CC BY
11
УДК 616.831-009.12
DOI 10.53065/kaznmu.2021.60.54.027
И.В. Акижанова, А.М. Кожанова, Э.Ц. Кариева, А.Б. Шакенова, Ш. Е. Сайлибаева
Казахский национальный медицинский университет имени С.ДАсфендиярова Кафедра: Физическая медицина и реабилитация,спортивная медицина.
info@kaznmu.kz
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕЛЕКТИВНОЙ ДОРЗАЛЬНОЙ РИЗОТОМИИ В СОЧЕТАНИИ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИЕЙ У ПАЦИЕНТОВ СО СПАСТИЧЕСКОЙ
ФОРМОЙ ЦП С ПОЗИЦИЙ МКФ (ПИЛОТНЫЙ ПРОЕКТ )
Резюме. В данном пилотном исследовании проведен ретроспективный анализ показаний к селективной дорзальной ризотомии у 4 детей с церебральным параличом. В статье также изложены методы оценки эффективности реабилитации детей после селективной дорзальной ризотомии и 15 месячной послеоперационной кинезиотерапии, с определением функциональных профилей согласно доменам МКФ и определением предикторов эффективности СДР. Ключевые слова: церебральный паралич, селективная дорзальная ризотомия, международная классификация функционирования, спастичность, децентрация сустава, контрактура
Актуальность. Церебральный паралич (ЦП) - это
широко распространенная группа хронических непрогрессирующих нарушений ЦНС, возникающих в период развития мозга плода или период младенчества, приводящие к синдромам психически-двигательных расстройств различной выраженности. К сожалению, показатель ЦП на 100 тыс. детского населения прогрессирует с каждым годом, и на 2017 г в РК составляет 3,1, а в разных странах этот показатель колеблется от 2,0 до 6,0 [1]. Синдромы тяжелых двигательных расстройств у детей впервые диагностируются в течении первого года жизни пациента, степень их проявления напрямую зависит от тяжести органических поражений ЦНС. Общеизвестно, что первичное нарушение постурального аутоконтроля у ребенка с ЦП усугубляется спастичностью различных сегментов конечностей, в результате чего развиваются стойкие нарушения локомоции. Спастичный синдром является доминирующим синдромом двигательных нарушений в клинической картине наиболее распространенных форм ЦП: спастичной и спастико-гиперкинетической. И несмотря на многообразие клинических проявлений ЦП, установлена печальная закономерность, преследующая абсолютно всех детей с синдромом спастичности: с каждым скачком роста ребенка спастичные мышцы вызывают возрастающее взаимное давление на суставные поверхности, что в свою очередь влечет за собой тотальное разрушение гиалинового хряща, субхондральных пластин - зон роста трубчатых костей, так развиваются приобретенная децентрация костей, сочленяющих сустав, подвывихи и вывихи. К наиболее пагубным приобретенным прогрессирующим нарушениям опорно-двигательного аппарата (ПНОДА) относятся вывихи бедра, сколиозы, формирование ригидных эквино-варусных контрактур стоп с укорочением конечностей [2]. В периоды очередного взросления ребенка с ЦП трагическая комбинация нарушения у него постурального аутоконтроля со стойкими паттернами спастичности приводит к потери таким ребенком приобретенных им в раннем детстве навыков вертикализации и самообслуживания. Реабилитация детей с ЦП перестала быть набором стандартных процедур, и, по данным международных научных исследований, должна различаться взависимости от функционального профиля
нарушений ребенка в соответствии с международной классификацией функционирования(МКФ)[3] . Мкф допускает использование избранных доменов для оценки достижения селективных функциональных задач в реабилитационном процессе. С этой позиции спастичность нижних конечностей , дефицит навыков вертикализации и сложности по уходу за ребенком всвязи с затруднением передевания у детей с ЦП являются обратимыми нарушениями функции при адекватных и своевременных мероприятиях[3]. Своевременное купирование спастичности переводит ребенка на более высокий уровень функционирования- улучшение навыков
