АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕННЯ ОРАЛЬНИХ ПРОВОКАЦІЙНИХ ПРОБ З МОЛОКОМ У ДІТЕЙ ВІКОМ 1–3 РОКИ: АНАЛІЗ ІСНУЮЧИХ СТАНДАРТІВ ТА ВЛАСНИЙ ДОСВІД Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

УДК 616-021.5:613.287.5]-07-053.2 DOI: 10.26565/2313-6693-2021-41-08

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ОРАЛЬНИХ ПРОВОКАЦ1ЙНИХ ПРОБ З МОЛОКОМ У Д1ТЕЙ В1КОМ 1-3 РОКИ: АНАЛ1З 1СНУЮЧИХ СТАНДАРТ1В ТА ВЛАСНИЙ ДОСВ1Д

Мацюра О. I.

Вступ. Харчова алерпя е актуальною проблемою сучасно! педiатрiL Основним харчовим алергеном у дiтей раннього вжу е коров'яче молоко. До досягнення однорiчного вiку вiд 0,5 до 3 % д^гей страждають на алерпю до бiлкiв коров'ячого молока.

Мета. Проаналiзувати iснуючi стандарти проведення оральних провокацiйних проб з молоком у д^гей раннього вiку та запропонувати власний алгоритм дiагностики.

Матерiали i методи. В умовах КНП «Мкька дитяча клiнiчна лiкарня м. Львова» був апробований алгоритм дiагностики алергл до бiлкiв коров'ячого молока у 107 дней вiком ввд 1 до 3 роюв. Для дiагностики алерги до бiлкiв коров'ячого молока проводять збiр алергологiчного анамнезу, огляд, ощнку фiзичного розвитку, визначення специфiчних ^Е до коров'ячого молока i за отриманими результатами виконують оральнi провокацiйнi проби у закладах рiзного рiвня: в кабiнетi алерголога полжлшки, у спецiалiзованому стацiонарi, у ввддшенш штенсивно! терапп.

Результати. Серед 107 датей, яким проводилася оральна провокащйна проба з молоком, алерпя до бшюв коров'ячого молока була дiагностована в 67 (62,62 %). У дiтей, яким була дiагностована алергiя до бiлкiв коров'ячого молока (п=67), переважали шкiрнi (41,79 %) та гастроiнтестинальнi (28,36 %) симптоми. В групi дiтей з прогнозовано низьким ризиком алерги дiаметр папули становив 3,86 ± 0,62 мм2, ршень специфiчного ^Е до молока в сироватщ кровi - 0,58 [0,37-0,68], а в грут з середшм ризиком - 5,51 ± 1,38 мм2 та 3,62 [0,86-9,66] кИ/Ь вiдповiдно. Усi 40 д^гей, яким не пiдтвердили алергiю до бшюв коров'ячого молока, увшшли в групу прогнозованого низького ризику розвитку реакцп. Дiаметр папули пiд час прик-тестування становив 3,13 ± 0,24 мм2, рiвень специфiчного ^Е до молока в сироватщ кровi - 0,36 [0,35-0,67] кИ/Ь. У дано! групи дiтей в скаргах домшували гастроiнтестинальнi симптоми (82,5 %).

Висновки. Комплексний дiагностичний пiдхiд, а саме вивчення анамнезу, огляд, оцiнка фiзичного розвитку, ведення харчового щоденника, визначення специфiчних до молока, оральш

провокацiйнi проби дозволяють оптимiзувати дiагностику харчово! алергп та вибрати подальшу терапевтичну тактику. Розроблений алгоритм дiагностики алерги до бiлкiв коров'ячого молока у дпей вiком вiд 1 до 3 роюв i може бути рекомендований до широкого застосування у клшчнш практицi.

КЛЮЧОВ1 СЛОВА: алерпя до бшюв коров'ячого молока, оральна провокащйна проба, дiагностика, дни раннього вiку

1НФОРМАЦ1Я ПРО АВТОРА

Мацюра Оксана 1ватвна, к.мед.н., доцент кафедри педаатри № 2, Львiвський нацiональний медичний унiверситет iMeHi Данила Галицького, Укра'ша, КНП «Мюька дитяча клжчна лiкарня м. Львова», вщдшення алергологп, вул. Пекарська, 69, Львiв, Укра'ша, 79010; e-mail: omatsyurar@gmail.com, Scopus Author ID: 57216587058, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2656-259X, Reseacher ID: ABH-1685-2020

Харчова алерпя е актуальною проблемою у педаатрп. Основним харчовим алергеном у дией раннього вшу е коров'яче молоко [1]. Зпдно статистичних даних, ввд 0,5 % до 3 % дией страждають на алергiю до бшшв коров'ячого молока до досягнення однорiчного вiку [2-3].

Дiагностичний алгоритм алерги до бiлкiв коров'ячого молока включае ретельний збiр анамнезу, огляд, оцшку фiзичного розвитку, визначення

специфiчних IgE до коров'ячого молока i проведення оральних провокацiйних проб (ОПП), як е золотим стандартом для дiагностики харчово! алерги [4-5]. ОПП являе собою комплекс дiагностичних теспв, метою яких е досягнути безпечного розширення дiети або обгрунтувати уникнення певного алергену. Основна щншсть ОПП полягае в тому, що до^дження дае можливiсть отримати в кожному конкретному випадку вiдповiдь

© Мацюра О. I., 2021

на питання: «толеранттсть» чи «алерпя» [6].

