CC BY
110
РАЗДЕЛ 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ CHAPTER 1. CLINICAL DISCIPLINES
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
УДК 618.5-089.888.61
С.Ш. Исенова1, Г.Ж. Бодыков2, Б.К. Кабыл1, И.И.Кукарская3, Д.М. Мендигалиева1, Н.К. Орынбасаров1, А.М. Алдабергенова1, А.А. Санатбаева1, Л.Т. Кудайбергенова1, М.А. Майлебаева1
1Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, кафедра акушерства и гинекологии №2 2Центр перинатологии и детской кардиохирургии, г. Алматы 3Тюменская государственная медицинская академия г. Тюмень
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Проведен ретроспективный анализ 350 историй родов после операции кесарева сечения в период с января по июнь 2018 года. Установлено, что частота операции кесарева сечения по сравнению с 2017 годом увеличилась на 1,6% (с 36,1% до 37,7%), при этом частота плановых и экстренных операций встречается с одинаковой частотой. Внедрение классификации Робсона позволит проанализировать частоту кесарева сечения в группах в динамике и найти пути ее снижения в акушерском стационаре 3уровня. Ключевые слова: кесарево сечение, преэклампсия, рубец на матке, угроза разрыва матки по рубцу
Актуальность: Кесарево сечение является одной из самых распространенных операций в мире, частота которой не имеет тенденции к снижению. Опубликованы новые данные по «Оптимизации использования кесарева сечения», которые указывают на «глобальную акушерскую дилемму»: все женщины должны иметь доступ к основным и безопасным операциям, но тревожное количество ненужных операций должно быть остановлено, поскольку они не приводят к улучшению здоровья женщин и их новорожденных. [1]По статистике ВОЗ количество операций кесарева сечения в мире за 15 лет выросло почти вдвое: с 12% в 2000 году до 21% в 2015-м. Один из факторов — увеличение возраста женщин, рожающих впервые. При этом растет и риск экстрагенитальных заболеваний. Еще один фактор — распространение ЭКО, при котором часто развивается двойня, что тоже может требовать применения кесарева сечения. В последнее время женщины желают родить быстро и избежать боли, разрывов и снижения либидо. Есть и еще один аспект — право женщины распоряжаться своим телом, однако запретить проведение
кесарева без показаний нельзя, но и подвергать женщин и детей риску не стоит. [2]
Цель исследования: определить основные показания и обоснованность проведения операции кесарева сечения в плановом и экстренном порядке в родовспомогательном учреждении третьего уровня.
Методы исследования: ретроспективный анализ 350 историй родов после операции кесарева сечения в период с января по июнь 2018 года. Результаты и их обсуждение:
Возраст пациенток в исследуемой группе: от 19 до 24 лет в 15% наблюдений, в 26-35 лет в 59%, в 36-45 лет в 25% случаях, средний возраст составил 31,6±4,05 лет, то есть операция кесарева сечения проводилась в большинстве случаев в активном репродуктивном возрасте. По паритету родов женщины распределились следующим образом, повторнородящие составили 53%, первородящие 32% и многорожавшие - 15%.
Во всех случаях согласно протоколам диагностики и лечения МЗ РК и для верификации диагноза было проведено ультразвуковое исследование (рисунок 1).[3]
■ ВПР ■ Поперечное положение ■ Тазовое предлежание
■ Предлежание плаценты ■ Двойня Крупн плод
■ Маловодие ■ Многоводие
Рисунок 1 - Результаты
Результаты УЗИ показали, что в 9% (31) случаев диагностированы заключения отличные от нормы, среди них врожденные пороки развития плода (23%), многоплодная беременность (20%), неправильное
УЗИ в исследуемой группе
положение плода (18%), крупный плод (13%), предлежание плаценты (13%). Кроме того, по результатам ультрасонографии были диагностированы в 10% случаев
ЮелЬик ХмжЫММ №1-2019
многоводие, в 3% маловодие и в 2% случаев синдром
задержки внутриутробного развития плода.
рубец+ ОАА клинически узкий таз тазовое положение расхождение лонного миопия высокой
плода сочленения степени
Рисунок 2 - Показания к плановой операции кесарева сечения
В плановом порядке операция кесарева сечения проведена в 45% (157 из 350) случаях. Основным показанием к плановой операции кесарева сечения в 70% случаев было наличие
рубца на матке после предыдущей операции кесарева сечения в анамнезе.
4%
13%
15%
21%
25%
21%
Рисунок 3 - Показания к экстренной операции кесарева сечения
Как видно из рисунка 3, показаниями для операции кесарева сечения в экстренном порядке явились: угроза разрыва матки по рубцу (25%), угрожающие состояние плода (21%), преэклампсия тяжелой степени и неподготовленность
родовых путей (21%), слабость родовой деятельности и безэффективностьродостимуляции(15%). Экстренное кесарево сечение проведено в различные сроки беременности (рисунок 4).
