CC BY
16
УДК 616.12-009.72:616-08-039-57:615.065(053.9)
Г.М.ПИЧХАДЗЕ, Э.М.САТБАЕВА, К.Н.ЖУМАБЕКОВА, Н.Б.УСИПОВА
Казахский национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, кафедра фармакологии
«АНАЛИЗ НАЗНАЧЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕНЫХ СРЕДСТВ ПОЖИЛЫМ БОЛЬНЫМ СО СТЕНОКАРДИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ»
Опросно-анкетным методом проведен анализ назначений лекарственых средств пожилым больным со стенокардией в амбулаторных условиях г. Алматы. Выявлена полипрагмазия, коррелирующая с полиморбидным состоянием и высоким уровнем побочных эффектов. Определены низкий уровень компалентности пожилых больных и достаточно высокий уровень самолечения. Наиболее значимые показатели отмечаются в возрастной категории 70-79 лет. Ключевые слова. Стенокардия, полипрагмазия, побочные эффекты, самолечение, комплаенс
Проблема лечения сердечно-сосудистых заболеваний всегда являлась одной из сложных и приоритетных задач как мирового, так и отечественного здравоохранения. Так, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в структуре причин общей смертности населения составляет примерно половину от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения [1,2,3].
В нашей республике эта проблема также стоит достаточно остро: данные статистических исследований Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения РК свидетельствуют, что в 30% случаев причиной смерти престарелых граждан являются сердечнососудистые заболевания. Одним из немаловажных факторов, определяющих значимость данной патологии, являются высокие материальные издержки. Так, к примеру, в США затраты на стационарное лечение больных только стабильной стенокардией превышают 25 млрд. долларов, причем в эту сумму не включаются ни затраты на лечение острых расстройств коронарного кровообращения, ни финансовые издержки вследствие временной нетрудоспособности или инвалидизации [3]. Все это объясняет значительную актуальность изучения различных аспектов лечения ишемической болезни, особенно у лиц пожилого возраста в виду увеличения продолжительности жизни населения во многих странах, в том числе и в Казахстане. При этом большое значение имеет не только поиск оптимальных вариантов рациональной фармакотерапии ИБС, но изучение факторов, оказывающих влияние на результаты лечения.
Цель работы. Провести анализ назначений лекарственых средств (ЛС) пожилым больным со стенокардией в амбулаторных условиях г. Алматы (на примере наиболее крупной поликлиники города).
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе поликлиники №8 (в рамках научно-технической программы «Разработка модели (программы) антистарения в обеспечении активного долголетия лиц пожилого возраста Казахстана» 007 «Прикладные научные исследования МЗ РК», подпрограмма 100 от 10.04.2011г). Методом случайной выборки было отобрано 200 больных в возрасте старше 40 лет с диагнозом «ИБС. Стенокардия».
Пациенты были распределены по возрастным категориям с десятилетним шагом. Учитывались количество сопутствующих заболеваний, количество одновременно получаемых препаратов в сутки и за один прием в среднем и максимально, количество пациентов, у которых были отмечены побочные эффекты, доступность препаратов (приемлемость цены), количество обращений в поликлинику, уровень информированности пациентов врачом о препарате, уровень самолечения.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась общепринятым методом вариационной статистики. Для обработки данных использовалась компьютерная программа Microsoft Access.
Результаты исследования показали, что наиболе часто стенокардия встречается в возрастной группе 60-69 и 70-79 лет (рисунок 1), причем значительно преобладают лица женского пола во всех возрастных группах (145 больных или 72,5% ).
Количество больных
—bb
ÏÏ
Количество больных
40-49 50-59 60-69 70-79 80 и выше
Рисунок 1 - Распределение больных по возрастам
70
60
50
40
40
30
19
20
10
0
При анализе сопутствующих заболеваний выявлено, что их количество увеличивается с возрастом, достигая максимума у лиц старше 80 лет и в возрасте 70-79 лет (средний показатель -5,2 и 4,9, соответственно).