На сьогодтшнш день немае унiфiкованих докумеппв щодо проведения оральних провокацiйних проб, тому метою роботи було проан^зувати iснуючi стандарти проведення оральних провокацшних проб з молоком у дией раннього вiку та запропонувати власний алгоритм дiагностики.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ

В умовах КНП «Мюька дитяча клiнiчна лiкария» було апробований алгоритм дiагностики алерги до бiлкiв коров'ячого молока у 107 дией вшом вiд 1 до 3 рокв. Для дагностики алерги до бшкю коров'ячого молока проводять збiр алерголопчного анамнезу, огляд, оцiнку фiзичного розвитку, визначення специфiчних IgE до коров'ячого молока i за отриманими результатами виконують оральнi провокацiйнi проби: встановлет показники специфiчних IgE до коров'ячого молока бтше 0,35 ки/Ь i менше 0,7 ки/Ь та / або результат нашшрного алерготестування папула 34 мм свiдчать про низький ступiнь ризику алергiчноl реакцп i тестування проводять у полiклiнiцi в кабiнетi алерголога; при показниках специфiчних IgE бiльше 0,7 ки/Ь i менше 10 ки/Ь та / або папула 5-9 мм стверджують про середнш ступiнь ризику алерпчно! реакцп i тестування проводять у спецiалiзованому стацiонарi; при показниках специфiчних IgE бiльше 10 ки/Ь та / або папула менше 10 мм встановлюють високий ступiнь ризику алерпчнох реакци i тестування проводять у вiддiленнi штенсивно! терапп.

Впродовж останнiх рокш описан рiзнi способи провокацiйних проб. Дiагностич-на цiннiсть ввдкрито! провокацiйноI проби е обмеженою, оскльки можливий психолопчний вплив пацiента та лiкаря на перебп провокацп [7-8]. Зокрема, негативний результат ввдкрито! провокацiйноl проби виключае гiперчутливiсть i тому мае високу дiагностичну цiннiсть. Натомiсть, позитивний результат може викликати сумнiви i е показанням до проведення

подвйного (або одинарного) плацебо-контрольованого до^дження [9].

Одинарна слiпа плацебо-контрольована проба проводиться таким чином, щоб пащент не знав дослiджуваного продукту. Умови подвшно1 слшо! плацебо-контрольовано1 проби (класична провокацiйна проба) е таю: н пацiент, н особа, яка проводить до^дження, не знають до^джуваного продукту [10]. II варто робити тод^ коли результат проби по^бен для формування рекомендацiй в умовах проведення клшчного

дослiдження. Це стосуеться дтей з харчовою алергiею, атотчним

дерматитом, хронiчною кропив'янкою, бронхiальною астмою тощо [11].

Провокацiйна ротова проба школи може служити iдентифiкацiею орального алерпчного синдрому i такий результат переважно вказуе на перехресну сенсибшзацш, зокрема в осiб з IgE-опосередкованою алергiею на пилок трав i дерев [10, 12].

У таблиц 1 представленi основт показання до призначення оральних провокацiйних проб [4].

ОПП проводять л^рьалергологи в умовах медичного закладу, обладнаного палатою iнтенсивноI терапИ, шсля пiдписания пацiентом iнформованоI згоди

[4, 13].

Важливим етапом проведення ОПП е приготування дослiджуваних продукпв. Перед проведенням проби необхiдно подбати про приготування продукту. 1снують рiзнi можливостi подання дослiджуваних продуктiв. Необхвдно замаскувати органолептичнi властивостi продукту. В цьому контекст вигiдним середовищем е сумiшi з високим ступенем гiдролiзу казешу. Гiркуватий присмак i специфiчний смак сумiшi не дозволить продукту проявити ноти смаку i запаху. Можливий ще один спосiб подання провокацшного продукту iз застосуванням желатинових капсул. Але у цьому випадку юнуе обмеження - не можна оцшити реакцiю ротово! порожнини i дихальних шляхiв, обмежена кiлькiсть продукту та неможливють застосування у дией раннього вiку [14].

Таблиця 1

Показання до призначення оральних провокацшних проб

Мета призначення Показання

Шдтвердження толерантност 1. Наявнсть толерантностi до певного продукту харчування 2. Оцiнка сприймання рiзних форм продукта (сире i варене яйце) 3. Страх патента та його батькш спробувати новий продукт вдома, хоча алерпчт тести показують толерантн^ть 4. Ризик перехресноl реактивност (низька сенсибiлiзацiя до пшеницi i критично висока до лугових трав) 5. Дуже строга дiета, за яко! через симптоми захворювання багато продукта не вводяться до рацюну через складнiсть спрогнозувати причинний алерген 6. Визначення порогу толерантност до алергену 7. Суб'ективнiсть численних обмежень в дiетi

Шiдтвердження алерги 1. Шдозра на певний алерген, а результати тестування негативнi (нашкiрне тестування, рiвень специфiчних IgE в кровi) 2. Пдозра на конкретний алерген у р^ неоднозначних i суперечливих симптомшв пiсля його споживання

Монiторинг терапй харчово1 алерги Оцiнка ефективност шдукцп оральноl толерантностi

У клшчнш практиш все-таки надаеться перевага проведенню ввдкритих ОПП. Вони дають можливють вiдповiсти лiкарю на ряд ключових запитань щодо мiсця тестованого продукту в рацют дитини (елiмiнацiя, толеранця, iндукцiя оральноI толерантностi) [12, 15].

