CC BY-ND
14
АНАЛИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С КОМОРБИДНЫМ ФОНОМ
А. В. Мартынова Владивостокский государственный медицинский университет
Заболеваемость пневмококковой инфекцией остается актуальнейшей проблемой медицины вплоть до настоящего времени: ежегодно в мире регистрируется около 20 млн случаев пневмококковой пневмонии, смертельным исходом заканчивается около 1,05 млн случаев; смертность от пневмококковых менингитов составляет, по оценкам различных авторов, около 75 тыс. человек в год [1—4 и др.]. Инфекционный процесс, вызванный S. pneumoniae, может проявляться у пациента различными нозоформами, при этом принято выделять инвазивные и неинвазивные формы инфекции. По данным эпидемиологических исследований, распространенность инвазивных форм пневмококковой инфекции варьируется в пределах 15-24 на 100 тыс. населения, являясь максимальной у детей, а также у лиц старше 65 лет, в этих же группах населения регистрируется и самая высокая летальность от инвазивных форм пневмококковой инфекции: не менее 1,125 млн в год [3j.
Основными нозологическими формами пневмококковой инфекции являются: пневмония, бактериемия, менингит (с последующим развитием сепсиса) и неинвазивные отит, синусит и др. При этом наиболее актуальной проблемой для российского здравоохранения являются именно инвазивные формы пневмококковой инфекции, что связано, прежде всего, со степенью нетрудоспособности заболевших.
В литературе отмечены основные хронические заболевания и состояния, при которых инвазивные пневмококковые инфекции будут имегь особенное течение и требовать, в свою очередь, более детального подхода к рациональной антибактериальной химиотерапии. Это прежде всего различные иммуно-дефицитные состояния: хроническая патология сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, функциональная или анатомическая аспления, хронические заболевания печени, заболевания почек с выраженным нефротическим синдромом, выраженный иммунодефицит, вызванный лейкомой, миеломой, онкологическими заболеваниями, а также поддерживающей гормональной терапией кортикостероидами [1-3]. Кроме того, немаловажную роль играет и возраст пациента [3,4]. Необходимо отметить, что при рассмотрении проблемы распространенности пневмококковых инфекций среди населения с различной сопутствующей заболеваемостью отсутствует интегрированный подход к оценке ее роли в инфекционном процессе, вызванном 5. pneumoniae.
Для эпидемиологического анализа пневмококковых инфекций и оценки коморбидности некоторыми хроническими заболеваниями мы применили подход, предложенный М.Е. Charleson [4]. Данный метод позволяет учитывать влияние сопутствующей заболеваемости, возраста и эпидемиологического анамнеза больного (включая факторы риска) на течение инфекционного про-
цесса с использованием 19 категорий сопутствующей заболеваемости. Каждой из них присваивается определенный коэффициент (или индекс) на основе рассчитанного показателя кумулятивного риска, исходя из результатов заболеваемости и смертности при той или иной нозологии в течение одного года: инфаркт миокарда - средневзвешенное значение коэффициента Чарльсона (без учета возрастного фактора) равно 1, сердечная недостаточность (застойная) - 1, периферическая сердечная недостаточность - 1, сердечно-сосудистая недостаточность - 1, деменция - 1, ХОБЛ и другие хронические легочные заболевания -1, заболевания соединительной ткани - 1, язвенная болезнь желудка - 1, заболевания печени с хроническим течением - 1, диабет 2 типа (без осложнений) - 1, гемиплегия - 2, почечная недостаточность (умеренная, тяжелая) - 2, злокачественное новообразование любой локализации - 2, лейкоз (лимфобластный, миелобластный) - 2, злокачественная лимфома - 2, диабет с нарушением функции органа - 2, заболевания печени с острым течением - 3, метастатическая опухоль - 6, ВИЧ-инфекция/СПИД - 6.
Таким образом, индекс (А), учитывающий коморбидность и некоторые факторы риска (к примеру, хронические интоксикации - курение и употребление алкоголя и наркотических веществ), является суммой всех состояний, зарегистрированных у данного пациента.
Влияние возраста оценивается с помощью интегрального показателя (В) по формуле:
В = \ (возраст пациента - 40): 10.
Индекс Чарльсона позволяет учесть как возрастной фактор (В), так и суммарный показатель сопутствующей патологии (А), и может быть представлен следующим образом:
индекс коморбидности = А+В.
Для оценки выживаемости использовали коэффициент Hutchinson (1982), применяемый при оценке популяции с низким и средним риском распространения инфекции.
Цель нашего исследования - анализ эпидемической ситуации по инва-зивным пневмококковым инфекциям на основе ретроспективного анализа и определение нозологической структуры данного вида инфекций среди пациентов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) г. Владивостока, имеющих в анамнезе тот или иной вид сопутствующего хронического заболевания.
Были проанализированы карты стационарных больных и результаты микробиологических исследований, зафиксированные в журналах клинико-микробиологических лабораторий ЛПУ (форма № 254/ У) г. Владивостока (ГКБ № 1, ГКБ №2, госпиталь ветеранов, госпиталь ВМФ), за период с 1998 по 2005 г. Сделан клинико-анамнестический анализ всех случаев заболеваний (п = 298), при которых пневмококковая этиология была подтверждена микробиологически. Составлено распределение числа случаев инвазивных пневмококковых инфекций у лиц с различной сопутствующей заболеваемостью по методу Чарльсона [8]. Данные о заболеваемости пневмониями, отитами и
синуситами в разных возрастных группах были получены по материалам статистической отчетности, доступным в МИАЦ Приморского края, и представлены с указанием средней арифметической взвешенной, ее погрешности, а также доверительного интервала с 95%-й достоверностью.
