CC BY
45
PEMtOUUM
Р И в с л
№ 10 (160) декабрь, 2017
[ Консилиум ]
ПЕДИАТРИЯ
18-30
В.А. БУЛГАКОВА, д. м. н., врач-педиатр высшей категории, главный научный сотрудник ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, г. Москва
Аллергический ринит в практике педиатра
В практике врача-педиатра много пациентов с симптомами затяжного ринита, у которых жалобы на затруднение носового дыхания и выделения из носа являются доминирующими или сопутствующими другим состояниям. На первый взгляд, ринит - это, в основном, признак инфекционного воспаления верхних дыхательных путей при острых респираторных инфекциях (ОРИ), самых распространенных у детей. Однако затруднение носового дыхания и другие назальные симптомы могут сопровождать и редкие патологические состояния (например, полипозный риносинусит при муковисцидозе). Кроме того, заложенность носа может возникнуть вследствие воздействия лекарственных препаратов и различных раздражающих веществ. Частой причиной воспаления слизистой оболочки носа, приводящего к ее дисфункции и развитию характерных назальных симптомов, затрудняющих носовое дыхание, является воздействие аллергенов и развитие аллергического ринита (АР).
В педиатрической практике АР - распространенное хроническое заболевание у детей. Несвоевременная диагностика и нерациональное лечение этой патологии приводит к развитию ото-риноларингологических осложнений (риносинуситы, отиты) у ребенка,
нарушению когнитивных функций, ухудшению качества его жизни. АР у детей является фактором риска развития бронхиальной астмы. Первые симптомы АР могут возникнуть уже в раннем детском возрасте. Примерно у 20% больных АР симптомы развиваются в течение первых 3 лет жизни, в то время как в 40% случаев они проявляются в возрасте до 6 лет, чаще у мальчиков.
В основе АР - IgE-обусловленное аллергическое воспаление слизистой оболочки носа как следствие воздействия сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена, которое выражается, по меньшей мере, двумя из перечисленных симптомов - риноре-ей, чиханием, зудом или заложенностью носа. Основными аллергенами выступают клещи домашней пыли, пыльца растений (деревьев, сорных и/ или злаковых трав), аллергены животных (собак, кошек), а также плесневые грибки Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.
Различают сезонный (наблюдается у пациентов с чувствительностью к пыльцевым и грибковым аллергенам) и круглогодичный (встречается у пациентов с чувствительностью к бытовым, эпидермальным, плесневым, профессиональным аллергенам) АР. По характеру течения АР может быть интермит-тирующим (симптомы беспокоят <4 дней в неделю или <4 недель в году)
В.А Булгакова
или персистирующим (симптомы беспокоят >4 дней в неделю или >4 недель в году). Течение АР может быть легким (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон), средней тяжести и тяжелым, для которых свойственно наличие, по крайней мере, одного из следующих признаков: расстройства сна, нарушения повседневной активности, профессиональной деятельности или учебы, невозможность занятий спортом и нормального отдыха. В течение АР выделяют две стадии: обострения и ремиссии.
Основные (классические) симптомы АР обычно не зависят от возраста дебюта болезни и включают следующие признаки: ринорею (отделяемое
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
№ 10 (160) декабрь, 2017
РШШШМ Ц
ПРИРСПЖЬС_
из носовых ходов прозрачное, слизистого характера); чихание (нередко приступообразное); зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); назальную обструкцию, характерное дыхание ртом, сопение, храп, апноэ, изменение и гнусавость голоса. Еще один характерный симптом - аллергические круги под глазами: потемнение нижнего века и периорбитальной области, отмечается при тяжелом хроническом течении процесса. При АР наблюдают также общие неспецифические симптомы, характерные преимущественно для детей школьного и подросткового возраста: слабость, недомогание, раздражительность; головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; нарушение сна, подавленное настроение; редко -повышение температуры тела.
