CC BY
31
эндометритов: клинико-морфологическое обоснование использования физиотерапии / В. Н. Серов // Акуш. и гинек. - 2006. - № 3. - С. 46-50.
8. Ярустовская, О. В. Применение физических факторов в лечении больных хроническим неспеци-
фическим сальпингоофоритом / О. В. Ярустовская // Физиотер., бальнеол., реабил. - 2006. - № 2. - С. 44-49.
9. Wiesenfeld, H. C. Genital Infections end endometritis / H. C. Wiesenfeld, S. L. Hillier [et al.] // Obstet Ginecol. - 2002. - Sep. - 100 (3). - Р. 456-463.
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.71-002-007-07-053.87
Г. Г. БАГИРОВА, Е. А. ЗАМЯТИНА
К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ОСТЕОАРТРОЗОМ
Оренбургский государственный медицинский университет G. G. BAGIROWA, E. A. ZAMYATINA
TO THE QUESTION ON EFFICIENCY OF THERAPY OF PATIENTS OF ADVANCED AGE WITH OSTEOARTHROSIS
РЕЗЮМЕ.
В работе представлены результаты исследования 170 пациентов пожилого и старческого возраста с остеоартрозом (ОА). Факторами, снижающими эффективность лечения у больных пожилого возраста с ОА, наряду с более выраженной клинической картиной, большей продолжительностью заболевания и наличием целого ряда сопутствующей патологии, являются высокий уровень личностной тревоги и маскированной депрессии. Недостаточный контакт с врачом снижает приверженность пациента к лечению и эффективность проводимой терапии в целом.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОСТЕОАРТРОЗ, ПОЖИЛЫЕ ЛИЦА, ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ.
SUMMARY.
The paper presents the results of a study of 170 patients elderly with osteoarthritis The factors reducing efficiency of treatment at patients of advanced age with OA, along with more expressed clinical picture are bigger duration of a disease and existence of a number of accompanying pathology, high level of personal alarm and the masked depression are. Insufficient contact with the doctor reduces commitment of the patient to treatment and efficiency of carried-out therapy as a whole.
KEY WORDS: OSTEOARTHROSIS, THE ELDERLY, EFFICIENCY OF THERAPY.
Остеоартроз - наиболее часто встречающееся в практике амбулаторного врача заболевание суставов. C возрастом частота его существенно увеличивается.
Багирова Генриетта Георгиевна - д. м. н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии; тел. 8 (3532) 636980; bagirowa@yandex.ru Замятина Екатерина Александровна - к. м. н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней; тел. 8 (3532) 636980; zamyatina.katerina@yandex.ru
Так, если в возрасте 50-59 лет он встречается у 297,2 на 1000 человек, то в 60-69 лет - у 879,7 [9]. К тому же эти пациенты имеют множественную сопутствующую патологию. Очевидно, что многие больные с ОА не получают адекватную медицинскую помощь. Показано, что большинство их не обращается к врачу, а занимается самолечением [6]. При этом возрастает риск развития побочных явлений, обусловленных неконтролируемым приемом лекарств, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [2, 5, 26]. В связи с этим важны исследования, раскрывающие обстоятельства, которые не позволяют пациентам с хронической болью в суставах обращаться к врачам [6].
Значительную роль в эффективности проводимой терапии играет приверженность к лечению. По определению ВОЗ «приверженность к лечению (комплаентность) - это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни соответственно рекомендациям врача или медицинского работника» [15]. Подразумевается, что больной является активным участником лечебного процесса, а не пассивным субъектом, над которым производится определенное действие. По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность к любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50% [16, 17, 19], особенно при терапии хронических заболеваний, так как они требуют длительного, часто пожизненного приема лекарственных препаратов и соблюдения целого ряда врачебных рекомендаций. Низкая приверженность является основной причиной недостаточного терапевтического эффекта, увеличивает вероятность развития осложнений основного заболевания, снижает качество жизни больных [14, 23, 25]. Недостаточная приверженность к назначенной врачами терапии
имеется у 26-59% пожилых больных, а большинство вмешательств увеличивают приверженность чуть более чем на 10%, в то же время являясь достаточно затратными по времени или слишком сложными для внедрения в повседневную практику. С более низким уровнем комплаентности ассоциирован пожилой и старческий возраст [11]. Приверженность к лечению трудно измерить, поэтому на практике низкая приверженность часто остается не диагностированной. Терапевтический ответ не соответствует ожидаемому, как правило, в двух случаях - при низкой приверженности к выполнению рекомендаций или резистентности к терапии. Сталкиваясь с трудными клиническими случаями, врачи чаще всего склонны видеть причину отсутствия успеха в резистентности к лечению. Недооценка низкого комплаенса ведет к неправильной тактике: коррекции терапии, увеличению доз препаратов и необоснованных госпитализаций [12, 22].
