CC BY
7ЕФЕКТИВШСТЬ ЕЛ1М1НАЦШНО1 Д16ТИ У Д1ТЕЙ ГРУДНОГО В1КУ З ГАСТРОШТЕСТИНАЛЬНИМИ ПРОЯВАМИ ХАРЧОВО1 АЛЕРГП
ГайдучикГ. А., к.м.н.
Державна установа «1нститут nediampii, акушерства та гтекологп 1мен1 академта
О. М. Лук 'яновоiНАМН Украни», вiддiлення проблем харчування та соматичних захворювань
дтей раннього вту, Украг'на, Кшв;
DOI: https://doi.org/10.31435/rsglobal_wos/31052019/6500
ARTICLE INFO ABSTRACT
The purpose of the work was to evaluate the effectiveness of the elimination diet in infants with gastrointestinal manifestations of food allergy. Patients and methods. 84 children aged 2 months to 1 year were examined with gastrointestinal food allergy to cow's milk proteins. All children were prescribed an elimination diet with the exclusion of cow's milk proteins. An assessment was made of the regression of gastrointestinal symptoms on day 3, 7 and 14 of diet therapy and the determination of the concentration of eosinophilic cationic protein in serum. The general-clinical, immunological, allergological and statistical methods of research were used.
Results. The purpose of the elimination diet with the exclusion of cow's milk proteins for nursing mothers and the use of mixtures with extensive hydrolysis of protein in the case of artificial feeding leads to a complete regression of gastrointestinal and skin symptoms in all examined children on the 14th day of diet therapy, which is further confirmed by the normalization of the concentration of eosinophilic cationic serum protein in diet therapy. Conclusions. Elimination of cow's milk proteins in infants with gastrointestinal food allergy results in complete regression of gastrointestinal and skin symptoms on day 14 of diet therapy, and determination of the concentration of eosinophilic cationic protein in serum can be used as an additional criterion for the effectiveness of diet therapy.
Citation: H. A. Haiduchyk. (2019) Efficiency of the Elimination Diet in Infants with Gastrointestinal Manifestations of Food Allergy. International Academy Journal Web of Scholar. 5(35). doi: 10.31435/rsglobal_wos/31052019/6500
Copyright: © 2019 H. A. Haiduchyk. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.
Вступ. Сьогодт в усьому свт Bi4Mi4aerbCH тенденщя до зростання поширеносп алерНчних захворювань [1]. За даними епщемюлоНчних дослщжень близько 30% населення планети страждае на pi3m алерпчш реакцп [2, 3]. Дебют алергп у 60% випадюв виникае в ранньому дитинста у вигляд реакцш на !жу. Найчаспше харчова алерга (ХА) кштчно проявляеться ураженням шюри (5-90%) та/або шлунково-кишкового тракту (гастроштестинальна алерпя) [4, 5]. Алерпчне запалення слизово! оболонки ТТТКТ може мати в основi piзнi патогенетичт мехашзми розвитку:
- IgE-залежний - оральний алерпчний синдром, негайна гастроштестинальна гшерчутливють;
- клггинно-опосередкований (IgE-незалежний) - ентероколгг, шдукований харчовими бшками ентероколггичний синдром, бшок-шдукована ентеропа™, проктоколгг, шдукований харчовими бшками;
- комбшований (IgE-залежний та клггинно-опосередкований - еозинофшьш розлади ШКТ (еозинофшьний езофапт, еозинофшьний гастрит, еозинофшьний гастроентерит та еозинофшьний колгг) [6,7].
Received: 15 March 2019 Accepted: 21 May 2019 Published: 31 May 2019
KEYWORDS
infants; gastrointestinal food allergy; cow's milk protein; elimination; diet therapy.
Найбiльшi труднощi в дiагностичному аспект викликають iзольованi гастроштестинальт прояви ХА, як клiнiчно машфестують больовим абдомiнальним синдромом, блювотою, кишковою колькою, дiареeю з домiшками слизу та/або кров^ закрепами, синдромом мальабсорбцп [7].
