CC BY
11ЗМ1НИ ЖИРНОКИСЛОТНОГО СКЛАДУ Л1П1Д1В СИРОВАТКИ КРОВ1 ТА ЖОВЧ1 ЯК МАРКЕРИ ПРОГНОЗУ ТА ЕФЕКТИВНОСТ1 Л1КУВАЛЬНО1 ТАКТИКИ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ З ВИСОКИМ ОПЕРАЦ1ЙНО-АНЕСТЕЗЮЛОПЧНИМ РИЗИКОМ
Захараш Юрш Михайлович
професор, доктор медичних наук, професор кафедри хiрургii №1 Нацюнальний медичний ушверситету iменi О.О. Богомольця
Мороз Владислав Владиславович астрант кафедри хiрургii №1 Нацюнальний медичного ушверситету iменi О.О. Богомольця.
Заверний Леошд Григорович доцент, кандидат медичних наук, доцент кафедри хiрургii №1 Нацюнальний медичний ушверситету iменi О.О. Богомольця
Мурланова Катерина Сергивна
асистент кафедри фармацевтичноi, бiологiчноi та токсикологiчноiхiмii Нацюнальний медичний ушверситет iменi
О.О. Богомольця
ALTERATIONS OF FATTY-ACID COMPOSITION OF BLOOD SERUM AND BILE AS PREDICTIVE MARKERS OF EFFICIENCY OF TREATMENT STRATEGY FOR PATIENTS WITH ACUTE CHOLECYSTITIS AND HIGH OPERATIONAL AND ANESTHETIC RISK
Yu.M. Zakharash, Professor, PhD, Department of Surgery №1 Bogomolets National Medical University
V.V. Moroz, PhD student, Department of Surgery №1 Bogomolets National Medical University
L.G. Zaverniy, Associate Professor, PhD, Department of Surgery №1 Bogomolets National Medical University
K.S. Murlanova, Teaching assistant, Department of Pharmaceutical, Biological and Toxicological Chemistry Bogomolets National Medical University
АНОТАЦ1Я
В даному до^дженш встановлена прогностична значимкть визначання жирнокислотного (ЖК) спектру лiпiдiв жовчi та сироватки кровi для розвитку тсляоперацшних ускладнень у хворих на гострий холецистит (ГХ) з високим операцшно-анестезюлогЫним ризиком (ОАР). Для прогнозування можливостi розвитку гншно-запальних ускладнень розроблено коефщкнти К1ж, К2ж, К1к та К2к та визначено iх пороговiрiвнi (К1ж=0,59, К2ж=1,8 К1к=2,3 i К2к=4,8). На основi динамти змши ЖК спектру лiпiдiв жовчi i кровi проведено аналiз ефективностi виконання мшинвазивних пункцтно-дренуюих втручань та радикальних операцт. Встановлено причину розвитку гншно-запальних ускладнень тсля ради-кальних операцй у пацieнтiв з високими показниками прогностичних коефiцieнтiв.
ABSTRACT
In this study there was established the predictive significance of determination of fatty acid spectrum of bile and blood serum for the development of postoperative complications in patients with acute cholecystitis and high operational and anesthetic risk. In order to predict the possibility of the development of the inflammatory complications there were worked out coefficients Kb K2b, К ы and К2Ы
and set their thresholds (К=0,59, К =1,8 К =2,3 and К =4,8).
4 1b 2b 1bl 2bl /
Based on the changes of the fatty-acid composition of bile and blood serum there was performed analyzes of the efficiency of minimally invasive puncture-draining interference and radical surgery. There was determined the cause of inflammatory complications after radical surgery in patients with high predictive factor.
Ключовi слова: гострий холецистит, високий операцiйно-анестезiологiчний ризик, прогностичний коефщент, жир-нокислотний спектр лiпiдiв, оксидативний стрес, г^йно-запальн ускладнення.
Keywords: acute cholecystitis, high operational and anesthetic risk, prognostic factor, fatty acid composition, oxidative stress, inflammatory complications.
Актуальшсть проблеми. На сучасному етат розвитку медицини, вивчення pi3H^ видiв оперативних достутв i вщдалених результапв лжування, використовуючи порiв-няльний аналiз мшинвазивних (включаючи лапароскотч-ш) i традицшних хiрургiчних втручань, повинно носити не тшьки характер з констатащею числа штра- i тсляоперацшних ускладнень, тривалост тсляоперацшного пере-бування пащентав в стащонар^ а мае бути комплексним i багатофакторним [1]. В комплексний аналiз ефективносп оперативного лжування доцшьно включати показники,
як використовуються традицшно, об'ективш критерп його травматичносп (вираженост хiрургiчного стресу), ощнки достовiрних i доказових бiохiмiчних маркерiв прогнозу можливост перенесення даного втручання. Особливо це актуально при визначенш виду та об'ему хiрурriчноl тактики при лжуванш пащентав з гострим холециститом (ГХ) та високим операцшно-анестезюлопчним ризиком (ОАР). [2]. Дискуая щодо лжування вказано! групи хворих не закшчена i сьогодш, про що говорить велика кшь-юсть наукових робгг та розроблених клшчних рекоменда-
цш, присвячених данш проблемь Незадов1льн1 результати л1кування зумовлюють необх1дн1сть зм1нювати принципи оргатзацп лжувального процесу [3, 4, 5, 6] Не дивлячись на удосконалення шрурпчних технологш та ретельного вибору шрурпчно! тактики, показники ускладнень п1сля радикальних оперативних втручань з приводу ГХ у пащенлв з високим ОАР залишаються достатньо високими, що на думку багатьох автор1в пов'язано з порушенням компенсаторних механ1зм1в гомеостазу, розвитком, про-гресуванням ендогенно! штоксикацп та наростанням синдрому полюрганно! недостатност1. Важлива роль у цьому процеа в1дводиться в1льно радикальним процесам (ВРП) з посиленням окислення мембранних лшщв гепатоцитав та наступною активащею л1зосомального ферментного комплексу на фот абсолютно! чи ввдносно! недостатност1 ендогенних антиоксидантав [7, 8, 9]. На розвиток та поси-лення ВРП впливае як ГХ, так i декомпенсащя супутньо! патологи, якi зумовлюють високий ОАР та можуть пояс-нювати синдром взаемного обтяження. Аналiз ЖК складу кровi та жовчi при захворюваннях гепатобШарно! системи дае можлив^ть не лише використовувати !х як iндикатор патологiчного процесу, тяжкост полюрганно! недостат-ностi, а також бути шформативним показником динамiки змш при проведеннi вибраного лiкування та прогностич-ним фактором при, власне, виборi хiрургiчно! тактики лiкування [10].
