CC BY
20
Алгоритм пошаговой диагностики и динамика изменений структуры и функции печени на фоне специфической терапии тирозинемии I типа у детей
Волынец Г. В.1, Никитин А. В.1, Скворцова Т. А.1, Бушуева Т. В.1, Хавкин А. И.2, Ильин А. Г.1, Конова С. Р.1, Карулина А. С.3, Геворкян А. К.1, Потапов А. С.1
1 ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 Научно-исследовательский клинический институт педиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова
3 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова
jog DiAGNosTics TYRosiNEMiYA TYpE 1 iN GHiLDREN AND EvALuATE THE EFFECTivENEss
of specific therapy
Volynets G. V. ', Nikitin A. V.1, Skvortsova T. A.1, Bushueva T. V. ', Khavkin A. I.2, Ilin A. G. ', Konova S. R.1, Karulina A. S.3, Gevorkyan A. K.1, Potapov A. S.1
1 Federal State Budgetary Institution «Scientific Center of Children's Health» Of the Ministry of Health of the Russian Federation
2 Research Institute of Clinical Pediatrics Russian National Research Medical Pirogov University
3 Russian National Research Medical University (RNRMU)
Рисунки к статье см. цветную вклейку
Резюме:
Введение: Тирозинемия i типа — редкое генетическое заболевание, приводящее к развитию цирроза печени, печеночной недостаточности и тубулопатии. В связи с этим огромное значение имеет ранняя диагностика и своевременное начало патогенетического лечения заболевания.
Цель. На основе многофакторного статистического анализа клинико-диагностических показателей и их изменений в динамике разработать алгоритм пошаговой диагностики наследственной тирозинемии i типа у детей и оценить эффективность патогенетической терапии.
Объём и методы. Под наблюдением находились 17 детей (8 мальчиков и 9 девочек) с тирозинемией i типа: 5 пациентов (29,4%) с IA типом и 12 пациентов (70,6%) с 1Б типом. Все дети получали патогенетическую терапию нитизино-ном. Проводилось изучение анамнеза жизни и заболевания пациентов, оценивались клинико-лабораторные данные в дебюте заболевания и на фоне шестимесячного курса патогенетической терапии.
Результаты. С помощью многофакторного статистического анализа выявлены клинико-лабораторные критерии диагностики тирозинемии 1 типа у детей раннего возраста с последующим составлением пошагового алгоритма диагностики заболевания. Проведена оценка выраженности нарушения функции печени до и через 6 месяцев после начала специфической терапии, которая доказала её улучшение.
Ключевые слова: дети, наследственная тирозинемия i типа, специфическая терапия, нарушения функции печени, пошаговая диагностика.
Summary:
Introduction: tyrosinemia type i — is a rare genetic disease that leads to cirrhosis of the liver, liver failure, and tubulopathy. in this connection, great importance is early diagnosis and timely initiation of pathogenetic treatment of the disease.
Goal. Based on multivariate statistical analysis of clinical diagnostic indicators and their changes over time to develop an algorithm stepwise diagnosis of hereditary tyrosinemia type i in children and to evaluate the effectiveness of pathogenetic therapy.
The scope and methods. The study included 17 children (8 boys and 9 girls) with tyrosinemia type i: 5 patients (29.4%) with type IA and 12 patients (70.6%) with the 1b type. All children received pathogenetic therapy of NTBc. conducted the study of history and the life of the patients of the disease, we evaluated the clinical and laboratory data at the onset of the disease and on the background of a six-month course of pathogenetic therapy.
Results. using multivariate statistical analysis revealed clinical and laboratory criteria for diagnosis of tyrosinemia type 1 in young children, followed by incremental compilation disease diagnostic algorithm. The estimation of the severity of liver dysfunction before and 6 months after initiation of specific therapy, which has proven its improvement.
Keywords: children, hereditary tyrosinemia type I, specific therapy, liver function abnormalities, a turn-based diagnostics
Волынец Галина Васильевна
Volynets Galina V. volynec_g@mail.ru
Введение
Наследственная тирозинемия I типа (НТ1) — генетически детерминированное заболевание, при котором, в результате мутации гена БЛЫ, локализованного на длинном плече 15-й хромосомы 15д25.1 и кодирующего образование фермента фумарил-ацетоацетатгидролазы, участвующего в обмене тирозина, распад тирозина осуществляется по альтернативному патологическому пути, с образованием высокотоксичных и канцерогенных продуктов сук-цинилацетона, малеилацетоацетата, фумарилаце-тоацетата, которые приводят к поражению печени, почек, периферических нервов.
