CC BY
11
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (51)/2010
иммунизации случаев заболевания гриппом среди на то, что на этот период приходился подъем забо-
привитых зарегистрировано не было - несмотря леваемости. ш
Актуальные проблемы профилактики пневмококковых менингитов в Российской Федерации
Г.В. Белошицкий, И.С. Королева (irina-korol@yandex.ru)
ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (info@crie.ru), Российский референс-центр по мониторингу за бактериальными менингитами, Москва
Резюме
В статье дан анализ 223 историй болезни больных пневмококковым менингитом. Обоснованы группы риска по пневмококковой инфекции. Даны конкретные предложения по эпидемиологическому надзору за пневмококковой инфекцией, по ее официальной регистрации, диагностике и специфической профилактике пневмококковой инфекции.
Ключевые слова: пневмококковая инфекция, вакцина
Actual Problems of Prevention of Pneumococcal Meningitis in Russia
G.V. Beloshickiy, I.S. Koroleva (irina-korol@yandex.ru)
Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human WellBeing, Moscow (info@crie.ru), Russia Reference Center for Bacterial Meningitis Monitoring, Moscow Ab^ra^
The article analyzes 223 cases of patients with pneumococcal meningitis. Pneumococcal infection risk groups are defined. Specific proposals for surveillance, official registration, diagnosis and specific prevention of pneumococcal infections are given.
Key words: pneumococcal infection, vaccine
Болезни пневмококковой этиологии - серьезная медико-социальная проблема для многих стран мира, особенно экономически неустойчивых. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от пневмококковых инфекций умирает около 1,6 млн человек, из которых более половины - дети до пяти лет [1]. В развитых странах уровень заболеваемости выше среди детей в возрасте до двух лет, пожилых людей старше 65 лет, ВИЧ-инфицированных и лиц с дефектами иммунитета.
Колонизируя слизистые оболочки верхних дыхательных путей в составе нормальной флоры, пневмококк играет ведущую роль в развитии инфекций дыхательных путей (пневмоний, бронхитов, синуситов, средних отитов), а при генерализации процесса и попадании возбудителя в кровь - бактериемий, септических состояний, менингитов.
Одной из самых распространенных пневмококковых патологий с высоким уровнем летальности и значительным риском инвалидизации является пневмококковый менингит. Доля этого заболевания в структуре бактериальных менингитов различна в зависимости от степени экономического развития страны, климата, расовых и этнических особенностей.
После введения в странах Западной Европы и США активной вакцинопрофилактики против ме-нингококковой и ЫЬ-инфекций пневмококк занял ведущее место (30 - 50%) в этиологической структуре бактериальных менингитов на территории этих регионов. Уровень заболеваемости здесь составляет от 0,6 до 1,2 на 100 тыс. населения, при летальности 19 - 46% [2].
В России пневмококковые менингиты в структуре бактериальных менингитов составляют 16%, уступая только менингококковым (66 - 68%) [3]. Заболевание характеризуется тяжелым течением, уровень летальности колеблется от 18 до 50%, а у лиц старше 70 лет достигает 60%. Более трети переболевших становятся инвалидами с нарушениями функций зрения, слуха, моторики и координации движения. Несмотря на тяжесть и социальную значимость, заболевание не относится к регистрируемым инфекциям, поэтому не входит в прямую компетенцию органов Роспотребнадзора. По этой причине показатели заболеваемости и смертности от пневмококковых менингитов на территории страны отсутствуют в отчетной форме № 1 и определяются расчетным путем. Следовательно, до сих пор нет фактиче-
ских данных об уровне и распространенности заболеваний, которые могут определить актуальность данной проблемы в масштабах России, отличающейся чрезвычайным разнообразием социально-экономического развития регионов, климатических условий, экологии, этнического состава. По расчетным данным Российского центра по эпидемиологическому надзору за ме-нингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами, заболеваемость пневмококковым менингитом на некоторых территориях страны оценивается в пределах 1 - 2 случаев на 100 тыс. населения в год.