Плануючи проведення ОПП, слiд обов'язково знати медикаментозне

навантаження пацiента i рекомендацп щодо потреби вiдмiни лтв з метою виключити !х можливий вплив на iнтерпретацiю оральних провокацшних проб. У таблиц 2 поданий перелш медикаментiв, як1 можуть впливати на результат оральних провокацшних проб [6, 16].

Таблиця 2

Перелж медикаментов i рекомендащ!' щодо виключення 1х можливого впливу на штерпретащю оральних провокацiйних проб

Медикамент Остання доза перед пробами Медикамент Остання доза перед пробами

Оральш антигiстамiннi вщ 3 до 10 днш Недокромiл натрго (краплi очт) 12 год

Цетиризин 5-7 днiв Iпратропiум бромiд 4-12 год

Дифенгiдрамiн 3 днi Антилейкотрieни 24 год

Фексофенадин 3 дн Системы стеро1ди ввд 3 днв до 2 тиж

Пдроксизин 7-10 днiв Назальнi антигiстамiннi 12 год

Лоратадин 7 днв Блокатори Н2-гiстамiнових рецептс^в 12 год

Лiки, як можна продовжувати пiд час проведення ОПП:

— антипстамшт очнi краплц

— iнгаляцiйнi / iнтраназальнi кортикостеровди;

— тошчт стеро1ди;

— тошчт iмуносупресивнi препарати (пiмекролiмус, такролiмус) [4, 6].

Протокол проведення оральних провокацшних проб

Сценарш ОПП розписуеться наперед. Однак школи не можна передбачити, як вш буде розвиватися. Найважче трактувати результати, коли симптоми незначно виражеш, суб'ективнi або атиповг Зокрема, незначно вираженi симптоми можуть бути спровокованi емоцiйними чинниками або бути стартом важких реакцш типу анафшакси [13]. Саме тому ОПП може проводити тшьки досвдаена команда медичного персоналу. У випадку появи незначних симптом1в необхiдно переключити увагу пацiента (включити планшет, читати книгу, бавитися iграшками), защкавлено спiлкуватися з пацiентом, розпитувати про дозвшля в дошкiльнiй установi чи вдома. Водночас лiкар не повинен втрачати пильносл в оцiнцi стану дитини, поведшки, появi симптомiв. Кшьисть доз та iнтервал мгж ними визначаються шдив^ально [12].

Звичайно, перед проведениям орально! провокацшно! проби проводиться вiдбiр пацiентiв для тестування. Враховуються

даш анамнезу, оцiнка сироваткового специфiчного IgE до молока чи результапв шк1рних теспв. За потреби можна провести молекулярне тестування (iдeнтифiкацiя винного бшка i рiвeнь cпeцифiчних антитш) [17].

Пiд час проведення ОПП дозу збшьшують логарифмiчно до досягнення бажано! кiлькоcтi продукту, залежно ввд прогнозованого ризику розвитку рeакцiï:

- з низьким ризиком (три кроки) - 25, 50, 100;

- з середшм ризиком (п'ять кроив) - 6, 12, 25, 50, 100;

- з високим ризиком (вгам кроив) -лабiальна проба, 1, 3, 6, 12, 50, 25, 100 [4].

Протокол проведення вiдкритоï оральноï провокацiйноï проби для тдтвердження алeргiï на бiлок коров'ячого молока у пащенпв з рiзними ступенями ризику подано у таблицях 3-5 [4, 6]. Слiд пам'ятати, що часовий iнтeрвал проведення проб може коливатися ввд 10 до 60 хв, у середньому це 15-30 хв. Короткий час може ускладнити штерпретацш рeзультатiв i скомпромен-тувати розвиток рeакцiï [6, 18].

Таблиця 3

Протокол проведення вiдкритоï орально!" провокацiйноï проби для пiдтвердження алергп" на бiлок коров'ячого молока у пащенпв з низьким ризиком за схемою «Три кроки»

Kpок O6'eH продукту, мл Юльюсть проте1ну, г Порушення стану дитини тд час проби

100 мл молока - 3,3 г протешу молока

1 30 мл 0,99 -

2 60 мл 1,98 -

3 110 мл 3,63 -

Сумарний об'ем молока - 200,0 мл Сумарна киьккть протешу молока - 6,6 г

^ок Oб'eм продукту, мл Юльюсть проте1ну, г Порушення стану дитини тд час проби

100 мл молока - 3,3 г протешу молока

1 5 мл 0,165 -

2 15 мл 0,495 -

3 30 мл 0,99 -

4 50 мл 1,65 -

5 100 мл 3,3

Сумарний об'ем молока - 200,0 мл Сумарна киьккть протешу молока - 6,6 г

Таблиця 4

Протокол проведення вщкрито1 орально!' провокацшно1 проби для пiдтвердження алерги на бшок коров'ячого молока у пащенпв з середнiм ризиком за схемою «П'ять кроюв»