Далее был проведен анализ применения лекарственных средств пациентами (рисунок 2). Максимальное количество препаратов, принимаемых за сутки в среднем встречается в группах старше 80 лет и 70-79 лет, составляя 6,7 и 6,6 препаратов, соответственно.
40-49 50-59 60-69 70-79 80 и
Количество принимаемых препаратов в среднем
Количество принимаемых препаратов максимально
Рисунок 2 - Количество принимаемых препаратов в сутки (в среднем и максимальное количество)
Наибольшее количество принимаемых препаратов на один прием (рисунок 3) выявлено у лиц старше 80 лет и в возрастной группе 70-79лет (в среднем 4,2 и 4,1 соответственно).
12
10
8
6
4
2
више
0246
■ количество препаратов на один прием (в таблетках) максимально
■ количество препаратов на один прием (в таблетках) в среднем
Рисунок 3 - Количество препаратов, принимаемых на один прием (в среднем и максимальное значение)
При анализе побочных эффектов выявлено, что наиболее высокий показатель отмечается в возрастных группах 60-69 и 70-79 лет. Изучение показателей комплаенса, таких как информированность пациентов об обоснованности и необходимость приема назначенных препаратов, показало, что наиболее информированными являются пациенты в возрасте 60-69 лет, меньше всего данный показатель отмечается у пациентов старше 80 лет.
Уровень доступности препаратов для пожилых больных отражен на рис. 4. При опросе пациенты отметили, что лекарственные средства, отпускаемые по рецепту бесплатно, не всегда им выдавались, многие препараты преобретались ими самостоятельно, цены на выписанные лекарства были достаточно высокие. Наиболее удовлетворены доступностью препаратов пациенты в возрасте 70-79 лет.
Рисунок 4 - Уровень доступности лекарственных средств
При анализе частоты обращений в поликлинику было выявлено (рисунок 5), что с возрастом больные реже посещают поликлинику - чаще всего обращаются в поликлинику пациенты в возрасте 40-49 лет (в среднем 9 раз в год).
Рисунок 5 - Частота обращений в поликлинику
При опросе больных было выявлено, что многие пациенты принимали препараты без ведома врача, дополнительно к назначенным лекарственным средствам самостоятельно приобретали другие препараты. Количество таких больных больше всего было в возрастной группе 60-69 лет и 70-79 лет. Эти данные приведены на рисунке 6.
Рисунок 6 - Уровень самолечения пациентов по возрастам
Обсуждение и заключение. Таким образом, проведенные нами исследования показали, что лечение стенокардии у пожилых больных на амбулаторном уровне имеет свои особенности в силу полиморбидного состояния пациентов, что значительно затрудняет процесс лечения. Выявленная полипрагмазия у пожилых пациентов обусловлена несколькими факторами. Во первых, именно полиморбидность, вынуждающая больного наблюдаться одновременно у врачей нескольких специальностей, является причиной лекарственной полифармакотерапии как сложившейся практики, так как каждый из наблюдающих больного специалистов, согласно стандартам или установившейся практике, обязан выполнять целевые назначения.
Специализированная помощь оказывается пожилым больным в последние годы все чаще. Так, по данным Warshaw G., если в 1980 году 62 % визитов пациентов старше 65 лет в поликлинику приходились на врача общей практики (терапевта) и 38 % — на специалистов, то 2005 году лишь 43 % визитов приходится на терапевта, а 57 % визитов — на специалистов узкого профиля [4]. Одной из причин такой тенденции является рост числа пациентов с несколькими хроническими заболеваниями. Кроме
того, при оказании медицинской помощи пожилым пациентам утрачивается ключевая роль врача общей практики, что существенно ухудшает качество оказания помощи, создает проблему полипрагмазии, а также увеличивает затраты на лечение [5].
Как было выявлено, многие пациенты занимаются самолечением, которое может быть обусловлено низким уровнем комплаенса. Недостаточный компаленс связан, скорее всего, с большой загруженностью врачей амбулоторно-поликлинической сети: при высокой загруженности врач не в состоянии уделить больше внимания пожилым пациентам. Видя такое отношение, пожилые больные не спешат идти на прием к врачу: чем старше пациент, тем реже он обращается в поликлинику. Так, по нашим данным, если больные в возрасте 40-49 лет в год посещают участкового врача в поликлинике в среднем 9 раз, то лица старше 80 лет - почти в 2 раза реже (в среднем 5 раз в год).