На уровень приверженности оказывает влияние и психологический статус пациентов - наличие тревожно-депрессивных расстройств. Наиболее часто это состояние наблюдаются при хронических заболеваниях с длительным болевым синдромом, к каким и относится ОА [4, 8, 13]. Оценка психологического состояния пациента является необходимым компонентом при диагностике и лечении больного с хроническим болевым синдромом, однако этот вопрос мало изучен и требует более тщательного внимания.
Существуют предикторы отсутствия приверженности к лекарственной терапии, перечень которых постоянно пополняется: наличие психологических проблем, особенно депрессии; наличие когнитивных нарушений; бессимптомное заболевание; неадекватное наблюдение и/или рекомендации при выписке; побочные эффекты; недостаточная вера больного в пользу лечения; недостаточная информированность пациента о его заболевании; плохие отношения меж-
ду медицинским персоналом и больным; наличие препятствий к предоставлению медицинской помощи; сложность терапии; высокая стоимость лечения, включая сопутствующие затраты.
Вопросы приверженности больных ОА к лечению и факторов, на нее влияющих, практически не изучались. Между тем проблема лечения и реабилитации больных с этой патологией имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - уточнить факторы, влияющие на эффективность терапии ОА у больных пожилого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. Обследовано 170 больных ОА, находившихся на амбулаторном лечении.
Критериями включения в исследование являлись информированное согласие пациента, возраст от 40 до 79 лет, достоверный ОА в соответствии с критериями Беневоленской Л. И. с соавт. (1993) и АИЪшап Б.. Б. (1991) для коксартроза и гонартроза.
Критерии исключения: беременные и кормящие женщины, пациенты с тяжелыми заболеваниями различных органов и иными состояниями, которые, по мнению исследователя, препятствовали бы участию в исследовании.
Основную группу составило 120 человек в возрасте от 60 до 79 лет, группу сравнения - 50 человек - от 40 до 59 лет с ОА коленных и тазобедренных суставов.
Средний возраст больных основной группы составил 68,5±8,8 года, в группе сравнения - 53,6±4,6 года. В основной группе с поражением коленных суставов был 81 (67,5%) человек, тазобедренных - 28 (23,3%), сочетанным поражением - 11 (9,2%). В группе сравнения с поражением коленных суставов - 33 человека (66%), тазобедренных - 14 (28%), сочетанным поражением - 3 (6%).
Клиническая характеристика их представлена в таблице 1.
Рисунок 1 - Распределение больных ОА в зависимости от длительности заболевания
Таблица 1 - Клиническая характеристика больных
Основная группа Группа сравнения
Клинические данные Гонартроз Кокс-артроз Сочетание гонартроза Гонартроз Кокс-артроз Сочетание гонартроза
и коксартроза и коксартроза
n % n % n % n % n % n %
Кол-во больных 81 66,6 28 23,3 11 9,1 33 66 14 28 3 6
Возраст
40-59 лет - - - - - - 33 66 14 28 3 6
60-69 лет 41 50,6 16 57,1 3 27,3 - - - - - -
70-79 лет 40 49,4 12 42,9 8 72,7 - - - - - -
Пол:
муж. 6 7,4 2 7,1 0 0 3 9,1 3 21,4 0 0
жен. 75 92,6 26 92,8 11 100 30 90,9 11 78,6 3 100
Сопутствующая
патология:
АГ 78 96,2 24 85,7 8 72,7 18 36 6 12 3 6
ИБС 42 51,8 13 46,4 4 36,3 5 10 1 2 1 2
СД 2-го типа 14 17,2 5 17,8 2 18,1 3 6 1 2 0 0
Хр. гастрит 12 14,8 4 14,2 2 18,1 6 12 3 6 2 4
ЯБЖ 9 11,1 4 14,2 0 0 2 4 0 0 0 0
Б-стадия:
I 13 16,1 7 25 0 0 13 26 5 10 0 0
II 29 35,8 11 39,3 4 36,3 18 36 7 14 2 4
III 39 48,1 10 35,7 7 63,6 2 4 2 4 1 2
НФС
0 13 16,1 4 14,3 0 0 8 24,2 4 28,6 0 0
I 53 65,4 20 71,4 8 72,7 22 66,7 9 64,3 2 66,7
II 15 18,5 4 14,3 3 27,3 3 9,1 1 7,1 1 33,3
УЗИ:
Синовит 62 76,5 16 57,1 7 63,6 22 44 7 14 2 4
Тендинит 73 90,1 17 60,7 9 81,8 28 56 8 16 3 6
Теносиновит 12 14,8 2 7,1 2 18,1 6 12 1 2 1 2
Киста Бейкера 19 23,5 6 18,2
В обеих группах преобладали пациенты женского пола. По рентгенологическим данным в основной группе при обследовании коленных суставов преобладала III стадия, тазобедренных суставов практически одинаково часто - II и III, при сочетанной локализации - III. В группе сравнения при рентгенографии всех локализаций преобладала II стадия. В обеих группах чаще встречалась недостаточность функции суставов (НФС) I степени. При УЗИ суставов у пожилых пациентов чаще выявлялись синовит и тендинит.