Начальные проявления поражения печени отмечаются в течение первых месяцев жизни, в дальнейшем они трансформируются в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). При этом присутствует поражение почек, сопровождающееся повреждением тубулярного аппарата с последующим развитием тяжелого рахита вследствие потери фосфатов. Может развиться нефрокальциноз и почечная недостаточность. [1, 2, 3, 4].
Выделяют острую (ЫТ1-Л) и хроническую (ЫТ1-Б) формы заболевания, различие которых генетически обусловлено степенью активности фумарилацето-ацетазы. НТ1-А характеризуется острым течением и ранним началом заболевания, которое проявляется в первые месяцы жизни и характеризуется задержкой физического и психомоторного развития, фебриль-ной лихорадкой, рвотой, диареей, увеличением живота в объёме за счет как гепатомегалии или гепато-спленомегалии, так и за счет асцита, динамической кишечной непроходимости. На стадии острого гепатита может быть желтуха. В случае острого желудочно-кишечного кровотечения возможно появление мелены и рвоты кофейной гущей. При снижении белково-синтетической функции печени появляются безбелковые отеки, анасарка, кровотечения [5, 6].
НТ1-Б отличается более благоприятным течением, хотя возможны обострения процесса. Первые клинические симптомы могут не проявляться вплоть до достижения ребёнком шестимесячного возраста. Затем диагностируется прогрессирующее поражение печени с исходом в ЦП и почек в виде тяжёлой тубулопатии. Поражение почек определяет различную степень выраженности рахита — от минимальной гипофосфатемии и вальгусной или варусной деформации ног до тяжелой деформации скелета. В некоторых случаях болезнь может начаться с внепечёночных проявлений по типу полинейропатии (боли и слабость в конечностях, абдоминальные боли, параличи конечностей и диафрагмы, сухожильная гипорефлексия, мышечная гипертония), кардиомиопатии и артериальной гипертензии на фоне метаболических процессов и вторично — на фоне поражения почек. При вы-
сокой концентрации тирозина в крови (более 600 мкмоль/л) отмечается повышение фоточувствительности глаз, снижение прозрачности роговицы и других оптических сред [6].
Доказано, что при ранней манифестации заболевание носит прогностически неблагоприятный характер. Установлено, что двухлетняя выживаемость детей, у которых диагноз был установлен в первые 2 месяца жизни и не получающих патогенетическую терапию, составляла около 29%, а детей, у которых диагноз устанавливался в возрасте от 2 до 6 месяцев — 74%, когда же заболевание диагностировалось после 6 месячного возраста — 96% [7].
Таким образом, прогрессирующее течение заболевания с поражением различных органов и систем требует ранней диагностики и терапии, направленной на все звенья патогенеза.
В мире разработан способ патогенетической терапии тирозинемии — активное вещество нити-зинон — ЫТВС, 2- (2-нитро-4-трифлюорометилбен-зоил) — 1,2-циклогексанедион, который блокирует 4-гидроксифенил-пируват диоксигеназу и препятствует образованию конечных токсических метаболитов распада тирозина. При этом уровень тирозина в сыворотке крови повышается, что является основанием для ограничения в диете тирозина и фенилала-нина, как предшественника тирозина, путем назначения специализированной низкобелковой диеты и смесей, не содержащих этих аминокислот. В Российской Федерации зарегистрированы продукты на основе аминокислот, не содержащие тирозина и фенилала-нина: ХРЫБЫ, ТУЯ Тирозидон; ТУЯ Анамикс Инфант иностранного производства, так же продукты Российского производства: Нутриген 14-рЬе —уг, Нутриген 20-рЬе —уг, Нутриген 70-рЬе —уг.
Было доказано, что при раннем начале специфической терапии нитизиноном снижается необходимость ранней трансплантации органов, выживаемость увеличивается более чем в 90% случаев, улучшаются функции печени, предупреждается развитие ЦП и ГЦК, происходит коррекция почечного канальцевого ацидоза. Лечение эффективно как на стадии ЦП (при НТ1-Б), так и на стадии острой печеночной недостаточности (при НТ1-А). Хороший эффект терапии получен даже при позднем старте лечения (НТ1-Б). Но чем раньше начата терапия, тем лучше её результат [8. 9, 10. 11].
По данным зарубежной литературы, около 10% больных на терапию нитизиноном не отвечают, что подтверждается результатами биохимического мониторинга (уровень сукцинилацетона в моче, показатели функциональных проб печени, уровень альфа-фетопротеина (АФП). Такие пациенты являются потенциальными претендентами на трансплантацию печени [12].
