CC BY
56
Кл^чне спостереження
Clinical Observation
НИРКИ
ПОЧКИ KIDNEYS
УДК 616.61-003.821-036-07 DOI: 10.22141/2307-1257.9.3.2020.211462
Родюнова В.В.1 , Туренко О.А.2 , Кужевський 1.В.2 , Циганков К.В.2 , Денисенко О.О.2 X РазЫна Ю.О.2 , Бойко О.О.1 О
1Державний заклад «Днпропетровська медична академя Мнстерства охорони здоров'я Укра'ни», м. Дн!про, Укра'на
2Комунальний некомерцйний заклад «М1ська клнмна л1карня № 4» Днпровсыю' м/'сько/ ради», м. Днпро, Укра'на
АмшоТдоз як клшчна проблема (складний випадок встановлення дiагнозу амшоТдозу нирок)
For citation: Pocki. 2020;9(3):159-168. doi: 10.22141/2307-1257.9.3.2020.211462
Резюме. Амло'доз е одним з найбльш складнихзахворювань у терапевтичнй практицi та може при-зводити до необоротних уражень нирок з розвитком хронiчноJ нирковоJ недостатносл. Тому питання своечасно' ^агностики та раннього лкування цього захворювання е дуже актуальними. У статт наведено кл'н'чний випадок амло'дозу нирок. Ключовi слова: амло'доз; клнчний випадок; нирки
Вступ
У практищ лшаря-штернюта одним i3 найсклад-шших дош залишаеться дiагноз амшощозу. Найбтьш часта локалiзацiя амшощозу — нирки, де вш вияв-ляеться, за даними А.А. Демина (1970), в 1,4 % ви-падыв, за даними секцшних спостережень 60-70-х ротв Г.П. Шульцева (1970) — в 1,9 % випадыв [22]. Лшарю-нефрологу швидко встановити цей дiагноз не вдаеться, оскшьки доводиться диференцiювати з хро-шчним гломерулонефритом, дiабетичною нефропать ею, шшими захворюваннями, що супроводжуються розвитком нефротичного синдрому (системш захворювання сполучно! тканини тощо) [1]. Провiдним ди-ференцiально-дiагностичним критерiем е морфоло-пчне дослiдження тканини, отримано! шляхом бюпси нирки, яка не е рутинною процедурою, що, на жаль, гальмуе час до встановлення остаточного дiагнозу та призначення вiдповiдного лшування.
За визначенням, амшощоз (код МКХ-10: E85) — це поеднана група захворювань, якi характеризуються позаклiтинним вщкладенням специфiчного нероз-чинного фiбрилярного бшка амшощу. Поширенiсть амшощозу достеменно невщома: так, у США частота амшощозу становить вщ 5,1 до 12,8 випадку на 100 000
населення на piK [2]. У крашах третього свпу, за думкою S.Y. Tan (1995), смертнють вщ AL-амшощозу становить 1 на 2000 населення (0,05 %). У бврош АА-амшощоз розвиваеться у 5 % хворих на хрошчш за-пальнi захворювання (частота його в 1спанп — 1,9 % автопсш, у Португалп — 1,4 %,); в 1зраш — в 0,55 %, в Япони — тшьки в 0,1 %. За шшими джерелами, амшощоз ускладнюе перебiг ревматоидного артриту в 6—10 % випадюв. У середньому частка амшощно1 нефропатп в структурi захворювань нирок становить 2,5—2,8 %, а в структурi хвороб, що призводять до хро-шчно! нирково! недостатностi (ХНН), 1 % (за даними бвропейсько! асощаци дiалiзу i трансплантацп) [3].
Уперше ця патологiя була описана в XVII ст. Боне: «сагова» селезшка у хворого на абсцес печшки. Сам термiн «амшощ» був запропонований шмецьким патологоанатомом Р. Вiрховим у 1853 р., який дослщжував речовину, що вiдкладаеться в органах хворих на тубер-кульоз, сифшс, лепру тощо, i поеднував щ випадки у так звану «сальну хворобу» через те, що знаходив у рiзноманiтних органах речовину, схожу на крохмаль, завдяки ll характернш реакцй' iз йодом. У двадцят роки XX столiття Бенхольд запропонував забарвлен-ня амшощу конго червоним, попм був виявлений
© 2020. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Родюнова В1ктор1я Всеволод1вна, доктор медичних наук, професор кафедри профешних хвороб та шшчно!' ¡мунологГ|', ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ Укра'ни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, Укра'на; e-mail: v.rodionova@i.ua
For correspondence: Viktoriya Rodionova, MD, Professor at the Department of occupational diseases and clinical imunology, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine', Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: v.rodionova@i.ua Full list of author information is available at the end of the article.
ефект подвшного променезаломлення в поляризова-ному свплк змiна цегляно-червоного забарвлення на яблучно-зелене в поляризованому свiтлi.
У 1959 р. Коген i Калкшс за допомогою електрон-но! мшроскопп встановили фiбрилярну структуру амшощу. Гiстохiмiчне дослiдження показало, що амтощ — це складна речовина бшково! природи, гакопротещ, у якому бтки щiльно зв'язанi iз поль сахаридами, яы становлять лише до 4 % маси. Однак юторичний термш «амшо'щ» залишився у медичнiй класифшацп хвороб [4—6].
У подальшому змши уявлень про амшощоз були засноваш на уточненнi природи амтощних фiбрил — особливих бiлкових структур дiаметром 5—10 нм i до-вжиною до 800 нм, що складаються з 2 i бiльше па-ралельно розташованих фiламентiв. Для бшкових субодиниць амшощних фiбрил характерна своерщна просторова орiентацiя молекули — крос-Р-складчаста конформацiя. З Р-складчастою конфiгурацiею фiбри-ли пов'язана стiйкiсть амшощу до протеолггачних ферментiв мiжклiтинного матриксу, що обумовлюе його значне накопичення з прогресуючим руйнуван-ням ураженого органа i втратою його функцп. Не-зважаючи на неоднорiднiсть амшощних фiбрил (гль копротеши), серед амтощогенних факторiв провщну роль вiдводять конформацiйнiй лабiльностi бшюв-попередникiв амтощу, специфiчних для кожного типу амтощозу, вмiст яких у фiбрилi досягае 80 %. Серед шших бiлкiв амтощу особливе значення мае так званий амтощний Р-компонент — похiдне бiлка гостро! фази, синтезованого печшкою, структурно схожого з С-реактивним бтком. Здатнiстю пригш-чувати клгганну адгезiю пояснюеться участь амтощ-ного Р-бiлка в обмеженнi запально! реакци i блокадi автоiмунiтету. У складi амтощу Р-компонент захищае фiбрили вiд ферментативного руйнування макрофа-гами-амтощокластами.
