CC BY
296
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Приложение к № 2’2007
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 618.61 (571.56)
Т.Ю. Павлова, В.А. Аргунов, Р.Д. Филиппова
E-mail: palgasv@mail.ru
клинико-морфологические аспекты рубца на матке после кесарева сечения
Медицинский институт Якутского государственного университета; Якутский научный центр РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия); Перинатальный центр республиканской больницы №1 МЗ Республики Саха (Якутия)
Основной задачей акушерства является снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Большая роль в решении этой задачи отводится своевременному и правильному выбору метода родоразрешения [3].
Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Частота кесарева сечения в последнее десятилетие возросла в три раза, продолжает расти и не имеет тенденции к снижению [1,5,7,10]. Кесарево сечение неизбежно ведет к возникновению многообразных по своему характеру изменений со стороны внутренних половых органов. Это, прежде всего, касается матки, где в зоне бывшего разреза образуется послеоперационный рубец. Исключения составляют случаи, где наблюдается полная мускуляризация [4].
Исходя из гистологической структуры иссеченных рубцов матки, после кесарева сечения рекомендуют разделять рубцы на полноценные и неполноценные. Под полноценными подразумевается рубец, содержащий небольшие прослойки соединительной ткани с незначительной инфильтрацией лимфоидными клетками. Что касается неполноценных рубцов, то для них характерна выраженная воспалительная реакция с явлениями фиброза и гиалиноза тканей, пролиферацией эндотелия и значительными мелкоклеточными инфильтратами в рубце или в близлежащих тканях [4].
По данным В.И. Краснопольского и соавт. [6], А.Н. Стрижакова, В.А. Лебедева [9], несостоятельность рубца на матке при выполнении повторного кесарева
сечения наблюдалась в 24,1 - 31,6% случаев, по данным В.И.Кулакова и соавт. [7] - у 14,8%.
Оценка полноценности матки является очень важным вопросом. Наличие полноценного рубца на матке (что морфологически соответствует практически нормальному миометрию нижнего сегмента) обусловливает значительное уменьшение акушерских и перинатальных потерь [9].
При определении способа родоразрешения у беременных с рубцом на матке существенное значение имеют состояние рубца и степень биологической готовности организма к родам [5]. Исход последующих беременностей и родов зависит от полноценной репарации тканей матки после ее рассечения, что обеспечивает формирование состоятельного рубца. Обоснованием возможности консервативного родоразрешения у строго отобранной группы женщин после перенесенного кесарева сечения является полноценное морфофункциональное заживление поперечно рассеченного нижнего сегмента матки [7]. Статистические данные указывают, что до 50% всех случаев возрастания частоты кесарева сечения обусловлены повторной операцией. Резервом снижения частоты повторного кесарева сечения является формирование полноценного рубца на матке, что дает возможность консервативного родоразрешения этих женщин. Установлено, что от 30 до 80% женщин, перенесших кесарево сечение, могут рожать через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и плода [2,5,9,10].
Целью нашего исследования явилось изучение частоты кесарева сечения в Перинатальном центре республиканской больницы №1 МЗ Республики Саха (Якутия) с анализом показаний к оперативному родоразрешению и техники ее проведения, а также морфологическая оценка рубцов матки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом исследования послужили 7834 истории родов из архива Перинатального центра (ПЦ) республиканской больницы №1 МЗ Республики Саха (Якутия) за 2001 - 2005 гг. Проанализирована 731 история родов женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения за 2005 год. Изучались показания к оперативному родоразрешению, техника операции и течение послеоперационного периода.
Проведено гистологическое исследование 23 послеоперационных рубцов матки, иссеченных при плановом повторном кесаревом сечении. После фиксации в растворе 10% нейтрального формалина кусочки заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу Ван Гизона. На гистологических препаратах определялась гистоархитектоника и оценивалась степень зрелости рубца матки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Перинатальный центр (ПЦ) является коллектором тяжелой экстрагенитальной и акушерской пато-
Т.Ю. Павлова, В.А. Аргунов, Р.Д. Филиппова
РУБЕЦ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
логий, стекающихся со всей республики, с высокой частотой оперативного родоразрешения. Так, из 7834 родов в ПНЦ за последние 5 лет более 41% составили роды путем кесарева сечения. Повышение частоты абдоминального родоразрешения сыграло свою роль в снижении перинатальных потерь. Перинатальная смертность снизилась в 3 раза (с 8,9% в 2001 г. до 2,9% в 2005 г.).