Важной проблемой остается низкий уровень лабораторной расшифровки бактериальных менингитов неменингококковой этиологии, который в 2008 году в среднем составил 31% [4], что не может не сказываться на числе диагностированных пневмококковых менингитов, а именно - очевиден их недоучет. Кроме того, практически не исследованы особенности циркуляции на территории страны наиболее опасных серотипов пневмококков, вызывающих инвазивные заболевания, включая серотипы, ассоциированные с антибио-тикоустойчивостью. Опубликованные данные позволяют оценить серотиповой пейзаж только в отдельных городах: Москве, Санкт-Петербурге, Архангельске, Владивостоке.
Профилактика пневмококковых менингитов включает в себя два направления:
а) неспецифическую профилактику, которая направлена преимущественно на адекватное лечение больных очаговыми пневмококковыми
заболеваниями, снижение уровня носоглоточного носительства среди групп риска, повышение неспецифического иммунитета;
б) специфическую профилактику - вакцинацию антипневмококковыми вакцинами, в первую очередь тех, кто относится к группам риска по заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями (ИПИ).
Важнейшая задача неспецифической профилактики пневмококковых менингитов - своевременность и адекватность лечения первичных очаговых пневмококковых инфекций, профилактика осложнений.
По результатам анализа 223 историй болезни больных пневмококковым менингитом, проходивших лечение в Инфекционной клинической больнице № 2 г. Москвы в 1992 - 2003 годах, показано, что очаговые пневмококковые заболевания, послужившие источником развития пневмококкового менингита, выявлялись у 67% пациентов (табл. 1) [5].
Предшествующее поражение легких с последующей генерализацией процесса отмечалось у 31% больных, острое или хроническое заболевание среднего уха или придаточных пазух - у 42% пациентов, среди которых у 9% выявлялись как ЛОР-патология, так и пневмония. Примерно у 30% больных первичный очаг инфекции не обнаруживался, что позволяет допустить возможность развития первичного пневмококкового менингита.
Наличием и локализацией первичного очага заболевания определялись тяжесть течения менинги-
Таблица 1.
Распределение больных пневмококковым менингитом
в зависимости от локализации первичного очага пневмококковой инфекции [5]
Группа больных Число больных Летальные исходы
абс. % абс. %
Осложнения острой и хронической пневмонии, в т.ч.: 69 30,9 37 53,6
пневмония 48 21,5 24 50,0
пневмония + отит 9 4,0 4 44,4
пневмония + синусит 9 4,0 6 66,7
пневмония + отит + синусит 3 1,4 3 100,0
Осложнения пневмококкового сепсиса, в т.ч.: 8 3,7 7 87,5
сепсис 2 1,0 1 50,0
сепсис + пневмония 5 2,2 5 100,0
сепсис + пневмония + синусит 1 0,5 1 100,0
Осложнения острых и хронических отитов и синуситов, в т.ч.: 73 32,7 10 13,7
отит 28 12,6 4 14,3
синусит 33 14,8 4 12,1
отит + синусит 12 5,4 2 16,7
Первичный очаг не выявлен 73 32,7 6 8,2
Всего 223 100,0 60 26,9
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (51)/2010
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (51)/2010
та и его исход. Наиболее тяжело протекал менингит, развившийся в результате осложнения пневмонии (летальность до 54%) или сепсиса (87,5%), тогда как при отогенном менингите показатель летальности был почти в четыре раза меньше (14%), а при неустановленном первичном очаге инфекции находился на уровне 8%.
Значительное влияние на осложненное течение очаговых пневмококковых инфекций и последующее развитие пневмококкового менингита оказывал возраст пациентов (рис. 1).
В возрастной группе 45 - 64 года основной причиной пневмококкового менингита была пневмония (44%). ЛОР-патология определяла 30% случаев заболевания. Первичный очаг инфекции не обнаруживался у 23% пациентов.
Среди лиц старше 65 лет пневмония выявлялась у 35% больных, как и предшествующие заболевания верхних дыхательных путей (35%), однако значительно чаще отмечался сепсис (8%). Показатели летальности в этой возрастной группе были наивысшими, достигая при пневмогенном менингите 61,5%, при оториногенном - 38 и при первичном менингите (первичный очаг не обнаружен) - 37%.