вертикализации, снижение патологических патернов локомоции, увеличение подвижности отдельных суставов и, в конечном счете, профилактику ПНОДА. При этом использование доменов МКФ является современным удобным инстументом
мониторирования качества проведенного
реабилитационного комплекса, обьективно отражает начальный и достигнутый уровень функционирования. По данным доказательной медицины консервативная антиспастичная программа подразумевает комбинацию
ортезирования, кинезиотерапии и медикаментозной коррекции (генерализованная терапия + локальная ботулинотерапия (БТА )). Несмотря на высокую эффективность ботулинотерапии по данным доказательной медицины[4], многочисленные авторы ссылаются на ограничения данного метода: с одной стороны, это привыкание к препарату за счет выработки АТ к ботулинотоксину, с другой стороны, внутримышечное введение БТА в спастичные мышцы позволяет снизить мышечный тонус на непродолжительный срок до 3-6 месяцев. Поэтому пациент со спастичностью нуждается в многочисленных повторных ежегодных пожизненных инъекциях. Соответственно, пациенты с тяжелыми формами, включая диплегию и тетрапарез, ГУ^ уровней по шкале ОМРС8, нуждаются не только в значительном объеме ботулотоксина для многоуровневых инъекций БТА, но и в их регулярных курсах. Для данной категории детей, тем более с детей с псевдобульбарными расстройствами, нарушениями функции тазовых органов, такой режим является рискованным и не всегда комплаентным. Кроме того, обеспечение всех нуждающихся пациентов
регулярным адекватным длительным форматом ботулинотерапии на протяжении 10-15 лет является проблематичным даже в самых развитых странах с финансово-экономической, логистической точек зрения. В связи с чем продолжается поиск новых методов, позволяющих кардинально купировать спастичность на долгосрочный период, что и привело к рождению оперативных нейрохирургических методов коррекции спастичности: селективная дорзальная ризотомия (СДР) и установка баклофеновой помпы. Селективная дорсальная ризотомия (СДР) - это метод, предполагающий необратимое купирование спастичности нижних конечностей, за счет селективного иссечения афферентных волокон пояснично-крестцовых корешков в зависимости от клинических паттернов. [5]. Несмотря на десятилетия, посвященные совершенствованию методик СДР, до сих пор актуальным остается вопрос об отборе реабилитологами пациентов для интервенции данным методом, созданию четких алгоритмов по показаниям, оценке предикторов эффективности СДР. Цели исследования:
1) Ретроспективный анализ функциональных профилей, согласно доменам МКФ, у детей, страдающих ЦП, спастической формой, которые подвергались СДР и послеоперационной кинезиотерапии.
2) Определить предикторы эффективности данной интервенции
3) Изучить результаты реабилитационного
комплекса: СДР +кинезиотерапия, предложенная авторами.
Конфликт интересов - отсутствует. Материалы и методы
Данное клиническое наблюдение является пилотным, посвящено анализу четырех историй болезни детей со спастичной формой ЦП, подвергшихся оперативному вмешательству - СДР в 2019г. с последующей реабилитацией (катамнез -15 месяцев после операции). Данный метод оперативного вмешательства осуществлен в Алматы впервые в 2019 г. в рамках международного мастер-класса под руководством Sindou М, проводился в
реабилитационном центре «АРДИ» г.Алматы, весь реабилитационный послеоперационный период в течении 15 месяцев и мониторинг осуществлялся также в «АРДИ».
С учетом международных требований отбор пациентов на СДР осуществлялся МДК , включающей реабилитолога, нейрохирурга, ортопеда, педиатра, с соблюдением протоколов этического комитета РК. Были отобраны 4 пациента со спастической формой ЦП в возрасте от 4 до 8 лет (см. таблицу1). Применение международных классификаций, включая GMFСS , МКФ, гониометрию и рентгенологический индекс Реймерса позволили нам условно подразделить имеющиеся нарушения функций детей с ЦП на обратимые и необратимые.
