CC BY
30
17° ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019
УДК 616.8-091.81
С.М. ЗЕМЛЯНУШИНА1, Э.А. ВАШКУЛАТОВА12, Л.С. ЗЕМЛЯНУШИН1, А.А. СОКОЛОВА12, Г.Т. БАЛАГДАШОВА2
^анты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск 2Окружная клиническая больница г. Ханты-Мансийск
Анализ клинического случая: наследственная оптическая нейропатия Лебера
Контактная информация:
Землянушина София Михайловна — студентка 6 курса
Адрес: 628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40, тел.: +7-982-507-87-41, e-mail: sophia9704@gmail.com
В данной статье рассматривается клинический случай наследственной оптической нейропатии Леберана на протяжении двух с половиной лет у ребенка. Дебют заболевания пришелся на 13 лет в виде одновременного двустороннего снижения зрения с развившейся в последующем атрофией зрительных нервов обоих глаз. Офтальмологический статус при первичном обращении: Vis OD 0,06 н/к, Vis OS 0,06 н/к; поля зрения сужены с висков на 5-15 градусов. Офтальмоскопически и по данным оптической когерентной томографии — признаки отека диска зрительного нерва обоих глаз. Электрорети-нография: тенденция к супрессии. В неврологическом статусе изменений не обнаружено. ДНК тестирование: выявлены вторичные мутации митохондриальной ДНК — T4216C, G13708A. Пациенту выставлен заключительный диагноз наследственной атрофии зрительных нервов Лебера. В настоящее время выявлено: Vis OD = 0,5, Vis OS = 0,8, периметрия -сужение периферических границ. По данным оптической когерентной томографии, изменения диска зрительного нерва, характерные для атрофии. На фоне атрофических изменений диска зрительного нерва отмечается положительная динамика зрительных функций продолжительное время.
Ключевые слова: наследственная оптическая нейропатия Лебера, митохондрии, нейроофтальмология, митохондри-альная ДНК.
(Для цитирования: Землянушина С.М., Вашкулатова Э.А., Землянушин Л.С., Соколова А.А., Балагдашова Г.Т. Анализ клинического случая: наследственная оптическая нейропатия лебера. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 170-172) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-170-172
S.M. ZEMLYANUSHINA1, E.A. VASHKULATOVA12, L.S. ZEMLYANUSHIN1, A.A. SOKOLOVA12, G.T. BALAGDASHOVA2
Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk 2Regional Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk
Clinical case analysis: hereditary optical Leber's neuropathy
Contact details:
Zemlyanushina S.M. — 6th year student
Address: 628011, 40 Mira Str., Khanty-Mansiysk, tel.: +7-982-507-87-41, e-mail: sophia9704@gmail.com
The article discusses the clinical case of Leber's hereditary optic neuropathy for two and a half years in a child. The debut of the disease occurred at the age of 13 years in the form of a simultaneous bilateral decrease in vision, with subsequent atrophy of the optic nerves of both eyes. Ophthalmic status during initial treatment: Vis OD 0.06 n/a, Vis OS 0.06 n/a; visual fields are narrowed from the temples by 5-15 degrees. Ophthalmoscopy and optical coherence tomography showed signs of edema of the optic disc of both eyes. Electroretinography showed a tendency to suppression. No changes were detected in the neurological status. DNA testing revealed secondary mutations of mitochondrial DNA - T4216C, G13708A. The final diagnosis was Leber's hereditary optic atrophy. Currently revealed: Vis OD = 0.5, Vis OS = 0.8, perimetry — narrowing of the peripheral borders. According to optical coherence tomography, changes in the optic disc are characteristic of atrophy. Against the background of atrophic changes in the optic disc, a positive dynamics of visual functions is noted for a long time.
Key words: Leber's hereditary optic neuropathy, mitochondria, neuro-ophthalmology, mitochondrial DNA.
(For citation: Zemlyanushina S.M., Vashkulatova E.A., Zemlyanushin L.S., Sokolova A.A., Balagdashova G.T. Clinical case analysis: hereditary optical Leber's neuropathy. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 170-172)
Том 17, № 7. 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 171
Введение. Наследственная оптическая нейро-патия Лебера — тяжело поддающееся диагностике заболевание, характеризующееся прогрессирующей, не сопровождающейся глазной болью атрофией зрительных нервов, инвалидизирующее преимущественно соматически здоровых лиц молодого возраста [1]. Оно стало первым митохондриальным заболеванием, признанным доктором Альбрехтом фон Грефе в 1858 году, в последствии названо в честь доктора Теодора Лебера, описавшего 15 пациентов с этим заболеванием из четырех семей [2].
