Аналгоседация больных в остром периоде черепно-мозговой травмы методом постоянной инфузии опиатов и гипнотиков Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2-2006

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

рого получения математической модели имеющегося образца. В дополнение к изложенному заслуживают внимания такие технические характеристики установки, как: осевые перемещения 600x500x400 мм, точность - 50, программное обеспечение "TRA-CECUT V20" (Win 95).

Изучение проводилось на диагностических моделях челюстей 150 обследованных пациентов с ин-тактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом пяти возрастных групп 18-60 лет с разделением всех обследованных по признаку преимущественной стороны жевания.

На установке "СУСЬОКЕ" проводилось компьютерное сканирование рельефа окклюзионной поверхности зубов. Данные с установки фиксировались в цифровом выражении на дискетах. После их математической обработки получали компьютерную модель зубов верхней и нижней челюстей.

На основании анализа полученных данных с помощью компьютерной программы "Stanford Graphics v.2.1." проводились статистическая обработка и построение объемной компьютерной математической модели зубных рядов. Изучались локализация и площадь " контактных площадок смыкания" и "фасеток стирания" на окклюзионной поверхности зубов, измерялись величины углов дивергенции скатов бугров боковых зубов у пациентов различных возрастных групп, рассчитан индекс площади стирания окклюзионной поверхности зубов.

Данные исследования позволили впервые выявить морфологические особенности окклюзионных поверхностей зубов у лиц с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом в возрастном аспекте. Сравнительный анализ "площадок смыкания" и "фасеток стирания" на окклюзионной поверхности зубов показал увеличение их площади с возрастом и изменение локализации.

Введен в качестве дифференциально-диагностического теста индекс площади стирания.

Установлена различная степень интенсивности процесса стираемости зубов в зависимости от принадлежности их к верхней и нижней челюстям, преимущественной стороне жевания и возраста пациента.

АНАЛГОСЕДАЦИЯ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ МЕТОДОМ ПОСТОЯННОЙ ИНФУЗИИ ОПИАТОВ И ГИПНОТИКОВ

И.В. Молчанов, Г.В. Алексеева, М.В. Алексеев, Р.Г. Давыденко

Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва

Анальгезия и седация являются неотъемлемым компонентом современной терапии острого периода черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Объеди-

ненные методологически, и разделенные фармакологически, применение компонентов анальгезии и седации в рамках единой схемы аналгоседации (Hommel, 1996) имеет патофизиологическую основу и прямые клинические показания. Уменьшая мозговой метаболизм и потребность мозга в кислороде, а также сводя к минимуму болевые стимулы как из зон травматических повреждений, так и при необходимых терапевтических манипуляциях, аналгоседа-ция занимает одно из мест в единой терапевтической концепции последовательной терапии тяжелой ЧМТ (Jansen, 1998; Leitlinie der DG für Neurologie, 2002). Основными клиническими показаниями для аналго-седации при острой, тяжелой ЧМТ являются необходимость адекватного функционирования системы "пациент-респиратор", моторное возбуждение больного, гипертензия и тахикардия, которые в условиях бессознательного состояния больного при нарушении интегративной функции мозга могут служить, по мнению S.F. Payen (2001), критериями эффективности действия аналгоседации. Но вопрос объективного контроля за глубиной аналгоседации по-прежнему актуален, в том числе для профилактики поверхностной или, напротив, чрезмерно глубокой аналгоседации.

Целью настоящего исследования является разработка технологии адекватного обезболивания и се-дации больных, находящихся в бессознательном состоянии травматического генеза.

Материалы и методы. Нами обследовано 52 больных в остром периоде тяжелой (по Шкале Ком Глазго менее 8 баллов) изолированной и сочетанной ЧМТ, находящихся в реанимационных отделениях ГКБ им. С.П. Боткина. Больные были разделены на три группы. Первая (n = 19) получала анальгетик (морфин) и седативный компонент (мидазолам) болюсом по возникшим клиническим показаниям. Второй группе (n = 18) морфин вводился с дозы насыщения 0,05 мг/кг до достижения эффекта с последующим введением мидазолама методом постоянной инфузии в дозе от 0,033 до 0,1 мг/кг/ч. Третьей группе (n = 15) морфин вводился в указанной выше дозе с последующим введением пропофола в дозе от 1 до 3 мг/кг/ч. В точках измерения (исходно 1 ч после морфина, 1 ч после начала седации и через 6 ч на фоне достигнутой седации) контролировались показатели среднего артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), МОД, paO2, paCO2, pH, гликемия, степень адаптации с респиратором по шкале Adams (1987). Регистрировалась ЭЭГ с последующей цифровой оценкой мощности спектра, индекса доминирующего ритма, продолжительности участков berst-supression.