Цель работы
На основе многофакторного статистического анализа клинико-диагностических показателей и их изменений в динамике разработать алгоритм пошаговой диагностики наследственной тирозинемии I типа
у детей и оценить динамику изменений выраженности нарушений структуры и функции печени на фоне специфической терапии.
Объем и методы исследования
За период с 2006 года по 2015 гг. под наблюдением находились 17 детей (8 мальчиков и 9 девочек) с тирозинемией I типа. Из них 5 пациентов (29,4%) с тирозинемией IA типа и 12 пациентов (70,6%) с тирозинемией 1Б типа, — сплошное исследование пациентов, поступивших в гастроэнтерологическое отделение с гепатологической группой ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России (ФГАУ НЦЗД МЗ РФ), зав. отделением — д. м. н., проф. А. С. Потапов.
Диагноз был установлен на основании клини-ко-лабораторных и инструментальных данных и подтверждён результатами молекулярно-генетического исследования.
Проводилось изучение анамнеза жизни и заболевания пациентов, оценивались клинико-лабо-раторные данные в дебюте заболевания по месту жительства, при первичной госпитализации в ФГАУ НЦЗД МЗ и в динамике через 6 месяцев от начала проводимой терапии. Исследование свёртывающей системы крови (коагулограмма) в дебюте заболевания по месту жительства проведено у 8 детей из 17 (47%).
Учитывая, что наиболее значимые улучшения степени нарушения структуры и функции печени при аутоиммунном гепатите и болезни Вильсона у детей происходят в течение первых 6 месяцев от начала патогенетической терапии [13], решено сравнительный анализ показателей исследований проводить именно в эти промежутки времени.
При первой госпитализации и в динамике через 6 месяцев от начала терапии проводилась оценка показателей клинического анализа крови с оценкой уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Для оценки степени нарушения функции печени проводилось исследование биохимического анализа крови: уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатами-нотрансферазы (АСТ), коэффициента де Ритиса, билирубина, глюкозы, альбумина, холестерина, лактата, аммиака, мочевины, трансферрина, церу-лоплазмина, протромбина по Квику, фибриногена, характеризующих роль печени в обмене белков, жиров и углеводов; патент № 2473904 от 27.01.2013; 14], гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ). Степень нарушения структуры печени и выраженность портальной гипертен-зии оценивались с помощью балльной системы, в которой по 5-ти балльной шкале оценивались 10 показателей: диаметр воротной вены, диаметр селезёночной вены, длина селезёнки, наличие варикозного расширения вен пищевода, реканализации пупочной вены, асцита, гидроторакса и гидроперикарда, выраженность фиброза печени по данным морфологического исследования и фиброэласто-метрии, — выделенных в результате многофакторного статистического анализа [патент № 2561836 от 05.08.2015; 15].
После верификации диагноза всем детям была назначена специфическая диета с использованием белковых смесей на основе аминокислот без тирозина и фенилаланина из расчёта 2 гр. белка/кг/сутки. В качестве медикаментозного лечения применял-
ся нитизинон. При острой форме тирозинемии (НТ1-А) начальная доза нитизинона составляла 2 мг/кг/сутки, по мере роста и увеличения массы тела ребенка доза снижалась до поддерживающей — 1 мг/кг/сут. При НТ 1Б начальная доза составляла 1,5 мг/кг/сутки, при снижении уровня тирозина <600- 800 мкМоль/л доза нитизинона уменьшалась до поддерживающей — 1 мг/кг/сутки. В качестве гепатопротективной терапии использовались препараты урсодезоксихолевой кислоты из расчёта 10 мг/кг/сут. Для коррекции нарушений минерального обмена использовались препараты витамина D (кальцитриол), кальция и двухосновных фосфатов.
Продолжительность лечения от начала терапии каждого пациента до июля 2015 года (дата начала проведения анализа) составляла от 6 месяцев до 7 лет 4 месяцев.
На момент первой госпитализации 3 пациента из 17 уже получали патогенетическую терапию нитизиноном в течение 2, 3 и 6 месяцев соответственно. В связи с этим, для достоверной оценки результатов проводимой терапии, в статистический анализ оценки показателей клинико-диагностических исследований до и через 6 месяцев терапии нитизиноном были включены 14 пациентов, не получавших специфическое лечение до первой госпитализации в гастроэнтерологическое отделение с гепатологической группой НЦЗД.