Незважаючи на вiдмiннiсть у типах амилоидного бiлка, механiзми формування амтощозу подiбнi. Основна умова розвитку хвороби — наявнiсть певного амтощогенного попередника у пiдвищенiй кiлькостi. Поява або посилення амтощогенносп можуть бути обумовлеш молекулярною гетерогеннiстю бтюв-по-передниыв (варiантнi транстиретини, легкi ланцюги iз замiною амiнокислот, рiзнi iзотопи бтка SAA) i, як наслiдок, циркулящею варiантiв бiлкiв iз пщви-щеною загальною гiдрофобнiстю молекули i пору-шеним спiввiдношенням поверхневих молекулярних зарядiв, що призводить до нестабiльностi бтково! молекули i сприяе 11 агрегаци в амтощних фiбрилах. На останньому етапi амтощогенезу вiдбуваеться вза-емодiя амилоидного бiлка з бiлками плазми кровi i гль козамiноглiканами тканин. При цьому у вщкладен-ня амтощу включаються сироватковий амтощний Р-компонент, гепарансульфати i дерматансульфати iнтерстицiального глтэкалшсу [6].
Клiнiчнi уявлення про амтощоз також зазнали значно! еволюцп: вiд зв'язку «сально! хвороби» з ту-беркульозом, сифiлiсом, рикетсiозом (Рокитанський,
1842), опису «жирних оргашв» у хворого, який не мав нiяких супутшх захворювань (Вiлкс, 1856), виявлення амтощозу у хворих i3 мieломною хворобою (Аткш-сон, 1937), видiлення старечих (Сойка, 1876) i спадко-вих (Андраде, 1952; Серов В.В., 1972; Heller H., 1964) форм, подту амтощозу на генетичний, первинний i вторинний типи i до класифшацп ВООЗ 1993 року, побудовано! на специфiчностi основного фiбриляр-ного бтка амтощу пiсля того, як було доведено, що гетерогеншсть амтощу обумовлена рiзноманiттям сироваткових бiлкiв-попередникiв i е зв'язок клМч-них форм захворювання з типом цих бiлкiв (табл. 1) [6, 7].
За Мiжнародною класифшащею хвороб (МКХ-10) амтощоз класифшуеться так:
E85.0 Спадковий сiмейний амтощоз без невро-патп
E85.1 Невротичний спадковий сiмейний амтощоз E85.2 Спадковий шмейний амтощоз неуточнений E85.3 Вторинний системний амтощоз E85.4 Обмежений амтощоз E85.8 Iншi форми амтощозу E85.9 Амтощоз неуточнений Клiнiчна класифжащя амыощозу юстить TaKi форми:
- первинний амыощоз:
- виникае без явно! причини;
- асощйований i3 множинною мieломою;
- вторинний амыощоз:
- при хрошчних iнфекцiях;
- при ревматоидному артритi та iнших захворюван-нях сполучно! тканини;
- при онколопчних захворюваннях;
- амейний (спадковий) амыощоз:
- при перiодичнiй хворобу
- португальський варiант i iншi форми сiмейного амiло'íдозу;
- старечий амыощоз;
- локальний амыощоз;
- спадковий амыовдоз:
- невропатичний:
- з ураженням нижшх кiнцiвок: португальський, японський, шведський та iншi типи;
- з ураженням верхшх кшщвок: типи Швейцарiя — Iндiана, Шмеччина — Мерiленд;
- нефропатичний:
- перюдична хвороба;
- лихоманка i болi в животi у шведiв i сицилiйцiв;
- поеднання висипу, глухоти i ураження нирок;
- ураження нирок у поеднанш з артерiальною ri-пертензieю;
- кардЫмЫпатичний:
- датський — прогресуюча серцева недостатшсть;
- мексикансько-американський — синдром слаб-костi синусового вузла, зупинка передсердь;
- змшаний:
- фшський — дистрофiя рогiвки i ураження череп-но-мозкових нервiв;
- мозковi iнсульти.
Кшшчно значуще ураження нирок спостертаеть-ся в основному при вторинному (реактивному) амто-!дозi i при спадкових формах амто!дозу, перш за все при амшо!доз^ що виникае при перюдичнш хворобi. В обох випадках амшо!доз вiдноситься до АА-типу.
При первинному генер^зованому амшо!доз^ хоча i е випадання амшо!ду в ниркову тканину, хворi гинуть вiд серцево! недостатностi або вiд iнших причин, тому що нефротичний синдром або хрошчна хвороба нирок (ХХН) здебтьшого не встигають роз-винутися. Проте поява наростаючо! проте!нури за неясно! етюлоги серцево! недостатносп, що перебiгаe з кардiомегалieю, може навести на думку про дiагноз первинного амто!дозу, при цьому у багатьох випадках у сечi виявляеться бток Бенс-Джонса. У деяких випадках первинного амто!дозу швидко розвиваеться нефротичний синдром.
Як правило, набрякам передуе досить тривалий доклiнiчний перюд. Тому в перебiгу амiло!дозу нирок видшяють кiлька стадiй:
1. Докшшчна (латентна, безсимптомна) стадiя, при якш амiло!д присутнiй в iнтермедiарнiй зош i по ходу прямих судин шрамщок розвиваються набряк i вогнища склерозу. Стадiя тривае 3—5 i бiльше рокiв. У цей перюд при реактивному амiло!дозi переважають кшшчш прояви основного захворювання (наприклад, гншного процесу в легенях, туберкульозу, ревмато!д-ного артриту тощо).
2. Проте!нурична (альбумiнурична) стадiя: амто!д з'являеться насамперед у мезанги, у петлях капiлярiв, у пiрамiдках i кiрковiй речовинi гломерул, у судинах. Розвиваються склероз i атрофiя нефрошв, гiперемiя i лiмфостаз. Нирки збтьшеш та щiльнi, матово-шро-
Таблиця 1. Класифкащя амлодозу за
рожевого кольору. Проте!'нурiя на початку виражена помiрно, попм стае стiйкою (стадiя перемiжноl' про-те!нурп). Тривалiсть стадп вщ 10 до 13 рокiв [8—10].
3. Нефротична (набрякла, набряково-гшотошч-на) стадiя — амiло!'дно-лiпо!'дний нефроз: амто!д у всiх вiддiлах нефрона, е склероз i амiло!доз мозкового шару, але корковий шар без виражених склеротичних змш. Тривалiсть стади до 6 роыв. Як в проте!нурич-нiй, так i в нефротичнiй стади нирки збiльшенi, щть-нi (велика сальна нирка). КлМчно ця стадiя прояв-ляеться класичним нефротичним синдромом з ушма його ознаками. Одним iз клiнiчних диференщаль-но-дiагностичних ознак амто!дного ураження при нефротичному синдромi е системнють ураження — виявлення поряд iз проте!нурieю i анасаркою збшь-шених лiмфатичних вузлiв, печiнки i селезiнки, а та-кож ознак ураження кишечника.
4. Уремiчна (термшальна) стадiя — амiло!'дна змор-щена нирка: зменшена в розмiрах, щтьна, з рубцями нирка. ХНН мало вiдрiзняeться вiд тако! при шших захворюваннях нирок. При амiло!'дозi азотемiя розвиваеться на тлi низького артерiального тиску i нефро-тичного синдрому [12].
