CC BY
85
Актуальные вопросы диагностики и лечения аллергического ринита
А.В. Емельянов
Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, поражающим от 10 до 40% населения в различных странах мира. По нашим данным, АР наблюдается у 10% взрослых жителей Санкт-Петербурга и в 56% случаев сочетается с бронхиальной астмой (БА), что примерно в 1000 раз превышает данные официальной медицинской статистики. Диагноз АР устанавливается в среднем через 8,5 года после начала болезни.
АР существенно снижает качество жизни больных, способствует развитию других заболеваний ЛОР-органов (синусита, среднего отита, евстахиита, полипоза носа, инфекций верхних дыхательных путей). В последние годы показана тесная связь АР с БА - этому посвящен основанный на принципах доказательной медицины документ рабочей группы ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma - Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму), созданный совместно со Всемирной организацией здравоохранения (опубликован в 2001 г, обновлен в 2007 г.). Показано, что АР и БА являются единым заболеванием континуума дыхательных путей, при этом АР, вероятно, представляет собой начальную стадию этой болезни, которая может прогрессировать и приводить к развитию БА.
Этиология и патогенез АР
АР - это опосредованное иммуноглобулинами (Ig) класса E воспаление слизистой оболочки носа, проявляющееся зудом, чиханием, ринореей и затруднением носового дыхания. Эти симптомы обратимы спонтанно или под влиянием лечения. Следует отметить, что для установления диагноза АР не обязательно, чтобы у больного сочетались все перечисленные симптомы.
Причинами развития АР являются бытовые, пыльцевые и грибковые аллергены, а также аллергены домашних животных, тараканов и латекса, попадающие в организм больных ингаляционным путем. Формированию заболевания способствуют отягощенная наследственность, повышение уровней общего и специфических IgE в крови, вирусные инфекции и загрязнение окружающей среды.
В основе АР лежит IgE-зависимая гиперчувствительность (I тип аллергических реакций по P. Gell, R. Coombs, 1975). Клиническим проявлениям болезни предшествует период сенсибилизации, в течение которого аэроаллерге-
Александр Викторович Емельянов - профессор, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.
ны, обладающие фактором проницаемости, достигают ан-тиген-презентирующих клеток (клеток Лангерганса и макрофагов). После расщепления аллергенов эти клетки представляют их антигенные детерминанты Т-хелперам. Следующим этапом является дифференцировка Т-хелперов II типа и продукция ими цитокинов, отвечающих за синтез 1дЕ В-лимфоцитами (интерлейкины 4 и 13) и активацию эозино-филов (интерлейкины 3 и 5, гранулоцитарно-макрофагаль-ный колониестимулирующий фактор и др.). Происходит чрезмерная секреция плазмоцитами 1дЕ, которые за счет Рс-фрагмента фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов слизистых оболочек дыхательных путей.
Собственно аллергическая реакция начинается с взаимодействия аэроаллергенов с 1дЕ, при котором каждый антиген связывается с двумя молекулами антител. Это является стимулом для секреции тучными клетками преформи-рованных (гистамина, хемотаксических факторов, химазы, триптазы, гепарина и др.) и вновь образующихся (лейко-триены, фактор активации тромбоцитов и др.) медиаторов. Спустя 15-20 мин после контакта с аллергеном возникают клинические симптомы ранней фазы аллергической реакции: зуд, чихание, ринорея, заложенность носа и др.
Через 4-6 ч после контакта формируется поздняя фаза аллергической реакции, в которой участвуют эозинофилы, базофилы, лимфоциты, нейтрофилы. Накопление этих клеток, обусловленное молекулами адгезии, приводит к развитию аллергического воспаления, ответственного за гиперреактивность слизистой оболочки носа в ответ на действие различных факторов внешней среды. Центральную роль в формировании воспаления отводят эозинофилам, избыток которых в тканях обусловлен повышением интенсивности их образования в костном мозге, увеличением продолжительности жизни, активацией прилипания к сосудистому эндотелию и хемотаксиса. Показано, что адгезия эозинофилов к стенке эндотелия при АР осуществляется за счет повышенной экспрессии молекул клеточно-сосудистой адгезии (УСАМ-1), рецепторами для которых служат Ргинтегрины клеточной стенки эозинофилов.