Метою дослвдження було встановити прогностичну цштсть визначення рiвня ЖК лшщв жовчi та сироватки кровi та можливосл оцiнки ефективностi обрано! хiрур-пчно! тактики на основi динамжи !х змiни.
Матерiали i методи. Для визначення ЖК складу лшщв жовчi хворих на ГХ з високим ОАР пащенпв було проведено дослвдження жовчi та сироватки кровi на газохро-матографiчному аналiзаторi «Цвет-500» вiдповiдно до методики Брюзгшо! Т.С. [11]. При цьому забiр жовчi здiйснювався пункцiею жовчного мiхура пiд час операцп або в результат виконання ЧЧХцС. Дослiдження було ро-здiлено на два етапи: на I етат проводили встановлення прогностично! цiнностi спектру ЖК лшщв жовчi та сироватки кров^ а на II етапi визначали ефектившсть обрано! лiкувально!' тактики на основi динамiки змiни спектру ЖК кровi та жовчi.
На I етат було проведено аналiз ЖК спектру жовчi i сироватки кровi у 64 пацiентiв. Усi хворi мали високий рiвень ОАР, i вiдповiдно до ретроспективного подiлу 53 (82,8%) хворих ввдносились до тдгрупи Grade II, а ще 11 (17,2%) хворих до тдгрупи Grade III за класифжащею ступенiв тяжкост TG13. Для встановлення закономiрно-ст в порушеннi ЖК складу лшщв залежно ввд наявностi пiсляоперацiйних гншно-запальних ускладнень усiх па-цiентiв роздшено на двi групи: Група 1 - без ускладнень тсля операцп та Група 2 - з ускладненнями тсля операцi!. До обох груп увшшли пацiенти зi ствставними рiвнями
декомпенсацi! супутньо! патологi!, тому вважали, що рiз-ниця у показниках тсляоперацшних ускладнень мiж трупами формуеться за рахунок вираженост оксидативного стресу, викликаного оперативним втручанням. Варто вка-зати, що у 16 (72,7%) оаб, iз Групи 2, до операцп вiдмiча-лись запальш та гнiйнi ускладнення ГХ. У вах пaцiентiв Групи 2 в тсляоперацшному перiодi розвинулись наступ-ш ускладнення: у 10 (15,6%) пащенлв - пiдпечiнковий абсцес, у 4 (6,25%) -невщмежований перитонiт i ще у 15 (23,4%) - двостороння госттальна пневмошя та дихаль-на недостатшсть II ступеня. Показники рiвня ЖК жовчi порiвнювaли з контрольними значеннями у здорових пащенлв та мiж собою.
На II етат було обстежено 45 хворих, для вщбору яких використовували розроблеш на першому етaпi до-слвдження прогностичнi коефiцiенти, якi визначалися за стввщношенням вмiсту оле!ново! i лiнолево! жирних кислот та сум насичених та полшенасичених жирних кислот в жовчi - К1Ж, К2Ж та сировaтцi кровi - К1К та К2К вiдповiд-но. В пащенлв, якi брали участь в II етат дослвдження прогностичт коефщенти до лiкувaння перевищували встaновленi на першому етат дослвдження пороговi рiвнi. Усi хворi мали високий рiвень ОАР, i вiдповiдно до класи-фiкaцi! ступенiв тяжкостi за TG13 - 32 (71,1%) хворих ввдносились до тдгрупи Grade II, а ще 13 (28,9%) хворих до тдгрупи Grade III ввдповвдно. Уа пащенти, в залежноста ввд обрано! хiрургiчно! тактики роздiленi на Групу 3 та Гру-пу 4. У Грут 3 уам 23 (51,1%) пaцiентaм в рант термши паралельно з iнтенсивною консервативною тератею було виконано черезшкiрно-черезпечiнкову холецистостомт (ЧЧХцС) пiд ультразвуковим контролем. Динамжа змiни покaзникiв ЖК спектру жовчi та сироватки кровi визнача-лася пвд час дренування (ПЧД), на 7-8 та 15-16 добу тсля дренування жовчного мiхурa (ПД). Пащентам Групи 4, яка нaлiчувaлa 22 (48,9%) хворих, було виконано радикальт холецистектомп (15 (68,2%)- лaпaроскопiчно та 7 (31,8%) - традицшним лапаротомним дотупом). У вказанш групi визначали показники спектру ЖК лшщв жовчi i сироватки кровi до операцп (ДО) та ЖК спектру лшщв сироватки кровi на 7-8 та 15-16 добу тсля оперативного втручання (ПО). Для встановлення порогових рiвнiв прогностич-них показниюв використовували методику ROC-aнaлiзу з розрахунком пaрaметрiв чутливоста та специфiчностi для окремих рiвнiв покaзникiв. Отримана в результат aнaлiзу ROC-крива характеризуе спiввiдношення ^тинно позитивного прогнозу (чутливiсть) до хибнопозитивного прогнозу (100 - специфiчнiсть) для всього дiaпaзону значень показника, який ми вивчаемо.
Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою статистично! програми Stata 12.
Результати та !х обговорення.
Результати проведеного до слвдження ЖК складу лшщв жовчi пaцiентiв Групи 1 та Групи 2 наведет у таблищ 1.