КлМчна картина дозволяе зашдозрити амiло!доз, однак прижиттева дiагностика амiло'!дозу базуеться на отриманнi за допомогою бiопсi! i дослiдженнi пс-тологiчного матерiалу рiзних органiв i тканин iз за-барвленням конго червоним або тюфлавшом. Так, асшрацшна бiопсiя дозволяе дiагностувати амiло'!доз печшки, за даними рiзних авторiв, вщ 50 до 95 %, i нирки, що iнформативно в 85 % випадыв [4, 6, 13]. При первинному генералiзованому амiло!дозi, коли вщбуваеться периколагенове випадання амiло'!ду, б'юх'1м'1чним типом блка-попередника
Бшок амшо'щу Бшок-попередник Кл^чна форма амшощозу
АА АА SAA-бiлок Вторинний амiлоТдоз при хронiчних запальних захворюваннях, у тому чи^ перiодичнiй хворобi й синдромi Макла — Уеллса
AL A-, к-легкi ланцюги iмуноглобулiнiв АмiлоТдоз при плазмоклiтинних дискразiях — щюпатичний, при мieломнiй хворобi i макроглобулiнемiТ Вальденстрема
ATTR Транстиретин Сiмейнi форми полЫейропатичного, кардiопатичного й iншого амiлоТдозу, системного старечого амтоТдозу
Aß2M ß2-мiкроглобулiн Дiалiзний амiлоТдоз
AGel Гелсолiн ФЫська сiмейна амiлоТдна полiнейропатiя
AApoAl АполтопротеТн АмiлоТдна полшейропаля (Ill тип за van Allen, 1956)
AFib Фiбриноген АмтоТдна нефропатiя
Aß ß-бiлок Хвороба Альцгеймера, синдром Дауна, спадковi крововиливи у мозок з амтоТдозом (Голландiя)
APrPser Прiоновий бiлок Хвороба Крейтцфельдта — Якоба, хвороба Гертсманна — Штраус-слера — Шейнкера
AANF Передсердний натрмуретичний фактор 1зольований амiлоТдоз передсердь
AIAP Амiлiн 1зольований амтоТдоз в острiвцях Лангерганса при цукровому дiабетi 2-го типу, iнсулiномi
ACal Прокальцитонiн При медулярному раку щитоподiбноТ залози
ACys Цистатин С Спадковi крововиливи у мозок з амтоТдозом (lсландiя)
бтьш iнформативною може виявитися бiопсiя ясен чи язика. Препарати забарвлюють конго червоним або тюфлавшом Т або S.
Для типування АА- i АЪ-амтощозу гiстологiчнi зрiзи органiв iнкубують в розчинi перманганату калiю. У результат АА-бiлок втрачае спорiдненiсть до конго червоного, у той час як AL-бiлок — ш Крiм того, АЬ-ам1ло']|д шддаеться денатураци шсля фiксацií фор-малiном, тодi як АА-проте!н не денатуруеться i тому виявляеться iмунопероксидазним методом [9, 10, 15].
При первинному амтощоз^ доброяыснш плазмо-клiтиннiй дискразп, спорiдненiй множиннш мiело-мi аномальнi клони плазматичних клгган кiсткового мозку продукують амшощогенш iмуноглобулiни. Де-якi амiнокислоти у варiабельних дiлянках легких лан-цюпв цих iмуноглобулiнiв займають незвичайну по-зицiю, що призводить до !х нестабiльностi i схильностi до фiбрилогенезу. У хворих iз первинним амшощозом умiст плазматичних клiтин у ыстковому мозку шдви-щений до 5—10 % (у нормi !х менше вiд 4 %), i вони продукують переважний при iмуногiстохiмiчному за-барвленнi iзотип легких ланцюгiв iмуноглобулiнiв [7, 15]. Вiльнi моноклональнi легы ланцюги лямбда- або (рiдше) каппа^зотипу визначаються в кровi i сеч^ але вмiст !х нижче, шж при мiеломнiй хворобi [8, 16].
Клшчна картина первинного амтощозу рiзно-манiтна i визначаеться переважним залученням до патологiчного процесу тих чи шших оргашв: серця, нирок, нервово! системи, шлунково-кишкового тракту, печшки та iнших. Першими симптомами е слаб-кiсть i втрата ваги, але на щй стадп (до появи органних симптомiв) дiагноз встановлюеться вкрай рщко. Ор-ганами-мiшенями при AL-амiлоíдозi найчастiше ста-ють нирки i серце. Ураження нирок проявляеться не-фротичним синдромом, персистуючим i при настаннi ХНН, гематурiя й артерiальна гiпертензiя не характерна При вiдкладеннi амтощу в мiокардi розвиваються рiзноманiтнi варiанти порушень ритму, прогресуюча серцева недостатнiсть, чому можуть передувати без-симптомнi змiни на ЕКГ у виглядi зниження вольтажу зубшв. Ехокардiографiчне дослiдження виявляе концентричне потовщення стiнок лiвого i правого шлуночкiв, зменшення об'ему порожнин серця, зниження фракци викиду, дiастолiчну дисфункцiю мю-карда лiвого шлуночка [8, 16, 17]. Часто вщзначаються симптоми ураження нервово! системи: вегетативно! у виглядi ортостатично! гшотензи i периферично! у ви-глядi розладiв чутливостi. Диспептичнi явища i синдром порушеного всмоктування можуть бути обумовлеш як ураженням вегетативно! нервово! системи, так i амтощозом шлунково-кишкового тракту. Дуже характерна гепатомегалiя, природу яко! слiд дифе-ренцiювати мiж застiйними явищами внаслщок сер-цево! недостатностi i амтощозом печiнки. Селезiнка уражаеться часто, однак спленомегалiя виявляеться не завжди i великого клiнiчного значення не мае. Рщше зустрiчаеться ураження судин, симптомами якого е перюрбтльна пурпура — «очi енота» i екхь мози. Можуть спостерiгатися кровотечi, обумовлеш
як змшою судинно! стiнки, так i порушенням системи згортання, у першу чергу дефщитом Х-фактора, який зв'язуеться з амтощом. Дефщитом факторiв згортання прийнято пояснювати i характерний для амтощозу тромбоцитоз. Макроглошя, класична озна-ка первинного амтощозу, вiдзначаеться у 20 % пащ-ентiв, iнфiльтрацiя м'яких тканин може призводити до атрофп м'язiв, шыри, дистрофп нiгтiв, алопецГ! i появи пухлиноподiбних утворень — амiлоíдом. Амь ло!доз легень часто виявляеться лише при автопсп. Однак у деяких випадках задишка, кровохаркання i рщина, яка швидко накопичуеться в плевральнш по-рожнинi, можуть бути обумовлеш не тшьки застiйною серцевою недостатшстю i/або нефротичним синдромом, а й вщкладенням амiлоíду в альвеолах або роз-витком легеневих амто!дом. Рентгенологiчно можуть виявлятися сiтчастi i нодулярнi змiни в легеневiй тка-нинi. У 10—20 % хворих може мати мюце гiпотиреоз як прояв ураження щитоподiбноí залози.