Таблица 1. Критерии пациентов, отобранных на СДР
Критерии, (Коды по МКФ) 1.Пациент: Ж 3 лет, мальчик 2.Пациент: Б 7 лет, девочка З.Пациент: М 7 лет, девочка 4.Пациент: Е 8 лет, мальчик
Форма ЦП Диплегия Тетрапарез Диплегия Тетрапарез
1** Уровень GMFСS III IV III IV
2* Ь7353. Тонус мышц нижней половины тела (оценка спастичности мышц в баллах по Эшварту) Dex m. iliopsoas -3 m. adductor-3 m.gastrocnemius-3 Sin m. iliopsoas -2 m. adductor-2 m.gastrocnemius-2 b7353.3 Dex m. iliopsoas -2 m. adductor-2 m.hamstring-2 m.gastrocnemius- 3 Sin m. iliopsoas- 2 m. adductor- 2 m.hamstring m.gastrocnemius- 2 b7353.3 Dex m. iliopsoas -3 m. adductor-3 m.hamstring-2 m.gastrocnemius-4(клонус) Sin m. iliopsoas -2 m. adductor-2 m.hamstring-1 m.gastrocnemius-2 b7353.4 Dex m. iliopsoas -2 m. adductor-2 m.hamstring-2 m.gastrocnemius-4(клонус) Sin m. iliopsoas 2 m. adductor2 m.hamstring2 m.gastrocnemius 4(клонус) b7353.4
3** ПНОДА нижних конечностей Односторонний подвывих бедра, вызывающий ригидное ограничение отведения правого бедра в пределах 75 ° Укорочение правого бедра голени и стопы (суммарно на 2см) +Односторонний подвывих бедра, вызывающий ригидное ограничение отведения правого бедра в пределах 55 о 2 ух сторонние сухожильные контрактуры ахилловых сухожилий справа слева
4** Индекс миграции (Реймерса) Оех/81п 40/ 31 Оех/8т 15/15 Оех/8т 80/35 Оех/8т 35/ 33
5* d4153. Нахождение в положении сидя без поддержки а4153.32 а4153.32 а4153.43 а4153.32
6* а465 Передвижение с использованием технических средств а 465.31 а465.43 а465.43 а465.31
7* Ь798 Способность осуществления реципрокного шага с поддержкой Ь798.4 Ь798.4 Ь798.4 Ь798.4
8* Ь 130 Мотивация, включая когнитивное участие Ь130.1 Ь130.2 Ь130.3 В130.1
9* d5402 Уход за пациентом -смена одежды и памперсов, надевание или снятие с нижних конечностей а5402.2 а5402.3 а5402.3 а5402.3
10** d435.способность осуществить подбирание, захват, отпускание ТСР а435.0 а435.43 а435.43 а435.32
*- предположительно обратимые нарушения, отобраны для мониторинга
**- предположительно необратимые нарушения, не включены в мониторинг
После чего МДК определила реабилитационные потенциалы детей, составила краткосрочные и долгосрочные цели, ИПР, включающую два основных вмешательства: СДР и послеоперационную кинезиотерапию с применением ТСР (технические средства реабилитации). В основе ИПР нами были заложены ориентиры на достижение конкретной цели по обратимому функциональному профилю каждого конкретного ребенка -это купирование спастичности в сочетании с обучением навыков вертикализации, облегчение переодевания одежды на нижние конечности. Разработка мероприятий адаптационного характера осуществлялась с учетом невозможность улучшить конкретную страдающую структуру (подвывих бедра) или функцию ребенка(когнетивный дефицит).