Таблиця 1
Змши ЖК складу лшщв жовчi у пащентав Групи 1 та Групи 2
Жирна кислота ЖК, %
Група 1 (n=38) Група 2 (n=26) Контроль
С16:0 пальмiтинова 43,6 ± 4,6* 46,3 ± 3,9* 28,5±1,5
С18:0 стеаринова 8,1± 0,6* 10,1± 1,2* 4,0±0,5
С18:1 олешова 14,1± 2,3* 17,0± 2,2* 6,6±0,7
С18:2 лiнолева 27,6± 4,7* 20,0± 3,9* 56,6±1,6
С18:3 лшоленова 0,7 ± 0,1* 0,3 ± 0,1* 0,2±0,01
С20:4 арахiдонова 5,9± 0,5* 6,3± 0,4* 4,1±0,3
ХНЖК 51,7± 5,1* 56,4± 3,1* 32,5 ±1,5
ХННЖК 48,3 ± 4,1* 43,6 ± 4,4* 67,5 ±1,5
ХПНЖК 34,2 ± 3,7* 26,6 ± 2,7* 60,9 ±1,3
Примйка: * - достовiрнi змши nopiBMHO з контролем, p<0.0001
Як видно з даних таблищ 2, вiдбуваeться порушення вмюту всiх ЖК в жовчi у хворих о б ох груп у порiвнянi з контролем. Це сввдчить про значний дисбаланс, зумов-лений як основним запальним захворюванням, так i де-компенсацieю супутньо! патологii. Важливо ввдмйити рiзнонаправленiсть змiн у показниках суми насичених, ненасичених та полшенасичених ЖК, що характеризуюсь загальну картину змш ЖК спектру. Таким чином. У Гру-пi 1 сума НЖК у хворих оаб зростае майже в 1,6 рази у порiвняннi з контрольними значеннями. При цьому суми ННЖК та ПНЖК знижуються у 1,4 та 1,8 рази ввдповщ но у порiвняннi з контрольними показниками. У Групи 2, хворих з тсляоперацшними ускладненнями, також ввд-мiчаються змiни спектру ЖК жовчь Рiзниця ввдмiчаеть-ся i у порiвняннi з показниками попередньо! Групи 1 та у порiвняннi з контролем. Спостерiгаeться ще бшьша до-
стовiрна змiна ЖК спектру лшщв жовчi у сторону збшь-шення насиченостi (у 1,7 разiв у порiвняннi з контролем) та зменшення полiненасиченостi (у 2,3 рази у порiвняннi з контролем), що сввдчить про прогресування перикис-ного окислення лшщв (ПОЛ), активацп ВРП та, як наст-док, збшьшення ймовiрностi розвитку пiсляоперацiйних ускладнень.
Особливу увагу привернули змши вмюту олешово! (С18:1) та лiнолевоi (С18:2) ЖК для ощнки iнтенсивностi ПОЛ та як наслвдок оксидативного стресу оргатзму. Кри-терiй вибору даних ЖК та сум НЖК та ПНЖК для бшьш детального вивчення 1"рунтувався на !х рiзнонаправленiй динамiцi змш, що дае можливiсть оцiнити !х дисбаланс та рiвень патологiчних змш функщонування гепатобiлiарноi системи (Таблиця 2).
Таблиця 2
Вмют окремих жирних кислот в жовчi пацiентiв Групи 1 та Групи 2
Показник ЖК, % Р <
Група 1 (n=42) Група 2 (n=22) Контроль
С 18:1 (олешова) 14,1±2,3 17,0±2,2 6,6±0,7 0,0001
С18:2 ^нолева) 27,6±4,7 20,0±3,9 56,6±1,6 0,0001
К =С18:1/С18:2 0,51±0,14 0,85±0,22 0,12 0,0001
ХНЖК 51,7±5,1 56,4±3,1 32,5 ±1,5 0,0001
ХПНЖК 34,2±3,7 26,6±2,7 60,9 ±1,3 0,0001
К =£НЖК/ШНЖК 1,5±0,3 2,1±0,2 0,53 0,0001
У груш пащенлв, яю не мали пiсляoпеpацiйних гншно-запальних ускладнень BMicT оле1ново1 становить 14,1±2,3 що бiльше нiж у 2 рази вище, нiж у контроле проте ста-тистично нижче, шж у пацiентiв з тсляоперацшними ускладненнями, у яких вмкт и становить 17,0±2,2. Щодо лiнoлевoi ЖК, то ii показник у пащенлв без тсляопера-цiйних ускладнень знижений до 27,6±4,7, у пopiвняннi з контролем майже у 2 рази. Проте у пащенлв з тсляоперацшними ускладненнями piвень лшолево! становить 20,0±3,9, що нижче, шж у грут без ускладнень. Такi ж piз-нoнапpавленi змiни вiдмiчаються i в показниках суми НЖК та ПНЖК. Показник £НЖК=56,4±3,1 у груш з наявними
тсляоперацшними ускладненнями вищий, шж показник £НЖК=51,7±5,1 у пащенлв групи без ускладнень, при цьому, вони статистично перевищують £НЖК=32,5±1,5 контрольно! групи. Протилежн змiни вiдбуваються з показниками ХПНЖК (26,6±2,7) групи з тсляоперацшними ускладненнями, яю знижен у порiвняннi з показниками ХПНЖК (34,2±3,7) групи без ускладнень. В обох групах показник ХПНЖК статистично нижчий ввд контрольного значення (60,9±1,3).
Змши абсолютних показникiв рiвня ЖК лшщв жовчi не можуть бути штегральним показником рiвня ПОЛ, так як !х змiни взаемопов'язанi. Отже, доцшьно визначати ко-
ефщенти ствввдношення найбшьш показових насичених та ненасичених ЖК та сум НЖК i ПНЖК, для вирахуван-ня коректного показника дисфункцп в органiзмi внаслiдок пвдвищення ПОЛ та рiвня оксидативного стресу.