Дiагноз AL-амiлоíдозу, крiм зазначених клiнiчних рис, яы можуть бути подiбними i при вторинному амiлоíдозi, базуеться на низцi лабораторних даних. У 85 % пашенпв при iмуноелектрофорезi бтыв сиро-ватки кровi виявляються моноклональш iмуноглобу-лiни. Тi ж моноклональш iмуноглобулiни виявляються в сечi у виглядi бiлка Бенс-Джонса [7, 8]. Бюпшя кiсткового мозку дозволяе провести диференшальну дiагностику з множинною мiеломою, а також виявити помiрне пiдвищення кiлькостi плазматичних клiтин i !х моноклональнiсть при iмуногiстохiмiчному забарв-леннi. Однак навiть поеднання характерно! кшшчно! картини з наявнiстю моноклональних плазмоцитiв i бiлкiв ще не е достатшм для пiдтвердження дiагнозу первинного амiлоíдозу. Вирiшальну роль вщграють данi бiопсií. Найменш iнвазивною е асшращя пiд-шкiрноí жирово! кштковини передньо! черевно! стiн-ки, що дае 80—90 % позитивних результапв при AL-амiло'íдозi. Певне дiагностичне значення мае бiопсiя ясен i слизово! оболонки прямо! кишки, але вiдсоток позитивних результатiв широко варше залежно вiд стадП процесу, тому доцшьно виконання бiопсií одного з уражених оргашв: нирки, печшки, серця, що дае майже 100 % позитивних результапв при амiло!дозi AL-типу.
При виявленш конгофiлií дослщжуваного мате-рiалу необхiдно його вивчення в поляризованому свпш, ефект подвшного променезаломлення характерний тiльки для амто!ду, iншi конгофiльнi речо-вини яблучно-зеленого забарвлення не дають. Шсля цього бажано типування амто!ду. Найбтьш точним е iмуногiстохiмiчний метод з використанням моноклональних антитт до бтыв-попередниыв амiло!ду. Тому для дiагностики використовуються методи забарвлення за допомогою розчишв лужного гуанiдину або перманганату калш, що дозволяють, хоча i побiч-но, визначити тип фiбрилярних вiдкладень. Обробка препаратiв сушшшю розчинiв перманганату калiю i шрчано! кислоти перед забарвленням конго червоним дозволяе розмежувати АА вiд ушх iнших типiв: тiль-
ки АА-амшо'!д у цьому випадку втрачае конгофiлiю. Застосування гуанiдину змiнюe конгофшьш власти-востi амшощу рiзних тишв залежно вiд часу шкубаци i дозволяе диференцiювати АА-, ATTR- i АЬ-ам1ло](д. Так, якщо пiсля шкубаци в розчинi гуанiдину про-тягом одше! хвилини конгофiлiя зникае, це характерно для АА-амтощу. Якщо ж конгофiлiя зникае лише шсля шкубаци з розчином гуанiдину протягом двох годин — найбiльш iмовiрний старечий амшощоз, якщо не зникае i пiсля двох годин — швидше за все, це спадковий варiант. Амшощ, що сприймае шсля об-робки гуанiдином забарвлення конго червоним фрагментарно, найiмовiрнiше, AL-амiлоlд [18].
Прогноз при AL-амiлоlдозi прший, нiж при iнших формах захворювання, середня тривалiсть життя не перевищуе двох роыв, при наявност ураження серця або мультисистемного ураження без лшування хво-рi гинуть протягом декшькох мiсяцiв [20]. Найбiльш частими причинами смерт е серцева недостатнють, ниркова недостатнiсть, сепсис, судиннi ускладнення i кахексiя. Патогенетична схожiсть з мieломною хворобою дозволяе розраховувати на гальмування прогре-сування амшощозу при хiмiотерапil, що проводиться з метою пригшчення моноклональних плазмоцитiв [18, 19, 21, 22].
Лшування амшощозу е досить складним i не за-вжди супроводжуеться позитивним ефектом [9, 10, 20]. У сучасних рекомендашях надаеться кiлька схем лшування.
1. Циклiчне пероральне застосування мельфола-ну (0,15—0,25 мг/кг маси тша на добу) i преднiзолону (1,5—2,0 мг/кг на добу) по 4—7 дшв кожш 4—6 тижнiв протягом року до досягнення курсово! дози 600 мг.
2. Пероральне застосування мельфолану в дозi 4 мг на добу протягом 3 тижшв, поим шсля двотижнево! перерви — 2—4 мг/добу 4 дш на тиждень постiйно до досягнення курсово! дози 600 мг у комбшаци з пред-нiзолоном.
3. Внутршньовенне введення високих доз мельфолану (100—200 мг/м2 поверхнi тiла протягом 2 дшв) з наступною транспланташею автологiчних стовбуро-вих клiтин.
4. Внутршньовенне введення дексаметазону в дозi 40 мг протягом 4 дшв кожш 3 тижш — 8 ци^в.
5. Внутрiшньовенне введення дексаметазону в дозi 40 мг в 1—4, 9—12 i 17-20-й днi 35-денного циклу — 3-6 ци^в iз подальшим застосуванням iнтерферону альфа в дозi 3-6 млн одиниць 3 рази на тиждень.
Застосування високих доз мельфолану з транспланташею автолопчних стовбурових клггин дозволяе досягти ремiсi!' в бшьше нiж 50 % випадкiв, однак використання цього методу обмежене тяжыстю стану, втэм хворих, функцiональними порушеннями з боку серця i нирок. У багатьох випадках можливою виявля-еться лише симптоматична пiдтримуюча терашя, що не дозволяе досягти позитивного клМчного ефекту.
Наводимо клiнiчний приклад, що характеризуе труднощi дiагностики i лiкування хворого на первин-ний AL-амiло'!доз [11, 12].
Клiнiчний приклад
Хворий Б., 49 роыв, надшшов на обстеження i ль кування до мюького центру нефрологи iз скаргами на набряки нижнiх ыншвок, попереку та живота, швид-ку стомлювашсть, виражену загальну слабкiсть, запа-морочення, зниження апетиту.
З даних анамнезу з'ясовано, що хворим вважае себе з травня 2018 року, коли вперше з'явилися набряки гомшок. Самостшно звернувся до судинно-го хiрурга у червш 2018 р., оглянутий iз висновком: вторинна лiмфедема гомiлок 1-го ступеня, хрошчна лiмфовенозна недостатнiсть 1-! ст. Призначений лiм-фомiозот (Lymphomyosot), серрата (Serratiopeptidase), робив еластичне бинтування нижшх кiнцiвок, але ефекту не було. У квита 2018 р. при амбулаторному обстеженш зробленк еходопплеркардiографiя (ЕхоКГ) — без особливостей, фракщя викиду ЛШ 67 %; МРТ-обстеження оргашв черевно! порожни-ни — виявлений жировий гепатоз, дрiбнi кiсти печш-ки, кiста лiво!' нирки 5 мм. У серпш 2018 р. оглянутий урологом, але даних за уролопчну патологiю немае. У той же перюд у лабораторних аналiзах виявлена гшо-альбумiнемiя до 28 г/л, пiдвищення загального холестерину до 11,24 ммоль/л, добова проте!'нурiя стано-вила 3,9 г/л. Даш загального та бiохiмiчного аналiзу кровi, коагулограми наданi у табл. 2, загального ана-лiзу сечi — у табл. 3. Були виключеш гепатити В, С, В1Л. На рекомендовану консультацiю до нефролога не звернувся.
Динамша лабораторного обстеження (загальний аналiз кровi, бiохiмiчнi показники, коагулограма) хворого наведена у табл.2.
Динамша загального аналiзу сечi, аналiзу сечi за Нечипоренком, аналiзу сечi за Зимницьким та добо-вого аналiзу сечi хворого наведена у табл.3.