Анализ 731 случая оперативного родоразреше-ния за 2005 г. показал, что в 52,6% случаев кесарево сечение было проведено по экстренным показаниям, а в 47,4% случаев - в плановом порядке. В половине случаев (50,1%) показаниями к плановому кесареву сечению были рубец на матке, затем возраст первородящей (10%), тазовое предлежание плода (6,6%), гестоз беременной (3,7), отягощенный акушерский анамнез (3,1%), узкий таз (2,8%). Другими более редкими показаниями к плановому оперативному родоразрешению были рубцовые изменения шейки матки (1,4%), заболевания сердца (1,4%), ножное предлежание (1,2%), аномалии развития матки (1,2%), предлежание плаценты (1,2%), миома матки (1,2%). Наименьшую долю в структуре показаний к оперативному родоразрешению занимали беременность вследствие экстракорпорального оплодотворения, крупный плод, переношенная беременность, неподготовленные родовые пути и многоплодная беременность.
По экстренным показаниям операции были произведены в 384 случаях (52,6%). Структура основных показаний к экстреннему кесареву сечению отличается от показаний к плановому оперативному родоразрешению. Наиболее часто показаниями к экстренному кесареву сечению послужили гестоз тяжелой степени (22,3%), в том числе преэклампсия в 4,9% случаев, неэффективность родовозбуждения при индуцированных родах и преждевременном излитии околоплодных вод (14%), несостоятельный рубец (10,6%), клинически узкий таз (10,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (9,6%), рубец на матке в сочетании с предродовыми болями, началом родов и преждевременным излитием околоплодных вод (5,9%). Аномалии родовой деятельности послужили показанием к экстренному кесареву сечению в 4,1% случаев, в том числе слабость родовой деятельности (2,6%) и дис-координация родовой деятельности (1,5%); в 2,6%
- рубец на матке в сочетании с гестозом тяжелой степени и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты или предлежанием плаценты. Существенно реже показаниями к экстренному оперативному родоразрешению были угрожающая асфиксия плода (2,6%), ягодичное предлежание (2,1%), аномалия развития матки (1,8%), возрастная первородящая (1,8%), переношенная беременность (1,0%), патология костей таза (1,0%), заболевание сердца (1,0%).
Таким образом, рубец на матке в структуре показаний к кесареву сечению занимает ведущее место.
Если остановиться на технике оперативного родо-разрешения, то среди различных методов операции наиболее часто использовалось кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Передняя брюшная стенка была вскрыта поперечным разрезом по Джоэл - Кохен у 87% женщин, а у 13% была произведена нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого рубца. Поперечный разрез в нижнем сегменте матки по Гусакову произведен у 98% женщин, корпоральный разрез - в 2% случаев при выраженном спаечном процессе в малом тазу. Кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки произведено в 2% случаев по поводу массивного гипотонического кровотечения. Средняя кровопотеря во время операции составила 581 мл, кровопотеря свыше 1000 мл была у 6% женщин. Ушивание раны на матке произведено однорядным швом у 95,7%, двухрядным
- у 4,3%. Использовался следующий шовный материал: викрил - 95,1%, сафил - 3,2%, дексон - 1,7%. Нормальное течение послеоперационного периода было отмечено у 89,8% рожениц. В 6% случаев послеоперационный период протекал с постгеморраги-ческой анемией. Послеоперационные осложнения выявлены в 4,2% случаев, в том числе метроэндомет-рит - в 0,7%, субинволюция матки - в 2,3%, прочие (инфильтрат, гематома) - в 1,2% случаев. Средний послеоперационный койко/день составил 8,6.
При гистологическом исследовании иссеченных рубцов матки описывалась структура рубцовой ткани как диффузный склероз с мелкими очагами фиброзной ткани или крупноочаговый фиброз. Отмечалась зрелость соединительной ткани, которая складывалась из характеристик плотности, клеточности, васкуляриза-ции, воспалительной инфильтрации. Следует отметить, что ни в одном случае мы не смогли обнаружить полной мускуляризации рубца матки независимо от его давности. Исходя из гистологической структуры иссеченных рубцов матки после кесарева сечения рубцы были разделены на полноценные и неполноценные.
