CC BY
29
A. M. Konurova
FROM THE WORK EXPERIENCE OF DAILY IMPATIENT DEPARTMENT
The activity analysis of daily impatient department and impatient department at home of Satpayev town polyclinic which showed that 61,6% medical aid appealability falls to the share of cardiovascular system pathology and during the treatment in conditions of impatient department at home the recovery comes in 100% cases.
A. M. Ko^bipoBa
KAflAflblK EMXAHA WAFflAMblHflA WACGCniPIMflEPrE XMPYPmflflblK K0MEK K9PCETY
«CaTnaeB Ka^acbiHbirç eMxaHacb» KMK,K-flaFbi xupyprufl^biK Ka6MHerriK Kb3MeTiH Ta^gay wa^nbi xupyp-rufl^HK naTO^orufl^ap apacbHga man wapbiFbiHbiK 6acbMflbFbH (50% acTaM) aHbKTagb, coHbirç imrnge 15 «acKa geniHri 6a^a^ap apacbHga - 60% genm, KpunTopxM3MMeH aybpy KepceTKimi TeMeHgereH. TypFbHflapflb xupyprufl^bK naTO^oruflMeH flмcпaнcepмзaцмfl^ayflbк waHe caHMTap^bK-apapTy wyMbicbiH eTKi3ygiK MaKb3flb po^i aTan KepceTi^reH.
Д. Э. Третьяк
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
Центральная городская больница (Темиртау)
Остеохондроз позвоночника и его клинические проявления представляют собой серьезную медико-социальную проблему. Согласно данным международных исследований путем случайных выборок при обследовании взрослых людей, 1943% из них испытывали боль в спине в течение последнего месяца, 27-65% - в течение последнего года и 59-84% страдали от боли в спине хотя бы раз в жизни. В большинстве случаев боли в спине носят неспецифический характер, локализуются в пояснично-крестцовой области, при адекватной терапии регрессируют в течение месяца у 80-90% больных [1, 3]. Однако у части пациентов боли сохраняются в течение длительного времени, нередко приводя к инвалидизации.
Спинномозговые радикулярные синдромы обусловлены патологией диска (остеохондроз, протрузия, пролапс или грыжа). Источником болей в спине может быть болевая импульсация, связанная как с самим позвоночником (связки, мышцы, надкостница отростков, фиброзное кольцо, суставы, корешки), так и с другими структурами (мышцы, висцеральные органы, суставы). Вся специфическая болевая (ноцицептивная) импульсация поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, оттуда она по ноцицептивным путям достигает центральной нервной системы. Одновременно болевые импульсы активируют альфа, гамма-мотонейроны передних рогов спинного мозга. Сенсо-моторный рефлекс работает как в автономном режиме, так и под контролем ЦНС.
Активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. При мышечном спазме происходит стимуляция ноцицепторов самой мышцы. В спазмированных мышцах развивается
локальная ишемия, что вызывает вазомоторные и нейродистрофические изменения в тканях и ещё больше усиливает активацию ноцицепторов мышечного волокна. Таким образом, спазмиро-ванная мышца становится источником дополнительной импульсации, которая поступает в клетки задних рогов того же сегмента спинного мозга. Усиленный поток болевой импульсации соответственно увеличивает активность передних рогов спинного мозга, что ведет к большему спазму мышц. Замыкается «порочный круг»: боль
- спазм мышц - боль [1, 2, 3].
Для купирования данного «порочного круга» широко используется тракционная терапия. Однако при тракционной терапии возможна нежелательная активизация мышечных триггерных зон с последующим усилением напряжения пара-вертебральных мышц и болевого синдрома. Сегодня остаётся актуальной разработка сочетанного вытяжения позвоночника методом воздействия (фармакологического, физиотерапевтического), исключающего активацию триггерных зон и обеспечивающего равномерное воздействие тракци-онной терапии на все позвоночно-двигательные сегменты ПДС (в т. ч. и гипермобильные) [2, 3, 4].
Учитывая данные факты, патогенетически обоснованным следует признать локальное внутримышечное паравертебральное введение препарата мидокалм на уровне пораженного пДс, иммобилизация которого привела к дисфиксаци-онным осложнениям в других сегментах, в сочетании с тракционной терапией. Мидокалм («Гедеон Рихтер», Венгрия), являясь миорелак-сантом центрального действия, ослабляет патологический спазм мышц. Помимо того, он оказывает местное анестезирующее действие, сходное с таковым ли-докаина, тормозит проведение моно- и полисинаптических болевых рефлексов, прерывая «по-рочный круг»: боль - спазм мышц
- боль [1, 2, 3, 4].
Целью исследования явилось изучение эффективности лечения больных с синдромом первичной дисфиксации позвоночно-двигатель-ных сегментов (ПДС), при поясничных дорсопа-тиях, методом сочетанного локального введения
мидокалма и тракционной терапии, применяемых в лечебном комплексе с озекеритовыми аппликациями и мануальной терапией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в неврологическом отделении городской больницы г. Темиртау.