У жовтш 2018 р. у хворого сталася шлунково-киш-кова кровотеча, з приводу яко! лiкувався у хiрургiчно-му вiддiленнi лiкарнi швидко! медично! допомоги, де був встановлений дiагноз: синдром Мелорi — Вейса. У лабораторних аналiзах мали мюце лейкоцитоз, гi-попроте!'немiя, проте!'нурiя. При рентген-обстеженш ОГК виявлена позашпитальна пневмошя праворуч, отримував антибактерiальну терапiю з позитивною динамтэю.
Пiсля виписки з хiрургiчного стацiонару набряки посилилися до ступеня анасарки. У листопадi 2018 р. був направлений до терапевтичного вщдшення мюь-ко! лiкарнi № 3, де перебував на обстеженш i лшу-ваннi 4 дш. В аналiзах кровi виявлений лейкоцитоз 12,8 х 109, ШОЕ 36 мм/год, пщвищення креатинiну кровi, порушення лшщного обмiну, сечовий синдром у виглядi еритроцитурГ! бiльше шж 100 у полi зору. Хворий консультований лшарем-нефрологом i переведений для подальшого обстеження i лiку-вання до мюького центру нефрологи м. Дншра. При оглядк зрiст 180 см, вага 80 кг. Загальний стан серед-нього ступеня тяжкость Шырш покриви звичайно-го кольору та вологость На шкiрi тулуба, обличчя множинш пустульознi висипання. На переднш по-
Таблиця 2. Динамка лабораторного обстеження
Лаб.показники 2018 р. Ci4eHb 2019 р. Кв^ень 2019 р.
Hb, г/л 138-139 144-147 129
Лейкоцити, х109/л 15,4-15,3 24,7-19 22,10
Еритроцити, х1012/л 4,75-4,76 4,52-5,29 4,88
Тромбоцити, х109/л - 491 184
ШОЕ, мм/год 36-38 52-56 -
Креатишн кровi, мкмоль/л 81,2-110,2 83,1-133,2 88,1-87,4
Бiлiрубiн загальний, мкмоль/л 10,2 14,8-10,3 7,9-17,1
Холестерин загальний, ммоль/л 9,69 9,94-7,13 7,50-9,50
Бток загальний, г/л 47,7 39,6-37,0 30,6-39,7
АЛТ, МЕ/л 25,2 18,3-34,3 21,0-37,4
АСТ, МЕ/л 40,2 35,5-22,4 18,3-24,9
Кальцм, МЕ/л 2,16 2,17-2,10 2,05-2,33
ШКФ (CKD-EPI), мл/хв 97 85-53 87
КР, % 99 99-98 99
Глюкоза кров^ ммоль/л 4,72 3,87-3,54 2,81
Протр. час (за Квком), с 14,2 14,7 16,1
ПротромбЫ (за Квiком), % 98,5 95,2 89,9
МНВ 1,01 1,05 1,18
Фiбриноген, г/л 9,7 5,1 5,1
Креатинiн сеч^ ммоль/л 6,1-3,33 2,47-7,9 5,41-4,66
Таблиця 3. Динамка лабораторного досл'1дження ce4i
Дослщження Показники 2018 р. Ci4eHb 2019 р. Червень 2019 р.
Питома вага 1011 1007-1017 1020-1027
Бток 3,0 2,0-6,8 5,1-4,05
Еритроцити у полi зору 0-1 0-1; 1-2 0-1; 0-1
Лейкоцити у полi зору До 2 0-2; 3-5 0-2; 0-1
Загальний аналiз ce4i Еттелм плоский у полi зору До 10 0-1; 1-3 0-2; 0-3
Бактерп + ++ +
ЦилЫдри гiалiновi - 0-1; 1-3 0-1
Оксалати - + ++
Слиз + ++ ++
Аналiз ce4i Лейкоцити 250-500 500-500 500
за Нечипоренком Еритроцити - 500; 250 250
Аналiз ce4i за Зимницьким Питома вага 1010-1015 1002-1009 -
Ктькють/л^р 4,5 3,0-2,8-2,0 0,5
Добовий аналiз ce4i Глюкоза, % Слщи Н/виявл; 0,5 Н/виявл
Бток, г 1,35 2,4-3,2 6,2
Добове видтення бтка г 6,075 7,2-6,4 3,1
верхш гомток трофiчнi порушення шкiри у виглядi пiгментацiï та дiлянок дешгментацп'. Видимi слизовi блiдо-рожевi. Набряки нижшх кiнцiвок, передньо!' черевно!' стiнки, попереку. АТ 110/70 мм рт.ст. ЧСС 86 уд/хв. Тони серця приглушеш, ритм правильний. При аускультацй' легень дихання везикулярне, хришв немае. Язик вологий, обкладений бiлим нашаруван-ням. Живи м'який, безболiсний. Печiнка збтьшена на 2—3 см, край безболюний. Дiурез до 1 л/добу.
Хворий був обстежений додатково.
АналЬз Kpoei на ПСА 12.11.2018 р. — 52 %, ПСА total — 0,11 нг/мл; ПСА free — 0,21.
До^дження MapKepie системних захворювань спо-лучно'1 тканини, системних вaскулiтiв eid 08.11.2018 — у нормь
Iмунохiмiя Kpoei i œ4i eid 12.11.2018 p.:
— електрофорез сироватки: зниження альбумшу, збтьшення альфа- та бета-фракцп' глобулшв. Не-фротичний синдром;
— електрофорез сечк альбумш, альфа-1-, альфа-2-глобулши, трансферин та iншi сироватковi бiлки. Неселективна протеïнурiя.
Загальний анализ мокроти eid 14.11.2018р.: слизис-то-гнiйна, лейк. 20—30 у полi зору, еритроцити 0—1 у полi зору, ештелш бронхiв 0—4 у полi зору, альвеолярш клiтини 2—5 у полi зору.
Поав мокротиння на мтрофлору та чутлшють до антибютитв eid 14.11.18р.: St. аигеш — невелика ктьысть, Citrobacter spp., Е. coli — невелика ктьысть.
ЕКГeid 12.11.2018р. Ритм синусовий, ЧСС 80-86. Електрична вюь серця вщхилена праворуч. Блокада задньо1 гтки лiвоï нiжки пучка Гiса.
Рентгенограма opгaнiв грудно'1 клтки eid 06.11.18р. У легенях: справа на верхiвцi щтьш вогнища. З обох сторш деформацiя легеневого рисунка. Кореш щтьш з кальцинатами, синуси втьш Дiафрагма без особли-востей. Серце, аорта — без особливостей.
КТ ОГК eid 21.11.2018р. Висновок: МЗКТ-ознаки остаточних змш шсля перенесених запалень у легенях, пневмофiброз (наслщки перенесеного туберку-льозу).
Консультащя фтизiaтpa eid 26.11.2018 р. Даних за активний туберкульозний процес немае. Залишковi змши шсля перенесено!' пневмонй' у нижнш частцi право!' легенi. Рекомендоване спостереження у лша-ря-пульмонолога.
Консультащя дepмaтoлoгa eid 14.11.2018р. Дiагноз: вугровий висип.