В основной группе было больше больных с длительностью заболевания более 10 лет (рисунок 1).
При большей длительности заболевания была более выражена рентгенологическая стадия ОА.
Все принимали в качестве симптоматической терапии различные НПВП. Выделено 4 группы по 30 человек: I - принимала диклофенак, II - нимесулид (найз),
III - мелоксикам (мовалис), IV - ацеклофенак (аэртал) в обычных суточных дозах. Для каждого НПВП был рассчитан показатель «величина эффекта» (effect size -ES) [18]. Часть больных (34,1%) получала терафлекс по традиционной схеме.
Всем больным проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование, принятое в ревматологии при первичном обращении, через 10 дней, 1 месяц и 1 год.
При обследовании больных использована оригинальная анкета, отражающая все аспекты лечения больного ОА до включения его в данное исследование. Уровень приверженности к лечению определялся по шкале Мориски-Грина, а также модифицированному нами опроснику, за основу которого взят предложенный Н. А. Николаевым для больных гипертонической болезнью (2008) [7].
Для определения уровня тревожности использована шкала самооценки Spielberger, адаптированная Ю. Л. Ханиным. Для оценки наличия депрессии использовалась шкала самооценки Цунга.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Больные пожилого возраста лишь в небольшом проценте случаев (12%) имели представление о своей болезни. Далеко не все при появлении болевого синдрома обращались за помощью к участковому терапевту (74% в основной группе и 64% в группе сравнения). Менее половины пациентов основной группы выполняли рекомендации врача. Около % всех больных контролируют свой вес и выполняют физические упражнения. Несмотря на рекомендации врача, в обеих группах не используются наколенники, трости для уменьшения нагрузки на пораженный сустав. Большинство для купирования болевого синдрома принимают рекомендованные врачом НПВП курсами. Более половины пациентов основной группы достоверно чаще пропускают прием назначенного препарата или делают длительные перерывы в лечении.
Только 35% пожилого возраста принимают хон-дропротекторы.
Около половины пациентов основной группы (48%) используют различные растирания. Часто пользуются народными средствами (настойка золотого уса, настойка сирени, чеснока, мед, листья капусты, лопуха и т. д.). Нередко они предпочитают более дешевый препарат в небольших упаковках в связи с более низкой ее стоимостью. Наибольшее предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия, принимаемого по одной таблетке в день. Только 20% больных ответили, что врач обучал их, как правильно лечиться при их заболевании.
Таким образом, пациенты мало знают о сущности своего заболевания и полноценных методах медикаментозного лечения его. Не всегда выполняют общие рекомендации. Больные основной группы хуже выполняют назначения врача в части медикаментозной терапии и в большей степени склонны лечиться различными средствами по совету знакомых или информации, полученной из Интернета.
В паре «врач - пациент» основной проблемой является отсутствие взаимопонимания, в результате чего у пациента возникает недостаточная ясность сути заболевания, пользы лечения, правильности приема препарата. Недостаток времени, отведенного на врачебный прием, можно рассматривать как недостаток времени на общение. На комплаенс также влияет доступность медицинской помощи, квалификация врача, малая доступность эффективных препаратов из-за их высокой стоимости.