Статистическая обработка данных была проведена в операционной среде Windows XP с использованием компьютерных программ Microsoft Ехсе1 2010 и пакета статистического анализа данных SPSS Statistic (version 20) и StatSoftStatistica (версия 6,0). Количественные переменные описывались числом пациентов (n), средним арифметическим значением (M), m — стандартная ошибка среднего. Использовались непараметрические методы статистики. При анализе выборок, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали непараметрический метод — критерий Манна-Уитни. Различия между величинами считали статистически значимыми при p < 0,05.
Анализ диагностической значимости клини-ко-лабораторных показателей в дебюте заболевания в зависимости от возраста при оптимальном сочетании чувствительности и специфичности осуществляли методом многофакторного статистического анализа и построения ROC-кривых. Количественная интерпретация ROC-анализа оценивалась по показателю AUC (area under curve) — численное значение клинической значимости диагностического теста. По экспертной шкале для значений AUC показатель в пределах 0,5-0,6 свидетельствует о неудовлетворительном качестве диагностического теста, в пределах 0,6-0,7 — о среднем качестве диагностического теста, в пределах 0,7-0,8 — о хорошем качестве диагностического теста, в пределах 0,8-0,9 — очень хорошем, 0,9-1,0 — отличном качестве диагностического теста [17]. Информативность показателя оценивалась по величине площади под кривой и считалась достоверной при AUC > 0,6.
Результаты и обсуждение
Возраст детей при первичной госпитализации в НЦЗД колебался в диапазоне от 5 месяцев до 12 лет 3 месяцев, при этом у 10 детей, госпитализированных в возрасте до 3 лет, средний возраст был 12,3 ± 5,8 месяцев, а у 7 детей, госпитализированных в возрасте старше 3 лет — 75,3 ± 40,8 мес.
У 8 из 17 (47%) пациентов на момент первичной госпитализации диагноз тирозинемии был установлен в других медицинских учреждениях, из них трое уже получали специфическую патогенетическую терапию нитизиноном, а пять детей начали специфическое лечение лишь спустя определенное время после верификации диагноза (от 2 месяцев до 2 лет 11 месяцев). У троих детей в терапии нитизиноном отмечались неоднократные перерывы длительностью от 3 месяцев до 1 года.
Анализ историй развития детей показал, что при рождении антропометрические данные (масса и длина тела) у всех пациентов были в пределах референсных значений. У 9 (53%) детей на первом году жизни отмечалась задержка психомоторного развития и отставание в физическом развитии.
При изучении анамнеза заболевания выявлено, что у 7 детей из 17 (41,2%) дебют заболевания отмечался в возрасте первых трёх месяцев жизни (из них у 5 пациентов диагностирована НТ 1Л). У 4 пациентов (23,5%) заболевание дебютировало в возрасте 4-6 месяцев, у 4 (23,5%) — в период от 7 месяцев до 1 года, у двоих детей (11,8%) — в возрасте старше года. У 8 из 17 (47%) детей (из них у 6 пациентов диагностирована НТ 1А) в дебюте заболевания отмечалось повышение температуры тела до фебрильных и суб-фебрильных значений, что расценивалось как проявления острого респираторного заболевания. У 4 (23,5%) детей первыми проявлениями заболевания были диарея и рвота, что расценивалось, как острая кишечная инфекция. Двое детей (11,8%) находились на лечении в хирургическом стационаре с диагнозом «инвагинация кишечника» и «динамическая непроходимость кишечника». У одного ребёнка (5,9%) (НТ 1Б) выявлялись клинические признаки полинейропа-тии. У трех пациентов (17,6%) отмечались повторные носовые кровотечения. В 4 случаях (23,5%) заболевание дебютировало с желтухи (рисунок 1).
При осмотре у 14 детей (82,3%) выявлялись признаки гепато- и гепатоспленомегалии (у 9-53% — гепатомегалия, у 5-29,4% — гепатоспленомегалия), в 7-ми случаях (41,2%) сопровождающиеся асцитом, верифицированным с помощью УЗИ.
В возрасте от 7 месяцев до 2 лет у 7 детей (41,2%) с НТ 1Б в дебюте заболевания отмечались выраженные клинические признаки рахита, характеризующиеся не только рахитическими «чётками», «браслетками», но и значительной деформацией костей черепа (лобных бугров), Х-образной деформацией ног, вальгусной установкой стоп, которые не купировались при длительном использовании противорахитических средств. К 1-5 годам у пациентов формировались стойкие изменения скелета: у одного ребёнка к возрасту 1 год 2 месяца отмечалась выраженная деформация голеней; у одного ребёнка к 2 годам развилась выраженная деформация нижних конечностей, вплоть до потери опорной функ-
ции, вывиха коленных чашечек и тазобедренных суставов; у одного ребёнка к 5 годам сформировалась деформация позвоночника и грудной клетки с развитием дыхательной недостаточности 2б степени.