У детей до пяти лет первичный очаг инфекции выявлялся лишь в 35% случаев, при этом доля пневмоний и пневмококковой ЛОР-инфекции была примерно одинакова. Летальность составляла 11,7%.
Социальный статус пациента оказывал влияние на течение и исход пневмококкового менингита.
Так, особенностью течения заболевания в социальной группе неработающих было преобладание менингитов, развившихся в результате осложнения пневмоний (42% от числа заболевших в группе) с летальностью 36%. Среди других социальных групп (рабочие, пенсионеры, дети, учащиеся) доля пнев-могенных менингитов составляла 24 - 32%, а в анамнезе преобладали заболевания придаточных пазух и среднего уха со значительно меньшей летальностью.
Для профилактики пневмококковых инфекций среди младенцев и детей младшего возраста с серповидно-клеточной анемией, функциональной и анатомической аспленией активно используют антибиотики, что позволяет снизить уровень пневмококкового носительства. Детям с врожденными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекцией) возможно назначение иммуноглобулинов.
Одним из перспективных направлений профилактики для санации пневмококкового бактерионосительства можно считать использование литических ферментов, полученных от пневмококковых бактериофагов. Результаты эксперимента J.M. ЬэеИ^ег с соавт. (2001 г.) показали способность ферментов лизировать 15 наиболее распространенных, в том числе устойчивых к пенициллину, серотипов пневмококка без вредного влияния на обычную микрофлору ротоглотки.
Однако наиболее действенным методом предупреждения заболеваний пневмококковой этиоло-
Рисунок 1.
Возрастное распределение больных пневмококковым менингитом в зависимости от локализации первичного очага инфекции (п = 223)
----- Пневмонии --------- Сепсис ------- ЛОР-патология ------- Очаг не выявлен
%
гии служит специфическая профилактика - вакцинация населения, в первую очередь - групп риска по ИПИ. Для иммунизации взрослого населения и детей старше двух лет традиционно используются полисахаридные вакцины. Конъюгированные вакцины применяются у детей в возрасте от двух месяцев до пяти лет.
В России пневмококковые вакцины не разработаны и для специфической профилактики используются зарегистрированные в установленном порядке импортные препараты.
Как правило, использование антибактериальных препаратов и иммуноглобулинов предшествует проведению вакцинации, однако в настоящее время, с появлением пневмококковых конъюгированных вакцин, которые применяются у детей с двух месяцев, в том числе у детей из групп риска (с сероповидно-клеточной анемией, аспленией, врожденными или приобретенными иммунодефи-цитными состояниями), стала возможна ранняя первичная профилактика. Вакцинация пневмококковыми конъюгированными вакцинами позволяет достичь значимого снижения заболеваемости ИПИ и ЛОР-инфекциями, вызываемыми включенными в вакцины серотипами S. pneumoniae, без применения антибактериальных препаратов или иммуноглобулинов.
Благоприятными последствиями применения антипневмококковых вакцин являются снижение числа генерализованных форм пневмококковой инфекции, пневмоний, бронхитов, средних отитов у иммунизированных пациентов; сокращение частоты назофарингеального носительства; уменьшение циркуляции антибиотикоустойчивых штаммов пневмококка.
Выделяют следующие группы риска по пневмококковой инфекции:
а) дети в возрасте до двух лет и лица старше 65 лет;
б) больные хронической патологией легких, сердечно-сосудистой системы, почек, печени;
в) больные хроническими инфекционными заболеваниями (туберкулезом);
г) пациенты, страдающие ликвореей после черепно-мозговых травм, хирургических вмешательств;
д) лица с иммунодефицитными состояниями (первичными, вторичными), включая ВИЧ-инфицированных, больных онкологическими заболеваниями, анемией, аспленией;
е) пациенты, получающие гормональные и цито-статические препараты, лучевую терапию, перенесшие трансплантацию органов или костного мозга.