При анализе клинических проявлений было выявлено, что у пациентов пожилого и старческого возраста достоверно чаще преобладал полиостеоартроз III рентгенологической стадии. По данным УЗИ в основной группе у пациентов с гонартрозом или сочетанием его с коксартрозом достоверно чаще встречался синовит и тендинит. У лиц пожилого и старческого возраста показатели визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и индекса Лекена были достоверно выше, чем у более молодых пациентов (табл. 2).
Таблица 2 - Показатели выраженности боли и функциональной недостаточности суставов у больных остеоартрозом (Ме (025; 075))
Показатели Основная группа Группа сравнения
Боль по ВАШ, мм 80 (40; 90) 70 (50; 90)*
Суммарный индекс WOMAC, мм 1580 (500; 2180) 1550 (1100; 1960)
Индекс Лекена, баллы 14 (7; 21) 13 (7; 17)*
* - статистическая значимость различий между показателями основной группы и группы сравнения (р<0,05).
Выявлена достоверная прямая связь между возрастом пациентов и стадией (г=0,7), возрастом и НФС (г=0,6). Чем более выражены Rg стадия и НФС, тем больше уровень ВАШ (г=0,2).
В связи с наличием болевого синдрома все пациенты принимали НПВП. Проведено сравнение четырех НПВП, различающихся по селективности действия. Курс лечения во всех группах составил 10 дней. Через 10 дней у всех пациентов имелась достоверная положительная динамика ВАШ, суммарного индекса WOMAC и индекса Лекена, однако на фоне лечения найзом и диклофенаком они оказались выше, чем после приема мовалиса и аэртала (табл. 3).
Все больные отмечали уменьшение боли при движении в пораженных суставах, припухлости коленных суставов, уменьшение утренней скованности до 15 минут.
Выраженность синовита достоверно снизилась, уменьшение выраженности тендинита оказалось недостоверным (рис. 2). Статистически значимых различий между эффективностью препаратов не выявлено.
Расчет показателя «величина эффекта» показал, что по ВАШ все препараты соответствуют большому эффекту, по WOMAC (индекс выраженности ОА университетов Западного Онтарио и Мак Мастера) - среднему эффекту, по индексу Лекена диклофенак, аэртал и мовалис соответствуют большому, найз - среднему эффекту. Частота нежелательных явлений была реже в группе сравнения - у более молодых лиц. В основной группе - на фоне приема всех препаратов имелись единичные нежелательные явления, но наихудшую переносимость показал диклофенак.
Таблица 3 - Динамика показателей эффективности лечения основной группы (Ме (Q25; 075))
Препарат Диклофенак (п=30) Ацеклофенак (аэртал) (п=30) Нимесулид (найз) (п=30) Мелоксикам (мовалис) (п=30)
до после до после до после до после
Показатель лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения
Боль по ВАШ, 80 60 80 50 80 60 80 40,5
мм (80; 80) (50; 60)* (70; 80) (40; 60)*° (70; 90) (05; 70)* (70; 80) (40; 50)*°
Суммар- 1660 1490 1500 1270 1600,5 1430,5 1580 1270
ный индекс (1490; (1330; (1270; (1090; (1540; (1370; (1280; (1130;
ШОМАС, мм 1840) 1690)* 1780) 1530)* 1760) 1640)* 1890) 1640)*
Индекс Лекена, 13 11 15 11 13,5 11 15 11
баллы (11; 15) (10; 13)* (13; 18) (9; 14)* (12; 16) (10; 13)* (13; 18) (9; 13)*
- статистическая значимость различий
- статистическая значимость различий
между показателями до и после лечения (р<0,05);
между парами препаратов: аэртал - диклофенак, мовалис - диклофенак, р<0,05.
Таким образом, под влиянием всех НПВП был отмечен положительный клинический эффект, однако мовалис и аэртал ввиду их более высокой эффективности в отношении уменьшения боли и воспалительных явле-
ний в суставе, а также лучшей переносимости больными и наличия минимального количества неблагоприятных эффектов являются более предпочтительными у пациентов пожилого и старческого возраста с ОА.
Мелоксикам Нимесушад Адекпофенак Дшлофенэк
813
68
^^Н ■ До лечения
813 72 | ■ Через 10 дней
83.3 6В
Рисунок 2 - Частота выявления синовитов (а) и тендинитов (б) под влиянием НПВП
В качестве симптом-модифицирующей терапии больным назначался терафлекс. Среди пациентов основной группы препарат терафлекс принимало 45 человек, в группе сравнения - 20 человек. Терафлекс назначался по стандартной схеме в течение 6
месяцев. Повторные курсы лечения терафлексом в течение 3 месяцев повторялись с интервалом 3 месяца. Общий курс лечения составил 1 год. Результаты лечения оценивались через 1 месяц и 1 год (табл. 4).