По месту жительства детям при обследовании был проведен клинический и биохимический анализ крови. При этом анемический синдром диагностирован у 12 (70,6%) пациентов, из них пятерым, в связи со снижением уровня гемоглобина до критических цифр (19-25 г/л), неоднократно проводились инфузии эритроцитарной массы, а у 7 пациентов (41,2%) выявлена тромбоцитопения. 8 детям (47%) была выполнена коагулограмма, по результатам которой у всех выявлены признаки коагулопатии, характеризующиеся удлинением протромбинового времени и АЧТВ, снижением ПТИ и уровня фибриногена. У 11 детей (64,7%) определялось повышение уровня АЛТ и АСТ, у 4 (23,5%) — гипербилирубинемия. У 4-х (23,5%) детей выявлялась гипогликемия. Снижение уровня альбуминов отмечалось у 8 (47%) детей, что клинически проявлялось безбелковыми отёками и асцитом. У одного пациента верифицирован гидроторакс.
По данным анамнеза, дебют заболевания на возраст первых трёх месяцев жизни приходился у всех пяти детей с НТ 1А и у двоих — с НТ 1Б. Учитывая ранний дебют заболевания, внешних признаков рахита у этих 7 пациентов выявлено не было, не у всех, соответственно, была проведена оценка лабораторных признаков вторичной нефропатии. При комплексном обследовании у 10 детей — 58,8% (у 7 пациентов с различными деформациями скелета и у 3 пациентов — методом случайного поиска) выявлены лабораторные признаки острого рахита, характеризующиеся повышением ЩФ и снижением уровня фосфора в крови, что обусловливало необходимость проведения более углубленного обследования и последующей верификации заболевания. Следует отметить, что 5 детей из 17 (29,4%) длительное время наблюдались в различных клиниках с диагнозами: злокачественная опухоль печени (в течение одного и двух месяцев), гликогеновая болезнь 4 типа (в течение 7-ми месяцев и 3-х лет), мукополисахаридоз 4 типа (в течение 4 лет).
На рисунке 2 представлены результаты ROC-а-нализа, отражающего информативную значимость лабораторных и клинических признаков НТ1 в зависимости от возраста пациентов в дебюте заболевания (рисунок 2).
Динамика лабораторных показателей у обследованных детей до начала терапии и через 6 месяцев от начала лечения с учётом достоверности при р < 0,05, представлена в таблице 1.
Из представленных данных следует, что до начала специфической терапии снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, как показателей синдрома анемии, отмечалось у 7 и 6 детей соответственно. На фоне проводимой терапии низкие показатели гемоглобина сохранялись у 7 больных, эритроцитов — у 3 детей. Достоверно положительной динамики этих показателей на фоне терапии в целом по группе не отмечено (р = 0,783; р = 0,748).
Тромбоцитопения до начала лечения определялась у 12 пациентов из 14 (85,7%), на фоне лечения
Таблица 1.