Другой объективной причиной полипрагмазии и лекарственного взаимодействия у пожилых пациентов, по-видимому, являются ослабление или инвертированность ожидаемого конечного эффекта лекарственного препарата, так как происходят
изменения лекарственного метаболизма в увядающем организме, обусловленные изменением функционального состояния органов и систем, в первую очередь, печени и почек. В результате приема нескольких препаратов одновременно возможно развитие лекарственного взаимодействия и развития побочных нежелательных эффектов. Так, одновременный прием двух препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% больных, пять препаратов увеличивает их частоту до 50%, при приеме десяти препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100% [6]. Данные наших исследований еще раз подтверждают эту закономерность: чем больше количество принимаемых препаратов, тем выше уровень развития побочных эффектов.
Для повышения уровня комплаентности необходимо создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени. Но задача может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы и т.д. При этом просветительская работа и конкретное обучение должно быть направлено не только на пациента, но и на членов его семьи. Борьба за улучшение комплаентности - одна из важнейших задач врача, занимающегося лечением ИБС. Многие причины недостаточной приверженности могут быть устранены при соответствующем подходе к больному. Для улучшения прогноза заболевания большую роль играют доверительные отношения между врачом и пациентом.
Низкий уровень комплаенса, в свою очередь, может стать одной из причин самолечения. В нашем исследовании 33% больных в
возрасте 60-69 лет самостоятельно без ведома врача принимали дополнительно другие препараты. Эти данные близки к данным российских исследователей, которые утверждают, что высокий уровень заболеваемости пожилых и старых людей и ограниченные материальные возможности провоцируют их переходить на самолечение - 41,4% пожилых больных вынуждены заниматься самолечением [7]. Ими же приводятся данные, что около 1/2 больных пожилого возраста неправильно выполняют назначения врача относительно приема медикаментов или не выполняют их вообще. Врач не всегда придает должное значение достижению комплаентности гериатрического контингента, ошибочно считая это малореальным. В то же время пожилой и старческий возраст сам по себе не является причиной недостаточной комплаентности, достижение которой у пожилых вполне реально при соответствующем подходе (вербальные и письменные инструкции, уменьшение числа назначаемых медикаментов, использование ретардных лекарственных форм, комбинированных препаратов и др.). Обучение пожилых пациентов требует регулярного контроля и комплексного подхода. Такая тактика позволяет улучшить информированность больных о своем заболевании, способствует повышению комплаентности, формирует у них мотивацию к сохранению своего здоровья и повышает ответственность за здоровье, улучшая тем самым качество жизни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бокерия ЛА, Ступаков ИН, Гудкова РГ, Самородская ИВ. Сердечнососудистая хирургия в России: методы оценки результатов и перспектив развития. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2002. - №3. - С. 411.
2 Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пиевмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл) У хирургических больных. - М.: 2000. - 158 с.
3 Apostolakis T. et al. Which are the exact guidelines for more rationale intervention concerning beta-blockers administration in coronary patients preoperatively? // Eur J Cardiothorac Surg. 2009, Vol. 35. - P. 746-747.
4 Warshaw G. Providing quality primary care to older adults // J. Am. Board. Fam. Med. 2009, Vol. 22.- P. 239-241.
5 Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. «Цереброваскулярные расстройства в пожилом возрасте //Проблема оказания медицинской помощи пациентам пожилого возраста (MEDI.RU)/«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА», 2010. - С. 1-56.
6 Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Дроздов В.Н., Ефремов Л.И. Полипрагмазия: гериатрический аспект проблемы»// Consilium Medicum. - 2007. -Т. 9, № 12. - С. 34-38.
7 Чернявская Т.К. Пожилой ученик в Школе больных артериальной гипертонией. Неврологические причины невыученных уроков. //Неврология. - 2011. - №2. - С. 23-27.
