж // Пат. 2430684 Российской Федерации, МПК А61В 17.00 (2006.01). - Заявители и патентообладатель ГОУ ВПО КубГМУ, С. Е. Гуменюк и соавт. - 2009146772, 16.12.2009. - Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». -М., 2011. - № 28. - Т. 2. - С. 9.
Поступила 18.02.2013
м. Т. ДИДИГОВ1, В. м. ДУРЛЕШТЕР2, Г. К. КАРИПИДИ1, Я. В. КАНКСИДИС1
анализ отдаленных результатов хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки
Кафедра госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350000, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14, муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи;
2кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2, Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение
«Городская клиническая больница № 2». Тел. +7918-440-85-90. E-mail: [email protected]
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного дуоденостеноза у 75 больных. Сроки наблюдения составили от 1 года до 10 лет. 20 больным выполнена резекция желудка в различных модификациях, 55 - радикальная дуоденопластика как дренирующая желудок операция. Приведены данные о частоте и характере поздних патологических состояний у больных, перенесших различные варианты хирургического лечения декомпенсирован-ного рубцово-язвенного дуоденостеноза.
Ключевые слова: язвенная болезнь ДПК, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз ДПК, хирургическое лечение, отдаленные результаты.
M. T. DIDIGOV1, V. M. DURLESHTER2, G. K. KARIPIDI1, Ya. V. KANKSIDIS1
ANALYSIS OF LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT DECOMPENSATED OF SCAR-ULCER DUODENAL STENOSIS
Department of hospital surgery Kuban state medical university has, Russia, 350000, Krasnodar, str. 40 Years of Victory, 14, municipal budget institutions health Krasnodar city hospital emergency care; 2department of surgery № 1 FPC and PPP Kuban state medical universities, Russia, 350012, Krasnodar, str. Red partisans, 6/2, Krasnodar mnogoprofil-ing medical diagnostic association «City clinical hospital № 2». Тел. +7918-440-85-90. Е-mail: [email protected]
Studied the long-term results of surgical treatment dekompensiro-consistent scar-ulcerative duodenostenoza in 75 patients. The follow-up of 1 year to 10 years. 20 patients underwent resection of the stomach in different versions, 55 - radical duodenoplasty as draining stomach surgery. The data on the frequency and nature of recent pathological conditions in patients undergoing a variety of surgical treatment options for decompensated cicatricial-ulcerative duodenostenoza.
Key words: duodenal ulcer disease, decompensated scar-duodenal ulcer stenosis, surgery, long-term results.
Введение 15-30%, частота декомпенсированного стеноза состав-
В общей структуре осложненных форм язвенной ляет от 5% до 15% [1, 2, 7]. Среди других осложнений
болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) частота сте- язвенной болезни ДПК стеноз является показанием к
ноза варьирует от 10% до 63,5%, составляя в среднем хирургическому лечению у 45-84% больных [3, 4, 5, 6].
Резекция желудка остается на сегодня операцией выбора в лечении больных с декомпенсированным дуодено-стенозом. Однако эта операция в любом ее варианте не отвечает принципам органосохранения, сопровождается относительно высокой летальностью и числом послеоперационных осложнений. Отдаленные постгастроре-зекционные синдромы нередко ведут к инвалидизации. Органосохраняющие вмещательства не нашли в настоящее время широкого применения в лечении деком-пенсированного дуоденостеноза. Большинство клиник придерживаются мнения о невозможности полного восстановления функции перерастянутого, атоничного желудка и отдают предпочтение резекционным методам. Остается дискутабельным вопрос о сроках выполнения селективной проксимальной ваготомии (СПВ) при де-компенсированном рубцово-язвенном дуоденостенозе.
Таким образом, оптимизация хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК, поиск новых методов выполнения органосохра-няющих пособий при данной патологии являются актуальной проблемой современной хирургической гастроэнтерологии, требующей своего решения.
Целью настоящего исследования явилось изучение отдаленных результатов хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного дуоденостеноза.