Наличие при АР назальной гиперреактивности, проявляющейся симптомами ринита в ответ на действие ирритан-тов, холода, физической нагрузки, зачастую служит основанием для установления диагноза “вазомоторно-аллергический ринит”. Однако, согласно международным рекомендациям, термин “вазомоторный ринит” следует использовать для обозначения идиопатического ринита. Именно по этой причине применение в клинической практике термина “вазомоторно-аллергический ринит” является неправильным.
Таблица 1. Характеристика основных форм АР
Характеристики Интермиттирующий АР Персистирующий АР
Продолжительность Как правило, <4 дней в неделю или <4 нед Как правило, >4 дней в неделю и >4 нед
симптомов
Заложенность носа Преходящая Постоянная, ведущий симптом
Выделения Водянистые (у большинства больных) Слизистые, стекающие в носоглотку, непостоянные
Чихание Всегда Непостоянное
Снижение обоняния Редко Обычно
Глазные симптомы Обычно Редко
Хронический синусит Эпизодически Нередко
БА Встречается реже Встречается чаще
Известно, что АР часто предшествует развитию БА и способствует ее более тяжелому течению. Механизмы этой связи являются предметом интенсивных исследований, предполагается, что она обусловлена:
• выключением защитной и кондиционирующей функции полости носа, что сопровождается усилением влияния аллергенов, поллютантов и холодного воздуха на нижние дыхательные пути;
• ринобронхиальным рефлексом, проявляющимся бронхо-констрикцией при раздражении слизистой оболочки носа медиаторами аллергических реакций и ирритантами;
• поступлением медиаторов из полости носа в нижние дыхательные пути путем аспирации или гематогенно (эти вещества вызывают бронхоспазм и активируют клетки, участвующие в развитии воспаления).
Классификация и диагностика
В зависимости от особенностей клинической картины АР выделяют две формы этого заболевания: интермитти-рующий и персистирующий АР (табл. 1). По тяжести течения различают легкий и среднетяжелый/тяжелый АР В основе этого деления лежат влияние АР на качество жизни больных и выраженность симптомов болезни (табл. 2).
Диагноз АР основывается на наличии у больного характерных жалоб и аллергологического анамнеза в сочетании с данными кожных аллергопроб, анализа крови на специфические 1дЕ, риноскопии и назальной эндоскопии, а при необходимости - рентгенологического исследования полости носа и придаточных пазух. Следует отметить важность аллергологического обследования, которое осуществляется аллергологом-иммунологом. Именно его результаты позволяют подтвердить диагноз АР
АР следует дифференцировать с полипозом носа, анатомическими нарушениями (искривление носовой перего-
родки, гипертрофия носовых раковин, аденоиды, инородные тела и др.), опухолями, гранулематозными заболеваниями (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, туберкулез идр.). Решающее значение при этом имеет обследование, проводимое ЛОР-врачом (риноскопия, назальная эндоскопия, рентгенологическое исследование носа и придаточных пазух и др.).
По рекомендации экспертов Всемирной организации здравоохранения пациенты с персистирующим АР должны быть тщательно обследованы на предмет наличия БА (анамнез, физикальное обследование, спирометрия и оценка обратимости бронхиальной обструкции с помощью пробы с бронхолитиком), и наоборот, у больных БА следует всегда осуществлять поиск АР.
Лечение АР
Основными направлениями лечения АР являются элиминация этиологически значимых аллергенов, аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), фармакотерапия и обучение пациентов.
Элиминация аллергенов
Целью элиминационной терапии является удаление из окружения больного аллергенов, вызывающих симптомы АР, или снижение их концентрации. Это обязательный и чрезвычайно важный вид лечения, способный уменьшать выраженность клинических симптомов, частоту обострений и потребность больных в лекарственных препаратах. Элиминация аллергенов может снижать выраженность аллергического воспаления и назальной гиперреактивности. Этот вид лечения может и должен быть использован у всех пациентов и не имеет противопоказаний, хотя следует отметить, что полного удаления аллергенов из окружения больного, как правило, добиться не удается.