У дiтей раннього вшу головним причинним алергеном е бiлок коров'ячого молока. За даними Всесвпньо! алерголопчно! оргашзацп (World Allergy Organization) [3], на алерпю до бшкв коров'ячого молока (АБКМ) страждають до 4,9 % дiтей, а результати шших дослщжень свщчать, що li поширенiсть у 10 та бшьше разiв вища [4, 5]. БКМ, як причина «стартово! сенсибшзацп» е першим кроком реалiзацi! «алерпчного маршу» у бiльшостi дiтей з атотею. Провiдне значення в патогенезi АБКМ мае вигодовування молочними суммами, хоча i у дiтей на виключно грудному вигодовуваннi можуть розвиватись кшшчш симптоми АБКМ через проникнення харчових бiлкiв у грудне молоко. Тяжюсть перебiгу та прогноз захворювань, асоцiйованих з АБКМ напряму залежить вiд своечасно! дiагностики та адекватно! дiетотерапi! на всiх етапах лшування пацiента.
Основним методом лiкування ХА е дiетотерапiя, спрямована на елiмiнацiю причинного харчового алергену. В лiтературi зустрiчаються застереження щодо необгрунтованого призначення елiмiнацiйних дiет без чiтких доказiв етюлопчно! значимостi харчового алергену. У зв'язку з цим, для призначення елiмiнацiйно! дiети недостатнiм аргументом е тшьки пiдтвердження наявностi сенсибшзацп, обов'язковим мае бути клшчна реалiзацiя ХА.
У разi тдтверджено! АБКМ призначаеться безмолочна дiета з виключенням продукпв, якi мiстять БКМ та перехресно-реагуючi продукти зi схожими антигенними детермшантами (говядину, телятину). Найбiльш складним практичним питанням е тривалiсть дiети, адже з одного боку, дiета повинна бути достатньо тривалою для зникнення клiнiчних симптомiв алергп та формування орально! толерантностi. З iншого боку, невиправдано тривала дiета негативно впливае на нутрпивний статус та формування харчово! поведiнки дитини. Зпдно сучасних рекомендацiй [9, 10, 11], у разi тдтвердження АБКМ, тривалiсть безмолочное' дiеги для дiтей першого року життя складае вщ 6 до 12 мюящв. При наявностi грудного молока зберпжться природне вигодовування з обов'язковим дотриманням матiр'ю-годувальницею безмолочно! гiпоалергенноi дiеги (важливо виключити з рацюну всi продукти, якi мiстять молочш бiлки, говядину, телятину). При вщсутносп грудного молока для харчування дитини рекомендують використання сумiшей з екстенсивним гiдролiзом БКМ або амiнокислотних сумшей.
У разi отримання позитивного ефекту вщ елiмiнацi! БКМ дiтям з IgE-залежною формою ХА рекомендоване введення БКМ пiсля контролю рiвнiв сироваткових специфiчних IgE-антитiл до БКМ, але не ранiше 6 мiсяцiв вщ початку елiмiнацiйно! дiеги. Дти раннього вшу з тяжкими та негайними IgE-залежними реакщями повиннi дотримуватись елiмiнацiйно! дiеги протягом 12-18 мiсяцiв iз наступним повторним визначенням сироваткових специфiчних IgE-антитiл до БКМ.
Оскiльки необгрунтоване тривале виключення БКМ е небажаним, максимальна тривалють елiмiнацi! без повторного обстеження не повинна перевищувати 12 мюящв навпъ у дiтей з тяжкими симптомами алергп та високим рiвнем IgE-антитiл до БКМ та 18 мюящв у разi анафiлактичних реакцш, пiсля чого необхщно провести повторне обстеження для запобтання необгрунтованого продовження елiмiнацiйно! дiеги. У разi збереження сенсибiлiзацi! термiн дiеги подовжуеться.
Дням з IgE-незалежною алергiею до БКМ при вщсутносп тяжких алергiчних реакцш в анамнезi може бути проведена вщкрита оральна провокацiйна проба з БКМ, за результатами яко! роблять висновки щодо можливостi введення до рацюну продукпв, якi мiстять БКМ [12, 13, 14].
Мета роботи - ощнити ефективнють елiмiнацiйно! дiети у дiтей грудного вiку з гастроштестинальними проявами харчово! алергп.