Материалы и методы исследования
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного ду-оденостеноза у 75 больных, оперированных в хирургических отделениях МБУЗ КГК БСМП и на базе МБУЗ КМЛДО ГБ № 2 за последние 15 лет. Сроки наблюдения составили от 1 года до 10 лет. 20 больным выполнена резекция желудка в различных модификациях, 55 - радикальная дуоденопластика как дренирующая желудок операция. Сведения о распределении больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, преобладали больные мужского пола (3:1), работоспособного возраста. Большинство больных (95%) имели длительный язвенный анамнез с типичными болями, изжогой, сезонными обострениями.
6 пациентов перенесли ранее операции по поводу осложнений ЯБДПК: ушивание перфоративной язвы было произведено 4 больным, 2 пациентов были оперированы ранее по поводу язвенного дуоденального кровотечения.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование. Особое внимание уделяли водно-электролитному балансу, кислотно-щелочному равновесию, показателям азотистого обмена. Для подтверждения диагноза дуоденостеноза, определения степени декомпенсации всем больным выполнялись ФГДС, исследование секреции желудка, моторно-эвакуаторной функции, рентгеноконтрастное исследование желудка. ФГДС выполнялась эндоскопом фирмы «Olympus».
Секреция желудочного сока исследовалась титраци-онно-аспирационным методом. В качестве стимулятора желудочной секреции использовался гистамин в дозе 0,024 мг на 1 кг веса (Kay, 1953). К полученным показателям относились осторожно, поскольку при декомпенсирован-ном стенозе имеются очень большие объемы желудочного сока, только базальный достигает 600-800 мл и более. Желудочный стаз пролонгирует гастриновую стимуляцию (вторую фазу желудочной секреции), которая становится почти непрерывной на фоне усиленной базальной секреции. Истощение защитного механизма, отсутствие эвакуации приводят к декомпенсированному ощелачиванию в антральном отделе желудка. Показатели базальной продукции кислоты (БПК) составили у обследованных больных 10,7±1,35 ммоль/час, максимальная продукция кислоты (МПК) соответственно - 42,4±2,37 ммоль/час.
Результаты и обсуждение
Отдаленные результаты изучены у 75 больных. Необходимо отметить, что дуоденопластика в отличие от резекции желудка является органосохраняющей, дренирующей желудок операцией, не воздействующей на патогенетические механизмы язвообразования. Сроки наблюдения составили от 1 года до 10 лет. В группе больных после выполнения дуоденопластики 40 человек находились под наблюдением гастроэнтерологов и получали современную многокомпонентную противоязвенную терапию. 15 больных такого лечения не получали в
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст больных (в годах) Мужчины Женщины
15-20 20-40 40-60 60-70 Более 70
2 18 36 10 9 58 17
Таблица 2
Патологические состояния у больных в отдаленном периоде после выполнения дуоденопластики
Патологические состояния Число случаев в группе получавших лечение Число случаев в группе не получавших лечения
Абс. число % Абс. число %
Язва желудка 1 2,5% 0 0
Язва ДПК 0 0 5 33,3%
Демпинг-синдром 1 2,5% 2 13,3%
Дисфагия 0 0 2 13,3%
Астеновегетативный синдром 2 5% 4 26,6%
Желудочный дискомфорт 3 7,5% 8 53,3%
основном по причинам социального характера и низкой комплаентности. В таблице 2 приведены данные о наблюдавшихся у больных в отдаленном периоде патологических синдромах.
В группе больных, получавших противоязвенную терапию, у одного пациента возникла язва желудка. Это был больной пожилого возраста, страдающий сахарным диабетом. В данном случае, по всей видимости, имели место непептические механизмы язвообразования.
Рецидивов пептической язвы ДПК в группе больных, получавших лечение, не наблюдалось. Среди пациентов, не получавших противоязвенной терапии, частота рецидивов язв ДПК составила 33,3%.
Демпинг-синдром легкой степени наблюдался у 3 больных в течение 3 лет после оперативного лечения. В последующем жалоб они не предъявляли.
У 2 больных после выполнения вторым этапом СПВ были явления дисфагии. В течение года эти явления исчезли.
У 6 больных имели место различные проявления астеновегетативного синдрома (слабость, головокру-
месяцев до года оперировано 12 больных. Всем им выполнена селективная проксимальная ваготомия по общепринятой методике. Мы придерживаемся мнения о том, что выполнение второго этапа хирургического лечения показано лишь в случаях низкой комплаентности пациентов, отказа по разным причинам от наблюдения врачом-гастроэнтерологом и проведения регулярной противоязвенной терапии. В последние годы мы не выполняем антацидную операцию у больных, находящихся на успешной (безрецидивной) медикаментозной ваготомии.