Результаты. У больных всех трех групп на 2-м и 3-м этапах применения аналгоседации удалось достичь нормализации показателей среднего артериального давления (с 122±20,3 до 96,4±11,5 мм рт. ст. прир < 0,05 ), ЧСС (с 126±28 до 81±22 в мин при р <0,05), раСО2 (с 30,78±4,1 до 37,5±2,9 мм рт. ст. при р < 0,05). На ЭЭГ на этапе анальгезии увеличил-

ф| 46 |ф

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

2-2006

ся индекс альфа-ритма и быстрого тета, на этапе се-дации стадия супрессии от 0,3 до 2,5 секунд имела прямую корреляцию с клинической оценкой глубины. На 4-м этапе в первой группе со схемой дискретного применения наблюдалось возвращение показателей к исходным значениям (раСО2- 30,56±3,6 мм рт. ст). Показатели второй и третьей групп оставались стабильными (раСО2 во второй группе 37,8±2,2, в третьей - 38,5±5,1 мм рт. ст. при р < 0,05). На ЭЭГ в первой группе наблюдалась при этом картина от усиления дизритмии и смещения спектра влево до пароксизмальных проявлений, во второй и третьей группах - стабильная картина вспышка-подавление.

Выводы:

1. Мониторинг вегетативного ответа при аналго-седации у больных в бессознательном состоянии при тяжелой ЧМТ диктует необходимость ее проведения в непрерывном режиме.

2. Желательно титрование компонентов аналго-седации под контролем гемодинамики и ЭЭГ в режиме мониторинга.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОБТУРАЦИОННОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Д.Г. Мустафин, М.С. Савенков

Астраханская государственная медицинская академия

С целью оценки тяжести и прогноза течения различных вариантов острого обтурационного холецистита, исходя из клинических, биохимических, имму-нолохимических, компьютерных и ультразвуковых лучевых данных, осуществлен поиск закономерностей с помощью нового математического метода, основанного на моделировании сетевых нейронных субстанций.

Материалы и методы. Нейросетевая модель прогнозирования характера течения острого обтура-ционного холецистита построена на основании анализа данных комплексного динамического обследования 38 больных. С учетом анализа их информативности использованы следующие переменные: 1) ежедневные клинические данные (давность заболевания, температура тела, болевой синдром, пальпи-руемость желчного пузыря); 2) из всего комплекса лабораторных исследований сделан акцент на малоизученные показатели: фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), связанный с беременностью альфа-2-гликопротеина (СБАГ), и иммунохимиче-ское исследование ферритина в тканях пузыря и микробиология желчи (исследования проведены при поступлении, перед и после операции); 3) данные инструментальных исследований УЗИ желчного пузыря в динамике и компьютерная томография. Характер течения острого холецистита верифицирован с операционными данными, гистологическими и им-мунохимическими исследованиями. Ультразвуковую (сканер "Logic-500") и компьютерную томографию

(КТ) (томограф "8оша1оп-2") выполняли по стандартной программе. Иммунохимические исследования проведены методами иммуноферментным анализом и иммундиффузионным титрованием в агаре со стандартными тест-системами.

Результаты. Выявлены варианты течения заболевания: а) абортивное течение со стиханием воспаления и выпиской (12); б) прогрессирующее течение с эмпиемой (14); в) ложное стихание с деструкцией пузыря (12). Наибольший интерес представляла группа больных с гнойной формой холецистита при малосимптомной, клинически невыраженной симптоматике (п = 12; 31,5%). Оперировано экстренно в день поступления 7 больных, в течение первых двух суток - 7, в сроки 7-12 дней - 24 (фактически операция считается плановой). Сравнение данных повторной сонографии, компьютерной томографии желчного пузыря с результатами его гистологического исследования показали 100 % чувствительность данных тестов и специфичность 87,5 %. Блокада пузыря с развитием эмпиемы характеризовалась утолщением стенок - 5,5±0,3 мм, с разрыхлением при продольном размере - 95±0,8 мм и с наличием фиксированной УЗИ тени в шеечном сегменте. Показатели плотности стенки пузыря при КТ составили 23±3 ед. Н., а содержимого - 16,5±1,3 ед. Н. (в контроле - до 15 ед. Н.). Уровень деструкции отражают такие показатели, как С-реактивный белок, СБАГ, содержание ФНО-альфа. Их концентрация в плазме крови, ферритина в стенке пузыря по сравнению с контрольной группой повышается от 2,1 до 19,3 раз.

Заключение. Разные формы (стадии) течения обтурационного холецистита обусловливают определенные изменения биохимических, гематологических, иммунологических показателей с положительной корреляцией с УЗИ и КТ данными и возникновением осложненных форм. Динамическая соногра-фия, данные КТ в сочетании с проведением лабораторных исследований могут быть использованы для характеристики различных вариантов течения. Чувствительность и специфичность прогнозирования деструктивных форм холецистита повышается с применением нейросетевой модели.

ф| 47 [ф