Основные этапы оперативного вмешательства СДР по Япаои М[5]:
С помощью эмиссионно-оптического преобразователя выявляют уровень Ь1-Ь5, для визуализации всех дорзальных нервных пучков вплоть до входа в нервный канал. После резекции дужек позвонков определяют нахождение конечной нити и корешков, отходящих от конуса спинного мозга. С помощью интраоперацционной ЭНМГ дифференцируются корешки нервов, производится селективная перепаровка фасцикул, выделение чувствительных корешков, селективное иссечение необходимых корешков, послойное ушивание раны. Принципы послеоперационной реабилитации: 1. Начало лечебной физкультуры со 2-ых суток (см. фото)
Селективные силовые упражнения на мышцы нижних конечностей, являющиеся антагонистами спастичных мышц (абдукция бедер, активная тыльная дорсифлексия стоп и др)
2. Раннее позиционирование в позе сидя в корсете (после операции 3 -ий день) -для выведения таза из ретроверсии в удовлетворит положение ,
достижение величины угла между осью туловища и бедрами - 90 °градусов между ПОП и осью бедер (см. рисунок 1).
Рисунок 1 - Фото на 3 -ий и 5 -ый дни после операции СДР
3. Вертикализация в ТСР со 2 - ого месяца, обучение родителей подбору аналогов ТСР при отсутствии адекватных ТСР (см.рисунок 2).
Рисунок 2 - Фото пациентов №2 и №4 через 6 недель после операции СДР
4. У детей с установленной децентрацией бедра в дооперационном периоде верткализация , сидение и
ходьба осуществлялась в ротационно-абдукционных аппаратах SWASH.
Рисунок 3 - Фото пациентов №1 через 6 мес. после операции СДР
5.Все двигательные навыки сопровождались ментальной психологической мотивацией.
Инструмент мониторинга: с позиции принципов МКФ принято считать, что лечебно-реабилитационные мероприятия, полученные ребенком между
контрольными обследованиями, считаются выделенных доменах (показателя, отражающего
эффективными , если при контрольном осмотре степень поражения функции) на 1 балл в каждом.
отмечается снижение определителя в 2 ух
Таблица 2 - Определение целей реабилитации пациентов
Цель краткосрочна я: снижение спастичности Цель долгосрочная №1- облегчение переодевания пациента и обеспечение личной гигены за счет купирование спастичности Цель долгосрочная №2-навык удержания позы самостоятельног о сидения / стояния около опоры Цель долгосрочная №3 навык реципрокной ходьбы с ТСР с сопровождаю щим лицом Цель долгосрочная №4 навык самостоятельной ходьбы с ТСР
1.Пациент: Ж 3 лет, мальчик Достигнута Достигнута Достигнута/ Достигнута Достигнута Достигнута
2.Пациент: Б 7 лет, девочка Достигнута Достигнута Достигнута/ Достигнута Достигнута Не достигнута
3.Пациент: М 7 лет, девочка Достигнута Достигнута Достигнута/ не достигнута Достигнута Не достигнута
4.Пациент: Е 8 лет, мальчик Достигнута Достигнута Достигнута/дост игнута Достигнута Достигнута
Усредненный достигнутый показатель определителя Ь7353.0 Ь7353.1 а4153.1,2. Ь798.2 а465.2,5.
*Цель краткосрочная: осмотр через 6 нед. после операции. Цель долгосрочная: осмотр через 15мес. после операции
Рисунок 4 - Фото пациентки №3: М 7 лет, девочка. Нарушения локомоции в предоперационном периоде(а) и спустя
15 мес. после операции СДР(б)
Рисунок 5 Фото пациентки №3: М 7 лет, девочка. Нарушения локомоции спустя 15 мес. после операции СДР(б)
Числовой показатель, отражающий степень поражения функций у каждого ребенка, снизился в среднем на 2 балла минимум в 2 ух доменах, в домене Ь7353 на 3 балла у всех 4 пациентов. Однако, в домене d465.2,5- навык самостоятельной ходьбы с ТСР, который требует интегральную комбинацию интеллектуально -двигательных навыков с
использованием моторики верхних конечностей, включая кисти, снижение показателя незначительное у пациентов с тетропарезом и определителем d435 более 2.
Нами была предложена критериальная оценка предикторов эффективности СДР у пациентов с ЦП, спастической формой.