Динамика клинико-лабораторных показателей детей, страдающих наследственной тирозинемией 1 типа, на фоне специфической терапии
показатели норма при первой госпитализации (до начала лечения) M±m через 6 месяцев после начала лечения M±m р
n=14 n=14
Гемоглобин, г/л 115-140 110,4±6,72 114,8±4,78 0,783
Лейкоциты, 10*9/л 5,8-13,6 7,9±1,01 7,5±0,86 0,783
Эритроциты, 10*12/л 3,9-5,3 4,0±0,26 4,3±0,19 0,748
Тромбоциты, 10*9/л 150-440 121,4±14,2 181,1± 16,0 0,023
АЛТ, Ед/л <40 29,4±3,69 36,7±5,94 0,629
АСТ, Ед/л <42 57,1±8,17 54,8±5,94 0,963
Альбумин, г/л 38-54 36,9±1,61 37,3±1,80 0,505
Белок общий, г/л 60-80 63,0±2,73 64,1±2,19 0,731
Билирубин общий, мкмоль/л 3,7-20,5 27,9±5,31 15,9±3,66 0,010
Билирубин прямой, мкмоль/л <5,1 10,0±3,31 5,5±2,2 0,031
ГГТП, Ед/л 5-35 88,1± 17,83 54,3±8,88 0,113
ЩФ, Ед/л 60-400 765,64±101,25 414,2±65,96 0,001
Глюкоза, ммоль/л 3,3-5,5 4,0±0,33 4,3±0,17 0,236
ЛДГ, Ед/л 91-225 213,6±8,6 215,0±18,19 0,853
Мочевая кислота, мкмоль/л 120-320 156,1±15,53 196,1±19,12 0,253
Фосфор, ммоль/л 1,25-2,16 1,168 ± 0,138 1,8±0,06 0,003
Кальций, ммоль/л 2,2-2,7 2,4±0,04 2,4±0,05 0,520
Трансферрин, мг/дл 130-360 221,5±15,91 269,8±19,95 0,064
Ферритин, нг/ил 10-60 39,5±13,05 47,7±9,95 0,479
Железо, мкмоль/л 9-21,5 13,2±1,67 12,1±1,76 -
АФП, Мед/мл 0-3,5 16295,3±6801,6 2346,1±1284,9 0,031
ПТИ, % 70-115 57,6±7,04 87,8±4,57 0,007
ПТВ, сек 11,7-15,1 22,0±3,34 13,5±0,73 0,011
МНО 0,87-1,2 2,0±0,4 1,1±0,09 0,006
ТВ, сек 14-21 25,0±4,28 17,7±0,55 0,100
Фибриноген, г/л 1,99-4,09 2,1±0,27 3,1±0,1 0,003
АЧТВ, сек 29,8-35,3 42,1±2,76 36,1±1,4 0,145
Триглицериды, ммоль/л 0,34-1,6 1,0±0,113 1,2±0,26 0,885
Холестерин, ммоль/л 3,1-5,2 3,9±0,226 3,1±0,240 0,033
Примечание: М-среднее арифметическое, т — стандартная ошибка среднего, п-число и статистической значимости между показателями при первичной госпитализации и
наблюдений, р — уровень достоверности через 6 месяцев от начала терапии.
она сохранялась лишь у 2 детей (14,3%), р = 0,023. При оценке показателей цитолитической активности при первой госпитализации повышение уровня АЛТ выявлено у 2 детей (до 1,5 верхних границ нормы — ВГН), АСТ — у 11 пациентов (у 10 — до 1,5 ВГН, у одного — до 3 ВГН). На фоне проводимой терапии уровень АЛТ, находящийся в пределах референсных значений, отмечался у 10 детей, у 4 пациентов отмечалось повышение уровня АЛТ. У 3 пациентов нормальный уровень АСТ, исходно находящийся в пределах референсных значений, сохранялся таковым и через 6 месяцев от начала терапии. У 5 детей через 6 месяцев лечения происходило снижение цитолитической активности, у 6 больных наблюдалась отрицательная динамика в виде повышения уровня АСТ, однако достоверных различий между уровнем АЛТ и АСТ до и через 6 месяцев от начала терапии не обнаружено (p = 0,629; р = 0,963). Уровень билирубина до начала лечения был увеличен преимущественно за счёт прямой фракции у 6 пациентов. На фоне терапии гиперби-лирубинемия сохранялась у 2 детей. Выявлялись достоверные различия в показателях уровня общего и прямого билирубина до и через 6 месяцев от начала патогенетической терапии (р = 0,010; р = 0,031).
Достоверных различий показателей уровня общего белка и альбуминов до и через 6 месяцев от начала терапии не выявлено (р = 0,731, р = 0,505). Однако
установлено, что до начала терапии у 6 детей наблюдалось снижение уровня общего белка сыворотки крови, преимущественно за счёт фракции альбуминов. На фоне лечения у 3 детей произошла нормализация этого показателя, у 2 детей отмечалась тенденция к его нормализации, у одного — ещё большее снижение.
Достоверного снижения уровня ГГТП на фоне патогенетической терапии не достигнуто (р = 0,113), хотя имелась положительная динамика этого показателя: при первой госпитализации у 11 детей определялся повышенный уровень ГГТП; через 6 месяцев лечения у 9 больных этот показатель снижался, у одного — повысился, у одного — нормализовался. У 3 больных с исходно нормальным уровнем ГГТП, он сохранялся на этом же уровне и через 6 месяцев терапии. При этом повышенный уровень ЩФ до лечения отмечался у всех 14 детей. На фоне терапии у 9 пациентов отмечалась нормализация этого показателя (р = 0,001).