Редкие клинико-этиологические варианты АР - вследствие пищевой или лекарственной аллергии. Например, иногда АР, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией может ассоциироваться с пищевой аллергией (оральным аллергическим синдромом). В этом случае такие симптомы, как зуд, жжение и отек ротовой полости, возникают из-за перекрестной реактивности: сенсибилизация к пыльце амброзии может обусловить появление симптомов после употребления дыни; к пыльце березы - после употребления яблок и т. д.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика АР основывается на детально собранном анамнезе, отягощенной аллергическими заболеваниями наследственности, наличии симптомов, данных специфической аллерго-логической диагностики (кожное тестирование, выявление специфичных к определенному аллергену антител класса ^Е в сыворотке крови).
Ребенку с предполагаемым АР врач-педиатр или врач общей практики может самостоятельно поставить диагноз на основании положительного семейного (аллергологического) анамнеза, характерных классических симптомов (без сопутствующих заболева-
ний и осложнений), а в дальнейшем и наблюдать его с обязательной оценкой эффективности лечения.
Предварительно, еще до проведения специфической аллергодиагностики, на ^Б-опосредованную аллергию может указать положительный аллер-гологический анамнез симптомов возникновения в определенный сезон года, эффект элиминации причинно-значимого аллергена и эффективность противоаллергической терапии. При подозрении на аллергическую патологию у ребенка для установления сенсибилизирующих причинно-значимых аллергенов врач-педиатр направляет пациента на консультацию к врачу аллергологу.
Передняя риноскопия позволяет оценить характер слизистой оболочки носа, наличие инфекции, анатомические аномалии.
При подозрении на вовлечение в процесс аллергического воспаления нижних дыхательных путей для исключения персистирующей бронхиальной обструкции у детей с АР следует провести исследование функции внешнего дыхания. При наличии показаний выполняют тест с бронхолитиком на обратимость бронхиальной обструкции и пробу с физической нагрузкой.
Схожесть клинических симптомов АР и ринита при ОРИ, многообразие
причин, провоцирующих его развитие, нередко осложняют дифференциальную диагностику и выбор тактики лечения. Дети с АР часто необоснованно наблюдаются с диагнозами «часто болеющий ребенок», «аденоидные вегетации», тогда как все случаи торпидно текущего ринита, сохраняющегося более 2 недель, или частых однотипных рецидивов заболевания требуют тщательного клинического, лабораторного и инструментального обследования и исключения АР.
Дети с затруднением носового дыхания должны осматриваться оториноларингологом. Для дифференциальной диагностики вирусного риноси-нусита, визуализации полипов, исключения инородного тела, искривления носовой перегородки проводят эндоскопию носоглотки. Для исключения хронического риносинусита и полипоза - компьютерную томографию околоносовых пазух. При симптомах снижения слуха обследование пациента, кроме передней рино- и отоскопии, должно включать дополнительные исследования - тимпанометрию, акустическую импедансометрию, при необходимости - консультацию врача-сурдолога.
При подозрении на обструктивное апноэ сна проводят полисомногра-фию. Для исключения первичной
Эргоферон-
Таблетки ЛСР 006927/10, раствор ЛП 002790
Эргоферон Лечение ОРВИ и гриппа (с 6 месяцев)
>0зО0зО0зО0зо-0>0 -0"-0
мин.
Со второго дня до выздоровления
\ 0.....0.....0
Я Утро День Вечер
Ренгалин Лечение любого вида кашля (с 3-х лет)
* л по1-2 /V по1-2
]£Ъ таблетке ' /[ чайной ложке Зраза в день Зраза в день
Анаферон ДбТСКИЙ Профилактика ОРВИ и гриппа
0, (с 1-го месяца жизни)
по 1 таблетке в день
1-3 месяца
ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг»
Россия, 127473, Москва, 3-й Самотечный пер., д. 9. Тел./факс: (495) 276-15-71, www.materiamedica.ru Информация для специалистов здравоохранения
татеиа теоюа
■ пшШиим
_привслжье
№ 10 (160) декабрь, 2017
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
цилиарной дискинезии проводят определение назального мукоцилиар-ного клиренса и назальной концентрации N0.