72%
18%
1%
1%
37-41 недели
34-36 нед
30-33 нед
27 нед
25 нед
Рисунок 4 - Срок беременности при проведении экстренного кесарева сечения
Из 193-х женщин, которые подверглись экстренной операции кесарева сечения 72% случаев были в доношенном сроке беременности (37-41недель), преждевременные оперативные роды в 28% случаев. То есть, почти каждая 3 беременная оперирована в недоношенном сроке гестации. Основными показаниями для операции кесарева сечения явились преэклампсия тяжелой степени (21%), угрожающее состояние плода (21%), угроза разрыва матки по рубцу (25%), преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты (4%).
При проведении лапаротомии в 22% случаев использовался нижнесрединный доступ и в 78% наблюдений по Джоел-
Кохену. Нижнесрединный доступ при проведении кесарева сечения применялся во всех случаях при кровотечении и при наличии рубца на матке после предыдущей операции. Разрез на матке в 100% случаев проведен в нижнем сегменте матки. Случаев проведения корпорального и донного разрезов на матке не было. При проведении обезболивания в 100% случаев использовалась регионарная анестезия, а именно в 74% случаев использовалась спинальная анестезия, в 26% случаев эпидуральная анестезия. Особенности операции представлены на рисунке 5.
Гемотрансфузия Кровотечение Варикозная болезнь Истончение рубца Хирургическая стерилизация Консервативная миомэктомя Спайки
2%
5%
6%
5%
6%
2%
16%
Рисунок 5 - Интраоперационные особенности
При операции кесарева сечения встретились такие особенности, как спайки в малом тазу (16%), миомы с последующей консервативной миомэктомией (2%), истончение рубца на матке (5%), варикозное расширение вен матки (6%), кровотечение (5%), гемотрансфузия (2%) и проведена хирургическая стерилизация в 6% случаев. Интраоперационно 89% женщинам проводилась профилактика кровотечения путем внутривенного введения 10 ЕД окситоцина. В 11% случаев в группе высокого риска по развитию акушерского кровотечения после рождения плода до отделения плаценты применялся
карбетоцинв дозе 100 мкг/мл.[3] Кроме профилактического применения утеротоников (окситоцин, карбетоцин) использовалось наложение гемостатических швов по О-Лири и комперессионных швов по Б-Линча (рисунок 6). Вышеперечисленные хирургические методы используются с целью хирургического лечения акушерских кровотечений и относятся к органосохраняющим методам хирургического гемостаза. [4] В нашей клинике предпринята попытка использования гемостатических и компрессионных швов с профилактической целью.
Рисунок 6 - Частота применения гемостатических швов по О-Лири и компрессионных швов по Б-Линча
В 6% случаев женщинам, при кровопотере 800 мл и продолжающейся, наличии многоплодной беременности, крупного плода, многорожавшим решено после ушивания матки провести наложение гемостатических швов по О-Лири и компрессионных швов по Б-Линч на нижний маточный сегмент. Своевременное применение консервативных и хирургических методов профилактики акушерского кровотечения позволило снизить
патологическую кровопотерю до 2% случаев, в связи, с чем снизилось количество гемотрансфузий, и проведения антианемической терапии в послеоперационном периоде. Проводимые профилактические мероприятия были эффективны в 98% наблюдений и лишь в 2% случаев отмечалось акушерское кровотечение свыше 1000 мл (рисунок 7).
Vestnik KazNMU №1-2019
Рисунок 7 - Объем кровопотери при проведении операции кесарева сечения
Обращает внимание высокая частота проведения антибиотикотерапии после операции кесарева сечения -60,5%, лишь у 39,5% случаев применялась только антибиотикопрофилактика, что связано с наличием у пациенток экстрагенитальных воспалительных
заболеваний в стадии обострения. По акушерским показаниям антибиотикотерапия проводилась у пациенток с хориоамнионитом.
Однако по результатам общего анализа крови лейкоцитоз до операции был у 5% беременных, в послеоперационном периоде на 3 сутки повышение уровня лейкоцитов до 18 отмечалось у 14% родильниц, более 18 - у 2% женщин. При выписке наблюдалась положительная динамика картины крови в связи с использованием антибиотикотерапии после кесарева сечения. По-видимому, высокая частота антибактериальной терапии не всегда была обоснована и связана со «страхом» септических акушерских осложнений. Антибиотикотерапия не показана подавляющему большинству пациентов, подвергающимся «чистым» операциям без очевидной контаминации при отсутствии инородных тел. Бесконтрольное и нерациональное применение антибиотиков является не лучшей альтернативой для пациентки, а наоборот повышает резистентность возбудителей экстрагенитальных воспалительных заболеваний женщин.[5] Выводы.