Таблица 4 - Динамика показателей до и после лечения препаратом терафлекс в основной группе Ме (025; 075))
Показатель Группа, принимающая терафлекс (п=45) Не принимающие терафлекс (п=75)
до лечения через 1 месяц через 1 год до лечения через 1 месяц через 1 год
ВАШ, мм 50 40 20 60 60 50
(40; 60) (40; 50)*° (10; 30)**° (50; 60) (50; 60)* (50; 60)**
ШОМАС, мм 1340 1240 1040 1430 1370 1280
(1140; 1560) (1140; 1370)*° (980; 1150)**° (1310; 1640) (1240; 1540)* (1180; 1380)
Индекс Лекена, 11 11 8 11 11 11
б. (9; 13) (9; 12)* (8; 10)**° (9; 13) (9; 12)* (9; 11)**
* - статистическая значимость различий между показателями до лечения и через 1 месяц (р<0,05); ** - статистическая значимость различий между показателями через 1 месяц и через 1 год (р<0,05); ° - статистическая значимость различий между группами (р<0,05).
*
б
а
В группе, принимающей терафлекс, все показатели снизились достоверно через 1 месяц и через 1 год. У не принимающих терафлекс, через 1 месяц показатели также снизились достоверно, что связано, по-видимому, с действием НПВП, однако через 1 год различия показателя WOMAC не имели достоверности. При сравнении показателей между группами оказалось, что в группе, принимающей терафлекс, все показатели были достоверно ниже. Таким образом, прием хондропротекторов привёл к стабилизации клинического улучшения.
В основной группе отсутствовали или достоверно реже были обострения по сравнению с не принимающими препарат. Суммарная оценка эффективности терапии у каждого больного показала, что в группах, принимающих терафлекс, достоверно чаще (р<0,05) отмечалось «значительное улучшение» (основная группа - 46,7%, группа сравнения - 75%) по сравнению с пациентами, не принимающими его (основная группа - 9,3%, группа сравнения - 13,3), однако оно регистрировалось реже, чем в группе сравнения. У них же не отмечалось ухудшения состояния, практически не было состояний, когда улучшение не наступало («без перемен»).
В целом эффективность лечения у лиц в пожилом возрасте была несколько ниже за счет такого показателя, как «значительное улучшение», которое у более молодых отмечено в 1,5 раза чаще. В то же время у не принимавших терафлекс в основной группе реже отмечалось улучшение, чем в группе сравнения, и чаще -ухудшение.
Таким образом, на фоне приема терафлекса в основной и группе сравнения все показатели имели лучшие значения, чем в группах, не принимающих данный препарат. Несмотря на то, что эффективность его несколько ниже, чем в более молодом возрасте, целесообразно применение его и у лиц пожилого возраста даже с III рентгенологической стадией, т. к. уменьшается болевой синдром, улучшается функция суставов, уменьшаются явления синовита и тендинита, число обострений в год.
При исследовании тревоги по шкале Спилбергера выявлено, что личностная тревога (ЛТ) у 86,7% (в отличие от 64% в группе сравнения) - высокая. При исследовании депрессии по шкале Цунга у 66,7% пациентов в основной группе и 46% группы сравнения определялась маскированная (скрытая) депрессия. Средние показатели тревоги и депрессии были достоверно выше в старшей возрастной группе (70-80 лет) (рис. 3).
* - достоверные различия между показателями I и III группы (р<0,05); ** - достоверные различия между показателями II и III группы (р<0,05).
Рисунок 3 - Уровень тревоги и депрессии в зависимости от возраста у больных ОА
Средние показатели ситуативной (реактивной) (РТ) и личностной тревоги, депрессии ниже в группе с длительностью заболевания менее 5 лет, а выше при большей длительности заболевания.
Выявлена достоверная корреляционная связь между возрастом и личностной тревогой (г=0,2, р=0,001), между возрастом и уровнем депрессии (г=0,5, р=0,0001), т. е. чем старше возраст, тем выше уровень личностной тревоги и депрессии. Чем более выражен болевой синдром и степень тяжести ОА, тем выше уровень депрессии и тревоги (табл. 5).