Таким образом, выполнение органосохраняющего хирургического пособия - дуоденопластики при деком-пенсированном дуоденостенозе позволяет добиться лучших отдаленных результатов при условии достаточной комплаентности пациентов и проведения регулярной и адекватной противоязвенной терапии. У части больных с декомпенсированным стенозом ДПК после выполнения дуоденопластики отпадает необходимость в выполнении второго этапа хирургического лечения -СПВ. Современная многокомпонентная патогенетическая антацидная терапия позволяет свести частоту рецидивов пептических язв к нулю. Основным критерием,
Таблица 3
Патологические состояния у больных в отдаленном периоде после выполнения резекции желудка
Патологические состояния Абсолютное число %
Рецидив пептической язвы 2 10
Демпинг-синдром 5 25
Синдром приводящей петли 4 20
Дисфагия 3 15
Астеновегетативный синдром 5 25
Желудочный дискомфорт 4 20
жение, периодические головные боли). При инструментальном обследовании патологии у них не выявлено.
Явления желудочного дискомфорта в виде периодической тяжести в эпигастрии, отрыжки, изжоги имели место у 11 больных, причем 8 из них не получали противоязвенной терапии и не соблюдали диеты.
Отличные и хорошие результаты, согласно классификации Visik, получены у 96,3% больных. Трудоспособность восстановлена у всех больных. В среднем период нетрудоспособности составил 38 дней. Все пациенты вернулись к первоначальному труду, что немаловажно, поскольку это люди трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет.
В таблице 3 приведены данные о характере отдаленных патологических синдромов у больных, перенесших резекцию желудка.
Хорошие и отличные результаты по классификации Visik получены у 70% больных. В среднем период нетрудоспособности составил 48 дней.
Необходимо отметить, что основным спорным и диску-табельным вопросом на сегодняшний день является определение показаний и сроков выполнения второго этапа хирургического лечения - селективной проксимальной ваготомии после выполнения дуоденопластики первым этапом. Мы полностью отказались от выполнения антацидной операции в один этап при декомпенсированном стенозе, так как имеем определенный отрицательный опыт выполнения таких вмешательств. Вторым этапом в сроки от трех
определяющим необходимость выполнения СПВ, являются низкая комплаентность больного, социальные аспекты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакар М. С., Оноприев В. И. Хирургическая анатомия руб-цово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки и селективная проксимальная ваготомия при осложненных дуоденальных язвах: Сб. науч. тр. - Краснодар, 1994. - С. 20-29.
2. Вагнер Е. А., Репин В. Н., Костылев Л. М. Хирургическая тактика при язвах двенадцатиперстной кишки // Тез. докл. 8-го съезда хирургов России. - Краснодар, 1995. - С. 48.
3. Горбунов В. Н. Осложненные гигантские пилородуоденаль-ные язвы: клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение / В. Н. Горбунов, Э. Ш. Нагиев, Е. В. Столярчук // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 3. - С. 63-69.
4. Кузин Н. М. Селективная проксимальная ваготомия с ду-оденопластикой в лечении дуоденальных стенозов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Н. М. Кузин, А. Н. Алимов // Хирургия. - 1997. - № 4. - С. 38-43.
5. Лобанков В. М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века // Хирургия. - 2005. - № 1. - С. 58-64.
6. Окоемов М. Н., Кузин Н. М. Хирургическое лечение язвенных пилородуоденальных стенозов // Хирургия. - 1999. - № 11. - С. 61-65.
7. Окоемов М. Н. Сравнительная характеристика эффективности операций при язвенном пилородуоденальном стенозе / М. Н. Окоемов, Н. М. Кузин, Н. Н. Крылов // Хирургия. - 2002. -№ 5. - С. 26-29.
8. Оноприев В. И. Этюды функциональной хирургии язвенной 10. SchoenbergM. H. Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal болезни. - Краснодар, 1995. - 186 с. bleeding // Langenbeck's arch surg. - 2001. - № 386. - Р. 98-103.