В настоящее время для рутинного применения не рекомендованы следующие диагностические методики:
♦ цитологическое исследование мазков из полости носа - метод, предназначенный для обнаружения эозино-филов; практическое применение метода ограничено, поскольку появление эозинофилов в назальном секрете возможно при других заболеваниях (бронхиальная астма, полипы носа в сочетании с астмой или без нее, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом);
♦ провокационные пробы с аллергенами (поскольку в детской клинической практике они не стандартизованы);
♦ определение содержания эози-нофилов и концентрации общего ^Б в сыворотке крови (обладает низкой диагностической значимостью);
♦ рентгенологическое исследование оконосовых пазух и диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи.
ТЕРАПИЯ
Лечение АР в большинстве случаев проводится врачом-педиатром или врачом общей практики при взаимодействии со специалистами (аллергологом, отоларингологом) в амбулаторно-поликлинических условиях. Частота
■А'"'И|™ Влияние и уровень эффективности различных лекарственных средств на симптомы АР
Характеристика Перораль- ные антигиста-минныеЛС Интрана-зальные антигиста-минные ЛС Интрана-зальные глюкокорти-костероиды Интрана-зальные деконге-станты Ипратропия бромид Интрана-зальные кромоны
Ринорея ++ ++ +++ 0 ++ +
Чихание ++ ++ +++ 0 0 +
Зуд ++ ++ +++ 0 0 +
Заложенность носа + + +++ ++++ 0 +
Конъюнктивит ++ 0 ++ 0 0 0
Начало действия 1 ч 15 мин 12 ч 5-15 мин 15-30 мин Различное
Длительность, ч 12-24 6-12 6-12 3-6 4-12 2-6
Примечания: ЛС - лекарственное средство, + - минимальный эффект, ++++ - выраженный эффект (при естественной композиции).
Новый 30 томограф Сепс1ехСХСВ-500
Конусно-лучевая компьютерная томография
Низкая лучевая нагрузка
I Подходит для взрослых и детей
^уПерсона
Медицинский центр
ул. Б. Печерская, 26
(831) 416-20-80
СТИВОПОКАЗАНИЯХ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ
визитов пациента с АР варьирует от тяжести болезни, сопутствующих заболеваний и эффективности терапии.
Терапия АР включает комплекс мероприятий, каждое из которых направлено на купирование симптомов и предупреждение обострения болезни: обучение пациента и членов семьи, персонифицированные мероприятия по исключению контакта с причинно-значимым аллергеном, патогенетическое лечение (аллергенспецифическая иммунотерапия) и непосредственно медикаментозные средства.
Современные подходы к терапии аллергической патологии ставят целью достижение длительного контроля симптомов болезни, важным звеном в реализации которой является фармакотерапия. Медикаментозное лечение АР играет существенную роль и заключается в воздействии на патогенетическое и симптоматическое звено развития болезни, так как во многих случаях этиотропная терапия невозможна (элиминация аллергена), и включает ряд препаратов различного механизма действия, что обусловливает различия в их эффективности (таблица).
Пациентам с легким течением АР рекомендуется назначение антигиста-минных препаратов как пероральных (нового поколения, которые не вызывают седативный эффект), так и интра-назальных. При среднем и тяжелом течении болезни, а также при недостаточной эффективности антигистамин-ных препаратов рекомендуется переход на терапию интраназальными глю-кокортикостероидами (ИнГКС). Возможна комбинированная терапия ИнГКС и антигистаминными препаратами или ИнГКС с антилейкотриеновы-ми средствами.