Наследственная оптическая нейропатия Лебера может дебютировать в любом возрасте, но чаще всего дебют приходится на возрастной период от 11 до 30 лет (были описаны случаи о дебютировании от 2 до 87 лет). Частота встречаемости составляет 1 на 50 000 населения [3]. Проявляется обычно потерей зрения на одном глазу с последующей потерей на втором, реже одновременной на обоих глазах. Течение заболевания обусловлено первичными и/или вторичными мутациями мито-хондриальной ДНК. Большинство пациентов с ней-ропатией Лебера остаются слепыми, но небольшая часть может испытывать спонтанное частичное выздоровление, часто в течение первого года после появления симптомов [4]. Страдают преимущественно мужчины, более чем в 5 раз чаще женщин. Однако более 50% мужчин и более 85% женщин с мутацией никогда не теряют зрение.
Пациент Н.Н., 2003 г.р., мужского пола, впервые жалобы на снижение зрения вблизи и вдали появились в декабре 2016 года. К офтальмологу окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска обратился через два месяца. Со слов матери, наследственность у мальчика не отягощена. На момент обследования пациента обнаружено снижение остроты зрения: вдали Vis OD = 0,06 н/к, Vis OS = 0,06 н/к; вблизи Vis OD = 0,1, Vis OS = 0,1, критическая частота слияния мельканий — 43/39 ГЦ. Для оценки полей зрения была проведена компьютерная периметрия, которая выявила сужение периферических границ с висков на 5-15 градусов. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненные. При осмотре глазного дна выявлены признаки отека диска зрительного нерва. По данным оптической когерентной томографии: диск зрительного нерва проминирует в стекловидное тело: OD на 763 мкм, OS на 854 мкм; экскавация не визуализируется, границы размыты по всей окружности, больше темпорально, более выражено на OS. Проведены компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга с внутривенным контрастированием, ультразвуковое звуковое исследование периферических сосудов шеи — патологических изменений не выявлено.
Пациента направили на консультацию к неврологу. Неврологический статус: ЧМН: взгляд фиксирует, зрачки D=S, движение глазных яблок в полном объеме, реакция на свет живая, симметричная; нистагма нет, птоза тоже. Осанка нарушена, отмечается скованность плечевого пояса, асимметричное напряжение паравертебральных мышц на шейном и грудном уровнях (более выражено справа), походка обычная, пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных мышц безболезненна, движение в полном объеме. В ходе обследования был установлен предварительный диагноз: Доброкачественная внутричерепная ги-пертензия. Проведена противовоспалительная и
дегидратационная терапия в условиях офтальмологического стационара.
Общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи: норма. Были исключены такие заболевания, как ВИЧ-инфекция, гепатиты B и C, сифилис и гельминтозы. ПЦР-диагностика Epstein-Barrvirus, HumanherpesvirusVI, Cytomegalovirus, HerpesSimpl. virus 1,2 — отрицательный результат.
В ходе обследования проводили дифференциальную диагностику между оптиконейромиелитом (болезнь Девика) с наследственной атрофией зрительных нервов Лебера. Обследование на антитела к аквапорину 4 дало отрицательный результат, что позволило исключить оптиконейромиелит (Болезнь Девика).
На фоне лечения улучшения состояния не отмечено: Vis OD = 0,02, Vis OS = 0,01, критическая частота слияния мерцаний снизилась до 33/26 Гц, при периметрии — сужение периферических границ на 5-15 градусов. Признаки застоя диска зрительного нерва сохраняются, в динамике отмечается уменьшение выстояния диска зрительного нерва и его гиперемии. Пациент выписан из офтальмологического стационара с клиническим диагнозом: Неврит неясной этиологии. Застойные диски зрительного нерва обоих глаз. Атрофия зрительных нервов Лебера?
Осмотр зрительных функций в динамике через месяц (28.04.2017 г.): Vis OD = 0,02, Vis OS = 0,03, вблизи Vis OD = 0,6, Vis OS = 0,6; критическая частота слияния мельканий = 46/47 Гц; сужение периферических границ на 5-15 градусов сохраняется. По данным оптической когерентной томографии: в макулярной области снижение толщины сетчатки.
