CC BY
18АНАЛИЗ ИНДИКАТОРОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА ЦЕНТРА ПЕРИНАТОЛОГИИ И ДЕТСКОЙ КАРДИОХИРУРГИИ Г. АЛМАТЫ
Бодыков Г.Ж.
Центр перинатологии и детской кардиохирургии, Казахский Национальный университет имени Аль-Фараби, г. Алматы, Казахстан, кандидат медицинских наук
Курманова А.М.
Казахский Национальный университет имени Аль-Фараби, г. Алматы, Казахстан, доктор медицинских наук
ANALYSIS OF INDICATORS OF OBSTETRIC INPATIENT INPUTATION CENTER OF PERINATOLOGY AND CHILDREN'S CARDIAC SURGERY IN ALMATY
Bodykov G.,
Center for Perinatology and Pediatric Cardiac Surgery, Al-Farabi Kazakh National University, Almaty, Kazakhstan, candidate of medical sciences
Kurmanova A. Al-Farabi Kazakh National University, Almaty, Kazakhstan, Doctor of Medical Sciences
Аннотация
В статье представлен анализ основных индикаторов акушерского стационара Центра перинатологии и детской кардиохирургии с момента открытия по 2020 год.
Abstract
The article presents an analysis of the main indicators of the obstetric hospital of the Center for Perinatology and Pediatric Cardiac Surgery from the moment of opening until 2020.
Ключевые слова: перинатальная помощь, концепция, стандарты повышения качества медицинской помощи.
Keywords: perinatal care, concept, standards for improving the quality of medical care.
Одна из возможностей повышения эффективности и качества медицинского обслуживания населения заложена в сфере управления системой здравоохранения. Любой руководитель здравоохранения муниципального образования не может нормально управлять, если он не владеет всей необходимой достоверной медико-статистической информацией Анализ статистической информации является основной стадией управленческого процесса в здравоохранении, определяющего состояние здоровья населения и эффективность системы здравоохранения. С его помощью выявляются конкретные проблемы, определяются приоритеты, ставятся необходимые задачи для более полного и рационального использования кадровых, финансовых, материально-технических ресурсов [1].
С целью повышения доступности оказания кардиохирургической помощи новорожденным с критическими врожденными пороками сердца, в 2012 году в г. Алматы был организован Центр перинатологии и детской кардиохирургии (ЦП и ДКХ)
Акушерский блок ЦП и ДКХ оказывают высококвалифицированную диагностическую, лечебную и профилактическую помощь наиболее тяжелому контингенту беременных женщин, родильниц, их новорожденным и детям с врожденными пороками сердца. В Центре организована работа
амбулаторно-поликлинического отделения для оказания консультативно-диагностической помощи беременным с подозрением и установленным врожденным пороком сердца у плода, новорожденным и детям с ВПС, поставлена работа службы по прена-тальной диагностике врождённых пороков сердца с дальнейшим наблюдением беременности. Организован пренатальный консилиум, в состав которых входят специалисты: акушер-гинеколог, неонато-лог, психолог, кардиохирург. При наличии инкура-бельного характера врожденного порока у плода, решается вопрос о своевременном прерывании беременности. В случаях, когда мама отказывается от прерывания беременности или срок беременности является поздним, ставится вопрос о месте и выборе метода родоразрешения.
Лечебно-диагностическая помощь оказывается согласно стандартам и протоколам диагностики и лечения МЗ РК. Приемное отделение оснащено современными лекарственными препаратами в полном объеме (согласно стандартам ЕНЦЗ и МЗ РК). Всем беременным при наличии показаний проводится консультация и обследование смежных специалистов, МРТ, КТ, УЗДГ сосудов нижних конечностей, портальной системы, спирометрия, суточный контроль ЭКГ и АД.
В акушерском отделении для беременных и родильниц с экстрагенитальной патологией осу-
ществляется плановая госпитализация. Акушерское отделение оказывает высокоспециализированную помощь беременным, роженицам и родильницам, поступившим из Южного региона Республики Казахстан. Среди них беременные с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, онкологической патологией и другие. Специалисты отделения проводят весь комплекс диагностических возможностей: до-пплерометрия, кардиотокография, УЗИ-скрининг плода, УЗИ состояния беременной, клинико-лабо-раторное обследование, консультирование профильных специальностей из различных Научных центров г. Алматы. В послеродовом периоде непрерывно проводится работа по грудному вскармливанию, оказывается психологическая поддержка родильниц с детьми на втором этапе выхаживания.