До начала специфического лечения снижение уровня глюкозы выявлялось у 2 пациентов, у 3 он находился на нижней границе нормы (3,3-3,5 ммоль/л). Через 6 месяцев терапии уровень глюкозы менее 3,8 ммоль/л не был выявлен ни у одного наблюдаемого пациента. хотя достоверных различий в динамике этого показателя до и после шестимесячной специфической терапии не выявлено (р = 0,512).
При оценке показателей коагулограммы при первой госпитализации в ФГАУ «НЦЗД» Минздрава
России у 9 детей наблюдалась коагулопатия, сопровождавшаяся снижением уровня ПТИ и фибриногена, повышением МНО, АЧТВ. На фоне проводимой терапии у 7 детей отмечалась нормализация этих показателей, у двух — тенденция к нормализации. Имелись статистически значимые различия между показателями ПТИ, фибриногена, МНО и ПТВ до и через 6 месяцев от начала терапии (соответственно р = 0,007; р = 0,003; р = 0,006; р = 0,011).
При поступлении у всех детей определялся повышенный уровень АФП, через 6 месяцев терапии выявлено достоверное снижение этого показателя (р = 0,031).
При оценке показателей электролитов крови до начала терапии, выявлялось снижение уровня фосфатов у 9 пациентов, кальция — у двоих. На фоне терапии через 6 месяцев у всех детей обнаруживалась нормализация этих показателей. Отмечены достоверные различия показателей уровня фосфора до и после лечения (р = 0,003).
Уровни ЛДГ, мочевой кислоты, триглицеридов, холестерина, железа, трансферрина и ферритина в сыворотке крови до и через 6 месяцев от начала специфической терапии были в пределах рефе-ренсных значений.
Оценка кальций/креатининовых и фосфор/креа-тининовых коэффициентов показала, что у 4 (33,3%) детей до начала лечения выявлена повышенная экскреция кальция с мочой, у одного ребёнка (8,3%) — повышенная экскреция фосфора с мочой. Через 6 месяцев патогенетической терапии у всех 12 детей (100%), у которых исследовались данные показатели, выявлены нормальные показатели экскреции кальция и фосфора с мочой.
Функция печени до начала специфической терапии была снижена на 34,1±11,3% с диапазоном колебаний от 12,0% до 48,0%, и у 12 детей степень её снижения была умеренной, у 2 пациентов — незначительной. Через 6 месяцев терапии функция печени достоверно улучшилась (р = 0,026) и была снижена на 26,1±6,9% с диапазоном колебаний от 11,0% до 39,0%; у 10 больных степень её снижения была умеренной, у 4-х — незначительной (рисунок 3).
Структура печени и выраженность портальной гипертензии до начала терапии были нарушены на 34,8±6,3% с диапазоном колебаний от 20% до 47,5%: у 13 детей были умеренными, у одного пациента — незначительными. Через 6 месяцев патогенетической терапии структура печени и выраженность портальной гипертензии были нарушены на 31,8±9,2% (р = 0,280) с диапазоном колебаний от 20% до 55%, у 11 детей были умеренными, у двоих — незначительными (рисунок 3).
Из представленных данных следует, что у 15 из 17 пациентов (88,2%) дебют заболевания приходился на возраст до одного года, при этом у 11 из 17 (64,7%) пациентов — на первое полугодие жизни. В 52,9% случаев (у 9 пациентов из 17) уже на первом году жизни определяется отставание в психомоторном развитии. Это влечет за собой необходимость более тщательного обследования детей раннего возраста на предмет исключения НТ1, учитывая полиморфизм клинико-лабораторных проявлений заболевания, уже на этапе первичного звена здравоохранения.
В дебюте заболевания у 8 (47%) детей отмечались субфебрильная и фебрильная температура тела (из них 6 детей с дебютом заболевания в первые 3 месяца жизни), у 7 детей (41,2%) — отёчный синдром, ещё у 7 пациентов (41,2%) — клинические проявления острого рахита в дебюте заболевания в возрасте старше первого полугодия жизни, у 14 пациентов (82,3%) — гепатомегалия и гепатоспленомегалия, в более редких случаях начало тирозинемии с диспепсического синдрома, признаков кишечной непроходимости (возможно, как проявление токсической нейропатии ЖКТ), полинейропатии, желтухи и неоднократных носовых кровотечений. При анамнестической оценке лабораторных данных, более чем в половине случаев в начале заболевания выявлен анемический синдром, лабораторные признаки цитолиза и острого рахита (при этом, данные изменения могли сопровождать не только рахит, но и обусловливать необходимость исключения патологии почек, что в последующем у 10 детей было верифицировано как вторичный синдром Фанкони), а также данные снижения синтетической функции печени в виде гипоальбуминемии и гипокоа-гуляции. В более редких случаях отмечались признаки нарушения билирубинового обмена в виде повышения уровня билирубина преимущественно за счёт прямой фракции, и нарушения углеводного обмена, в виде снижения уровня глюкозы.