АСИТ
АСИТ заключается во введении больным лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до достижения поддерживающей дозы, что позволяет снизить чувствительность пациентов к их повторным воздействиям. Впервые этот метод был предложен в 1911 г. для лечения поллиноза английскими врачами L. Noon и J. Freeman.
Таблица 2. Тяжесть течения АР
Показатели Легкий АР Среднетяжелый/тяжелый АР
Сон Дневная активность Работоспособность Выраженность симптомов АР Нормальный Не нарушена Сохранена Минимальная Нарушен Нарушена Снижена Значительная
АСИТ - это единственный вид терапии, который предупреждает развитие БА у пациентов с АР, ограничивает расширение спектра сенсибилизации, а также уменьшает потребность больных в лекарственных средствах и увеличивает сроки ремиссии. Доказано, что этот метод лечения эффективен как при сезонном, так и при круглогодичном АР. Использование АСИТ возможно только аллергологами-иммунологами в специализированных учреждениях (аллергологических кабинетах и стационарах).
Показания к АСИТ при АР:
• невозможность элиминации этиологически значимого аллергена;
• четко доказанная роль аллергена в этиологии болезни (по клиническим данным и результатам специфической диагностики);
• сенсибилизация к ограниченному числу неродственных аллергенов (не более 3);
• фаза ремиссии АР;
• возраст пациента 5-50 лет.
Традиции отечественной школы аллергологов и приведенные данные о положительном влиянии АСИТ на естественное течение АР свидетельствуют о целесообразности назначения АСИТ на ранних этапах развития болезни.
Методика АСИТ во многом определяется этиологией АР Например, при бытовой сенсибилизации проводят круглогодичное лечение аллергенами, при пыльцевой - предсезонное или круглогодичное. Классический путь их введения -подкожный, хотя в последние годы в двойных слепых плаце-боконтролируемых исследованиях доказана эффективность интраназальной и сублингвальной иммунотерапии пыльце-
выми и клещевыми аллергенами у больных АР. Альтернативные пути введения предусматривают применение более высоких доз аллергенов, чем парентеральный. Оптимальная продолжительность проведения АСИТ составляет 3-5 лет.
Фармакотерапия
Фармакотерапия АР предусматривает использование антигистаминных препаратов (Н1-блокаторов), интрана-зальных глюкокортикостероидов (ИНГКС), М-холиноли-тиков, сосудосуживающих средств и антилейкотриеновых препаратов. Сравнительная характеристика этих лекарственных средств приведена в табл. 3.
При лечении АР предпочтение рекомендуется отдавать современным антигистаминным препаратам (табл. 4), которые лишены нежелательных эффектов (седативного, снотворного, холинолитического) классических Н1-блока-торов (димедрола, супрастина, тавегила и др.). Н1-блокато-ры эффективны для купирования зуда, чихания и ринореи.
Интраназальные глюкокортикостероиды (табл. 5) уменьшают выраженность всех симптомов АР, являясь высокоэффективными средствами для лечения и профилактики обострений. По эффективности они превосходят анти-гистаминные средства. Действие ИНГКС развивается в течение первых суток после начала применения и отчетливо представлено на 3-5-й день терапии. В рекомендуемых дозах ИНГКС не оказывают системных побочных эффектов.
Локальные нежелательные эффекты (зуд в носу, чихание, сухость и жжение в носу и глотке, носовые кровотечения) наблюдаются у 2-10% пациентов. Как правило, они появляются в течение первых дней лечения и редко стано-
Таблица 3. Влияние различных лекарственных препаратов на симптомы АР
Симптомы Н1-блокаторы Деконгестанты Антилейко- Ипратропия бромид
и особенности эффекта пер- оральные интра- назальные ИНГКС интра- назальные пер- оральные триеновые препараты Кромоны
Ринорея ++ ++ +++ - - + ++ +
Чихание ++ ++ +++ - - - - +
Зуд ++ ++ +++ - - - - +
Заложенность носа + + +++ ++++ + ++ - +
Глазные симптомы ++ - ++ - - ++ - -
Начало действия 1 ч 15 мин 12 ч 5-15 мин 30 мин ? 15-30 мин 1-4 нед
Длительность действия, ч 12-24 6-12 12-48 3-6 8-24 12-24 4-12 2-6
Обозначения: + незначительный эффект; ++ умеренный эффект; +++ значительный эффект; ++++ значительный эффект при экспозиции аллергена; - отсутствие эффекта.