Матерiали i методи. У вiддiленнi проблем харчування та соматичних захворювань дней раннього вiку ДУ «1ПАГ iм. академiка О. М. Лук'яново! НАМНУ» шд спостереженням знаходилось 84 дитини вшом в1д 2 мiсяцiв до 1 року з гастроштестинальною харчовою алерпею до бiлкiв коров'ячого молока. В залежносп вiд патогенетичних механiзмiв реалiзацi! гастроiнтестинально! харчово! алергп' (Г1ХА), дiти були розподiленi на двi групи: 1 група - 46 дп"ей з IgE-залежною алергiею до БКМ, 2 група - 38 пащенпв з IgE-незалежною алерпею до БКМ. Пюля призначення елiмiнацiйноi дiети з виключенням БКМ проводилась ощнка регрес^' гастроiнтестинальних симптомiв на 3, 7 та 14 день дiетотерапii. Ощнка ефективносп елiмiнацiйних дiег у дп"ей грудного вiку проводилась за динамшою клiнiчних (гастроiнтестинального та шкрного) синдромiв та показниками концентрац^' ЕКБ у сироватщ кровi.
Комплексне обстеження хворих включало: загально-клiнiчне обстеження з ощнкою перинатального та алергологiчного (амейного та iндивiдуального) анамнезу, характеру
вигодовування; визначення рiвнiв загального IgE та алергенспецифiчних IgE до харчових алергенiв у сироватцi кровi методом 1ттипоСАР; визначення концентрацп ЕКБ у сироватщ кровi методом 1ФА; проведення вщкрито! орально! провокацiйноi проби з безлактозною сумiшшю.
Результати одержаних даних обробляли статистично. Вiрогiднiсть рiзниць оцiнювали за допомогою t-критерiю Ст'юдента, рiзницю вважали достовiрною при р < 0,05.
Результати дослщження та Тх обговорення.
Дiти, якi приймали участь у дослiдженнi, були розподшет за вiком i статтю. Хлопчиюв було вдвiчi бiльше, нiж дiвчаток (75% та 25% вiдповiдно), середнш вiк обстежених склав (5,3±1,4) мюящв.
Усi взятi пiд нагляд дгги народилися доношеними вiд першо! або друго! вагiтностi, 11 (13,1%) - шляхом Кесарського розтину.
Несприятливий перебп ваптносп у виглядi гестозiв 1-1 та 2-1 половини, загрози переривання, загострення соматичних захворювань виявлено у 48,8% матерiв дiтей з Г1ХА, у зв'язку з чим 16,7 % ваптних отримували медикаментозну тератю, яка, можливо, сприяла збiльшенню проникносп матково-плацентарного бар'еру i розвитку ранньо! сенсибiлiзацii плода. Обтяжений сiмейний алерголопчний анамнез був зареестрований у 79,7% пащенпв.
На виключно грудному вигодовуванш на момент обстеження перебували 18 (21,4%), а 12 (14,3%) дггей у зв'язку iз недостатньою кшькютю грудного молока догодовувались молочними суммами. Ранне штучне вигодовування адаптованими молочними суммами, яке вважаеться найбiльш вагомим сенсибшзуючим фактором, отримували 54 (64,3 %) дггей.
Клiнiчно дебют гастроштестинальних симптомiв у всiх обстежених диет вiдмiчався вже з перших мюящв життя i спiвпадав зi збшьшенням добового об'ему споживання молочних продукпв матiр'ю (природне вигодовування) або введення до рацiону молочних сумiшей у разi штучного вигодовування дитини. Кшшчна симптоматика у дiтей з Г1ХА дуже варiабельна, що обумовлено анатомо^зюлопчними особливостями ШКТ та незрiлiстю ферментативних систем (табл. 1).
Таблиця 1. Характеристика кштчних симптомiв та синдромiв обстежених дiтей, абс.ч (%)
Клшчш симптоми 1група (n=46) 2 група (n=38)
Блювота 2 (4,3) 7 (18,4)*
Зригування 17 (36,9) 28 (73,7)*
Дiарея 34 (73,9) 31 (81,6)
Кишковi кольки 28 (60,9) 23 (60,5)
Вiдмова вщ iжi 7(15,2) 9 (23,7)
Домiшки у випорожненнях:
а) склоподiбний слиз, 41 (89,1) 36 (100,0)
б) прожилки кровi 11 (23,9) 23 (60,5)*
Метеоризм 26 (56,5) 22 (61,1)
Закреп 6 (12,5) 5 (13,8)
Затримка розвитку 7 (14,6) 14 (38,8)*
Атотчний дерматит 29 (60,4)* 12 (33,3)
Середнiй бал за шкалою
8СОЯАБ (38,5±6,2) (30,7±4,6)
Примпка* - Рiзниця достовiрна в 1 та 2 групах (р<0,05).