В исследование были включены 315 пациентов с умеренными и выраженными болевыми синдромами в возрасте от 30 до 56 лет, с диско-генными радикулопатиями, рефлекторными болевыми синдромами позвоночника, туннельными синдромами верхних и нижних конечностей. Все пациенты прошли клиническую диагностику -рентгенографические, КТ, МРТ-исследования.
Продолжительность курса лечения составила от 10 до 17 сут. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по 4-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При мышечно-тоничес-ких синдромах определяли индекс мышечного синдрома (ИМС), который рассчитывали по формуле:
ИМС=ВСБ+Т+Б+ПБ+СИ, где:
Выраженность спонтанных болей (ВСБ): 1 балл - в покое болей нет, появляются при нагрузке; 2 балла - боли незначительные впо-кое, усиливаются при движении; 3 балла - боли в покое, нарушается сон, вынужденная поза.
Тонус мышц (Т): 1 балл - палец легко погружается в мышцу; 2 балла - для погружения нужно определённое усилие; 3 балла - мышца каменной плотности.
Болезненность мышц (Б): 1 балл - при пальпации больной говорит о наличии боли; 2 балла - ответ на пальпацию мимической реакцией; 3 балла - ответ общей двигательной реакцией.
Продолжительность болезненности (ПБ): 1 балл - болезненность прекращается сразу; 2 балла - продолжается до 1 мин; 3 балла - продолжается более 1 мин.
Степень иррадиации болей при пальпации (СИ): более 12 баллов: 1 балл - болезненность локализуется на месте пальпации; 2 балла -боль распространяется на расположенные рядом ткани; 3 балла - боль распространяется на отдаленные области.
Степень тяжести мышечного синдрома определяется как I степень (или легкая) при ИМС до 5 баллов, II степень тяжести (или средняя) при ИМС от 5 до 12 баллов и III степень тяжести (или тяжелая) при ИМС более 12 баллов.
Больных разделили на две группы сопоставимые по полу, возрасту и другим показателям.
I - основная группа состояла из 200 человек, которым локально паравертебрально (на уровне пораженного ПДС) внутримышечно вводили мидокалм (1 мл - 100 мг) и через 1 ч проводили тракционную терапию. Осуществляли «сухое» горизонтальное постоянное вытяжение поясничного отдела позвоночника на тракционном столе, с каждой процедурой наращивая нагрузку от 15 до 40% массы тела с постепенным увеличением и
уменьшением груза на протяжении процедуры в течение 10 - 20 мин, при длительности постоянной тракции (с максимальной нагрузкой во время процедуры) 30 мин. Процедуры проводили ежедневно в течение 10 дней. Эффективное тракци-онное усилие рассчитывали по формуле: F=P1-0,55РхК, где F - прилагаемое усилие, Р1 - масса груза, Р - масса тела, 0,55% массы нижней части туловища, К - коэффициент скольжения, равный 0,5.
II - группа сравнения - включала 115 человек, которым локально паравертебрально внутримышечно вводили плацебо (0,9% раствор хлорида натрия) с последующей тракционной терапией по той же методике, что и в основной группе. Все больные в течение 4 ч после тракции соблюдали постельный режим. При достижении основного критерия эффективности лечения больной продолжал получать процедуры плацебо до окончания курса.
Для статистической обработки данных использовали стандартный пакет программ. Клиническую эффективность лечения оценивали путем сопоставления числа благоприятных исходов в основной группе и группе сравнения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
После лечения выраженность болевого синдрома в основной группе снизилась с 5,1±1,6 до 1,3±1,0 ранга (р<0,001), в группе сравнения -с 5,3±1,3 до 3,4±1,2 (р<0,001). Благоприятный исход - уменьшение болевого синдрома на 50% отмечен в основной группе у 134 (68,4%) больных. В группе сравнения число больных с критериальным уровнем уменьшения боли было достоверно (р<0,04) меньшим - 112 (54%).
Что касается сроков достижения критерия клинической эффективности лечения болевого синдрома, то в основной группе первые благоприятные исходы были зарегистрированы после третьей процедуры у 68 больных, в дальнейшем они фиксировались ежедневно у 28 больных и окончательно были реализованы после восьмой процедуры. В группе сравнения главный клинический критерий эффективности повышения абсолютной пользы характеризовался величиной 31,4% и был достигнут у 56 больных после десятой и одиннадцатой процедуры, а в дальнейшем регистрировался ежедневно у 18 - 19 больных до окончания наблюдения.