02.05.2017 г. пациент обследован и консультирован в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии наук. Общая электроретинография: тенденция к супрессии, увеличение волн «а» и «b», ритм электроретинографии по 30Гц — норма, латент-ность — норма. Вспышечный зрительный вызванный потенциал — резко снижена амплитуда Р100, латентность — норма. Также было проведено ДНК тестирование, в результате которого были найдены вторичные мутации митохондриальной ДНК, а именно: T4216C, G13708A. Результаты обследования позволили подтвердить диагноз атрофии Ле-бера, назначена симптоматическая нейротрофиче-ская, метаболическая терапия.
При обследовании через месяц (04.06.2017 г.) зрительные функции улучшились: Vis OD = 0,3, Vis OS = 0,3, критическая частота слияния мельканий = 39/41 Гц; сужение периферических границ на 5-15 градусов. По данным оптической когерентной томографии: в макулярной области снижение толщины сетчатки, характерное для атрофии.
Через полгода (15.01.18 г.) отмечается спонтанная ремиссия: вдали Vis OD = 1,0, Vis OS = 1,0; критическая частота слияния мельканий = 41/41 Гц; оптическая когерентная томография: наблюдается резкое снижение толщины перипапиллярного слоя нервного волокна сетчатки преимущественно в височном секторе, в макулярной области сохраняется снижение толщины сетчатки. Однако при исследовании полей зрения выявлены центральные скотомы обоих глаз до 5-10 градусов от точки фиксации, сужение периферических границ на 5-15 градусов сохраняется.
172 ^yL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 7. 2019
В дальнейшем, зрительные функции стабильны (06.10.2018 г.): Vis OD = 1,0, Vis OS = 0,9; критическая частота слияния мельканий = 40/41 Гц; данные оптической когерентной томографии и периметрии без динамики.
Офтальмологический осмотр через 6 месяцев (25.07.2019г.) выявил: Vis OD = 0,5, Vis OS = 0,8; критическая частота слияния мельканий = 39/40 Гц; периметрия — сохраняется сужение полей зрения, скотомы в центральной зоне обоих глаз до 5-10 градусов, цветовое зрение: дисхроматопсия.
Выводы
Представленный случай ярко иллюстрирует сложность диагностики и вариабельность течения атрофии Лебера: у пациента 13 лет сформировалась двусторонняя атрофия зрительных нервов в течение одного года и девяти месяцев; исключено органическое поражение ГМ; при генетическом обследовании выявлены вторичные мутации митохон-дриальной ДНК; спонтанная стойкая ремиссия в течение двух лет; в ходе исследования генетического материала родителей выявились рецессивные мутации митохондриальной ДНК у отца и матери пациента.
Механизмы патогенеза наследственной атрофии зрительных нервов Лебера на сегодняшний день продолжают изучаться. Диагностика данного за-
болевания сложна и поэтому мы разделяем мнение ряда авторов, что «...каждый случай этого заболевания требует публичного обсуждения»[5].
Землянушина С.М.
https://orcid.org/0000-0002-8758-6643 Вашкулатова Э.А.
https://orcid.org/0000-0003-0395-9893 Землянушин Л. С. https://orcid.org/0000-0003-2136-2919 Соколова А.А
https://orcid.org/0000-0001-5258-0017 Балагдашова Г.Т.
https://orcid.org/0000-0002-0802-8695
ЛИТЕРАТУРА
1. Маслова H.H., Андреева Е.А., Ерохина Е.В. Болезнь Лебера. Клиническое наблюдение // Бюллетень сибирской медицины. — 2013. — том 12. — №5. — С. 126-132.
2. Leber T. Ueber hereditäre undangeleg te Sehnervenleiden [О наследственных и врожденных нарушениях зрительного нерва] AlbrechtVon Graefes ArchKlin Exp Ophthalmol. — 1871. — 17. — С. 249-291.
3. Hевиницына, Т.А. Молекулярные механизмы наследственных заболеваний зрительного нерва и патогенетическое обоснование терапевтического подхода к их лечению. — Москва, 2018. — 24 с.
4. Cherise Meyerson, Greg Van Stavern, Collin McClelland Leber hereditary optic neuropathy: current perspectives // Clinical Ophthalmology. — 2015; (9): 1165-1176.
5. Головкин В.И., Шандурина А.К, Фоминцева М.В. и др. Случай атрофии Лебера: диагностика и лечение.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