Характерними гастроштестинальними симптомами у обстежених дней були блювота або зригування, дiарея з домiшками слизу та/або кровi, метеоризм, кишковi кольки, вщмова вiд iжi. Однак у пащенпв з IgE-незалежною Г1ХА достовiрно частме рееструвались блювота або зригування мiж годуваннями, дiарея з домiшками кров^ затримка фiзичного розвитку. У 41 (48,8 %) обстежених дней запальш процеси у кишечнику запускали мехашзм розвитку дермо-iнтестинального синдрому i супроводжувалися полiморфною висипкою на шкiрi та слизових, у тому чи^ статевих органiв, однак, у пащенпв з IgE-залежною Г1ХА атопiчний дерматит зус^чався достовiрно частiше. Iнтенсивнiсть клшчних проявiв атопiчного дерматиту оцiнювали за шдексом SCORAD. Легкий перебiг (SCORAD<20) вiдмiчався у 12 (29,3%), середньо-тяжкий (SCORAD 20-60) - 19 (46,3%), тяжкий (SCORAD>60) - 10 (24,4 %).
Еозинофiлiя периферично! кровi рееструвалась у половини обстежених, анем1я - у 26,1%.
За результатами алерголопчного обстеження специфiчнi ^Е-антитш до харчових алергенiв виявлено у всiх 46 дггей 1 групи: 100,0% - до БКМ, 39,1% - до яечного бшка, 13,0% - до со!, 19,6% - до пшенищ. 45,6% дiтей 1 групи мали полiвалентну харчову сенсибiлiзацiю до трьох алергенiв, що потребувало !х елiмшащl з рацiону харчування дитини або матерьгодувальнищ. Середнiй показник загального 1§Е у обстежених пацieнтiв був в межах норми (34,08±5,6) кшоодиниць на лир (ки/1). Всiм пацieнтам проведено визначення концентрацп еозинофiльного катiонного бшка (ЕКБ) у сироватщ кровi з метою ощнки активностi алергiчного еозинофшьного запалення. Середнiй показник сироватково! концентрацп ЕКБ до початку елiмiнацiйноl дieти у дiтей 1 групи склав (48,6±8,3) нг/мл, в 2 груш - (59,8±6,2) при нормi 0-24 нг/мл.
У вшх обстежених 2 групи алерпя до БКМ була тдтверджена позитивним результатом вщкрито! орально! провокацшно! проби (ОПП), яка проводилась тсля тритижнево! елiмiнацil БКМ та перехресно-реагуючих продуктiв та позитивного ефекту вщ не!) в умовах стащонару пiд наглядом лiкаря. У якосп провокацiйного алергену використовували безлактозну молочну сумш з метою виключення впливу лактози на ШКТ дитини та усунення виникнення гастроштестинальних симптомiв, пов'язаних iз вторинною лактазною недостатнiстю.
Матерям-годувальницям призначалась сувора елiмiнацiйна дieта з виключенням iз рацiону не тшьки молочних продуктiв, а й продукпв зi схожими алергенними детермiнантами (говядина, телятина). У разi виявлення сенсибшзацп до iнших харчових протешв у дитини на грудному вигодовуванш, додатково призначалась елiмiнацiя вiдповiдних харчових алергешв. Дiтям, якi вигодовувались або догодовувались адаптованими молочними суммами була проведена замшу харчування на сумiшi з екстенсивним гiдролiзом БКМ.
На 3-й день елiмiнацiйноl дieти у 23 (50,0%) пащенпв 1 групи та 21 (55,2%) дггей 2 групи вiдмiчена позитивна клiнiчна динамiка у виглядi повного зникнення гастроiнтестинальних симптомiв (рис.1) та зменшення iнтенсивностi шюрних проявiв у виглядi зниження шдексу 8СОЯЛБ (24,2±3,2) в 1 груш та (18,4±2,8) в 2 груш.
Рис. 1. Динамтарегресп гастроштестинальних симптом1в на фот diemomepanii, %
Повна регрешя гастроштестинальних та шюрних проявiв зареестрована у 32 (66,7%) дггей з IgE-залежною Г1ХА та у 34 (89,5%) пащента з IgE-незалежною Г1ХА на 7-й день елiмiнацшноl дiети.
За даними дослщження встановлено повну регресiю гастроiнтестинальних i шкiрних проявiв Г1ХА у вшх пацiентiв обох груп спостереження на 14-й день вщ початку дiетотераml, що додатково пiдтверджено нормалiзацiею концентрацп ЕКБ сироватки кровi у порiвняннi з показниками до призначення елiмiнацiйноl дiети (рис.2).