Туйш: Сура^-жауап анкетальи^ ^амен Алматы rçаласыныц стенокардиясы бар егде нау^астардыц амбулаторлы жагдайда дэршт заттардыц таг айындалуына талдау ешзшген. Полиморбидтт жаг дай жэне жанама эсерлердщ жог ары децгешмен байланыстыстырылатын полипрагмазия аны^талды. Егде нау^астардыц компалаентттшц темен жэне де езбетЫше ем ^абылдау жогары екндИ аны^талды. .бГе маг ыналы керсеткштер 70-79 жас санатыда аны^талды. ТYйiндi сездер. Стенокардия, полипрагмазия, жанама эсер, ездИнен емдеу, комплаенс
G.M.PICHHADZE, E.M.SATBAEVA, K.N.ZHUMABEKOVA, N.B.USIPOVA
Kazakh National Medical University im.S.D.Asfendiyarova, Department of Pharmacology
"ANALYSIS OF PRESCRIBING TO ELDERLY PATIENTS WITH STENOCARDIA IN THE OUTPATIENT SETTING"
Resume: The polling and biographical method carried out the analysis of purposes of medicines by the elderly patient with stenocardia in outpatient conditions of Almaty. The polypharmacy correlating with a multimorbid condition and high level of side effects is revealed. Low level of a patient compliance of elderly patients and rather high level of self-treatment are defined. The most significant indicators are noted in an age category of 70-79 years.
The problem of the treatment of cardiovascular diseases has always been one of the of both world and national health care. For example, coronary heart disease (CHD) among the causes of general mortality is about half of the total deaths caused by disorders of the circulatory system [1,2,3]. In our country, this problem also is quite acute: the data statistical research department of medical assistance of the Ministry of Health show that in 30% of cases the cause of death of elderly citizens are cardiovascular disease. One of the important factors that determine the significance of this disease are high material costs. So, for example, in the U.S. the cost of inpatient treatment of patients with stable angina alone exceed $ 25 billion, and this amount does not include any costs for the treatment of acute disorders of the coronary circulation, no financial costs due to temporary incapacity or disability. [3] All this explains the considerable importance of studying different aspects of the treatment of coronary artery disease, particularly in the elderly in mind the increase in life expectancy in many countries, including Kazakhstan. In this case, is of great importance not only to search for the best options for rational pharmacotherapy coronary heart disease, but the study of factors affecting the outcome. The purpose of the work. To analyze the prescription of medicines (drugs) in older patients with angina in the outpatient setting, Almaty (for example, the largest clinic of the city).
Materials and methods. The study was conducted on the basis of number 8 clinics (within the scientific and technical program "Development of the model (the program) to provide active longevity of the elderly in Kazakhstan". Random sample was selected 200 patients over 40 years age with a diagnosis of "Coronary artery disease. Stenocardia".
Patients were divided into age categories with ten steps. We took into account the number of comorbidities, number of medications at the same time resulting in the day and at one time in the middle and the maximum number of patients who have had a marked adverse effects, availability of drugs (acceptable price), the number of calls to the clinic, physician awareness of patients on the drug, the level of self-medication. Statistical analysis of the results was generally accepted method of variation statistics. To process the data, we used a computer program Microsoft Access.
The results showed that the most frequent angina occurs in the age group of 60-69 and 70-79 years (Figure 1), and significantly dominated, females in all age groups (145 patients or 72.5%).
In the analysis of comorbidities revealed that their number increases with age, peaking in those over 80 years old and at the age of 70-79 years (mean - 5.2 and 4.9, respectively).
Specialized care is provided to elderly patients in recent years, more and more often. Thus, according to Warshaw G., if in 1980, 62% of patient visits over 65 years in the clinic were from the general practitioner (GP) and 38% - for professionals, the 2005 only 43% of visits accounted for the therapist, but 57% visits - by others specialists. [4] One reason for this trend is the growing number of patients with multiple chronic conditions. In addition, in the care of elderly patients lost the key role of the general practitioner, which significantly affects the quality of care, creates a problem of polypharmacy, but also increases the cost of treatment [5]. Keywords: Stenocardia, polipragmaziya, side effects, self-treatment, compliance