Вопрос о проведении аллергенспе-цифической иммунотерапии (АСИТ) решает врач-аллерголог. АСИТ сегодня рассматривается как единственный метод лечения, способный повлиять на естественное течение аллергических болезней и привести к клиническому эффекту, в основе которого лежит формирование специфической иммунной толерантности. Однако этот метод до
[КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ]
№ 10 (160) декабрь, 2017
РШШ1ШМ
приволжье
21
настоящего времени является достаточно затратным и длительным (иногда проводится годами). Кроме того, недавнее исследование сравнительной эффективности сублингвальной иммунотерапии пыльцевыми аллергенами с фармакотерапией подтвердили лучшее клиническое воздействие АСИТ по сравнению с антигистаминными препаратами 2-го поколения и монтелука-стом, но обнаружили относительно сопоставимые результаты с ИнГКС.
ИнГКС наиболее эффективны в отношении симптомов АР из-за их выраженного ингибирующего действия на эозинофильное воспаление в назальной слизистой оболочке. ИнГКС, содержащие беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат и мометазона фуроат, оказывают противовоспалительное, противоотечное, мембрано-стабилизирующее, а также местное
антираздражающее действие. Топические ГКС для интраназального применения можно назначать детям в возрасте от 2 лет. Доказано, что топические ГКС сохраняют иммунный ответ на бактериальную инфекцию, что обусловлено отсутствием влияния на ней-трофилы и макрофаги. Эффект ИнГКС развивается быстро, например, моме-тазон и флутиказон начинают оказывать действие в течение первых суток от начала лечения, максимум эффекта развивается на 2-3-й неделе, время для полного терапевтического эффекта может занять до 14 дней, о чем врачу следует предупредить пациентов.
Длительность применения ИнГКС решается индивидуально в зависимости от формы АР (сезонный или круглогодичный), сопутствующих заболеваний, возраста ребенка. Терапия АР с помощью ИнГКС может быть назначена на 4 недели. При выраженных сим-
птомах АР и положительном эффекте ИнГКС курс можно продлить до 3 месяцев. Ребенок, получающий ИнГКС, осматривается ежемесячно.
Для предупреждения клинических симптомов сезонного АР ИнГКС (например, содержащий мометазон) назначается за 2-4 недели до периода пыления детям в возрасте старше 12 лет и взрослым.
Аллергический ринит у детей - прежде всего, педиатрическая проблема, что требует от врача-педиатра необходимых знаний о причинах и механизмах его развития, современных методах лечения и профилактики. В современных условиях для принятия правильных клинических решений следует руководствоваться алгоритмом комплексной терапии, представленным в клинических рекомендациях и руководствах, основанных на доказательной медицине.
Министерство здравоохранения Нижегородской области ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
VIII МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ ФОРУМ
«НЕДЕЛЯ ДЕТСКОГО ЗДОРОВЬЯ»
«Здср^ые дети - будущее России»
ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ:
Симпозиум «Актуальные вопросы неонатологии» рук. Овсянникова О.Б.
Симпозиум «Актуальные вопросы дерматологии новорожденных и раннего детского возраста»
рук. Петрова Г.А.
Симпозиум «Школа детского невролога» рук. Карпович Е.И., Чекалова С.А. Симпозиум «Новые подходы в диагностике, лечении и реабилитации детей. Современные аспекты клинико-лабораторной диагностики в практике педиатра» рук. Халецкая О.В., Шунькина Г.Л.
Симпозиум «Детская кардиоревматология» рук. Коровкина Т.И. Симпозиум «Инфекционная патология» рук. Краснов В.В.
Симпозиум «Актуальные вопросы гастроэнтерологии в педиатрии» рук. Копейкин В.Н. Симпозиум для аллергологов-иммунологов «Все ли кожные проявления - аллергические?!» рук. Тимофеева Е.В.
Школы здоровья (доклады для медработников учреждений образования и населения) Школа для родителей «Воспитание здорового ребенка» на базе детских поликилиник
г. Нижний Новгород, проспект Гагарина, д. 27, конференц-зал «Ока Люкс» , ГК «ОКА».
• "
♦
0рганизационный и информационный партнер конференции - Электронная форма регистрации размещена на сайте
издательство «Ремедиум Приволжье» * ШШШКЕМЕОЮМ-ММКи
Тел.: (831) 411-19-83, [email protected], www.medalmanac.ru