Таким образом, установлено, что частота операции кесарева сечения по сравнению с 2017 годом увеличилась на 1,6% (с 36,1% до 37,7%), при этом частота плановых и экстренных операций встречается с одинаковой частотой. достоверно чаще операция кесарева сечения проведена в активном репродуктивном возрасте (31,6±4);
основными показаниями для экстренного родоразрешения явились: угрожающее состояние плода (21%), рубец на матке и угроза разрыва по нему (25%), преэклампсия тяжелый степени (21%);
основными показаниями для планового родоразрешения были: рубец на матке + ОАА (70%), тазовое предлежание плода (9%), расхождение лонного сочленения (5%); необходимо тщательно рассматривать вопрос о проведении операции кесарева сечения у женщин, после перенесенной одной операции кесарева сечения. Имеются сведения, что роды после бывшей операции кесарево сечения являются актуальным в современном акушерстве, ее актуальность определяют два обстоятельства: количество операции кесарево сечения во всем мире быстро растет; последствия операции кесарева сечения (рубец на матке) непосредственно связано с возможными осложнениями, которые сложно прогнозировать и часто невозможно избежать. В связи с этим необходимо поощрять женщин после бывшей операции кесарева сечения рожать через естественные родовые пути, акцентируя преимущество натуральных родов, как для женщины, так и для новорожденного. [5]
Кроме того, внедрение классификация Робсона позволит проанализировать частоту кесарева сечения в группах в динамике и найти пути ее снижения в акушерском стационаре 3 уровня. Высокий процент абдоминальных родоразрешений имеет путь решения путем снижения процента кесаревых сечений за счет родов у беременных с рубцом на матке, тяжелой преэклампсией и с тазовым предлежанием плода.[6]
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Marcus J Rijken, Kwaku Asah-Opoku Interpretation of Caesarean Section Classifications. - London: 2019. - Р. 2-4.
2 World Health Organization. WHO Statement on Caesarean Section Rates. Geneva: WorldHealthOrganization; 2015 (WHO/RHR/15.02).
3 Протокол диагностики и лечения МЗ РК «Кесарево сечение» от № 10 от «04» июля 2014 года.
4 Жилин А.В., Беломестнов С.Р., Куликов А.В., Современный поэтапный хирургический гемостаз в акушерстве4. - Екатеринбург: 2015. - С. 25-26.
5 Р.Й. Надишаускене Избранные вопросы перинатологии // Университет наук здоровья Литвы. - 2012. - С. 638-642.
6 Д.Л. Гурьев, О.В. Троханова, М.С. Гурьева, Х.Г. Абдуллаева, И.В. Кабанов, Д.Д. Гурьева Применение классификации Робсона для анализа работы акушерского стационара 3 уровня и поиска путей снижения частоты кесарева сечения // Рецензируемый научно-практический медицинский журнал. - 2018. - №4. - С. 5-12.
С.Ш. Исенова1, Г.Ж. Бодыков2, Б.К. Кабыл1, И.И.Кукарская3, Д.М. Мендигалиева1, Н.К. Орынбасаров1, А.М. Алдабергенова1, А.А. Санатбаева1, Л.Т. Кудайбергенова1, М.А. Майлебаева1
1 С.Ж Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинаyHueepcumemi Акушерия жэне гинекология кафедрасы №2 2Перинатология жэне балалар кардиохирургиясы орталыгы 3Тюмень цаласыныц мемлекеmmiкмедициналыц академиясы
КЕС1Р Т1Л1Г1 ОТАСЫНЬЩ КЛИНИКАЛЬЩ НЕГ1ЗД1Л1Г1
TY^im 2018^i жылдыц ;ацтар жэне маусым айларыныц аралыгындагы кеар тшп отасынан кешнп 350 босану тарихына ретроспектива анализ журпзшдь Зерттеу нэтижес бойынша,кеар тшп отасыныц жишп 2017 жылгы керсеткштермен салыстырганда 1,6% ( 36,1% -дан 37,7%-га)артты, сонымен ;атар жоспарлы жэне жедел ота жишп бiр децгейде.Робсон классификациясы3^ децгейлж акушерлж стационарда кеар тшп жишпн динамикада ба;ылау Yшiн жэне олардыц темендету жолдарын тал;ылауга мYмкiндiк бередi.
ТYЙiндi сездер: кесiртiлiгi, преэклампсия, жатыртыртыгы, жатыр тыртыгыныц жыртылу ;ауш.