Рентгенограма черепа eid 06.11.2018 р. У бiчнiй проекцй' визначаються в проекцп' лобово! кiстки да-лянки просвгглення округло! форми. На прямiй рент-генограмi черепа кiстково-деструктивних змiн не ви-значаеться. Звапнiння фронтального шва.
Рентгенограма ккток таза: на прямш рентгено-грамi кiсток таза кютково-травматичних i деструктив-них змiн не визначаеться.
УЗД сeчoвoгo мiхуpa, пpeдмiхуpoвoï залози eid 16.11.2018 р.: слабко виражеш дифузш змши перед-мiхуровоï залози.
УЗДщитoпoдiбнoïзалози eid 16.11.2018 р.: без пато-логiчних змш.
Анaлiз Kpoei на гормони щитoпoдiбнoï залози eid 12.11.2018р.: антитта до ТПО — 6,4; втьний тироксин — 14,5; ТТГ — 4,3.
Анaлiз пунктату кiсткoвoгo мозку eid 20.11.2018р. У кютковому мозку вщзначаеться наявнють 10 % плазматичних клгган.
Хворому був встановлений дiагноз: хрошчна хвороба нирок 1-ï ст., гломерулонефрит, нефротичний синдром. На пiдставi додаткового обстеження ви-ключеш системш захворювання сполучно'1' тканини, васкулiти, мiеломна хвороба, шша онкопатологiя. Був запiдозрений амiлоïдоз, 22.11.2018 р. проведена бюпсш пiдслизового шару ясен. Ознак амтощозу в препарат виявлено не було. Для уточнення дiагнозу хворий був направлений до ДУ «1нститут нефрологй' НАМН Украши» для проведення нефробiопсiï, яка була зроблена 04.12.2018 р., встановлений дiагноз: ХХН 2-ï ст.: амiлоïдоз нирок (АL-амiлоïдоз — нефро-бiопсiя 04.12.2018 р.). Нефротичний синдром. Шлун-ково-кишкова кровотеча (Forest 11в) 13.12.2018 р.. Синдром Мелорi — Вейса.
Подальше обстеження i лшування хворого прово-дилося в мiському центрi нефрологй' м. Дншра. При об'ективному обстеженш у сiчнi 2019 р.: вага 80,2 кг, 1МТ — 24,7 кг/м2. Загальний стан середнього ступе-ня тяжкостi. Шкiрнi покриви звичайного окрасу та вологость На шкiрi тулуба, обличчя вугровий ви-сип, е^мози. Видимi слизовi блiдо-рожевi. Набряки нижшх кшшвок, передньо!' черевно'1' стiнки, попереку. АТ 90/60 мм рт.ст. ЧСС 80 на хвилину. Тони серця приглушеш, ритм правильний. Дихання везикулярне, хришв немае. Частота дихання 18 за хвилину. Язик вологий, обкладений бтим нашаруванням. Живи м'який, безболюний. Асциту немае. Печшка виступае з-шд краю ребер на 2-3 см, край безболю-ний.
Хворому проведеш в динамщк ЕхоКГ — суттевих змш не виявлено, ФВ 65 %, на ЕКГ — ритм синусовий, регулярний, з ЧСС 85 ударiв на хвилину. Електрична вюь серця вщхилена вправо. Помiрно виражеш змши мюкарда.
Даш ФЕГДС: вторинна геморапчна гастродуодено-патая. Стан — Форрест 1. Виразкових дефекпв не зна-йдено.
На рентгенограмi ОГК (ачень 2019 р.): легеневi поля без вогнищевих i iнфiльтративних тiней. З обох сторш на верхiвцi легень вогнищевий пневмофiброз. Коренi легень фiброзно ущiльненi. Серце та аорта без особливостей.
Хворий оглянутий окулютом, виявлений субкон'-юнктивiт. Крововилив О1. Ниркова нейроанпопапя.
Проводилося лiкування дiуретиками, розпочата терашя алкераном 10 мг/добу, медролом 32 мг/добу, хворий отримував альбумш, фраксипарин 0,3 мл шд-шырно, шпбггор протонно!' помпи, розувастатин. Пiсля суттевого зменшення набрякiв хворий був ви-писаний для продовження амбулаторного лкування.
Рекомендована консульташя нефролога через мюяць i3 аналiзами в динамiцi.
Надалi хворий 3 мюящ лiкувався амбулаторно, у травш 2019 р. — у ^rnpi нефрологи, але, незважаю-чи на лкування, зберiгався нефротичний синдром, виражена гiпопротеlнемiя, стiйка гiпотензiя. Дiурез 700 мл/добу. Отримував свiжозаморожену плазму, алкеран з 17.05 по 21.05.2019 р., медрол 20 мг/добу з 14.05.2019 р., дiуретики, гепато- i нефропротектори, бета-блокатор. Ефект вГд лкування незначний, випи-саний з вщщлення за наполяганням.
У квiтнi 2019 р. при госпiталiзацil загальний стан тяжкий. Вага 90 кг, 1МТ — 27,8 кг/м2. Шкiрнi покриви блщ, екхiмози та вугровий висип на обличчi, ту-лубь Видимi слизовi блiдо-рожевi. Вираженi набряки нижшх кiнцiвок, передньо'1 черевно'1 стшки, попереку, верхнiх кiнцiвок. АТ 90/60 мм рт.ст., ЧСС 100 ударiв на хвилину. Тони серця глух^ ритм правильний. Ди-хання везикулярне, значно послаблене в нижшх вГд-дтах. ЧД 22 на хвилину. Язик вологий, обкладений бiлим нашаруванням. Живiт м'який, безболiсний. Печiнка виступае на 2—3 см, край безболюний. Дiурез 600 мл/добу.
На рентгенограмi ОГК у 2 проекцiях виявлеш ознаки лiвобiчного плевриту. На УЗД плевральних порожнин — з обох сторш вiльна рiдина. Висота шару справа до 106 мм, злiва до 134 мм.
Пащенту двiчi проведено плевральнi пункци. Отриманий транссудат, при патопстолопчному до-
слiдженнi рщини з плеврально'1 порожнини у препаратах — розрiзненi клiтини мезотелш, лiмфоцити.
ЕКГ (квггень 2019 р.): передшлуночкова тахшар-д1я, пароксизм з ЧСС 135 за 1 хв. Електрична вюь серця вертикальна. Виражеш дифузш змiни мiокарда.
Хворому протягом 3 дiб продовжено лшуван-ня дiуретиками, алкераном 10 мг/добу, медролом 32 мг/добу, шпбггором протонно'1 помпи (пантопра-зол 40 мг внутршньовенно), статином, альбумiном. У зв'язку з повторними плевральними пункщя-ми та можливим iнфiкуванням плеври проведено 5-денний курс антибактерiальноï терапй' цефтрь аксоном 1 г внутрiшньовенно 2 рази на добу. Був виписаний за наполяганням без суттево'1 позитивно!' динамши, на фош патогенетично'1 терапй' зберь гаеться виражений нефротичний синдром — стшка гiпопротеïнемiя, гiпотензiя, патогенетична терапiя неефективна.