Кроме этого, специально проведенным анализом установлен высокий риск развития заболевания среди некоторых этнических, профессиональных и социальных групп населения. Так, по рекомендации Американского консультатив-
ного совета по иммунизации (Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP) эскимосы Аляски и индейцы Северной Америки включены в группу риска, которая подлежит обязательной вакцинации [4].
Предусмотрена иммунизация военнослужащих, работников силовых структур, рабочих золотых приисков - то есть тех, кто попадает в относительно закрытые коллективы с постоянным притоком новых участников, несущих обновление серотипового состава пневмококков в популяции; а также сталеваров и монтажников - как лиц, подверженных воздействию внешних неблагоприятных факторов.
Мощным предрасполагающим к пневмококковой инфекции фактором является курение, в связи с этим курильщики отнесены американским Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в группу риска наряду с пациентами, страдающими хронической обструктивной болезнью легких, патологией сердечно-сосудистой системы, онкологическими заболеваниями [5]. Все они подлежат иммунизации пневмококковыми вакцинами.
На территории Российской Федерации разрешена к применению 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина Пневмо 23 (ППВ23; «Санофи Пастер»), которая содержит очищенные капсульные полисахаридные антигены серотипов пневмококков: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F.
Использование данной вакцины позволяет индуцировать выработку антител против 85 - 90% серотипов пневмококков, вызывающих ИПИ. Препарат рекомендуется для пациентов в возрасте от двух лет, относящихся к группам риска. ППВ23 включена в национальные календари иммунизации в ряде стран (США, Франция) для вакцинации пожилых людей старше 65 лет. Защитный уровень антител у привитых здоровых взрослых сохраняется максимум в течение пяти лет, у контингентов с низким уровнем иммунного ответа - лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных, больных злокачественными новообразованиями, у перенесших спленэктомию и др. - три - пять лет. Поэтому каждые пять лет требуется ревакцинация [6].
Доказана возможность комплексной профилактики пневмококковой инфекции и гриппа при сочетанном использовании пневмококковой и гриппозной вакцин.
Для вакцинации детей с двух месяцев до пяти лет на территории России зарегистрирована и рекомендована к использованию пневмококковая конъюгированная полисахаридная семивалентная вакцина Превенар (ПКВ7) (Wyeth, США). ПКВ7 содержит полисахариды капсульных антигенов пневмококка серотипов 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F, индивидуально конъюгированные с белком-носителем CRM197, получаемым из нетоксигенных C. diphtheriae. В отличие от полисахаридных капсульных вакцин ПКВ7 индуцирует T-зависимый иммун-
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (51)/2010
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 2 (51)/2010
ный ответ у детей, начиная с возраста двух месяцев, что приводит не только к выработке более высоких по сравнению с ППВ23 уровней специфических ^, но и к формированию иммунной памяти. ПКВ7 рекомендована ВОЗ к включению в национальные программы иммунизации. Превенар зарегистрирован более чем в 100 странах, в 43-х - ПКВ7 входит в национальные календари вакцинации.
По данным клинических исследований и на основании десятилетнего опыта применения ПКВ7 в мире, Превенар обеспечивает защиту от бактериемии (88%), менингита (82%), среднего отита (71%), обусловленных включенными в вакцину серотипа-ми пневмококка.
ВОЗ поощряет также проведение в странах соответствующих наблюдений, имеющих целью установить уровень заболеваемости ИПИ и мониторировать воздействие вакцинации. Рекомендуется использование показателя «предотвратимая заболеваемость» для оценки вероятности влияния ПКВ-вакцинации на целевую детскую популяцию. В странах, где оценка предотвратимой заболеваемости ИПИ отсутствует, возможно использование данных по эпидемиологически сходным популяциям.
Таким образом, использование полисахаридных и конъюгированных вакцин может снизить уровень заболеваемости как инвазивными, так и неинвазивными пневмококковыми инфекциями.