Таким чином коефщент 1 в жовчi (К1Ж) визначали за формулою ствввдношення вм^ту олешово! та лшоле-во! ЖК (К1Ж=С18:1/С18:2). Даний коефщент в групi без ускладнень становить К1Ж= 0,51±0,14 , а в групi хворих, у яких спостер^ались ускладнення К1Ж=0,85±0,22, при ць-ому обидва показники перевищували норму у здорових оаб (К1Ж=0,12). Коефiцiент 2 визначали за ствввдношен-ням показникiв ХНЖК та ХПНЖК. Таким чином у гру-пi з ускладненнями К2Ж= 2,1±0,2, в той час як у груш без ускладнень вш становив К2Ж= 1,5±0,3, що статистично значимо перевищувало норму К2Ж у здорових оаб (К2Ж=0,53).
Отже, в значеннях коефiцiентiв обох груп спостер^аеться закономiрнiсть збiльшення значення коефiцiентiв ввдпо-вiдно до пiдвищення рiвня оксидативного стресу оргашз-му та ймовiрностi розвитку пiсляоперацiйних ускладнень.
Далi було визначено пороговi рiвнi вказаних кислот, сум та коефщентав, якi б мали прогностичне значення для встановлення ризику розвитку гншно-запальних тсляо-перацшних ускладнень у хворих на ГХ з високим ОАР. Оп-тимальним пороговим рiвнем вмiсту олешово! i лшолево! ЖК, ХНЖК i ШНЖК та вiдповiдно 1х коефiцiентiв К1Ж та К2Ж являеться значення показника з оптимальним балансом чутливостi i специфiчностi (максимальна прогно-стична ефективнiсть). Результати проведеного аналiзу з урахуванням оцiнки адекватносл представлених моделей (згiдно коефiцiенту АиС) приведенi в таблицi 3.
Таблиця 3.
noporoBi piBHi ЖК жовчi та коефiцieнтiв К1Ж та К2Ж для прогностично! оцiнки розвитку ускладнень при ГХ (за результатами ROC-аналiзу)
Показник Пopoгoвi piвнi Чутлив^ть Специфiчнiсть Статистична зна-чим^ть дiагнoстич-но! мoделi (AUC)
С 18:1 (олешова) >14,8 86,4 (65,1-97,1) 78,6 (63,2-89,7) AUC=0,881 р = 0,0001
С18:2 ^нолева) <22,9 77,3 (54,6-92,2) 83,3 (68,6-93,0) AUC=0,877 р = 0,0001
К, =С18:1/С18:2 >0,59 90,9 (70,8-98,9) 90,5 (77,4-97,3) AUC=0,937 р = 0,0001
1НЖК >54,2 77,3 (54,6-92,2) 83,3 (68,6-93,0) AUC=0,877 р = 0,0001
2ПНЖК <30,8 77,3 (54,6-92,2) 73,8 (58,9-84,7) AUC=0,830 р = 0,0001
К =£НЖК/£ПНЖК >1,8 78,3 (58,1-90,4) 75,6 (60,7-86,2) AUC=0,811 р = 0,0001
Отже, встановлено, що показники ЖК спектру жовчi мають прогностичне значення. Таким чином, дослвдження вказаних прогностичних показниюв жовчi можна проводите в динамiцi та ощнювати 1х змiни як показники ефек-тивностi вибрано! лжувально! тактики. Проте це можливо при наявносл доступу до жовчовиввдних шляхов, що бувае
тсля проведено! радикально!' холецистектомii тшьки у ви-падку !х зовтшнього дренування. Для можливостi оцiнки стану i прогнозування виникнення ускладнень тсля опе-рацii у тих же груп хворих, в яких було проведено аналiз жовч^ оцiнювались змши i ЖК спектру кровi. Показники змш ЖК спектру кровi по групах наведено у таблищ 4.
Таблиця 4.
Змши жирнокислотного складу лшщв кpoвi у Гpупi 1 та Грут 2
Жирна кислота ЖК, %
Група 1 (n=38) Група 2 (n=26) Контроль
С16:0 пальмiтинова 42,4 ± 3,9* 47,1 ± 4,6* 41,9 ± 1,5
С18:0 стеаринова 15,5 ± 1,2* 16,9 ± 0,6* 15,1 ± 1,0
С18:1 олешова 24,8 ± 2,2* 25,5 ± 2,3* 24,2 ± 1,3
С18:2 лiнолева 13,8 ± 3,9* 6,3 ± 4,7* 16,0 ± 1,0
С18:3 лiноленова 0,3 ± 0,1 0,4 ± 0,1 0,3 ± 0,1
С20:4 арахвдонова 3,2 ± 0,4* 3,8 ± 0,5* 2,8 ± 0,3
ХНЖК 57,9 ± 3,1* 64,0± 5,1* 57,0 ± 1,8
ХННЖК 42,1 ± 4,4* 36,0 ± 4,1* 43,0 ± 1,8
2ПНЖК 17,3 ± 2,7* 10,5 ± 3,7* 18,8 ± 1,5
Примiтка: * - достовiрнi змiни порiвняно з контролем, р<0.0001 Як видно з даних таблищ 4, спостерпаеться порушення ками жовчi також е рiзнонаправленiсть змiн у показниках вмiсту вах ЖК в кровi у хворих у порiвнянi з контролем. суми насичених, ненасичених та полшенасичених ЖК, що Даш змши сввдчать про дисбаланс, який ми спостер^али характеризують загальну картину змш ЖК спектру. Сума i при вивченн ЖК лшщв жовчь Аналогiчним з показни- НЖК у хворих оаб Групи 1 зростае в середньому по гру-
-1(0)-
m на 0,9 % у пopiвняннi з контрольними значеннями. При цьому сума ПНЖК Групи 1 знижуеться на 1,1 % у пopiв-нянш з контрольними показниками.