Таблиця 5

Протокол проведення вщкрито!' орально!" провокацiйноï проби для шдтвердження алерги на бiлок коров'ячого молока у пащентш з високим ризиком за схемою «BiciM кроюв»

Крок Об'ем продукту, мл Кшьюсть протер, г Порушення стану дитини од час проби

100 мл молока - 3,3 г протешу молока

1 Слщи - -

2 1 мл 0,033 -

3 3 мл 0,099 -

4 6 мл 0,198 -

5 10 мл 0,33 -

6 40 мл 1,32 -

7 60 мл 1,98 -

8 80 мл 2,64 -

Сумарний об'ем молока - 200,0 мл Сумарна кшьккть протешу молока - 6,6 г

Напередоднi проб батьки отримували розроблену нами покрокову iнструкцiю проведення ОПП. Дуже важливою е процедура правильно!' шдготовки дитини до орально! провокащйно! проби. За 12 тижш до проведення тесту лiкар повинен прошструктувати батьк1в пацiента щодо проведення проби, показань та ризикв. 1снуе ряд важливих питань, як1 необхщно узгодити до проведення тесту. Перш за все, за 7 дшв до тесту треба узгодити з лжарем: усвiдомлення важливостi проведення тесту, правильно! оргашзацп його пiдготовки й активно! участ дитини i батьюв в самому процесi; прийом i можливють вживання лiкiв (iснуе перелш медикамента, як1 впливають на результат проб i мають бути виключеш за певний час до проведення тесту); потребу дотримання дiети; подбати про вшьний вiд роботи день; вившьнити час для перебування у стацiонарi (6-8 год). У разi виникнення побiчних явищ або високш ймовiрностi ïx розвитку дитину залишають пiд спостереженням у лiкарнi до наступного дня.

За 24 години до проведення тесту треба узгодити: стан здоров'я дитини та шших члешв смЧ'; наявшсть будь-яких симптомiв хвороби у дитини або розвиток шфекцшних станш у близьких, що е показаниям до вiдтермiнування тесту; пiдготовку для проведення тесту ввдповщного об'ему продукту, який мае тестуватися (якщо такого немае в лшарш).

Iнформацiю про належну пiдготовку продуктiв для тестування надае лкар.

Батькам необхiдно подбати про забезпечення перекуски та теплого пиття в термос. У день тесту не давати дитин жодних лшв без ведома лшаря. Останнiй прийом 1ж повинен бути ввечерi напередоднi вiзиту, проте можна годувати грудьми чи пити негазовану воду.

Рекомендовано принести з дому улюблен iграшки, планшет, книгу, розмальовку з олiвцями, щоб заповнити час перебування в клшщ. Взяти дитинi легкий одяг, змшне взуття, а також запасний комплект одягу (якщо буде потреба замшити попереднш, вимазаний Ижею або блювотними масами).

Процедура проведення тесту:

1. Оральна провокацшна проба починаеться iз ^ди^ання батьками шформовано].' згоди.

2. Пвд час проби батьки повинн постiйно спостерiгати за дитиною щодо розвитку симптомiв разом з медичними працiвниками. Процедура буде проводитися медсестрою пвд наглядом лiкаря, який володе методикою проведення тесту та надання ввдповвдно! допомоги за потреби. Медичн працiвники несуть вiдповiдальнiсть за заходи пд час тестування дитини, а вiдповiдальнiсть за догляд - батьки.

3. Питання безпеки проб i надання необхвдно].' допомоги е в^^в^льнс™ лiкаря. У випадку розвитку побiчних явищ у лiкарiв е необхiднi лiки пiд руками, пiдготовленi заздалегiдь.

4. Доза тестованого продукту буде нарощуватися поступово. Спочатку дитинi

буде даватися невелика кшьисть алергену. Якщо побiчнi симптоми не розвиваються, то кшьисть алергену буде поcтiйно збiльшуватиcя. Суть тесту полягае в тому, щоб дiйти до повного об'ему, що вiдповiдае вiку дитини.

5. Якщо дитина вiдмовляетьcя споживати запропоновану 1'жу, то тест буде зупинено i вiдмiнeно або перенесено на шший день.

6. Пiд час тесту дитиш може пропонуватися лише вода; жодних додаткових перекусок, адже вони можуть впливати на результат [19].

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛВДЖЕННЯ

Для виконання ОПП 107 дiтeй було розподшено на групи, залежно вiд

Опис дослщжуваних груп з ал

прогнозованого ризику, з них 46 (42,99 %) увшшли в групу низького ризику, а 61 (57,01 %) - в групу середнього ризику щодо виникнення побiчноï рeакцiï. Дiтeй групи високого ризику в до^дження не включали. Розподш на групи проводився згiдно розробленого нами алгоритму з врахуванням дiамeтру папули та рiвня cпeцифiчних IgE до молока.