Таблица 4. Современные антигистаминные препараты для лечения АР
Генерическое название Торговое название Форма выпуска Дозирование
Акривастин Дезлоратадин Левоцетиризин Лоратадин Фексофенадин Цетиризин Эбастин Семпрекс Эриус Ксизал Кларитин и др. Телфаст и др. Зиртек и др. Кестин Капсулы 8 мг Таблетки 5 мг Таблетки 5 мг Таблетки 10 мг, сироп 5 мг в 5 мл Таблетки 120 и 180 мг Таблетки 10 мг, капли 10 мг в 20 каплях Таблетки 10 мг 8 мг 3 раза в день 5 мг 1 раз в день 5 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день 120-180 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день 10-20 мг 1 раз в день
Таблица 5. ИНГКС для лечения АР
Генерическое название Торговое название Форма выпуска Суточные дозы (кратность введения)
Беклометазона дипропионат Будесонид Флутиказона пропионат Мометазона фуроат Ринокленил Альдецин Насобек Тафен назаль Фликсоназе Назонекс Назальный спрей (100 мкг/доза), 200 доз Назальный спрей (50 мкг/доза), 200 доз Назальный спрей (50 мкг/доза), 200 доз Назальный спрей (50 мкг/доза), 200 доз Назальный спрей (50 мкг/доза), 120 доз Назальный спрей (50 мкг/доза), 120 доз 400 мкг (1 раз в день) 200-400 мкг (2 раза в день) 200-400 мкг (2 раза в день) 200-400 мкг (1-2 раза в день) 200-400 мкг (1 раз в день) 200-400 мкг (1 раз в день)
вятся поводом для отмены препаратов. Для предупреждения сухости слизистой оболочки рекомендуется после применения ИНГКС регулярно закапывать в нос нейтральное масло или физиологический раствор. Следует отметить, что длительное (12-36 мес) лечение ИНГКС в терапевтических дозах не сопровождается развитием атрофии слизистой оболочки полости носа.
В 2007 г. в России зарегистрирован новый ИНГКС - Ри-нокленил, который является единственным назальным спреем беклометазона дипропионата на водной основе, содержащим в 1 дозе 100 мкг активного вещества. Это позволяет назначать Ринокленил 1 раз в сутки, что, в свою очередь, повышает комплайнс. Недавно выполнено многоцентровое исследование (Москва, Санкт-Петербург, Краснодар) с включением 71 пациента с АР. Среди получавших Ринокленил больных у 97,2% на фоне терапии уменьшилась выраженность симптомов заболевания (заложенность носа, чихание, выделения и зуд в носу, стекание слизи по задней стенке глотки). Улучшение состояния происходило уже к концу первой недели применения Ринокленила, и данная тенденция сохранялась в течение 4 нед наблюдения. К концу исследования (28-й день приема Ринокленила) у 49,3% больных развилась полная ремиссия заболевания. Незначительное затруднение носового дыхания, не влияющее на качество жизни, отмечали 38% больных, что было расценено как хороший эффект терапии. Заложенность носа и/или ринорея имели место у 9,9% пациентов (удовлетворительный эффект). Отсутствие эффекта от проводимой терапии зарегистрировано лишь у 1 пациента. Таким образом, Ринокленил (400 мкг 1 раз в сутки) имеет высокую эффективность, низкую частоту побочных эффектов и улучшает качество жизни пациентов с АР.
Кромоны применяются 4-6 раз в день. По эффективности они уступают Н1-блокаторам и ИНГКС, но могут использоваться в сочетании с ними при среднетяжелом/тяжелом АР.
Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) местного действия можно использовать в качестве симптоматических средств по потребности, чтобы уменьшать заложенность носа. Наиболее часто применяют препараты нафазолина, ксилометазолина и оксиметазолина. Следует помнить о том, что эти лекарственные средства нельзя использовать дольше 7-10 дней из-за опасности развития медикаментозного ринита и усиления заложенности носа (феномен “рикошета”). В последние годы стали применять-
ся комбинированные средства, содержащие неседативные антигистаминные препараты и псевдоэфедрин. Эффект псевдоэфедрина связан с усилением высвобождения из нервных окончаний норадреналина, вызывающего сужение сосудов слизистой оболочки носа. В отличие от деконгес-тантов местного действия псевдоэфедрин не вызывает феномена “рикошета”, однако он противопоказан больным старше 60 лет, при сопутствующей патологии сердца, тиреотоксикозе, глаукоме, гиперплазии предстательной железы, психических заболеваниях, а также на фоне приема Р-блокаторов и ингибиторов моноаминооксидазы.
Антилейкотриеновые средства (сингуляр, аколат) являются блокаторами рецепторов цистеиниловых лейко-триенов. Они уменьшают выраженность ринореи, заложенности носа и глазных симптомов. Их эффективность выше при использовании в сочетании с Н1-блокаторами. Место антилейкотриеновых препаратов в терапии АР окончательно не установлено.
Ипратропия бромид способен уменьшать выраженность ринореи у больных, однако интраназальная форма препарата в России не применяется.
При назначении фармакотерапии важно руководствоваться следующими принципами:
• эффект лекарственных средств не сохраняется в течение достаточного времени после их отмены, поэтому при персистирующем АР лечение должно быть продолжительным;
• тахифилаксия к лекарственным препаратам обычно не развивается (за исключением деконгестантов и классических Н1-блокаторов);
• лекарственные средства назначаются перорально или интраназально;
• внутримышечные или интраназальные инъекции системных глюкокортикостероидов (гидрокортизона, дек-саметазона и др.), в том числе депо-препаратов (дипро-спана, кеналога и др.), не рекомендуются из-за опасности развития тяжелых побочных эффектов, в том числе потери зрения (при интраназальных инъекциях).
Рекомендации по ступенчатой терапии АР
Рекомендации по ступенчатой терапии АР приводятся в соответствии с международными согласительными документами, опубликованными в 1994, 2000 и 2001 годах. Объем лекарственной терапии определяется тяжестью течения болезни.
При легком течении интермиттирующего АР (или аллергического риноконъюнктивита) назначают неседативные Н1-блокаторы внутрь. При преобладании назальных или глазных симптомов применяют соответствующие топические антигистаминные средства или кромоны.
При среднетяжелом течении АР, а также при отсутствии эффекта на первой ступени лечения назначают ИНГКС. Для пациентов наиболее удобным из интрана-зальных препаратов бекло-метазона дипропионата является Ринокленил. При аллергическом конъюнктивите ИНГКС сочетают с топическими глазными антигистамин-ными препаратами или кро-монами.
При тяжелом течении АР или при неэффективности второй ступени лечения используют комбинацию ИНГКС и неседативных пероральных или топических антигиста-минных препаратов. При отсутствии эффекта рекомендуют увеличить дозу ИНГКС, при необходимости проводят короткий курс лечения де-конгестантами (до 3 нед) или системными глюкокортикостероидами: преднизолон
(20-40 мг/сут per os) или эквивалентные дозы других препаратов.
Аналогичный алгоритм лечения используют и при персистирующем АР. Оценку эффективности терапии проводят через 2-4 нед. При недостаточном эффекте важно убедиться в правильности выполнения больным врачебных рекомендаций, в том числе по элиминации этиологически значимых аллергенов.
К сожалению, международные рекомендации по лечению АР пока недостаточно применяются врачами в практической работе. Проведенный в 13 поликлиниках г. Санкт-Петербурга анализ 625 амбулаторных карт боль-
ных, страдающих АР и БА, показал, что элиминационная терапия назначалась лишь 47% пациентов, АСИТ - 7,4%. Н1-блокаторы применялись у 32% больных, причем из них в 68% случаев использовались препараты I поколения, обладающие большим числом нежелательных эффектов.