Показники вмюту ЖК у кpoвi пащенлв Групи 2 мали бшьш вагому piзницю, ж^вняно з контролем, шж у Груш 1. Вiдмiчаеться бiльш дoстoвipна змша ЖК спектру лiпiдiв кpoвi у сторону збшьшення насиченoстi (на 7 % у пopiвнян-нi з контролем) та зменшення пoлiненасиченoстi (на 8,3 % у пopiвняннi з контролем). Таю змши у ЖК складi лiпiдiв кpoвi, як i у жoвчi, свiдчить про прогресування ПОЛ та як наслiдoк збшьшення ймoвipнoстi розвитку шсляоперацш-них ускладнень. Як видно з результапв дослвдження, показники ЖК спектру лшщв кpoвi мають меншу амплiтуду ввдхилення вiд норми, що можна пояснити бшьш активни-ми компенсаторними процесами та активiзацiею pезеpвiв, якi запускаються в кpoвi швидше, нiж у жовчь
Для oцiнки iнтенсивнoстi ПОЛ та оксидативного стре-су оргашзму, як i при дoслiдженнi жовч^ oцiнювались змiни вмiсту олешово! (С18:1) та лiнoлевoi (С18:2) ЖК та суми НЖК та ПНЖК, де також спостерналась piзнo-направлена динамжа !х змiн. Незначна амплiтуда змши вказаних показниюв, в пopiвняннi з контрольними значеннями, спонукала також визначати штегральш показ-
ники змш - кoефiцiенти К1К та К2К для ЖК спектру кpoвi, так як вони, на ввдмшу ввд абсолютних пoказникiв, дають мoжливiсть об'ективно ощнити змiни ЖК спектру кровь Отже, коефщент в Гpупi 1, без ускладнень, становить К1К= 2,0±0,14 (р=0,0001), а в гpупi хворих, у яких спостерпались ускладнення К2К=4,1±0,22 (р=0,0001), при цьому обидва показники перевищували норму у здорових oсiб (К1К=1,5). Кoефiцiент 2 у гpупi з ускладненнями К2К= 6,1±0,2 (р=0,0001), в той час як у груш без ускладнень вш становив К2К= 3,8±0,3 (р=0,0001), що статистично значимо переви-щувало норму К2К у здорових оаб (К2К=3). Таким чином, в значеннях коефщенлв обох груп спoстеpiгаеться зако-нoмipнiсть збiльшення значення кoефiцiентiв ввдповвдно до пiдвищення piвня оксидативного стресу оргашзму та ймoвipнoстi розвитку шсляоперацшних ускладнень.
Було визначено пopoгoвi piвнi вказаних ЖК, сум ЖК та коефщенлв, якi б мали прогностичне значення для визна-чення ризику розвитку гншно-запальних шсляоперацш-них ускладнень у хворих на ГХ з високим ОАР. Результати проведеного аналiзу з урахуванням ощнки адекватност представлених моделей (згвдно кoефiцiенту AUC) приведет в таблищ 5.
Таблиця 5
Пopoгoвi piвнi ЖК кpoвi та коефщенлв К1К та К2К для прогностично! oцiнки розвитку ускладнень при ГХ (за результатами ROC-аналiзу)
Показник Пopoгoвi piвнi Чутливють Специфiчнiсть Статистична зна-чимють дiагнoстич-но! мoделi (AUC)
С 18:1 (оле!нова) > 25,1 85,6 (74,1-97,1) 74,6 (58,0-89,2) AUC=0,821 р = 0,004
С18:2 (лшолева) < 9,0 73,6 (59,2-88,0) 78,3 (66,3-92,5) AUC=0,779 р = 0,0062
К„=С18:1/С18:2 > 2,3 80,9 (68,1-93,7) 64,8 (48,8-80,5) AUC=0,837 р = 0,005
ХНЖК > 62,2 69,4 (54,4-84,4) 77,9 (63,9-91,8) AUC=0,674 р = 0,009
ХПНЖК <12,6 79,1 (65,8-92,4) 68,5 (52,9-84,1) AUC=0,760 р = 0,007
к„=^нжк/хпнжк > 4,8 77,3 (63,2-91,4) 61,5 (45,1-77,8) AUC=0,751 р = 0,008
Отже, перебн ГХ, особливо у хворих з високим ОАР, обумовлений наявшстю та прогресуванням полюрганно! недостатностi, в значнш мiрi пов'язаний з структурно-функцiональною дезорганiзацiею клiтинних та субклггин-них мембран гепатоцитiв, що в свою чергу ввдображаеться порушенням лшвдного обмiну. Встановлено, що у жовчi пацiентiв з ГХ достовiрно зростае сума НЖК на фон зни-ження вмiсту ННЖК. При цьому сума ПНЖК, субстратав перекисного окислення лшщв, знижуеться внаслвдок оксидативного стресу та дискоординацп систем антиокси-дантного захисту.
З проведених дослвджень видно, що розробленi ко-ефiцiенти е показниками рiвня оксидативного стресу та ВРП, що викликають наростання полюрганно! дисфунк-цii. Найбшьш показовими для оцiнки рiвня ВРП е змши ЖК спектру в жовч^ так як у кров^ при виникненш оксидативного стресу, активно включаються компенсаторш механiзми стабШзацп гомеостазу, що забезпечуе швидку стабШзащю спiввiдношення показникiв вмiсту ЖК кровь Отже, визначення ввдповвдних коефщенлв в жовчi е
бiльш специфiчним показником для встановлення рiвня оксидативного стресу у хворих на ГХ з високим ОАР та прогностичним фактором виникнення тсляоперацшних гнiйно-запальних ускладнень. Щодо використання даного способу прогнозування отримано Патент Украши на ко-рисну модель №62800 вiд 12.09.11.