Достаточно часто депрессия и тревога, в том числе у старших возрастных групп, остаются не выявленными [20]. Среди больных хроническими соматическими заболеваниями распространенность депрессии достигает 20-60%, а при целенаправленном обследовании признаки ее выявляются у 45-95% пациентов, обращающихся за помощью к врачам [21, 24]. Наиболее часто тревожно-депрессивные расстройства наблюдаются при хронических заболеваниях с длительным болевым синдромом, к каким относится ОА. Длительно сохраняющийся болевой
синдром, нарушение функции суставов и ограничение двигательной активности у пациентов с ОА могут вызвать психические расстройства тревожно-депрессивного характера [4, 8, 13]. ОА относится к возраст-ассоциированным заболеваниям, и чаще всего, чем старше возраст, тем больше стаж заболевания. Хроническая боль, длительно существующая, приводит к развитию скрытой депрессии и тревоге, которые, в
Терапия хронических заболеваний, в том числе и ОА, ориентирована во многом на мобилизацию и активацию резервов больного человека. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности его личности [3].
С возрастом ограничение двигательной активности, к которому ведет заболевание, увеличивается. Больные становятся более зависимыми от окружающих в быту, сосредотачиваются на своей болезни, и признаки депрессии становятся более выраженными. При использовании традиционно рекомендуемой для оценки приверженности к лечению шкалы Мориски -Грина в основной группе 60,8%, в группе сравнения 59,9% пациентов оказались некомплаентными (средний балл составил 1,8±1,3). В обеих группах большин-
свою очередь, усугубляют симптомы соматического заболевания. Возникает порочный круг между сома-тикой и тревожно-депрессивными состояниями [8, 13]. Их развитие приводит к усилению болевого синдрома, а болевой синдром, в свою очередь, усугубляет течение тревоги и депрессии. Всё это приводит к резистентности к проводимой терапии и ухудшению течения и прогноза ОА [13, 10].
ство пациентов забывают принимать препараты, пропускают прием, если чувствуют себя хорошо и если чувствуют себя плохо после приема лекарств. Лица более молодого возраста чаще относятся невнимательно к часам приема препарата, чем пожилые. Таким образом, в обеих группах приверженность к лечению оказалась практически одинаковой. Однако тест не предусматривает оценку целого ряда других факторов, имеющих существенное влияние на приверженность пациента к лечению.
Использование модифицированного нами опросника позволило оценить приверженность к лечению больных ОА, с учетом ряда факторов, влияющих на нее. Он позволяет уточнить комплаенс с таких позиций, как модификация образа жизни, готовность
Таблица 5 - Выраженность уровня тревоги и депрессии в зависимости от интенсивности боли у больных
остеоартрозом
Основная группа Группа с завнения
Показатель ВАШ 4070 мм ВАШ > 70 мм Индекс Лекена до 12 баллов Индекс Лекена > 12 баллов ВАШ 4070 мм ВАШ > 70 мм Индекс Лекена до 12 баллов Индекс Лекена > 12 баллов
п % п % п % п % п % п % п % п %
Низкая РТ 37 45,7 45 55,3 46 56,8 36 44,2 23 52,3 21 47,7 24 54,5 20 45,5
Умеренная РТ 3 9,1 30 90,9 * 3 9,1 30 90,9 ** 0 0 6 100* 1 16,6 5 83,3
Высокая РТ 0 0 5 100 * 0 0 5 100 ** 0 0 0 0 0 0 0 0
Низкая ЛТ 1 100 0 0* 1 100 0 0** 8 80 2 20 7 70 3 30
Умеренная ЛТ 11 73,3 4 26,7 15 100 0 0** 4 50 4 50 5 62,5 3 37,5
Высокая ЛТ 28 26,9 76 73,1 33 31,7 71 68,3 10 31,2 22 68,8 9 28,1 23 71,8 **
Нет депрессии 33 97,1 1 2,9* 34 100 0 0** 10 71,4 4 28,6 12 85,7 2 14,3 **
Легкая депрессия 0 0 6 100 * 6 100 0 0** 3 23,1 10 76,9 4 30,7 9 69,3
Маскированная депрессия 7 8,8 73 91,2 * 9 11,2 71 88,8 ** 5 21,7 18 78,3 ** 9 39,1 14 60,9
* - достоверные различия между показателями ВАШ 40-70 мм и ВАШ > 70 мм (р<0,05);
** - достоверные различия между показателями индекс Лекена до 12 баллов и индекс Лекена > 12 баллов (р<0,05).
пациента к выполнению рекомендаций по лекарственной терапии, эффективность врачебного сопровождения. Более глубокое изучение проблемы позволяет выявить резервы для ее решения, а коррекция выявленных отклонений может помочь существенно повысить индекс ожидаемой эффективности лечения.