Таблица 3 - Критериальная оценка предикторов эффективности СДР у пациентов с ЦП, спастической формой (в
1.Пациент: Ж 3 лет, мальчик 2.Пациент: Б 7 лет, девочка 3.Пациент: М 7 лет, девочка 4.Пациент: Е 8 лет, мальчик
Наличие мотивации (интеллекта) у пациентов 0 баллов - удовлетворит. уровень 1 балл - снижена мотивация 2 балла - крайнее снижение мотивации 0 1 2 0
Ригидная контрактура любого сустава нижних конечностей сустава 0-отсутствие контрактур 1 балл - 1 сустав 2 балла - более 1 сустава 1 2 2
Индекс Реймерса 0 -до 30 1 балл более 30 2 балла более 40 1/0 0/0 2/1 1/1
Целенаправленные движения руками 0 2 2 1
-навык удерживания рукояток ТСР 0-удовлетворит 1 балл - снижена 2 балла- крайне снижена
GMFCS
Ш-1балл 1 2 1 2
IV- 2 балла
V- 3 балла
3 5 10 7
Результаты:
Суммарная оценка предикторов эффективности (ПЭ) СДР у пациентов с ЦП, спастической формой до 4 баллов - высокая эффективность СДР с благополучным прогнозом в доменах «удержание позы» и «навык ходьбы».
Суммарная оценка ПЭ СДР у пациентов с ЦП от 4 - до 8 баллов предполагает снижение эффективности СДР в доменах «удержание позы» и «навык ходьбы», в связи с существенными барьерами, которые следует снижать дополнительными опиями,
сформулированными в МКФ.
Суммарная оценка ПЭ СДР у пациентов с ЦП более 8 баллов - эффективность СДР в доменах «улучшение обслуживания пациентов» с ЦП (переодевание одежды, смена памперсов) и практически полное снижение эффективности СДР в доменах «удержание позы» и «навык ходьбы», в связи с значительными барьерами;
Мониторинг гониометрических показателей установил отсутствие прогрессирования контрактур или децентраций (подвывихов) у прооперированных детей, несмотря на скачок в росте за прошедшие 15 месяцев, что является значимым результатом в плане профилактики прогрессирования ПНОДА. Выводы:
1) Ретроспективный анализ функциональных профилей, согласно доменам МКФ, у детей,
страдающих ЦП, спастической формой, подвергшихся СДР и послеоперационной кинезиотерапии продемонстрировал, что применение инвазивного вмешательства СДР достоверно снижает уровень спастичности в мышцах-мишенях, позволяет приобрести новые двигательные навыки по вертикализации и мобильности у детей данной категории и предотвратить прогрессирование приобретенных нарушений опорно-двигательной системы.
2) Предикторами эффективности инвазивного вмешательства СДР в данной категории пациентов является суммарная оценка до 4 баллов по предложенной авторами критериальной оценке. ПР СДР резко уменьшается при повышении суммарной оценки более 8 баллов.
3) Несмотря на уникальность принципов купирования спастичности методом СДР, исходный уровень функционирования детей, согласно доменам МКФ, и отбор пациентов для проведения СДР имеет не менее важное значение, чем качество проведенной операции, а применение нового инструмента реабилитации МКФ значительно облегчает формулировку поставленных задач и их мониторирования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Взаимодействие учреждений социальной защиты и здравоохранения в детской реабилитологии [Текст] / Ш. А. Булекбаев // Вопросы реабилитологии. - 2011. - №2. - С. 3-7.