На II етат дослiдження у 45 пащенлв, з показниками коефщенлв в кровi та жовчi, яю перевищували показники порогових, для ощнки та порiвняння ефективностi обрано! хiрургiчноi тактики було проведено аналiз дина-мiки змiни спектру ЖК, сум ЖК лшщв жовчi та сироват-ки кровi та прогностичних коефщентав. Таким чином, пацiентам групи 3 було проведено ЧЧХцС тд ультразву-ковим контролем, а в Грут 4 - радикальну холецистекто-мiю
В Групi 3 виявлено, що у жовчi пацiентiв з ГХ на початку лжування достовiрно в 1,7 разiв зростае сума НЖК за рахунок росту рiвня пальмiтиновоi та стеариново! кислот на фош зниження вмюту ННЖК у порiвняннi з контроль-ними значеннями. Сума ННЖК зменшуеться переважно
за рахунок зниження рiвня лшолево! кислоти у порiвнян-ш з даними контролю на 39 %. При цьому сума ПНЖК, субстрапв ПОЛ, знижуеться в 2 рази у жовчi пащентав з ГХ. Спостерiгаеться тенденцiя до початку процесу нор-малiзащi на 7-8 добу та ще бшьше покращення показни-кiв ЖК спектру на 15-16 добу тсля проведення ЧЧХцС. Пiдвищення показникiв ненасичених та зменшення рiвнiв
насичених ЖК лшщв жовчi майже на 14 % е показником початку процесу ноpмалiзацii лшопероксидацп та засвщ чуе ефектившсть обраного методу мiнiiнвазивного xipyp-пчного втручання.
Динамiка, отримана в xодi дослiдження окремих ЖК лiпiдiв жовч^ ix сум та прогностичних коефщентав пред-ставленi в Таблицi 6 та Рис.1.
Таблиця 6
Показники piвня ЖК лшщв та прогностичних коефщенпв К та К2Ж у жовчi пацiентiв Групи 3
Показник ЖК, % Р=
ПЧД ПД 7-8 ПД 15-16 Порогов1 р1вш Контроль
С 18:1 (олешова) 16,1±0,4 15,5 ± 0,3 11,9 ± 1,0 >14,8 6,6±0,7 0,0001
С18:2 (лшолева) 18,1 ± 1,1 23,8 ± 1,2 40,8 ± 1,4 <22,9 56,6±1,5 0,0001
К1Ж=С18:1/С18:2 0,89 ± 0,15 0,65 ± 0,23 0,29 ± 0,20 >0,59 0,12 0,0001
ШЖК 55,6 ± 1,5 52,2 ± 1,6 41,5 ± 1,3 >54,2 32,5±1,6 0,0001
1ПНЖК 28,3 ± 0,7 32,3 ± 0,8 46,6 ± 0,7 <30,8 60,9±1,8 0,0001
К2Ж=1НЖК/1ПНЖК 1,96 ± 0,4 1,62 ± 0,3 0,89 ± 0,4 >1,8 0,53 0,0001
Змша К1ж та К2Ж в процеа лжування
_ 1.96
tS"---X---------- ■--B-Ja 62 -------х
0Я9 **—
__0,65 0,89 0,29
— А- -------А.
ПЧД ПД 7-8 ПД15-16
К1ж ■ К2ж —Лг- К1ж Порогове значения --к— -К2ж Порогове значения
Рис. 1. Змiна прогностичних коефщенпв К1Ж та К2Ж Групи 3 в процеа лiкyвання тсля проведеного ЧЧХцС.
Визначенi коефiцiенти в жовчi (К1Ж та К2Ж) Групи 3, як показники рiвня оксидативного стресу оргашзму, знижу-ються поступово, що характеризуе адекватну вiдповiдь оргашзму на обране лжування та е показником його ефек-тивностi.
Для ощнки рiвня ПОЛ, оксидативного стресу та 1х ди-намiчних змш, на ряду з дослiдженням жовч^ у пацiентiв Групи 3 з мжрохолецистостомою визначали спектр ЖК лшщв сироватки кровь О^м того, проводилося ств-ставлення динамiки змiн складу ЖК лшщв сироватки кровi та жовчь
Згiдно з отриманими даними, в сироватщ кровi вмiст уах фракцiй ЖК порушений у порiвняннi з контролем. Виявлено достовiрне збшьшення суми НЖК за рахунок пальмггиново! i стеариново! ЖК у 1,1 рази та зменшення суми ПНЖК у майже 1,7 разiв на початку лжування. Вщ значалося зменшення вм^ту прооксидантно! - л1нолево! кислоти на початку лжування у сироватщ кровi у 2,3 рази, що сввдчить про системне зниження текучосп б1омембран клiтин у сукупностi з гшокаею тканин та накопичення вшьних ЖК. При цьому, змiни олешово! ЖК кровi були незначними.
Пiсля проведення ЧЧХцС тд УЗ-контролем спостерь галась позитивна динамжа покращення жирнокислотного
складу лшщв сироватки кровi у дослвджуваних пацiентiв. Таким чином, сума НЖК в протягом 7-8 дiб знизилась на 1,7 %, а вже до 15-16 доби ще на 4 % у порiвняннi з показ-никами суми НЖК спектру пащентав в день дренування, а значення сум ННЖК та ПНЖК прямували до показниюв контролю.
Визначення змш ЖК складу лшщв жовчi та сироватки кровi дозволяе встановити метаболiчнi порушення оргашзму внаслвдок оксидативного стресу та дискоординацп систем антиоксидантного захисту. Порушення балансу мiж сумою НЖК, ННЖК та ПНЖК на системному рiвнi в сироватщ кровi та у жовчi пащенпв сввдчить про дисме-таболiчнi змши та зниження адаптацiйних можливостей в спроможност елiмiнацil АФК та утворення вшьних ради-калiв при пероксидацп i подальше порушення клiтинних мембран у пащентав з ГХ.