В родильном отделении центра оказывают весь спектр акушерской помощи с применением новейших перинатальных технологий. Помощь оказывается круглосуточно бригадой высококвалифицированных врачей, куда входят акушеры-гинекологи, анестезиологи, неонатологи, владеющие всеми видами оказания экстренной помощи. Роды ведутся в индивидуальных родильных палатах, где роженица находится под непрерывным контролем врача и акушерки, приветствуется присутствие близкого человека на родах. В родах проводится мониторное наблюдение за состоянием матери и
Однако в 2020 году наблюдается снижение количества родов по Центру перинатологии и детской кардиохирургии (на 231 родов - 3,6%) и в общем по городу Алматы (на 825 родов - 1%), что связано с пандемией СОУГО-19, введением ЧП в Республике Казахстан, ограничительных мероприятий в городе Алматы, выездом беременных женщин по месту
плода. Родильное отделение оснащено современной аппаратурой: ультразвуковым аппаратом, ин-фузоматами, системой подачи медицинских газов.
Акушерская помощь в Центре перинатологии и детской кардиохирургии оказывается в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). По итогам 2019 года в клинике получили лечение 10515 больных, что составило 106% от запланированного объема оказания медицинской помощи. Высокотехнологичные медицинские услуги (ВТМУ) оказаны 28 (100%) больным, специализированная медицинская помощь (СМП) -11118 (106%) больным. В 2019 году удалось снизить занятость койки до 398,6, это все равно высокий показатель при норме для городских стационаров до 300 (в 2018 году - 480,4). Высокая занятость койки может привести к ухудшению эпидемиологической обстановки, повышению нагрузки на одного врача и как следствие снижение качества оказываемых медицинских услуг. Показатель оборота койки составил 60,5, что также превышает в 2 раза допустимые нормы 25-30 (в 2018 году оборот койки составил 69,1). Средняя длительность пребывания на койке снизилась на 6% и составила 6,6 дней (в
2018 году -7).
В динамике 9 лет работы Центра количество родов увеличивается прогрессивно (рисунок 1). В
2019 году принято 8737 родов, что на 10% больше, чем в 2018 году. Это связано с централизацией родов группы высокого риска согласно приказа УОЗ
постоянного проживания в другие регионы, с последующим родоразрешением.
Структура родов из года в год остается на одном уровне: 90,9% срочных родов, 9% преждевременных, что связано с выполнением приказа о регионализации (рисунок 2). Процент запоздалых родов составил 0,1 (12 случая за 2020 год).
о госпитализации и расширением платных услуг.
Рисунок 1. Общее количество родов по ЦПиДКХ в 2012-2020 гг.
Рисунок 1. Общее количество родов по ЦПиДКХ в 2012-2019 гг.
Во всем мире существует отчетливая тенденция к бережному родоразрешению, которое позволяет сохранить здоровье и матери, и ребенку. Инструментом, помогающим этого достичь, является операция кесарева сечения (КС). Значительным достижением стало широкое применение современных методик обезболивания. Однако, кесарево сечение - серьезное оперативное вмешательство, при котором увеличивается риск осложнений по сравнению с нормальными естественными родами, поэтому оптимальным количеством их по мнению экспертов в сфере здравоохранения должна не превышать 10-15% от всех родов.
Динамика управляемых осложнений в родах и послеродовом периоде, характеризующих качество акушерской помощи (аномалий родовой деятельности, кровотечений и сепсиса), а также перинатальных потерь доношенных плодов и детей, являющихся в подавляющем большинстве предотвратимыми [2, 3].
В динамике последних лет удалось снизить процент абдоминальных родоразрешений с 37,1% до 35,2% (на 2%) путем пересмотра показаний к оперативному родоразрешению при тяжелых пре-эклампсиях, родах с рубцом на матке, тазовых предлежаниях. Последние 2 года поменялось соотношение плановых и экстренных операций в сторону плановых (51,3% плановых операций).
Послеродовое кровотечение - кровопотеря > 500 мл во время родов через естественные родовые пути и >1000 мл при операции КС или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения
плода. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах.
Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Количество женщин с кровотечениями во время родов снизилось. Если на 1000 родов раньше было 76 кровотечений, то с использованием окситотических препаратов число кровотечений снизилось до 52. Однако, кровотечения продолжают оставаться ведущей причиной материнской смертности. Специально выделяются ко-агулопатические кровотечения, преимущественно развивающиеся вследствие предшествовавшей кро-вопотери на фоне атонического кровотечения.
Профилактика кровотечения во время беременности и в родах, своевременная и адекватная оценка величины кровопотери, соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и трансфузионными средствами снижают объем кровопотери и риск постгеморрагических осложнений.
По Центру перинатологии и детской кардиохирургии в течение последних 5-х лет удалось снизить процент акушерских кровотечений в стационаре в 2,9 раз (рисунок 3) путем приверженности эффективным перинатальным технологиям (активное ведение 3 периода родов, ранее прикладывание к груди, следование показаниям к индукции родов, уменьшение оперативных родоразрешений).