ИНГКС назначались только у 18,4% больных. Причинами столь редкого применения ИНГКС, как правило, служат стероидофобия и мнение о высокой стоимости лечения. Стоит еще раз подчеркнуть, что в терапевтических дозах ИНГКС не оказывают системных нежелательных эффектов, а имеющиеся в настоящее время препараты беклометазо-на дипропионата (например, Ринокленил) вполне доступны для пациентов.
Хирургическое лечение
Важно отметить, что АР - это заболевание, изначально не требующее хирургического лечения. Нет никаких доказательств того, что оперативные вмешательства способны затормозить прогрессирование АР или излечить пациентов.
В международных согласительных документах сформулированы следующие показания для хирургического лечения при АР:
• гипертрофия нижних носовых раковин, резистентная к лекарственной терапии;
• анатомические дефекты носовой перегородки или костных пирамид, существенно затрудняющие носовое дыхание;
• хронический синусит (первичный или вторичный);
• различные формы полипоза носа (одностороннего или двустороннего), резистентного к лекарственной терапии;
• грибковые заболевания пазух (мицетома, инвазивные формы);
• другие заболевания, не связанные с АР (цереброспинальная ринорея, папиллома, доброкачественные или злокачественные опухоли, гранулематоз Вегенера и др.).
Необоснованное хирургическое лечение, которое еще нередко применяется в клинической практике, может привести к прогрессированию АР и развитию у больных различных осложнений, в том числе БА.
Обучение пациентов
Важным направлением лечения АР служит обучение пациентов и членов их семей. Задачей обучения является
ознакомление с причинами, основными механизмами развития, принципами диагностики, лечения и профилактики АР, а также с возможными осложнениями этого заболевания. Кроме того, обучение направлено на воспитание сознательного отношения к лечебному процессу, повышение дисциплины и улучшение кооперации больного с врачом. Показано, что использование обучающих программ способно улучшать течение АР, эффективность проводимого лечения и качество жизни пациентов.
Формы обучения пациентов могут быть очными (аллергошкола, аллергодень, аллергоклуб, ассоциации больных и др.), заочными (брошюры, постеры, информационные листки, журналы, игры для детей, видеофильмы, специализированные странички в Интернете, компьютерные программы и др.) и комбинированными (очно-заочными). Обучение может быть индивидуальным (на приеме у врача) и групповым. Возможно образование больных в рамках развитой в нашей стране системе астма-школ, так как значительная часть пациентов с БА страдает одновременно и АР.
Таким образом, современная терапия АР является комплексной и включает различные методы, эффективность которых доказана при этом заболевании. Следует помнить, что успешное лечение АР улучшает течение сопутствующей БА и снижает частоту ее обострений.
Рекомендуемая литература
Емельянов А.В. и др. // Аллергология. 2002. № 2. С. 10.
Федосеев Г.Б. и др. // Сб. тр. 5-го конгресса РААКИ “Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии”. Т. 1. М., 2002. С. 315.
Bousquet J. et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA): Pocket Guide. Jeneva, 2007.
Bousquet J. et al. // Allergy. 1998. V. 53. № 44. Suppl. P. 30.
Bousquet J. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. V. 108. № 5. Suppl. P. 147.
International consensus report on diagnosis and management of rhinitis // А^^у. 1994. V. 49. № 19. Suppl. P. 1.
van Cauwenberg P. et al. // Allergy. 2000. V. 55. № 2. P. 116. S
Журнал "АСТМА и АЛЛЕРГИЯ" - это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.
Всё о дыхании и аллергии
Журнал популярных образовательных программ в пульмонологии и аллергологии. В первую очередь, журнал ориентирован на помощь практическим врачам и среднему медперсоналу в обучении людей, болеющих бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями, а также хронической обструктивной болезнью легких, другими респираторными патологиями. К сожалению, доктор далеко не всегда может доходчиво растолковать своему пациенту все детали и тонкости механизмов происхождения и лечения астмы и аллергии. Вместе с тем успех лечения любого заболевания напрямую зависит от взаимопонимания между доктором и пациентом.
Журнал выходит 4 раза в год.
Стоимость подписки на полгода - 50 руб., на один номер - 25 руб.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.