Через 10 дшв доставлений до стацюнару у вкрай тяжкому сташ, зi скаргами на набряки нижшх та верх-шх кiнцiвок, мошонки, попереку та живота, швидку стомлюванiсть, головокружшня, вiдсутнiсть апетиту, зниження дiурезу, пiдвищення температури тта до 39 °С. Значне попршення стану протягом 2 д^б. При об'ективному оглядi шкiрнi покриви блщ, екхiмози, вугровий висип. Видимi слизовi блiдо-рожевi. Ви-раженi набряки нижшх кшщвок, передньо'1' черевно'1' стiнки, попереку, верхшх кiнцiвок. АТ 80/60 мм рт.ст. ЧСС 110 уд/хв. Тони серця глуи, ритм правильний. Ди-
Рисунок 1. Померлий Б., 49 ро^в. Ам'тощоз. А. Серце. Дистроф'мно-атроф'чш змiни кард'юм'юцит'ш з ознаками втрати мюглобшу, гранули лпофусцину в цитоплазмi мюцилв. х400. Забарвлення гематоксил^ ном i еозином. Б. Печнка. Вщкладення амшощу по портальних трактах та у стнках центральних вен. х40. Забарвлення гематоксилном i еозином. В. Те ж саме. Вщкладення амлощу в стнках центрально'! вени. х100. Забарвлення гематоксилном i еозином. Г. Селезнка. Масивн вщкладення амлощу. х40. Забарвлення гематоксилном i еозином. Г. Нирка. Вщкладення амлощу в стнках капiляpiв i мезангп ниркових клубочк'в. х400. Забарвлення гематоксилном i еозином. Д. Вщкладення амлощу по базальних мембранах канальщв i капiляpiв ниркових клубочюв. х400
хання везикулярне, рiзко ослаблене в нижшх вщщлах. ЧД 24/хв. Язик вологий, обкладений бiлим наша-руванням. Живи м'який, чутливий при пальпа-ци. Печiнка виступае на 3—4 см, край безболiсний. Симптом Пастернацького негативний. Дiурез 300— 400 мл/добу.
Розпочато симптоматичне лшування, спрямова-не на корекцiю порушень бшкового та водно-елек-тролiтного обмшу, порушень згортання кровi, шфу-зи розчинiв альбумiну та свiжозаморожено! плазми. Продовжено лiкування медролом 16 мг/добу як у зв'язку з гiпотензiею, так i в рамках патогенетично! терапи, але у хворого наростала клiнiка нефротично-го кризу (загальний бшок 28,3 г/л, гiпотонiя, м^ру-юча та болiсна еритема шшри верхнiх кiнцiвок, бiль у живоп). На тлi стабiльно тяжкого стану гшотошя посилилася, хворий впав у сопор i помер через 20 годин шсля госпiталiзацi!.
Основний клшчний дiагноз: хронiчна хвороба ни-рок II стади (ШКФ 60 мл/хв): амшо!доз нирок (АЬ-амшо!доз — нефробiопсiя вiд 2018 р.). Нефротичний синдром.
Ускладнення: нефротичний криз. Гостра серцево-судина недостатнiсть.
Супутш захворювання: дисметаболiчна кардюмю-патiя складного генезу зi збереженою ФВ ЛШ. Вто-ринна геморагiчна гастродуоденопатiя. Синдром Ме-лорi — Вейса.
Було проведено патологоанатомiчне дослщжен-ня, при якому шдтверджено iдiопатичний системний амшо!доз (АL-амiло!доз — нефробiопсiя вiд 2018 р.) iз переважним ураженням нирок, печшки, селезiнки. Причиною смертi визнана полюрганна недостатнiсть внаслiдок тяжких дистрофiчно-атрофiчних змiн вну-трiшнiх органiв аж до виснаження, iз переважанням серцево! недостатностi внаслiдок дисметаболiчно! кардiомiопатi! складного генезу, яка ускладнилася двостороннiм пдротораксом (по 2200 мл), гiдропери-кардом (170 мл), анасаркою.
При пстолопчному дослiдженнi в серцi спосте-рiгались тяжкi дистрофiчно-атрофiчнi змiни кардю-мiоцитiв з ознаками втрати мюглобшу, наявнiсть гранул лiпофусцину в цитоплазмi мiозитiв, однак вiрогiдних ознак амшо!дозу не виявлено (рис. 1А). Ознаки лшофусцинозу також були у клгганах печш-ки. Вiдкладення амiло!ду у виглядi аморфних роже-вих мас спостер^ались в печiнцi по портальних трактах та у стшках центральних вен (рис. 1Б, В), масивш вiдкладення амiло!ду були в стромi селезiнки, що супроводжувалось вираженою атрофiею лiмфо!дних фолiкулiв (рис. 1Г). У нирках накопичення амiло!ду спостер^алось по базальних мембранах канальцiв та судин, капiлярiв i в мезанги ниркових клубочкiв, що було шдтверджено iмуногiстохiмiчно (рис. 1Г, Д). Прояви амшо!дозу були також в слизових оболонках шлунково-кишкового тракту i легенях, однак менш виражеш.
Слiд зазначити, що вщ розвитку системних про-явiв до смертi хворого минуло близько двох роыв.
Дiагноз АЬ-амшощозу був встановлений через niB року вiд розвитку нефротичного синдрому, але швид-кий ступiнь прогресування захворювання i зростаюча тяжкiсть стану хворого не дозволяли проводити ви-сокоспецифiчне лiкування до верифшацп дiагнозу. Усе це призвело до с^мкого прогресування захворювання iз розвитком системних уражень. Найбтьш яскраво вираженими були ураження нирок, печшки, шлунково-кишкового тракту i легень (рис. 1). Вiрогiд-них ознак амшощного ураження серця не виявлено, мали мiсце виражеш дистрофiчно-атрофiчнi змiни серцевого м'яза.
У кшшчнш картинi на перший план виступали кардiореспiраторнi ураження i нефротичний синдром, хоча приеднання ХНН ютотно не позначилося на переб^у захворювання. Патогенетична терапiя ал-кераном i медролом була розпочата на rai розгорнуто'1 клiнiки системного амшощозу у хворого з вираженими бшковими i водно-електролiтними розладами, ко-агулопатiею i проводилася протягом лише 6 мюящв з перервами, курсова доза досягнута не була. Неефек-тившсть патогенетичного лiкування була обумовлена у першу чергу тяжыстю захворювання i вiдносно пiз-нiм початком терапи.
Висновки
На пiдставi наведеного кшшчного випадку автори бажали привернути увагу до необхщносп своечасно'1 дiагностики та раннього початку лiкування ше! складно! патологП.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вiдсут-шсть конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано! статть
References
1. Rodionova VV, Boyko OO, Turenko OA, Denisenko OO. Predictors of chronic heart failure development and progression in pre-dialysis patients with chronic kidney disease. Poki. 2019;8(1):29-33. doi:10.22141/2307-1257.8.1.2019.157793. (in Ukrainian).
2. Rameev VV, Kozlovskaia LV. Amyloidosis: modern methods of diagnosis and treatment. Available from: https://umedp.ru/articles/ amiloidoz_sovremennye_metody_diagnostiki_i_lecheniya.html. (in Russian).
3. LeungN, Kyle RA, Appel GB, authors; GlassockRJ, Lam AQ, editors. Renal amyloidosis. Available from: https://www.uptodate.com/ contents/renal-amyloidosis. Accessed: August 19, 2019.