Так, была выявлена достоверно высокая ожидаемая эффективность вмешательства при расчете индекса эффективности модификации образа жизни
(EUWT) и индекса эффективности лекарственной терапии (EMT). Однако индекс эффективности врачебного сопровождения (EMS) показал лишь удовлетворительную ожидаемую эффективность вмешательства в обеих группах. Суммарный индекс ожидаемой эффективности лечения (IEET) выявил достоверно высокую ожидаемую эффективность вмешательства у 74,2% опрошенных основной группы и выше (90%) -группы сравнения (табл. 6).
Таблица 6 - Оценка уровня приверженности к лечению у пациентов с ОА
Ожидаемая эффективность вмешательства Основная группа Группа сравнения
EUWL ЕМТ EMS IEET EUWL ЕМТ EMS IEET
n % n % n % n % n % n % n % n %
Высокая 68 56,6 108 90 12 10 89 74,2 43 86 50 100 16 32 45 90
Удовлетво-ри-тельная 47 39, 2* 11 9,2* 93 77,5* 30 25* 7 14* 0 0 33 66* 5 10*
Низкая 5 4,2** 1 0,8** 15 12,5 1 0,8** 0 0 0 0 1 2** 0 0
* - достоверные различия между показателями I и II группы (р<0,005); ** - достоверные различия между показателями I и III группы (р<0,005).
Таблица 7 - Оценка приверженности к лечению у пациентов с маскированной депрессией
Показатели приверженности к лечению Основная группа Группа сравнения
Пациенты с депрессией Пациенты без депрессии Пациенты с депрессией Пациенты без депрессии
EUWL 2,3±0,8 1,5±0,1* 1,9±0,2 1,4±0,09*
ЕМТ 1,5±0,5 1,03±0,06* 1,3±0,1 1,01±0,03*
EMS 3,2±0,9 2,09±0,4* 2,9±0,5 1,8±0,3*
IEET 1,9±0,5 1,4±0,1* 1,8±0,3 1,3±0,09*
* - достоверные различия между показателями пациентов с депрессией и пациентов без депрессии (р<0,05).
Из данных таблицы следует, что в группе сравнения (лица более молодого возраста) уровень приверженности к лечению выше. Наибольшие значения всех показателей были выявлены в возрасте 70-79 лет, что говорит о худшей приверженности у лиц пожилого возраста. Это, по-видимому, связано с тем, что с возрастом увеличивается количество болезней и пациент теряется в определении приоритетов в их лечении. Приверженность выше у имеющих длительность заболевания от 5 до 10 лет, и ниже — у лиц, имеющих диагноз ОА более 10 лет.
У пациентов с депрессией уровень приверженности к лечению достоверно ниже, так как сама депрессия порождает негативизм к врачу и проводимому лечению (табл. 7).
Результаты исследования говорят о готовности больных принимать длительно лекарственные препараты и модифицировать свой образ жизни, однако
индекс врачебного сопровождения указал на недостаточные взаимоотношения между врачом и пациентом. Представленные данные говорят о необходимости более широкого внедрения в поликлиниках «Школы для больных остеоартрозом», в которых бы в соответствии с разработанными образовательными программами разъяснялась важность своевременного обращения пациентов за медицинской помощью, динамического обследования, методов лечения. Особенностью пожилого возраста является нередко наличие различных объективных и субъективных факторов, мешающих посещению этих групповых занятий. Для больных старше 70 лет более приемлемы индивидуальные беседы с врачом, которые нередко затруднены из-за крайне ограниченного времени на прием одного больного в амбулаторно-поликлинических учреждениях. На основании мета-анализа показано, что использование обучающих программ для больных ОА на
20-30% эффективнее по воздействию на болевой синдром по сравнению с применением только НПВП [1]. Дефицит ревматологов в наших поликлиниках создает ситуацию, когда ревматологическими больными вынуждены заниматься участковые терапевты. В первую очередь это касается пациентов с ОА.