9. EllisH. Piloric stenonsis in surgery of the stomah and duodenum,
4 th edition / L. M. Nyhus. - Boston. - little Brown, 1986. - Р. 475-489. Поступила 4.02.2013
С. С. ДУНАЕВСКАЯ, Д. А. АНТЮФРИЕВА
хронический рецидивирующий панкреатит с образованием
кальцинатов и петрификатов поджелудочной железы как исход острого алкогольного панкреатита
Кафедра общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета
им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
Тел. 8-392-71-29-70. E-mail: [email protected] В статье представлены клинические данные пациентов с хроническим панкреатитом с образованием кальцинатов и пе-трификатов как исход алкоголь-ассоциированного панкреатита. Ведущими клиническими симптомами являются болевой синдром, проявления мальдигестии. По данным компьютерной томографии существует прямая корреляционная зависимость между уровнем фиброза и наличием мелких периферических участков кальциноза и петрификации поджелудочной железы.
Ключевые слова: хронический рецидивирующий панкреатит, кальцинаты и петрификаты поджелудочной железы.
S. S. DUNAEVSKAYA, D. A. ANTUFRIEVA
CHRONIC RECURRENT PANCREATITIS WITH FORMATION OF CALCIFICATIONS AND PETRIFACTIONS IN PANCREAS AS THE OUTCOME OF ALCOHOL-ASSOCIATED ACUTE
PANCREATITIS
Department of general surgery Krasnoyarsk state medical university named by prof. V. F. Voyno-Jaseneckiy, Russia, 660022, Krasnoyarsk, Partizan Geleznyak str., 1. Tel. 8-392-71-29-70. E-mail: [email protected]
Clinical evidence of patients with chronic pancreatitis with formation of calcifications and petrifications in pancreas as the outcome of alcohol-associated acute pancreatitis are produced in the article. Leading clinical symptoms were pain syndrome, manifestations of maldigestion. Positive correlation dependence between the level of fibrosis and presence of small peripheral calcified focuses and petrifactied focuses in pancreas are existed, based on abdominal cavity organ CT - tomography's dates.
Key words: chronic recurrent pancreatitis, calcifications and petrifactions in pancreas.
Введение железы в период с 2009 по 2012 г., находящихся на
В структуре заболеваемости органов пищеварения стационарном лечении в хирургическом отделении до-
хронический панкреатит (ХП) составляет 5,1-9,0%, а в рожной клинической больницы. Возраст больных коле-
общей клинической практике - 0,2-0,6%. За последние бался от 38 до 72 лет, средний возраст составил 64,8
30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению года. По полу больные распределялись следующим
заболеваемости ХП среди взрослого населения [2, 5]. образом: 8 (80%) мужчины, 2 (20%) женщины. Средний
Одним из основных экзогенных факторов развития койко-день составил 9,4. ХП является злоупотребление алкоголем [1]. Но для Всем больным в исследуемой группе выполнялся хронизации процесса необходим наследственный ин- стандартный минимум диагностического обследова-дуктор, которым является ген, формирующий устойчи- ния, был выполнен развернутый анализ крови, на ос-
вость молекул трипсина к гидролизу. Панкреатический новании которого рассчитывался ряд интегральных ге-секреторный ингибитор трипсина - это пептид, обла- матологических показателей. В качестве скринингового дающий специфической способностью ингибировать метода диагностики применялось определение уровня
трипсин путем блокирования его активного центра [4]. диастазы мочи. Для выявления симптомов мальдиге-
Таким образом, он способен инактивировать до 20% стии у больных в течение первых суток выполнялась всего количества трипсина. Клиническая манифеста- копрограмма. Стандартными методами выявляли па-
ция алкоголь-индуцированного гена возникает после тологию углеводного обмена: гликемический профиль, 25 лет, что связано с регулярным употреблением ал- тест толерантности к глюкозе, у больных также опреде-
коголя [3]. лялся уровень кальция сыворотки крови.
Обязательным скрининговым методом оценки
Материалы и методы состояния поджелудочной железы, билиарной систе-Под нашим наблюдением находилось 10 пациен- мы являлось ультразвуковое исследование, которое
тов с кальцинатами и петрификатами поджелудочной осуществляли с помощью двухмерного аппарата