Алeргiя до бшив коров'ячого молока була дiагноcтована в 67 датей (62,62 %), яким проводилися оральнi провокацiйнi проб из молоком: 6 з групи прогно-зованого низького ризику i 61 - з групи середнього ризику.

У таблиц 6 представлено опис доcлiджуваних груп з алерпею до бiлкiв коров'ячого молока.

Таблиця 6

до бшюв коров'ячого молока

Групи Група прогнозованого низького ризику (cпeцифiчнi IgE до молока > 0,35 та < 0,7 kU/L; папула 3 - 4 мм) Група прогнозованого середнього ризику (cпeцифiчнi IgE до молока > 0,7 та < 10 kU/L; папула 5 - 9 мм)

Кшьюстъ дггей, яким пiдтвeрдили алерпю до бiлкiв коров'ячого молока (n = 67) 6 (8,96 %) 61 (91,04 %)

Дiамeтр папули тд час прик тестування, мм2 (середне значення ± стандартне вiдхилeння) 3,86 ± 0,62 5,51 ± 1,38

Рiвeнь cпeцифiчного IgE до молока в сироватщ кров^ kU/L (Мeдiана [Мш - Макс]) 0,58 [0,37 - 0,68] 3,62 [0,86-9,66]

Розвиток cимптoмiв тд чac ОПП

Розвиток симптомш легкого ступеня 5 (83,33 %) 14 (22,95 %)

Розвиток симптомш середнього ступеня 1 (16,67 %) 46 (75,41 %)

Розвиток симптомш важкого ступеня 0 1 (1,64 %)

У датей, яким була даагностована алeргiя до бшив коров'ячого молока (n = 67), спостериалися шкiрнi симптоми в 28 (41,79 %), гастроштестинальш в 19 (28,36 %), рecпiраторнi в 4 (5,97 %), комбiнованi в 16 (23,88 %).

yci 40 датей, яким не пiдтвeрдили IgE-опосередковану алeргiю до бiлкiв коров'ячого молока, попередньо увiйшли в групу прогнозованого низького ризику розвитку реакци. Дiамeтр папули тд час

прик-тестування становив 3,13 ± 0,24 мм2, рiвeнь cпeцифiчного IgE до молока в сироватщ кровi - 0,36 [0,35-0,67] kU/L. У дано1' групи пащенпв в основному спостериалися гастроштестинальш симптоми - в 33 (82,5 %), ширш - в 4 (10 %), ресшраторш - в 1 (2,5 %), комбшоваш - в 2 (5 %).

1з 40 дiтeй, яким вдалося спростувати IgE-опосередковану алeргiю до бшив коров'ячого молока, в процес

дообстеження i спостереження у 17 виявлено iншi причини харчово! алерги (яйце, соя, пшениця, риба, курятина, горiхи, цитруси), у 3-х - гшерчутливють до харчових додатк1в. У 2-х дией дiагностовано не-IgE-опосередковану форму алерги, при якш поява симптомш спостерiгалася через 48 годин (часте блювання) i 54 години (наявшсть домшок кровi у випорожненнях) псля проведення орально! провокацiйно! проби з молоком. У решти 18 дией зроблено висновок про неалергiчний характер симптомiв з переважанням функцiональних розладiв органiв травлення.

Таким чином, тсля апробаци алгоритму дiагностики алерги до бшюв коров'я-чого молока, уам дiтям було надано подальшi рекомендаций 38 (35,51 %) отримали призначення лiберально! молочно! дieти, 25 (23,37 %) переведен на елмшацшну дieту, а 44 (41,12 %) почали отримували iндукцiю орально!

толерантносп (регулярне введення кисломолочних сумiшей ввд менших доз до бiльших).

ВИСНОВКИ

1. Отримало пiдтвердження ефективностi оральних провокацшних проб як золотого стандарту для дагностики харчово! алерги (IgE-опосередкованого та не-IgE-опосередкованого munie).

2. Показаниями до проведення оральних провокацшних проб е потреба шдтвердження алерги чи толерантност до продукту.

3. Комплексний дагностичний шдхщ, а саме вивчення анамнезу, огляд, ощнка фiзичного розвитку, ведення харчового щоденника, визначення специфiчниx IgE до молока, оральш провокацiйнi проби дозволяють оптимiзувати дiагностику xарчовоï алергiï та обрати подальшу терапевтичну тактику.

4. Запропонований алгоритм

дiагностики алерги до бшшв коров'ячого молока у дией вiком вiд 1 до 3 роив i може бути рекомендований до широкого застосування у клшчнш практищ.

ПОДЯКА

Висловлюю подяку головному лiкарю КНП «Мюька дитяча кттчна лшарня» Д. I. Квгту; керiвницi Львiвського мiського дитячого алерголопчного центру, д.мед.н., проф. Л. В. Беш; зав^вачу алерголог-гiчного ввддшення В. Н. Луговському за сприяння у проведеннi роботи, а також усм пацiентам i ïxиiм батькам за довiру i участь в до^джент.

КОНФЛ1КТ 1НТЕРЕС1В

Автор поввдомляе про вiдсутнiсть будь-яких фшансових чи особистих зв'язк1в з шшими особами чи органiзацiями, як1 можуть вплинути на змiст цiеï публ^ци та / або вимагати авторських прав на не!'.