Однако определение стратегии и оценку эффективности массовой вакцинации необходимо проводить параллельно с получением достоверных сведений о заболеваемости ИПИ, в том числе и пневмококковыми менингитами, определением серотипового пейзажа пневмококков, вызываю-
щих ИПИ, и его соответствия составу применяемых антипневмококковых вакцин. Из-за возможных различий в серотипах, биологических свойствах циркулирующих пневмококков, а также в частоте и спектре антибиотикотерапии прямой перенос результатов опыта использования вакцин в других странах к нам, к сожалению, не совсем корректен.
Кроме этого, одним из эффектов массовой вакцинации является феномен замещения, или «дрейф серотипов»: на фоне снижения распространенности вакцинальных серотипов происходит относительное повышение распространенности серотипов, не входящих в состав вакцины, в первую очередь тех, которые способны формировать антибиотикорези-стентность. Необходимо также учитывать, что эффективность вакцинации может меняться в связи со способностью пневмококков менять капсульные антигены.
Для контроля указанных процессов требуется постоянный микробиологический мониторинг серотипового пейзажа циркулирующих в человеческой популяции штаммов пневмококков.
Таким образом, только комплекс мер - выявление пневмококковых заболеваний на основе качественной лабораторной диагностики, официальная регистрация ИПИ (пневмококковых менингитов как самой тяжелой патологии, затем - пневмококковых пневмоний и бактериемии), активный мониторинг свойств и серотиповой структуры пневмококков, комплексное и обоснованное использование неспецифической и специфической профилактики - создает основу для снижения заболеваемости и эффективного управления пневмококковой инфекцией. Ш
Литература
1. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization. WHO position paper // Weekly epidemiological record. 2007. № 12. V. 82. P 93 - 104.
2. Schuchat A., Robinson K., Wenger J.D. et al., for the Active Surveillance Team. Bacterial meningitis in the United States in 1995 // N. Engl. J. Med. 1997. V. 337 (14). P. 970 - 976.
3. Королева И.С., Белошицкий Г.В. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты. Руководство по лабораторной диагностике. - М.: ООО «МИА», 2007. - 15 с.
4. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты в Российской Федерации. 2008 год. Информационно-аналитический обзор. Российский референс-центр по мониторингу за бактериальными менингитами. - М., 2009. - 76 с.
5. Белошицкий Г.В., Королева И.С. Клинико-эпидемиологические особенности пневмококковых менингитов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 2. С. 20 - 23.
6. CDC. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR. 1997. № 46 (R-8). P 1 - 24.
Официальная информация
О недопущении завоза дикого полиомиелита
Письмо Роспотребнадзора № 01/6334-0-23 от 23.04.2010 г. (извлечения)
По данным ВОЗ на 22.04.2010 года, на территории Республики Таджикистан (сертифицированной в составе Европейского региона как страна, свободная от полиомиелита) зарегистрировано 128 случаев острых вялых параличей (ОВП) с подозрением на паралитический полиомиелит (с 26.12.2009 п по 20.04.2010 п), в том числе 10 закончились летальным исходом.
Все случаи заболевания среди детей до 16 лет, из них 108 - у детей до 5 лет. Клиническая картина заболеваний: в 92% случаев - острое начало, 20% - диарейный синдром, 95% - люмбальные параличи, 1% - параличи лицевого нерва.
Заболевания регистрируются в 23 районах страны, большинство из которых граничит с Афганистаном и Узбекистаном.
Один случай ОВП выявлен в Узбекистане у ребенка, приехавшего из Душанбе.
По предварительным результатам лабораторных ис-сле дований, проведенных в Региональной референс-лаборатории ВОЗ (Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН), в пробах от 13 детей выявлен полиовирус I типа. Проведенные исследования показали, что вирус проявляет свойства, отличные от свойств вакцинного полиовируса. Окончательный результат по определению генетической принадлежности вируса будет дан после проведения дополнительных исследований.
Принимая во внимание интенсивность миграционных потоков из Республики Таджикистан в Российскую Федерацию, включая трудовую миграцию и активные торговые связи, существует риск завоза «дикого» полиовируса на территорию нашей страны.
Руководитель - Г.Г. Онищенко