За исследуемый период средний показатель заболеваемости пневмонией на 10 тыс. жителей составил 54,56 ±2,64 (48,30—60,81), острым отитом -40,45 ± 1,81 (36,15-44,74), острым синуситом - 90,57 ± 2,6 (84,41-96,73).
Проанализировав частоту возникновения пневмококковых инфекций в различных группах населения с использованием метода Чарльсона, мы получили результаты, которые представлены на рис.1.
коэффициент коморбидности Чарльсона [______еяучшв те \
Рис. 1. Распределение случаев нивазнвных пневмококковых инфекций в группах с различной коморбидиостью.
В исследуемой группе большую часть составляли больные с сопутствующей патологией: доля лиц с коэффициентом коморбидности менее 1 и равным 1 - 36,24% (108 случаев), а с коэффициентом более 1 - 63,76% (190 случаев). Данные результаты подтверждают предположение о существующем риске развития инвазивных пневмококковых инфекций прежде всего у пациентов с различной сопутствующей заболеваемостью, в том числе и в тех случаях, когда не имеется клинически выраженного снижения иммунного статуса, а отмечается сочетание возрастного фактора и, как минимум, одного из широко распространенных хронических заболеваний, например, сердечной недостаточности или ХОБЛ.
Для прогностической оценки исхода течения инвазивной пневмококковой инфекции у таких пациентов мы проанализировали выживаемость больных по имеющимся у нас данным (рис. 2). Установлено, что пациенты с индексом коморбидности от <1 до 3 даже с учетом возрастного фактора имеют 100 %-ю выживаемость при условии проведения адекватных методов диагностики и назначения рациональной химиотерапии. У пациентов с коэффициентом коморбидности 10, предполагающим, помимо влияния возрастного фактора (< 2, или старше 60 лет), еще и наличие двух-трех хронических заболеваний со средневзвешенным значением коэффициента Чарльсона 2-3, можно
Таблица 1. Структура ВБИ по нозоформам за 2004-2006 гг.
Нозоформы 2004 г. 2005 г. 8 мес. 2006 г.
абс. % абс. % абс. %
ГСИ новорожденных 1 10,5 9 12 5 7,2
ГСИ родильниц - - - - 12 8,6
Послео перацио нн ые осложнения 11 16,1 14 20,4 30 26,2
Постинъекционные осложнения 5 8,3 16 23 9 11,7
ОКИ 15 22 5 ¿,4 8 5,6
Сальмонеллезы - - - - - -
ВГВ 16 23,5 3 2,6 1 1,4
ВГС • - 2 1.4 - -
Прочие 14 19,8 21 34 22 59,3
Всего 68 100 % 100 87 100
За 8 мес. 2006 г., так же как в 2004 и 2005 гг., наибольшее число случаев ВБИ выявлено в хирургических отделениях (табл. 2). Чаще стали регистрировать ВБИ в родильных домах и родильных отделениях, а также в амбулатор-но-тюликликических стационарах. Снизилось количество регистрируемых ВБИ в детских стационарах - с 10,3 % в 2004 г. до 1,4 % в 2006 г., а также в прочих стационарах - с 41,2 % в 2004 г. до 2,8 % в 2006 г. Как и в предыдущие годы, за 8 мес. 2006 г. в республике не регистрировались групповые и вспышечные случаи ВБИ, а также ВБИ среди медперсонала.
Таблица 2. Структура ВБИ по профилю стационара
Стационары 2004 г. ¿005 г. 8 мес. 2006 г.
абс. % абс. % абс. %
Акушерские стационары 9 13.2 15 ¿1,4 26
Хирургические отделения 16 23,5 27 36,6 4Й ¿0,1
Детские стационары ? 10,3 1 ¿,9 2 1,4
Амбулаторно-поликлини-ческие учреждения 8 11,8 11 15,7 9 15
Прочие 28 41,2 15 ¿1,4 2 2,Ъ
Всего 68 100 70 100 87 юо
По сравнению с предыдущим периодом в 2005 г. улучшилось обеспечение ряда ЛПУ медицинским инструментарием, дезинфекционными средствами нового поколения, одноразовыми перчатками, химическими реактивами (азопирамом и фенолфталеином). В результате были созданы все условия для осуществления в полном объеме контроля предстерилизационной очистки медицинского инструментария. Практически во всех ЛПУ имеются химические тесты для контроля воздушного и парового методов стерилизации, что позволяет проводить ежедневный самоконтроль качества стерилизации меди-
цинского инструментария и перевязочного материала. В ряде ЛПУ использу-ются пароформалиновые камеры для хранения стерильного инструментария, а также камеры Ультра-Лайт.
Таким образом, проведение эпидемиологического надзора за ВБИ и внедрение в работу ЛПУ более четко разработанной системы контроля обеспечивают успешную борьбу с ВБИ.