Рисунок 3. Частота акушерских кровотечений (%) в 2012-2020 гг.
За последние годы отмечается снижение аку- раза) в группе массивных кровотечений свыше
шерских кровотечений по объему во всех группах 1500 мл - с 0,9% до 0,2%, что говорит об эффектив-
(рисунок 4). Небольшое снижение в группе до 1500 ности профилактики кровотечений и консерватив-
мл (с 0,7% до 0,5%) и значительное снижение (в 4,5 ных методов остановки.
Рисунок 4. Структура кровотечений по объему кровопотери, %
Частота объемных операций составляет - 0,2% (19 случаев в 2020 году), из которых 12 операций проведены по поводу полного предлежания плаценты с истинным приращением (гистологически
подтверждены в 100%), 6 по поводу акушерских кровотечений и 1 случай по поводу безэффективно-сти перитонита+аппендицит (рисунок 5).
Рисунок 5 - Частота объемнъх операций, %
Наиболее частыми причинами формирования низкого расположения или предлежания плаценты являются патологические изменения внутреннего слоя матки вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливания, кесарево сечение, удалением миоматозных узлов и др.), многократных осложненных родов. Нарушения прикрепления плаценты могут быть также обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, ист-микоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Частота возникновения предлежания плаценты составляет в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов, причем более характерно для повторно беременных женщин (70-80%), чем для первородящих.
По ЦПиДКХ 90% причин всех объемных операций являются предлежания плаценты с истинным приращением. Поэтому резерв снижения процента объемных операций на уровне стационара заключается в снижении частоты случаев предлежаний пла-
центы путем снижения общего количества абдоминальных родоразрешений, послеоперационных септических осложнений и внутриматочных вмешательств, работа с организациями ПМСП по профилактике нежелательных беременностей, абортов, планированию семьи.
С повышением частоты выполнения кесарева сечения возрастает риск предлежания и врастания плаценты, и как следствие, послеродовых кровотечений. Чем больше количество повторных операций кесарева сечения, тем выше риск кровотечений. Как результат снижения массивных кровотечений отмечается значительное снижение применения методов хирургического гемостаза (в 4,3 раза по сравнению с 2018 годом), что также говорит об эффективности профилактики и консервативных методов остановки кровотечения. В 2020 году в 129 случаях применены гемостатические швы по О-Лири и компрессионные швы по Б-Линчу, что позволило остановить кровотечение без проведения органоуносящей операции (рисунок 6).
■ Б-Линч О-Лири
190
2016 2017 2018 2019 2020
Рисунок 6 - Наложение компрессионных и гемостатических швов при акушерских кровотечениях (абс)
В случае возникновения гипотонических кровотечений и неэффективности консервативных методов лечения следует немедленно приступить к оперативным мероприятиям. В последнее время все больше внедряются различные методики хирургического лечения гипотонических кровотечений, позволяющие сохранить матку, а вместе с ней репродуктивную и менструальную функцию. Применение органосохраняющих технологий возможно только при наличии подготовленных хирургов, а также при стабильной гемодинамике у пациентки (среднее АД не менее 65 мм рт. ст., ЦВД 7-8 мм вод. ст., диурез 0,5 мл/ч, сатурация крови кислородом 95-98%).
Внедрение в клинику операции перевязки артерий матки привело к достижению значительных
успехов в борьбе с массивными маточными кровотечениями. Ишемизация матки путем наложения лигатур на маточные и яичниковые артерии выполняется относительно быстро, при этом эффективность метода достигает 20-40%. Если перевязка сосудов осуществлена правильно, пульсация маточных артерий в дистальном отделе прекращается, меняется цвет матки (цианоз, затем побледнение за счет анемии), матка приобретает хороший тонус, прекращается кровотечение.
В динамике за 2016-2020 гг. снизились показания к объемным операциям (рисунок 7). Абсолютным показанием к проведению объемных операций явились истинные приращения - 12 случаев (63,3%). Резервом для снижения являются случаи послеродовых атонических кровотечений - 6 случаев (31,5%).
Рисунок 7. Показания к объемным операциям в 2016-2019 гг. (абс.)