2 Freeman Miller, MD Co-Director, Cerebral Palsy Program Alfred I. duPont Hospital for Children Nemours Foundation Wilmington, DE 19899 USA WS 342 M647ca 2004 Р 44-47
3 МКФ в реабилитации [Текст] = ICF in rehabilitation : [теория, структура, практика] / А. В. Шошмин, Г. Н. Пономаренко; под редакцией академика РАН А. Н. Разумова; Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Минтруда России, Сотрудничающий центр ВОЗ по семейству международных классификаций в Российской Федерации. - Санкт-Петербург : Р-КОПИ, 2018. - 238 с. : ил., табл.; 21 см.; ISBN 978-5-6041435-4-4 : 500 экз
4 Клочкова О.А., Куренков А.Л., 2020 // Ботулинотерапия при детском церебральном параличе: практические советы и ультразвуковой контроль // МЕДпресс-информ, 2020. - 248 с. : ил. ISBN 978-5-00030-826-4 Дмитрий Попков, врач травматолог-ортопед, д.м.н., профессор РАН, Клиника нейроортопедии и системных заболеваний ФГБУ «РНЦ «Восстановительная травматология и
ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова» МЗ РФ (Курган) — доклад в первый день конференции « Диагностика и хирургическое лечение ортопедических осложнений ДЦП»
5 Sindou M, Georgoulis G. «Dorsal rhizotomy for children with spastic diplegia of cerebral palsy origin: usefulness of intraoperative monitoring » . 2018 Jul;22(1):89-101.DOI: 10.3171/2018.1.PEDS17577 Epub 2018 Apr 13 PMID:29652243
6 Т.Т. Батышева , А.И. Крапивкин , А.Д. Царегородцев, В.С. Сухоруков , С.В.Тихонов: «Реабилитация детей с поражением центральной нервной системы» 1ГБУЗ Научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы «НПЦ детской психоневрологии ДЗМ», Москва; 2ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
7 Грибова Н.П. Дягилева В.П «Современные клинические методы оценки спастичности и двигательных нарушений вследствие повреждения верхнего мотонейрона».//Смоленский государственный медицинский университет. - 2019г. -№3. - С.39
И.В. Акижанова, А.М. Кожанова, Э.Ц. Кариева, А.Б. Шакенова, Ш.Е. Сайлибаева
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац улттыцмедициналыцyHueepcumemi
ХКФ ПОЗИЦИЯСЫНАН СПАСТИКАЛЬЩ НЫСАНЫ БАР ПАЦИЕНТТЕРДЕ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 ОЦАЛТУМЕН Б1РГЕ СЕЛЕКТИВТ1 ДОРЗАЛЬДЫ РИЗОТОМИЯНЫН, ТИ1МД1Л1Г1Н ТАЛДАУ
(Пилоттыц жоба)
Туйт. Бул пилоттыц зерттеуде церебральды сал ауруы бар 4 балада cелектuвтi дорзальды ризотомияныц керсеткштерше ретроcnектuвтi талдау жyргiзiлдi. Мацалада сонымен цатар MKF домендерше сэйкес функционалды профuльдердi жэне SDR тишдтгт болжаушыларды аныцтай отырып, cелектuвтi дорсальды ризотомиядан жэне 15 айлыц
операциядан ^rn^i кинезиотерапиядан кейт балаларды оцалту тишдшгт багалау эдicтерi келтiрiлген.
TyuiHdi свздер: церебральды сал ауруы, cелектuвтi дорзальдi ризотомия,цызмет етудщ халыцаралыц шктемеа, сертмдшк, буынныц децентрациясы, контрактура.
I.V. Akizhanova, A.M. Kozhanova, E.K. Karieva, A.B. Shakenova, Sh.E. Sailibaeva
Asfendiyarov Kazakh national medical university
ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF SELECTIVE DORSAL RHIZOTOMY IN COMBINATION WITH POSTOPERATIVE REHABILITATION IN PATIENTS WITH SPASTIC CP FROM THE STANDPOINT OF ICF.
(Pilot project)
Resume. In this pilot study, a retrospective analysis of the indications for selective dorsal rhizotomy was performed in 4 children with cerebral palsy. The article also describes methods for evaluating the effectiveness of rehabilitation of children after selective dorsal rhizotomy and 15-month postoperative kinesiotherapy, with the determination of
functional profiles according to the ICF domains and the determination of predictors of the effectiveness of SDR. Keywords: cerebral palsy, selective dorsal rhizotomy, international classification of functioning, spasticity, joint decentralization, contracture.