За результатами порiвняльного досл1дження суми НЖК та ННЖК як у сироватщ кров^ так 1 у жовч^ вста-новлено однонаправленi зм1ни ЖК спектра в процеа обраного лжування. Наявшсть лiнiйних залежностей мiж змшами ЖК складу лiпiдiв жовчi та сироватки кровi дозволяе зробити висновок про загальну системну ввдповвдь оргашзму на патолопчш процеси, обумовленш розвитком основного захворювання в поеднанш з супутньою патоло-
пею. Отже, встановити метаболiчнi порушення opraHi3My внаслiдок оксидативного стресу та дискоординацп систем антиоксидантного захисту та змiни його в результата лжу-вання, можна вивчаючи показники як ЖК спектру лшщв жовчi так i кровi.
Наявшсть однонаправлених змiн ЖК складу лшщв жовчi та сироватки кровi дозволяють визначити дина-
мiкy змiн оле!ново! та лiнолевоi ЖК, сум НЖК та ПНЖК, та показникiв коефщенлв К1К (К1К=С18:1/С18:2) та К2К (К2К=ХНЖК/ХПНЖК) сироватки кровi для встановлення ефективностi обрано! лiкyвальноi тактики, аналогiчно з визначенням даних коефщенлв при дослвдженш жовчi пацieнтiв. Результати динамiки рiвня окремих ЖК кровi, ix сум та коефщенлв наведено у Таблиц 7.
Таблиця 7
Показник ЖК, % Р=
ПЧД ПД 7-8 ПД 15-16 Пороговi значення Контроль
С 18:1 (оле!нова) 25,5 ± 1,3 25,1 ± 1,2 24,6 ± 1,4 > 25,1 24,2 ± 1,3 0,0001
С18:2 (лiнолева) 7,1 ± 0,6 9,5 ± 1,2 14,2 ± 1,3 < 9,0 16,0 ± 1,0 0,0001
К=С18:1/С18:2 3,59±0,3 2,64±0,2 1,73±0,3 > 2,3 1,51 0,0001
ХНЖК 63,4 ± 1,8 61,7 ± 1,2 57,7 ± 1,3 > 62,2 57,0 ± 1,8 0,0001
2ПНЖК 11,1 ± 1,5 13,2 ± 1,4 17,7 ± 1,3 <12,6 18,8 ± 1,5 0,0001
К2К=£НЖК/£ПНЖК 5,71 ± 0,4 4,67 ± 0,3 3,26 ± 0,4 > 4,8 3,03 0,0001
Показники рiвня ЖК лiпiдiв та прогностичних ко-ефiцieнтiв К1К та К2К у сироватщ кровi пiсля проведеного ЧЧХцС
Коефiцieнти К1К та К2К у кровi пацieнтiв Групи 3 зни-жуються поступово та наближаються до значень норми, що характеризуе адекватну вiдповiдь оргашзму на обрану
тактику лiкування та е показником 11 ефективностi. Зни-ження К1К вiд рiвня порогового значення спостерналось лише на 10-11 добу тсля проведення дренування, а зни-ження К2К вiд рiвня порогового значення вiдбулось вже на 7-8 добу (рис. 2).
Змша К1к та К2к в процес! лжування
5,71
Ü^tvt?----- -------X
V- в 1,73
ПЧД ПД 7-8 ПД15-16
К1к ■ К2к —К1к Порогове значення — -К2к Порогове значення
Рис. 2. Динамша прогностичних коефщенлв К1К та К2К Групи 3 в процеа лiкyвання пiсля ЧЧХцС.
Зниження прогностичних коефщенлв К1Ж, К2Ж, К1К та К2К нижче рiвня порогових значень свiдчить про пра-вильнiсть вибору та ефективнiсть шрурпчно! тактики на першому етапi лiкування. Початок нормалiзацi! процесiв лшопероксидаци, поступове зниження наслвдюв оксидативного стресу, що характеризуеться зниженням ко-ефщенлв нижче порогових рiвнiв е найсприятлившим показником для прийняття рiшення про виконання радикально! холецистектоми, за ввдсутносл у пацiента клiнiч-них протипоказань.
В Груш 4 для встановлення процеав, що ввдбуваються пiсля радикального оперативного втручання було проведено одноразове визначення рiвнiв ЖК жовч^ !х сум та прогностичних коефiцiентiв К1Ж та К2Ж та дослiдження в
динашщ ЖК лiпiдiв сироватки кровi та визначення прогностичних коефщентав К1К та К2К у 22 (48,9%) неввдклад-но оперованих пащенлв. Показники yсix прогностичних коефiцieнтiв жовчi та сироватки кровi до операцп були вищi порогових рiвнiв.
Отже, до операцп К1Ж = 0,85±0,22, а К2Ж=2,1±0,2, i пе-ревищували показники контрольних значень в 7,1 та 4 рази та показники порогових рiвнiв в ввдповвдно в 1,4 та 1,2 рази ввдповвдно. Отриман данн свiдчать про високий ризик розвитку гншно-запальних ускладнень тсля виконання радикально! операцп у Грут 4.
Показники окремих ЖК лшщв, !х сум та прогностичн коефЩенти визначались в динамiцi. 1х рiвнi представленi в Таблицi 8.
Таблищ 8
Показники piBM прогностичних ЖК лiпiдiв KpoBi та коефiцieнтiв К1К та К2К у rpyni пацieнтiв
пiсля проведення радикально! операцп
Показник ЖК, % Р=
ДО ПО 7-8 Поpоговi piвнi Контроль
С 18:1 (оле!нова) 27,5 ± 1,2 25,3 ± 1,2 > 25,1 24,2 ± 1,3 0,0001
С18:2 (лшолева) 6,4 ± 1,1 9,4 ± 1,2 < 9,0 16,0 ± 1,0 0,0001
К =С18:1/С18:2 4,29 ± 0,3 2,69 ± 0,2 > 2,3 1,51 0,0001
ХНЖК 68,6 ± 1,7 64,7 ± 1,2 > 62,2 57,0 ± 1,8 0,0001
2ПНЖК 9,7 ± 1,5 10,2 ± 1,4 <12,6 18,8 ± 1,5 0,0001
к2к=хнжк/шнжк 7,07 ± 0,4 6,34 ± 0,3 > 4,8 3,03 0,0001
Як видно з таблищ, в данш rpyni хворих в сироватцi кpовi до операцп спостер^ались достовipнi змiни показ-ниюв прогностичних ЖК, !х сум та коефщенпв у бiк сут-тевого збiльшення насиченостi та зменшення полшена-сиченостi ЖК. Проведення радикально! холецистектомп на фонi наявних доопеpацiйниx показниюв ЖК кpовi та жовчi спричинило прогресування уже ^нуючого високого piвня оксидативного стресу.