До^дження проводилося з дотриманням нацiональниx норм бюетики та положень Гельсiнськоï деклараци (у редакци 2013).

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Шадрш ОГ, Няньковський СЛ, Уманець ТР та iH. Особливостi дiагностики та пiдходи до лiкувально-профiлактичного харчування дiтей раннього вжу з алерпею до бiлка коров'ячого молока: метод. рекоменд. К. ТОВ «Люди в бшому». 2014: 28 с.

2. Макарова СГ, Намазова-Баранова ЛС, Вишнева ЕА и др. Актуальные вопросы диагностики пищевой аллергии в педиатрической практике. Вестн. РАМН. 2015; 1: 41-46.

3. Kaczmarski M., Korotkiewicz-Kaczmarska E. Alergia i nietolerancja pokarmowa - mleko i inne pokarmy. Help-Med S.C. 2015: 164-185.

4. Muraro A. et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy. 2014; 69 (5): 590-601. https://doi.org/10.1111/all

5. Wauters L, Brown T, Venter C et al. Cow's milk allergy prescribing is infl uenced by Regional and National Guidance. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 62 (5): 765-770. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001052

6. James M John, Burks Wesley, Eigenmann Philippe. Food allergy. Elsevier Inc. 2012; 113-127, 143-204.

7. Maslin K, Dean T, Arshad SH et al. Fussy eating and feeding difficulties in infants and toddlers consuming a cows' milk exclusion diet. Pediatr Allergy Immunol. 2015; 26 (6): 503-508. https://doi.org/10.1111/pai.12327

8. Salvilla SA, Dubois AE, Flokstra-de Blok BM et al. Disease-specific health-related quality of life instruments for IgE-mediated food allergy. Allergy. 2014; 69: 834-844.

9. Yamamoto-Hanada K, Futamura M, Takahashi O et al. Caregivers of children with no food allergy-their experiences and perception of food allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2015; 26: 614-617.

10. Saleh-Langenberg J, Goossens NJ, Flokstra-de Blok BM et al. Predictors of health-related quality of life of European food allergic patients. Allergy. 2015; 70: 616-264.

11. The European Academy of Allergy and Clinical Immunology is in the process of developing the EAACI Guidelines for Allergen Immunotherapy for IgE-mediated food allergy. Clinical and Translational Allergy. 2016;6:24. https://doi.org/10.1186/s13601-016-0113-z

12. Пахольчук ОП. Особливост верифжацй клшчних шюрних npoHBiB харчовоi алергл у датей. Вюник проблем бюлогп i медицини. 2015; 2 (3): 212-215.

13. Утфжований кттчний протокол екстрено^ первинно^ втopиннoi (спещатзоважи) та третинжи (високоспещатзовано^ мeдичнoi допомоги. Медикаментозна алерпя, включаючи анафшакЫю (№ 916 ввд 30.12.2015 р.). Доступно: http:// moz.gov.ua/docfi les/dn_20151230_0916dod_ukp.pdf

14. Blazowski L, Majak P, Kurzawa R. et al. Food allergy endotype with high risk of severe anaphylaxis in children-Monosensitization to cashew 2S albumin Ana o 3. Allergy. 2019; 74 (10): 1945-1955. https://doi.org/10.1111/all.13810

15.Berti I, Badina L, Cozzi G et al. Early oral immunotherapy in infants with cow's milk protein allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2019; 30, 572-574. https://doi.org/10.1111/pai.13057

16. Ruinemans-Koerts J, Schmidtt-Hieljes Y, Jansen A et al. The basophil activation test reduces the need for a challenge test in children suspected of IgE mediated cow's milk allergy. Clin Exp Allergy. 2019; 49, 350-356. https://doi.org/10.1111/cea.13307

17. Починок ТВ, Барзилович ВД, Барзилович АД. Профшактика та лжування гастроштестинальних пpoявiв хаpчoвoi алергй у дггей першого року життя, алерпя до бшюв коров'ячого молока. ScienceRise. Medical science. 2016; 12: 4-9.

18. Охотшкова ОМ, Гладуш Ю1, Бондаренко ЛВ та ш. Гастроштестинальна форма хаpчoвoi алергй у дггей — актуальна проблема сучасностг Здоровье ребенка. 2015; 3: 20-26.

19. Nowak-Wegrzyn A, Chehade M, Groetch ME et al. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: Executive summary-workgroup report of the adverse reactions to foods committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J. Allergy Clin. Immunol. 2017, 139, 1111-1126. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2016.12.966

REFERENCES

1. Shadrin OH, Niankovskyi SL, Umanets TR ta in. Osoblyvosti diahnostyky ta pidkhody do likuvalno-profilaktychnoho kharchuvannia ditei rannoho viku z alerhiieiu do bilka koroviachoho moloka: metod. rekomend. K. TOV «Liudy v bilomu». 2014: 28 s. [In Ukrainian].

2. Makarova SH, Namazova-Baranova LS, Vyshneva EA y dr. Aktualntie voprosti dyahnostyky pyshchevoi allerhyy v pedyatrycheskoi praktyke. Vestn. RAMN. 2015; 1: 41-46. [In Russian].