4. Varshavskii VA, Proskurneva EP. Importance and methods of morphological diagnosis of amyloidosis in modern medicine. Praktiches-kaia nefrologiia. 1998;(2):16-23. (in Russian).
5. Sangle N. Renal amyloidosis. Available from: https://www. pathologyoutlines.com/topic/kidneyamyloidosis.html. Accessed June 24, 2020.
6. Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Amyloid: toward terminology clarification. Report from the Nomenclature Committee of the International Society of Amyloidosis. Amyloid. 2005;12(1):1-4. doi:10.1080/13506120500032196.
7. Wechalekar AD, Gillmore JD, Bird J, et al. Guidelines on the management of AL amyloidosis. Br J Haematol. 2015;168(2):186-206. doi:10.1111/bjh.13155.
8. Palladini G, Russo P, Nuvolone M, et al. Treatment with oral melphalan plus dexamethasone produces long-term remissions in AL amyloidosis. Blood. 2007;110(2):787-788. doi:10.1182/ blood-2007-02-076034.
9. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitudinal myocardial function assessed by tissue velocity, strain, and strain rate tissue Doppler echocardiography in patients with AL (primary) cardiac amyloidosis. Circulation. 2003;107(19):2446-2452. doi:10.1161/01. CIR.0000068313.67758.4F.
10. Palladini G, Russo P, Bosoni T, et al. Identification of amy-loidogenic light chains requires the combination of serum-free light chain assay with immunofixation of serum and urine. Clin Chem. 2009;55(3):499-504. doi:10.1373/clinchem.2008.117143.
11. Gertz MA. The classification and typing of amyloid deposits. Am J Clin Pathol. 2004;121(6):787-789. doi:10.1309/TR4L-GLVR-JKAM-V5QT.
12. Zakharova EV, Khrykina AV, Proskurneva EP, Varshavsky VA. A case ofprimary amyloidosis: difficulties of diagnostics and treatment. Nephrology and Dialysis. 2002;4(1):54-61. (in Russian).
13. Fuah KW, Lim CTS Renal-limited AL amyloidosis - a diagnostic and management dilemma. BMC Nephrol. 2018;19(1):307. doi:10.1186/s12882-018-1118-8.
14. Smirnova AG, Bondarenko SN, Kisina AA, et al. Current therapies for AL amyloidosis: literature review and our data. Klinicheskaia onkogematologiia. 2013;6(3):303-311. (in Russian).
15. Gertz MA, Reece D, Zonder J. Amyloidosis. Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/444/. Accessed: October 2018.
16. Lysenko LV, Rameev VV; Scientific Society of Nephrologists of Russia; Association of Nephrologists of Russia. Natsional'nye klinicheskie
rekomendatsii "Diagnostika i lechenie AA-i AL-amiloidoza" [National clinical guidelines for the diagnosis and treatment of AA-and AL amyloidosis]. Moscow; 2016. (in Russian).
17. Weidemann F, Strotmann JM. Use of tissue Doppler imaging to identify and manage systemic diseases. Clin Res Cardiol. 2008;97(2):65-73. doi:10.1007/s00392-007-0566-0.
18. Mahmood S, Venner CP, Sachchithanantham S, et al. Le-nalidomide and dexamethasone for systemic AL amyloidosis following prior treatment with thalidomide or bortezomib regimens. Br J Haematol. 2014;166(6):842-848. doi:10.1U1/bjh.12973.
19. Moreau P, Jaccard A, Benboubker L, et al. Lenalidomide in combination with melphalan and dexamethasone in patients with newly diagnosed AL amyloidosis: a multicenter phase 1/2 dose-escalation study. Blood. 2010;116(23):4777-4782. doi:10.n82/blood-2010-07-294405.
20. Gertz MA. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2020 update on diagnosis, prognosis, and treatment. Am J Hematol. 2020;95(7):848-860. doi:10.1002/ajh.25819.
21. Moreau P, Jaccard A, Benboubker L, et al. Lenalidomide in combination with melphalan and dexamethasone in patients with newly diagnosed AL amyloidosis: a multicenter phase 1/2 dose-escalation study. Blood. 2010;116(23):4777-4782. doi:10.1182/blood-2010-07-294405.
22. Petrovskii BV, editor. Bol'shaia meditsinskaia entsiklopediia. Tom 1: Antibioz. [Big Medical Encyclopedia. Vol 1: Antibiosis]. Moscow: Sovetskaia entsiklopediia; 1974. 576 p. (in Russian).
Отримано/Received 23.05.2020 Рецензовано/Revised 02.06.2020 Прийнято до друку/Accepted 13.06.2020 ■
Information about authors
Rodionova V.V., MD, Professor at the Department of occupational diseases and clinical imunology, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine'; Dnipro, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-0221-5625
Turenko O.A., Communal non-profit institution "City Clinical Hospital 4" of the Dnipropetrovsk Regional Council, Dnipro, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-8830-6674 Kuzhevsky I.V., Communal non-profit institution "City Clinical Hospital 4" of the Dnipropetrovsk Regional Council, Dnipro, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-8845-7245 Tsyhankov K.V., Communal non-profit institution "City Clinical Hospital 4" of the Dnipropetrovsk Regional Council, Dnipro, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-1536-4021 Denisenko O.O., Communal non-profit institution "City Clinical Hospital 4" of the Dnipropetrovsk Regional Council, Dnipro, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-6541-0858 Razinina Yu.O., Communal non-profit institution "City Clinical Hospital 4" of the Dnipropetrovsk Regional Council, Dnipro, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0001-6659-6407 Boiko O.O., State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0003-0506-0486
Родионова В.В.1, Туренко О.А.2, Кужевский И.В.2, Цыганков К.В.2, Денисенко О.О.2, Разинина Ю.О.2, Бойко О.А.1 1Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», г. Днепр, Украина
2Коммунальное некоммерческое учреждение «Городская клиническая больница № 4» Днепровского городского совета, г. Днепр, Украина
Амилоидоз как клиническая проблема (сложный случай установления диагноза амилоидоза почек)
Резюме. Амилоидоз является одним из самых сложных забо- диагностики и раннего лечения этого заболевания являются леваний в терапевтической практике и может приводить к не- очень актуальными. В статье приведен клинический случай обратимым поражениям почек с развитием хронической по- амилоидоза почек.
чечной недостаточности. Поэтому вопросы своевременной Ключевые слова: амилоидоз; клинический случай; почки
V.V. Rodionova1, O.A. Turenko2,. I.V. Kuzhevsky2, K.V. Tsyhankov2, O.O. Denisenko2, Yu.O. Razinina2, O.O. Boiko1 ''State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine», Dnipro, Ukraine Communal Non-Profit Institution "City Clinical Hospital4" of the Dnipro City Council, Dnipro, Ukraine
Amyloidosis as a clinical problem (a difficult case of establishing a diagnosis of renal amyloidosis)
Abstract. Amyloidosis is one of the most complex diseases in sue of timely diagnosis and early treatment of this disease is very therapeutic practice and can lead to irreversible kidney damage relevant. The article presents a clinical case of renal amyloidosis. with the development of chronic renal failure. Therefore, the is- Keywords: amyloidosis; clinical case; kidneys