и 2016 год "2017 год и 2018 год и 2019 год 2020 год
23 1Q
1С 1
10 12
6 , 4 ¡Uli
Послеродовое Предлежание Разрыв матки Метроэндометрит,
кровотечение плаценты с перитонит
приращением
Количество пациенток в критическом состоянии уменьшается из года в год (рисунок 8), в 2019 году почти в 2 раза по сравнению с 2018 годом за счет своевременной диагностики тяжелых осложнений беременности и их профилактики. Из 10 случаев критических состояний: 2 пациентки с экламп-
С момента открытия Центра показатель материнской смертности составлял 16,7 на 100 тыс. живорожденных. В последующие 7 лет случаев материнской смертности не было зарегистрировано. В 2019 и 2020 годах в Центре было по одному случаю материнской смертности, что отразилось на показателе материнской смертности соответственно 11,2 и 11,7 на 100 тыс. живорожденных. Анализ случая материнской смертности показал, что причиной летального исхода явилась тяжелая преэклампсия в послеродовом периоде, осложненная развитием
HELLP-синдром, 2 - тяжелая преэклампсия + острое почечное повреждение (проводилась комплексная терапия с применением аппарата Prisma Flex), 4 - массивные акушерские кровотечения в следствии предлежания плаценты.
HELLP синдрома и ДВС синдрома, внутрибрюш-ным и желудочным кровотечением, подкапсуль-ным разрывом печени, развитием геморрагического шока 3 степени и полиорганной недостаточностью. Возникшие фатальные осложнения разворачивались за относительно короткий промежуток времени, что затруднило быструю диагностику и вызвало необратимые изменения в организме.
сией, 2 пациентки с тяжелой преэклампсией +
36 J 74 56 18 Г"! 10 8
2015г и2016г 2017г
Рисунок 8.
Количество беременных, родильниц и рожениц в критическом состоянии в 2015-2020 гг. (абс.)
Таким образом, это указывает на необходимость более качественного мониторинга критических состояний, внедрения новых технологий пре-натального скрининга на преэклампсию, улучшения практики использования технологии ВОЗ по обеспечению качественного дородового ухода и помощи беременным женщинам, а также более активному внедрению принципов превентивной медицины в прегравидарный период, которые позволяют значительно снизить риски материнских и неонатальных потерь.
Список литературы
1. Руководство по анализу деятельности службы охраны материнства и детства российской федерации - М.: ЦНИИОИЗ, 2009. - 173 с.
2. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России: Диссер...докт. мед. наук. - М., 2006. - 335 с.
3. Суханова Л.П., Огрызко Е.В., Соколовская Т.А., Кравченко Н.Ф. Статистические репродуктивные показатели в оценке качества акушерской помощи в России // Проблемы беременности. 2007. - №13. - С.13-18
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГИДРОЦЕФАЛИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В РЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Волкодав О.В.
доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского (структурное подразделение), ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», к. м. н., Симферополь, Россия
http://orcid.org/0000-0001-9662-5731 Зинченко С.А.
доцент кафедры нормальной физиологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского (структурное подразделение),
ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», к. м. н., Симферополь, Россия
http://orcid. org/0000-0002-5222-2110
FEATURES OF THE CLINICAL COURSE OF HYDROCEPHALUS IN PREMATURE INFANTS IN
THE INTENSIVE CARE PERIOD
Volkodav O.,
Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery of the Medical Academy named after S.I. Georgievsky (structural unit), Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "KFU named after V.I. Vernadsky ", Ph.D., Simferopol, Russia
http://orcid.org/0000-0001-9662-5731 Zinchenko S.
Associate Professor of the Department of Normal Physiology of the Medical Academy named after S.I. Georgievsky (structural unit), Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "KFU
named after V.I. Vernadsky ", Ph.D., Simferopol, Russia http://orcid. org/0000-0002-5222-2110
Аннотация
В статье проведен анализ особенностей клинического течения гидроцефалии у 300 недоношенных детей в реанимационном периоде. Глубина архивного поиска составила 15 лет. Отмечено сочетание гидроцефалии и сопутствующей соматической патологии с формированием внутричерепной гипертензии и вентрикуломегалии, нарушением оттока ликвора из полости черепа. Дисфункция дыхательной и сердечнососудистой систем с дыхательной недостаточностью и респираторным дистресс-синдромом, гемодина-мически значимым открытым артериальным протоком и открытым овальным отверстием и риск развития постгеморрагической гидроцефалии были обратно пропорциональны гестационному возрасту и массе тела НН, что определяло продолжительность проведения искусственной вентиляции легких и особенности лечебной тактики.
Abstract
The article analyzes the features of the clinical course of hydrocephalus in 300 premature infants in the intensive care period. The depth of the archive search was 15 years. A combination of hydrocephalus and concomitant somatic pathology with the formation of intracranial hypertension and ventriculomegaly with a violation of the outflow of cerebrospinal fluid from the cranial cavity was noted. The dysfunction of the respiratory and cardiovascular systems with respiratory distress syndrome, hemodynamically significant open arterial duct and open oval foramen, and the risk of developing posthemorrhagic hydrocephalus were inversely proportional to gestational age and body weight, which determined the duration of artificial lung ventilation and features of treatment tactics.