3. Kaczmarski M., Korotkiewicz-Kaczmarska E. Alergia i nietolerancja pokarmowa - mleko i inne pokarmy. Help-Med S.C. 2015: 164-185.

4. Muraro A. et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy. 2014; 69 (5): 590-601. https://doi.org/10.1111/all

5. Wauters L, Brown T, Venter C et al. Cow's milk allergy prescribing is infl uenced by Regional and National Guidance. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 62 (5): 765-770. https://doi. org/10.1097/MPG.0000000000001052

6. James M John, Burks Wesley, Eigenmann Philippe. Food allergy. Elsevier Inc. 2012; 113-127, 143-204.

7. Maslin K, Dean T, Arshad SH et al. Fussy eating and feeding difficulties in infants and toddlers consuming a cows' milk exclusion diet. Pediatr Allergy Immunol. 2015; 26 (6): 503-508. https://doi.org/10.1111/pai.12327

8. Salvilla SA, Dubois AE, Flokstra-de Blok BM et al. Disease-specific health-related quality of life instruments for IgE-mediated food allergy. Allergy. 2014; 69: 834-844.

9. Yamamoto-Hanada K, Futamura M, Takahashi O et al. Caregivers of children with no food allergy-their experiences and perception of food allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2015; 26: 614-617.

10. Saleh-Langenberg J, Goossens NJ, Flokstra-de Blok BM et al. Predictors of health-related quality of life of European food allergic patients. Allergy. 2015; 70: 616-264.

11. The European Academy of Allergy and Clinical Immunology is in the process of developing the EAACI Guidelines for Allergen Immunotherapy for IgE-mediated food allergy. Clinical and Translational Allergy. 2016; 6: 24. https://doi.org/10.1186/s13601-016-0113-z

12. Pakholchuk OP. Osoblyvosti veryfikatsii klinichnykh shkirnykh proiaviv kharchovoi alerhii u ditei. Visnyk problem biolohii i medytsyny. 2015; 2 (3): 212-215. [In Ukrainian].

13. Unifikovanyi klinichnyi protokol ekstrenoi, pervynnoi, vtorynnoi (spetsializovanoi) ta tretynnoi (vysokospetsializovanoi) medychnoi dopomohy. Medykamentozna alerhiia, vkliuchaiuchy anafilaksiiu (№ 916 vid 30.12.2015 r.). [In Ukrainian]. Dostupno: http:// moz.gov.ua/docfi les/dn_20151230_0916dod_ukp.pdf

14. Blazowski L, Majak P, Kurzawa R. et al. Food allergy endotype with high risk of severe anaphylaxis in children-Monosensitization to cashew 2S albumin Ana o 3. Allergy. 2019; 74 (10): 1945-1955. https://doi.org/10.1111/all.13810

15. Berti I, Badina L, Cozzi G et al. Early oral immunotherapy in infants with cow's milk protein allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2019; 30,572-574. https://doi.org/10.1111/pai.13057

16. Ruinemans-Koerts J, Schmidtt-Hieljes Y, Jansen A et al. The basophil activation test reduces the need for a challenge test in children suspected of IgE mediated cow's milk allergy. Clin Exp Allergy. 2019; 49, 350-356. https://doi.org/10.1111/cea.13307

17. Pochynok TV, Barzylovych VD, Barzylovych AD. Profilaktyka ta likuvannia hastrointestynalnykh proiaviv kharchovoi alerhii u ditei pershoho roku zhyttia, alerhiia do bilkiv koroviachoho moloka. ScienceRise. Medical science. 2016; 12: 4-9. [In Ukrainian].

18. Okhotnikova OM, Hladush YuI, Bondarenko LV ta in. Hastrointestynalna forma kharchovoi alerhii u ditei — aktualna problema suchasnosti. Zdorove rebenka. 2015; 3: 20-26. [In Ukrainian].

19. Nowak-Wegrzyn A, Chehade M, Groetch ME et al. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: Executive summary-workgroup report of the adverse reactions to foods committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J. Allergy Clin. Immunol. 2017, 139, 1111-1126. https://doi.org/10.1016/jjaci.2016.12.966

ALGORITHM OF CONDUCTING ORAL PROVOCATION TESTS WITH MILK IN 1-3-YEAR-OLD CHILDREN: ANALYSIS OF EXISTING STANDARDS AND OWN EXPERIENCE

Matsyura O. I.

Introduction. Food allergy is an urgent problem in modern pediatrics. Cow's milk is the main food allergen in young children. By the age of one year, from 0.5 % to 3 % of children suffer from cow's milk protein allergy.

Aim. To analyze the existing standards of conducting oral provocation tests with milk in young children and suggest own algorithm of diagnostics.

Materials and methods. Algorithm of diagnosing cow's milk allergy was probated in 107 children aged from one to three years in Communal Municipal Children's Clinical Hospital. To diagnose cow's milk allergy, compilation of allergological anamnesis, examination, assessment of physical development, and determination of specific IgE to cow's milk are performed. Then, different oral provocation tests are conducted based on the obtained results: at the allergist's office on an outpatient basis, in a specialized inpatient department, in an intensive care unit.