Таким образом, с увеличением возраста и длительности заболевания пациентов с ОА отмечаются более выраженные клинические, рентгенологические и ультразвуковые изменения в суставах, нарастает тревога и депрессия, снижается приверженность к лечению, главным образом, за счет недостаточного контакта с врачом, малой осведомленности о сущности своего заболевания и необходимости лечения, что может быть мишенью для оптимизации ведения этой категории больных.
Недостаточная эффективность проводимой терапии ОА у больных пожилого и старческого возраста, с одной стороны, может быть связана с более выраженными клиническими проявлениями, большей продолжительностью заболевания, наличием сопутствующей патологии, с другой стороны, недостаточной приверженностью к лечению, обусловленной различными факторами, такими как высокий уровень личностной тревоги и маскированной депрессии. Для достижения хороших результатов определяющими являются не только доказанная эффективность и хорошая переносимость лекарственных средств, но и высокая приверженность пациента к лечению. Недостаточный контакт с врачом также снижает приверженность пациента к лечению и эффективность проводимой терапии в целом.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Алексеева, Л. И. Современные подходы к лечению остеоартроза / Л. И. Алексеева // РМЖ. -2003. - Т. 11. - № 4. - С. 201-205.
2. Алексеева, Л. И. Хондроитин сульфат в лечении остеоартроза /Л. И. Алексеева, Е. П. Шарапова // Русский медицинский журнал. - 2009. - Т. 17. - № 21. - С. 1448-1453.
3. Корнеева, В. А. Преобладающий тип отношения к болезни у пациентов с ревматоидным артритом и остеоартритом / В. А. Корнеева, О. А. Величинская, Е. В. Кундер // Вестник Витебского государственного медицинского университета. -2010. - Т. 9. - № 4. - С. 34-39.
4. Насонов, Е. Л. Клинические рекомендации. Ревматология/ Е. Л. Насонов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 288 с.
5. Насонов, Е. Л. Ревматология : национальное руководство / Е. Л. Насонов, В. А. Насонова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 573-588.
6. Наумов, А. В. Выбор оптимальной лекарственной формы у пожилых больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями опорно-двигательного аппарата / А. В. Наумов, Н. В. Новоселова // РМЖ. -2010. - № 27. - С. 1692-1695.
7. Николаев, Н. А. Доказательная гипертензиоло-гия: количественная оценка результата антигипер-тензивной терапии / Н. А. Николаев. - М. : Академия естествознания, 2008. - 92 с.
8. Новикова, И. А. Основные факторы риска развития психосоматических заболеваний / И. А. Новикова, П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев // Терапевтический архив. - 2007. - № 1. - С. 61-64.
9. Поворознюк, В. В. Глюкозамин и хондроитин в лечении остеоартроза: данные литературы и результаты собственных исследований / В. В. Поворознюк // РМЖ. - 2006. - № 4. - С. 290-295.
10. Погосова, Г. В. Современные подходы к лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике : методическое пособие для врачей / Г. В. Погосова // Приложение к журналу «Кардиоваску-лярная терапия и профилактика». - 2007. - 24 с.
11. Современные проблемы обеспечения приверженности пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией к фармакотерапии / Э. В. Фесенко, Я. С. Коновалов, Д. В. Аксенов, К. В. Перелыгин // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. - 2011. - Т. 16. - № 22-1. - С. 95-99.
12. СошрНапее пациентов с гипертонической болезнью / Е. И. Копнина, М. М. Бучина, М. А. Чернова, А. В. Бучина // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV. - № 1. - С. 150-151.
13. Смулевич, А. Б. Депрессии в общемедицинской сети / А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая // Психические расстройства в общей медицине. - 2010. -№ 1. - С. 4-12.
14. Шварц, Ю. Г. Контролируемое исследование влияния стандартизированных наглядных мотивирующих рекомендаций на приверженность к лечению кардиологических пациентов / Ю. Г. Шварц, Е. А. Наумова, Е. В. Тарасенко // Клиническая фармакология и терапия. - 2007. - № 4. - С. 42-45.
15. Adherence to long-term therapies: evidence for action. - Geneva: WHO, 2003.
16. Compliance and persistence with bisphosphonate dosingregimens among women with postmenopausal osteoporosis / J. A. Cramer, М. М. Amonkar, А. Hebborn, R. Airman // Curr. Med. Res. Opin. - 2005. - № 21 (9). - Р. 1453-1460.
17. Factors affecting patient compliance with antihyper-lipidemic medications in an HMO population / J. C. Sung, M. B. Nichol, F. Venturini, K. L. Bailey, J. S. McCombs, М.