S.Sh. Isenova1, G.Zh. Bodykov1, B.K. Kabyl1,!.!. Kukarskaya3, D.M. Mendigalieva1, N.K. Orynbassarova1, A.M. Aldabergenova1, A.A. Sanatbayeva1, L.T. Kudaibergenova 1,M.A. Mailebayeva1
1 Asfendiyarov Kazakh National medical university, Department of Obstetrics and Gynecology №2 2Center of Perinatology and Pediatric Cardiac Surgery, Almaty 3State Medical Academy of Tyumen
CLINICAL VALIDITY OF CESAREAN SECTION
Resume: We conducted a retrospective analysis of 350 histories of childbirth after a cesarean section from January to June 2018. It was found that the frequency of cesarean section compared with 2017 increased by 1.6% (from 36.1% to 37.7%), while the frequency of planned and emergency operations occurs with the same frequency. The introduction of the Robson classification allows you to analyze the frequency of caesarean section in groups in the dynamics and find ways to reduce it in the obstetric hospital of the 3 levels. Keywords:caesarean section, preeclampsia, treat of disruption according to scar.
УДК 618.3:616.6
А.Н. Айгырбаева, Ж. Алашбек
Казахский Национальный Медицинский Университет им.. С.Д. Асфендиярова Кафедра акушерства и гинекологии №2
ИЗУЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ У БЕРЕМЕННЫХ
1.Выявлено влияние бессимптомной бактериурии на течение беременности, а также на частоту осложнений гестационного периода.
2. Не смотря на выявление условно-патогенных микроорганизмов, актуально исключение условий для возникновения заболевания.
3. Первичная профилактика бессимптомнойуроинфекции не теряет свою актуальность.
4.Наличие взаимосвязи бессимптомной бактериурии с частотой гестоза, невынашиванием беременности, осложнением родов и послеродового периода.
5. Бактериурию без клинических проявлений пиелонефрита следует рассматривать как скрытый очаг инфекции, являющийся фактором риска.
Ключевые слова: Репродуктивное здоровье, бессимптомная бактериурия, осложнения течения беременности.
Актуальность. Асимптомная бактериурия не является признаком уже начавшегося пиелонефрита, несмотря на это, вопрос о бактериурии в настоящее время принимает первостепенное значение в акушерской практике. Большинство рекомендаций по клинической практике рекомендуют скрининг и антибиотикотерапию ASB во время беременности и в большинстве систем здравоохранения программа скрининга для ASB во время беременности уже давно является частью обычной материнской помощи [ 1,2,3,4,5]. Бактериурию рассматривали как проявление скрытой патологии, которую необходимо выявлять и лечить антибактериальными препаратами. По мере накопления и появления новых научных данных, совершенствования методов исследования стало понятно, что наличие ББУ у человека не только не вредит его здоровью, но, скорее, напротив, защищает его от развития инфекции мочевых путей (ИМП). В настоящее время проблема бактериурии не только не теряет, а наоборот, вновь приобретает актуальность. Инфекция мочевого тракта у беременных и родильниц, угрожая здоровью матери и ребенка, встречается довольно часто, в пределах от 3% до 23,6% [6,7]. Культуральное исследование мочи является основным методом в лабораторной диагностики возбудителей инфекции. реди осложнений беременности при бессимптомной бактериурии известны угрожающие аборты и преждевременные роды. Течение родового акта у женщин с бессимптомной бактериурией менее благоприятно в связи с большей их продолжительностью и частыми оперативными
вмешательствами: ручное обследование полости матки по поводу кровотечения, кесарево сечение [8]. Установлено, что у пациенток с нелеченной асимптомной бактериурией риск антенатальной гибели плода составляет 5% [9]. Цель исследования: Изучение видового состава выделенной флоры из мочи беременных при
культуральном наличии и отсутствии в анамнезе инфекции мочевыводящих путей в период гестации и влияния на течение беременности и родов.
Материал и методы. Для решения поставленных задач нами проведен анализ 298 индивидуальных карт ф.№ 111/у рожениц, за период 2017-2018гг, видовой состав выделенной флоры посева мочи, УЗИ плода, по ГП №2, отобранных сплошным методом.
Анализ проводился с оценкой жалоб, репродуктивной функции, ультразвукового исследования плода, видовой состав выделенной флоры мочи, исходы данных родов. При эхографии органов малого таза применялись трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. Были сформированы две исследовательские группы:
I группу составили беременныес заболеванием МПС в анамнезе с длительностью заболевания хроническим пиелонефритом от 2 до 7 лет.
II группу составили беременные без заболевания МПС в анамнезе.
Результаты исследования и их обсуждение.
В I группу и во II группу исследования вошли по 149 беременных. Превалировали беременные в обеих группах в возрастном диапазоне 25-29лет.
Таблица 1
Возраст с заболеванием МПС в анамнезе без заболевания МПС в анамнезе
% Количество %
20-24 33 22,2 33 22,2
25-29 42 28,2 51 34,2
30-34 20 13,4 40 26,8