Results. Among 107 children, who were subjected to oral provocation test with milk, cow's milk protein allergy was diagnosed in 67 (62.62 %). In children, who were diagnosed cow's milk protein allergy (n = 67), skin (41.79 %) and gastrointestinal (28.36 %) symptoms prevailed. In the group of children with predictable low risk of allergy, diameter of a papule equaled 3.86 ± 0.62 mm2, the level of specific IgE to milk in blood serum was 0.58 [0.37-0.68], and in the group with medium risk - 5.51 ± 1.38 mm2 and 3.62 [0.86-9.66] kU/L, respectively. All 40 children, in whom cow's milk protein allergy was not confirmed, constituted the group with predictable low risk of reaction development. Diameter of a papule during prick-test equaled 3.13 ± 0.24 mm2, the level of specific IgE to milk in blood serum was 0.36 [0.35-0.67] kU/L. In this group of children, complaints of gastrointestinal symptoms (82.5 %) prevailed.

Conclusions. A complex diagnostic approach, in particular, study of anamnesis, examination, assessment of physical development, record of food diary, determination of specific IgE to milk, oral provocation tests enable to optimize diagnostics of food allergy and choose further therapeutic tactics. Algorithm of diagnosing cow's milk protein allergy in 1-3-year-old children has been elaborated, which can be recommended for common application in clinical practice.

KEY WORDS: cow's milk protein allergy, oral provocation test, diagnostics, young children

INFORMATION ABOUT AUTHOR

Matsyura Oksana, PhD, Associate Professor, Department of Pediatrics № 2, Danylo Halytsky Lviv National Medical University; Communal Nonprofit Enterprise «City Children's Clinical Hospital of Lviv», Allergy Department, Pekarska street, 69, Lviv, Ukraine, 79010; e-mail: omatsyurar@gmail.com, Scopus Author ID: 57216587058, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2656-259X, Reseacher ID: ABH-1685-2020

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ОРАЛЬНЫХ ПРОВОКАЦИОННЫХ ПРОБ С МОЛОКОМ В ВОЗРАСТЕ 1-3 ГОДА: АНАЛИЗ СУЩЕСТВУЮЩИХ СТАНДАРТОВ И СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ

Мацюра О. И.

Вступление. Пищевая аллергия является актуальной проблемой современной педиатрии. Основным пищевым аллергеном у детей раннего возраста является коровье молоко. До достижения возраста одного года от 0,5 до 3 % детей страдают аллергией к белкам коровьего молока.

Цель. Проанализировать существующие стандарты проведения оральных провокационных проб с молоком у детей раннего возраста и предложить собственный алгоритм диагностики.

Материалы и методы. В условиях КНП «Городская детская клиническая больница г. Львова» был апробирован алгоритм диагностики аллергии к белкам коровьего молока в 107 детей в возрасте от 1 до 3 лет. Для диагностики аллергии к белкам коровьего молока был проведен сбор аллергологического анамнеза, осмотр, оценка физического развития, определение специфических IgE к коровьему молоку и после полученных результатов проводили оральные провокационные пробы в учреждениях разного уровня: в кабинете аллерголога в поликлинике, специализированном стационаре, в отделении интенсивной терапии.

Результаты. Среди 107 детей, которым проводили оральную провокационную пробу с молоком, аллергия к белкам коровьего молока была диагностирована у 67 (62,62 %). В группе детей, которым была диагностирована аллергия к белкам коровьего молока (n = 67), преобладали кожные (41,79 %) и гастроинтестинальные (28,36%) симптомы. В группе детей с прогнозируемым низким риском аллергии, диаметр папулы был 3,86 ± 0,62 мм2, уровень специфического IgE к молоку в сыворотке крови - 0,58 [0,37-0,68], а в группе со средним риском - 5 51 ± 1,38 мм2 и 3,62 [0,86-9,66] kU/L соответственно. Все 40 детей, которым не подтвердили аллергию к белкам коровьего молока, предварительно попали в группу прогнозируемого низкого риска развития реакций. Диаметр папулы при прик-тестирование был 3,13 ± 0,24 мм2, уровень специфического IgE к молоку в сыворотке крови - 0,36 [0,35-,67] kU/L. В данной группе детей в жалобах доминировали гастроинтестинальные симптомы (82,5 %).

Выводы. Комплексный диагностический подход, а именно изучение анамнеза, осмотр, оценка физического развития, ведение пищевого дневника, определение специфических IgE к молоку, оральные провокационные пробы позволяют оптимизировать диагностику пищевой аллергии и выбрать дальнейшую терапевтическую тактику. Разработанный алгоритм диагностики аллергии к белкам коровьего молока у детей в возрасте от 1 до 3 лет может быть рекомендован к широкому применению в клинической практике.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аллергия к белкам коровьего молока, оральная провокационная проба, диагностика, дети раннего возраста

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ

Мацюра Оксана, к.мед.н., доцент, кафедра педиатрии №2, Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого; КНП «Львовская городская детская клиническая больница», аллергологическое отделение, Пекарская ул., 69, Львов, Украина, 79010; e-mail: omatsyurar@gmail.com, Scopus Author ID: 57216587058, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2656-259X, Reseacher ID: ABH-1685-2020

Отримано: 09.01.2021 р. Прийнято до друку: 9.02.2021 р.