Показники ЖК, !х сум та прогностичних коефiцiентiв у
сироватщ кровi пацieнтiв, якi опероваш на фонi високого оксидативного стресу, на 7-8 добу тсля операцп не досягли порогового рiвня, що вказуе на збереження високого рiв-ня оксидативного стресу, зумовленого активащею ВРП, в результатi виконанням радикального оперативного втру-чання. Незначна динамжа зниження рiвня оксидативного стресу представлена змшами показникiв прогностичних коефiцiентiв К та К2К на рис. 3.
Змша К1к та К2Я в процес! лшування
7 ■ .7.07
6 5
---------------------X
3
д.-----------------------
0
ДО ПО 7-8 • К1к —■ К2к —* К1к Порогове значення — -К2к Порогове значення
Рис. 3. Динамiка показникiв прогностичних коефщентав
холецис
Така слабка динамiка зниження прогностичних К та К2К свiдчить про збереження та недостатнiй рiвень зниження оксидативного стресу, що, ввдповвдно, призвело до розвитку гншно-запальних ускладнень у тсляоперацш-ному перiодi у пацiентiв Групи 4..
Таким чином, встановлено, що виконання радикального оперативного втручання у хворих на ГХ з високим ОАР, у яких прогностичш значення коефщентав К , К2Ж, К1К та К2К перевищують встановленнi в дослiдженнi по-роговi значення, призводить до збереження та прогресування оксидативного стресу i розвитку гншно-запальних ускладнень.
Висновки.
Розроблеш коефiцiентiв К , К2Ж, К1К i К2К, що визна-чаються спiввiдношенням оле!ново! (С18:1) i лiнолевоi (С18:2) жирних кислот та сум НЖК та ПНЖК в жовчi i сироватцi кровi дають можливiсть прогнозувати розвиток гншно-запальних ускладнень тсля виконання радикально! операцп у пащентав з гострим холециститом та високим операцшно-анестезюлопчним ризиком.
Ощнка динамiки змiни показниюв складу жирних кислот жовчi та кровi може бути використане для встанов-
К1К та К2К у групi пацiентiв пiсля проведення радикально! гектомп.
лення та ж^вняння ефективностi обрано! лiкувальноi тактики.
Виконання мшпнвазивних ендобiлiарних та пунк-цiйно-дренуючих втручань у хворих, прогностичш ко-ефЩенти в жовчi та сироватцi кровi яких перевищують пороговi значення, е ефективним методом мшпнвазивно-го х!рурпчного лiкування хворих на ГХ i його ускладнення та високим ОАР
Радикальнi операцii, проведет на фош показникiв прогностичних коефщентав, що перевищують встанов-ленi пороговi рiвнi, призводять до збереження високого рiвня оксидативного стресу та розвитку гншно-запальних ускладнень в тсляоперацшному перюдь
Лiтература
1.Ветшев П.С. Параметры оценки травматичности лапароскопических и традиционных технологий / П.С. Вет-шев, С.Н. Нестеров, П.В. Ханалиев // Хирургия. -2008. -№12. - С. 65-67.
2. Совцов С.А. Холецистит у больных высокого риска / С.А. Совцов, Е.В. Прилепина // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013.- № 12.- С.18-23
3. Popowicz A. Cholecystostomy as Bridge to Surgery and as Definitive Treatment or Acute Cholecystectomy in Patients with Acute Cholecystitis / A. Popowicz , L. Lundell , Gerber , U. Gustafsson , E. Pieniowski [et al.] // Gastroenterol Res Pract. - 2016. - V .2016 - 6 p.
4. McGillicuddy EA, Non-operative management of acute cholecystitis in the elderly / EA McGillicuddy, KM Schuster, K Barre [et al] // Br J Surg. - 2012 Sep. - 99(9). - P. 1254- 1261.
5. Mayumi T Results of the Tokyo consensus meeting Tokyo guidelines / T. Mayumi, T. Takada, Y. Kawarada [et al.] // J Hepatobiliary Pancreat Surg. - 2007.- 14(1). - P. 114-121.
6. Takada T1. Tokyo Guidelines Revision Committee / TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis / T. Takada , S. Strasberg, J. Solomkin [et al.] // J Hepatobiliary Pancreat Sci. - 2013. -V.20(1). -P.1-7.
7.Терехина Н.А. Показатели антиоксидантной защиты
при остром и хроническом холецистите. Клин лаб. Диагностика 2008; 4: 41- 43.
8.Grintzalis K., Parapostolou I., Assimakopoulos S.F. et al. Time-related alterations of superoxide radical levelsin divers organse of bile ductli-gated rats. Free Radic Res 2009; 43: 9: 803-808.
9. Karadeniz G., Acikgoz S., Tekin I.O. Oxidized low-density-lipoprotein accumulation is associated with liver fibrosis in experimental cholestasis. Clinics 2008; 4: 63.)
10.0sipenko AN. Fatty acid composition of blood plasma in multiple organ dysfunction syndrome / AN Osipenko, AV Marochkov, A Kuleshov // Critical Care. - 2014. - 18(Suppl 1). - P. 102.
11.Брюзгина Т.С. Газохроматографическое определение жирных кислот фосфолипидов. / Т.С. Брюзгина, Э.Я. Кравченко // Лаб. дело. - 1991. - № 9. - С. 18 - 19.