норма 1 трупа 2 трупа
Рис. 2. Динамжа концентрацп еозинофшъного катюнного быка у сироватЦ Kpoei dimeü
грудного вту з Г1ХА, нг/мл
Висновки. 1. Аналiз ефективносп дiетотераm! гастроштестинально! харчово! алергп у дггей грудного вшу встановив, що при грудному вигодовуванш елiмiнацiйна дieта матерi з виключенням Í3 рацiону не тiльки молочних продукпв, а й продуктiв 3Í схожими алергенними детермiнантами (говядина, телятина) та використання сумшей з екстенсивним гiдролiзом бiлка у разi штучного вигодовування призводить до повно! регресп гастроiнтестинальних та шкiрних симптомiв на 14-й день дiетотераm!.
2. Визначення концентрацп еозинофшьного катiонного бiлка у сироватщ кровi може використовуватись у якосп додаткового критерiю ефективностi дiетотераm!.
Л1ТЕРАТУРА
1. Lodge C.J., Allen K.J., Lowe A.J. Overview of evidence in prevention and a etiology of food allergy: a review of systematic reviews. Int J Environ Res Public Health 2013; 10: 11: 5781-5806.
2. Ebisawa M., Nishima S., Ohnishi H. et al. Pediatric allergy and immunology in Japan. Pediat Allergy Immunol 2013; 24: 7:704-714.
3. Ramírez-Del-Pozo M.E., Gómez-Vera J., López-Tiro J. Risk factors associated with the development of atopic march.Case-control study. Rev Alerg Mex 2012; 59: 4: 199-203.
4. Шадрш О.Г. Ошгашзащя л^вання гастроштестинально! харчово! алергп у дней раннього вжу / О.Г. Шадрш, Г.А. Гайдучик [та ш] // Перинатология и педиатрия №3 (63). - 2015. - С.84-88.
5. Шадрш О.Г. Особливосп дiагностики та тдходи до л^вально-профшактичного харчування дней раннього вжу з алерпею до бшка коров'ячого молока: метод. реком. / О.Г. Шадрш, С.Л. Няньковський, Д.О. Добрянський [та iн.]. - К., 2014. - 28 с.
6. Nowak-Wegrzyn A, Chehade M, Groetch ME, et al. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: executive summary-workgroup report of the adverse reactions to foods committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(4):1111-1126. e1114.
7. Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno M. The prevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to cow's milk: a large-scale, prospective population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):647-653. e641-643.
8. Diagnostic approach and management of cow's milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55 (2): 221-229.
9. Muraro A., Roberts G., Worm M., Bilo M. B., Brockow K., Fernandez Rivas M., Santos A. F., Zolkipli Z. Q., Bellou A., Beyer K., Bindslev-Jensen C., Cardona V., Clark A. T., Demoly P, Dubois A. E., Dunn Galvin A., Eigenmann P, Halken S., Harada L., Lack G., Jutel M., Niggemann B., R^ff F., Timmermans F., Vlieg-Boerstra B. J., Werfel T., Dhami S., Panesar S., Akdis C. A., Sheikh A. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Allergy. 2014; 69: 1026-1045.
10. Diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization. Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21: 1-125.
11. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации. Под ред. А. А. Баранова, Л. С. Намазовой-Барановой, Т. Э. Боровик, С. Г. Макаровой. М.: ПедиатрЪ. 2014. 48 с.
12. Yavuz S. T., Buyuktiryaki B., Sahiner U. M., Birben E., Tuncer A., Yakarisik S., Karabulut E., Kalayci O., Sackesen C. Factors that predict the clinical reactivity and tolerance in children with cow's milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Apr; 110 (4): 284-9.
13. Berry M. J., Adams J., Voutilainen H., Feustel P. J., Celestin J., Jarvinen K. M. Impact of elimination diets on growth and nutritional status in children with multiple food allergies. Pediatr Allergy Immunol. 2015 Jan 31.
14. Nachshon L., Goldberg M. R., Schwartz N., Sinai T., Amitzur-Levy R., Elizur A., Eisenberg E., Katz Y. Decreased bone mineral density in young adult IgE-mediated cow's milk-allergic patients. J Allergy Clin Immunol. 2014 Nov; 134 (5): 1108-1113.