Полноценные рубцы в 16 случаях (69,6 %) характеризовались узкими прослойками зрелой соединительной ткани, которые окутывали пучки гладкомышечных волокон. Мы их обозначали термином диффузный сетчатый или мелкоочаговый склероз. Клеточный состав зрелой соединительной ткани был, как правило, скудным. В некоторых случаях отмечалась минимальная лимфоидная инфильтрация. Васкуляризация рубца была низкой и была представлена единичными сосудами мелкого и среднего калибра. Давность рубца в среднем составила около 4 лет, при этом рубцы 6 - 7-летней давности практически не отличались от 4-летних. Интересно то, что в трех случаях сроки между оперативными родоразрешениями не превышали 2 лет, а выявленная зрелость соединительной ткани и полноценность рубца были, вероятно, обусловлены индивидуальными особенностями организма женщин.
Неполноценные рубцы в 7 случаях (30,4%) состояли из крупных очагов незрелой соединительной ткани, бо-
оригинальные статьи
гатой клеточными элементами типа фибробластов, обилием мелких сосудов с пролиферирующим эндотелием, часто с перифокальной лимфоидной инфильтрацией. Рубцовая ткань была отечна, с включениями узких пучков дистрофически измененных мышечных волокон, круглоклеточными инфильтратами. В двух случаях была выявлена децидуализация клеточных элементов рубцовой и прилежащей мышечной ткани. При этом в области рубца отмечались набухание и вакуолизация гладкомышечных клеток, отек, фибриноидный некроз, очаги кровоизлияний, лейкоцитарная инфильтрация. Давность рубца на матке при его неполноценности составляла в среднем 1,5 - 2 года. Следовательно, временной интервал после кесарева сечения имеет определяющее значение для созревания соединительной ткани и формирования полноценного рубца.
Нами не было отмечено грубых процессов дезорганизации соединительной ткани и сосудов рубца матки во время беременности, описанных некоторыми авторами [8], за исключением случаев прикрепления плаценты в области рубца.
ВЫВОДЫ
1. За последние годы отмечается тенденция роста оперативного родоразрешения, обусловленная существенным расширением показаний к операции в интересах плода, и ведущее место в структуре показаний к оперативному родоразрешению занимает рубец на матке.
2. Временной интервал после кесарева сечения имеет определяющее значение для созревания соединительной ткани и формирования полноценного рубца.
3. Необходимо тщательное обоснование показаний к оперативному родоразрешению, особенно при первой операции, что продиктовано заботой о будущей генеративной функции матери.
4. Резервом снижения частоты кесарева сечения являются совершенствование бережного ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке и разработка эффективных методов оценки полноценности рубца после операции кесарева сечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В.В. Кесарево сечение в перинатальной медицине. Санкт-Петербург, 2005. - 226 с.
2. Введенский Д.В. Ведение беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение с поперечным разрезом матки: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Минск, 1990. - 19 с.
3. Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Самедова Н.С. и др. / / Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. №3. -С. 18-20.
4. Кохан И.А. Морфология рубца на матке после операции кесарева сечения и ушивания матки различными шовными материалами: Дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск, 2002. - 47 с.
5. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. / / Материалы II форума «Мать и дитя». Москва, 2000. - С. 65-66.
6. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М.: Миклош, 2005. - 160 с.
7. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. М.: Триада-Х, 2004. - 320 с.
8. Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. Л.: Медицина, 1986. - 190 с.
9. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. М.: Медицина, 1998. - 304 с.
10. Чернуха Е.А. / / Акушерство и гинекология. 2005. 5. -С. 8-11.
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL ASPECTS OF UTERINE SCAR AFTER CESAREAN SECTION
T.Y. Pavlova, V.A. Argunov, R.D. Philippova
SUMMARY
The analysis of 7834 histories of delivery from the archive of the Perinatal center of the Republican hospital №1, Ministry of Health, the Sakha Republic (Yakutia) for 2001 - 2005 years was carried out. There were studied the frequency of indication to operative delivery and the techniques of cesarean section. Histologic research of 23 postoperative uterine scar, excised during the planed repeated cesarean section, was carried out. The tendency of growth of operative delivery, caused by essential expansion of indications to operation in interests of fetus, is noted. In structure of indications to cesarean section uterine scar takes the first place. The time interval after cesarean section has defining value for maturing a connective tissue and formation of scar of full value.