Высокая эффективность лечения больных основной группы обусловлена тем, что мидокалм, эффективно снижая патологически повышенный мышечный тонус и ригидность мышц, оказывает миорелаксирующее действие как при рефлекторном мышечном напряжении тонических вер-тебральных мышц, так и при рефлекторной контрактуре фазических мышц [1, 3]. На фоне адекватного мышечного расслабления и протективно-го действия на вытяжение позвоночника, реализуемых мидокалмом, тракционная терапия одномоментно и направленно воздействует на все звенья патогенеза (функциональные блокады
Медицина и экология, 2010, 3
137
суставов, напряженные мышцы, укороченные связки, фасции, межпозвонковые диски с созданием внутридис-кового отрицательного давления по закону Гука, нейрососудистые образования двигательных сегментов позвоночника) и обеспечивает условия для перекодировки у больного двигательного сте-реотипа [1, 3, 4]. Адекватное разрушение «внут-риневральной комбинации», входящей в комплекс условий какого-либо сложного патологического процесса, за период временного «блока» путей «болезненного рефлекса» (в данном случае сочетанное действие мидо-калма и тракционной терапии), исключает возобновление болезненного процесса [2, 4]. После однократной процедуры с учетом благоприятной в данных условиях кратковременности действия мидокалма адаптивные статодинамические реакции в позвоночнике завершаются в течение 24 ч, что приводит к оптимизации двигательного стереотипа. Прежде всего корректируется его статическая компонента и болевой синдромокомплекс нивелируется.
ВЫВОДЫ
1. Выявлена высокая миорелаксирующая и анальгетическая эффективность мидокалма у больных с болевым синдромом дискогенного, мышечного и другого генеза, что позволяет не только сократить длительность стационарного лечения, но и начать раннюю реабилитацию этих
пациентов.
2. Сочетанное применение при вертебро-статическом синдроме у больных с биомеханическими саногенетическими реакциями локально мидокалма и тракционной терапии в 2 раза эффективнее использования только тракционного воздействия, что позволяет широко использовать его в неврологической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Веселовский В. П. Тракционное лечение компрессионных корешковых синдромов при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника /В. П. Веселовский, В. П. Третьяков, В. Е. Петрув. -Метод. Рекомендации для врачей-курсантов. -Казань., 1987. - 98 с.
2. Веселовский В. П. Практическая вертебронев-рология и мануальная терапия. - Рига., 1991. -282 с.
3. Мануальная терапия. Диагностика и коррекция патобиомеханических изменений, возникающих при спондилогенных заболеваниях: медицинская технология /А. А. Карпеев, А. Б. Ситель, А. А. Скоромец и др. - М., 2005. - 316 с.
4. Принципы и методы лечения больных с вер-теброневрологической патологией /С. В. Хода-рев, С. В. Гавришев, В. В. Молчановский, Л. Г. Агасаров. - Учебное пособие. - Ростов-на-Дону.: Феникс, 2001. - 113 с.
D. E. Tretyak
ANALYSIS OF COMBINED TREATMENT EFFICACY AT SPINAL COLUMN OSTEOCHONDROSIS PAIN SYNDROMES
Clinical analysis of pain syndromes combined treatment efficacy at discal hernia is given in the article. High efficacy of traction combination with medical blocades by midocalm and manual therapy.
Д. Э. Третьяк
ОМЫРТКА ОСТЕОХОНДРОЗЫНЬЩ АУЫРУ СИНДРОМДАРЫН К¥РАМДАС ЕМДЕУДЩ ТИ1МД1Л1Г1НЕ ТАЛДАУ
Макалада омырткааралык дискшер жардайында ауыру синдромдарын курамдас емдеудщ тшмдшИне клиникалык талдау жасалран. Мидокалмнщ емдк-медикаментоздык блокадаларынык жэне мануальды терапиянык тракциясыныч курамдасуыныч жорары тшмдшИ аныкталран.
К. У. Ниткалиев
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ, ИМИТИРУЮЩИЕ УРОТЕЛИАЛЬНУЮ ОПУХОЛЬ
Научный центр урологии им. Б. У. Джарбусынова (Алматы)
Известно, что клинические проявления опухолей мочевого пузыря в начальных стадиях, как правило, скудные и прогноз заболевания во многом определяется своевременностью диагностики и стадией патологического процесса. Наиболее частым симптомом заболевания является интермиттирующая микрогематурия или
макрогематурия и дизурия. Гематурия является одним из ранних симптомов, ее наблюдают у 75% больных, дизурию - у 30%. Достаточно часто имеет место присоединение инфекция в виде цистита, восходящего пиелонефрита. В случаях, когда опухоль, постепенно инфильтрирует стенку мочевого пузыря, появляется интенсивная боль, формируются некротические изменениям, что еще больше способствует прогрессированию инфицирования и усиливает дизурические явления, моча становится мутной, зловонной. Интенсивность боли зависит от локализации и характера роста опухоли [1, 2, 5, 8].
Прогноз у больных раком мочевого пузыря, как правило, зависит от стадии процесса, гистологической формы опухоли, промежутка времени от выявления заболевания до операции