Используя данные многофакторного статистического анализа, в том числе ROC-кривых, установлено, что первым шагом в алгоритме диагностики НТ1 у детей первых 3-х месяцев жизни (рисунок 4) можно считать сочетание лихорадки неясного генеза (AUC = 0,829), отеков (AUC = 0,757), желтухи (AUC = 0,664), и диспепсического синдрома (AUC = 0,664). У детей в возрасте 4-6 месяцев в клинической картине на первый план выходят признаки гепато- или гепатоспленомегалии (AUC = 0,615), а в возрасте старше 7 месяцев — клинические проявления острого рахита (AUC = 0,955), не купирующиеся применением стандартных противорахитических средств, и признаки гепато- или гепатоспленомега-лии (AUC = 0,636). Пациентам, имеющим указанный симптомокомплекс, который можно расценивать как 1-й шаг в ранней диагностике НТ1, выявленный при проведении профилактических осмотров (приказ МЗ РФ № 1346) или при обращении к врачу-педиатру в детской поликлинике, необходимо провести следующие исследования, которые можно обозначить, как 2-й шаг в диагностике НТ1: клинический анализ крови с оценкой уровня гемоглобина и эритроцитов (для выявления анемического синдрома), а также количества тромбоцитов; биохимический анализ крови (показатели, отражающие выраженность цитолиза — АЛТ, АСТ; уровни общего билирубина и их фракций; показатели, отражающие лабораторные признаки острого рахита — повышенный уровень ЩФ в сыворотке крови, гипокальциемия и ги-пофосфатемия, гиперфосфатурия); коагулограмма. Учитывая, что при первой госпитализации в ФГАУ НЦЗД МЗ РФ у всех детей был выявлен повышенный уровень АФП, данный показатель рассматривается, как один из диагностических лабораторных признаков НТ1, который хотя и не является специфическим, но достаточно чувствителен. Необходимо составить план дальнейшего обследования в меди-
цинских организациях первого или второго уровня, включая лабораторное и инструментальное обследование, а также осмотр специалистами, включая специалистов психолого-педагогического профиля.
Детям с выявленной анемией, тромбоцитопений, повышенным уровнем АЛТ, АСТ, билирубина, АФП и лабораторными признаками острого рахита, — необходимо проводить исследование уровня тирозина в крови, определяемого методом тандемной масс-спектрометрии, и исследование на сукцинил-ацетон в крови и моче — 3-й шаг в диагностике НТ1, который проводится в медицинских организациях третьего уровня — А.
При повышенном уровне тирозина, а также повышении сукцинилацетона в крови выше 2 ммоль/л и более 2 ммоль/моль креатинина в моче, детям показано проведение генетического исследования на мутации в гене FAH, что можно рассматривать как 4-й шаг в алгоритме ранней диагностики НТ1, который проводится в медицинских организациях третьего уровня — А.
При оценке лабораторных показателей при первой госпитализации в ФГАУ НЦЗД МЗ РФ и через 6 месяцев после начала лечения, можно говорить об эффективном влиянии специфической терапии нитизиноном в сочетании с коррекцией диетического питания на состояние функции печени, что отражается в достоверном улучшении лабораторных показателей. Выявлено значительное снижение уровня АФП
(табл. 1), что может свидетельствовать об уменьшении угрозы развития ГЦК. Отмечается улучшение функций почечных канальцев и минерального обмена. Объективно показать эффективность специфической терапии НТ1 нитизиноном позволило определение степени нарушения функции печени. При этом отмечено, что до госпитализации 6 детей из 14 (42,8%) нуждались в рассмотрении вопроса о плановой трансплантации печени. Через 6 месяцев терапии нитизиноном показатели функции печени свидетельствовали
0 том, что ни у одного ребёнка вопрос о проведении данного оперативного вмешательства не ставился, как минимум на ближайшие полгода жизни.
Таким образом, с помощью многофакторного статистического анализа разработан алгоритм пошаговой диагностики тяжелого генетически детерминированного заболевания — тирозинемии
1 типа, который позволяет максимально рано выявить болезнь и начать специфическую терапию, эффективность которой также доказана с помощью разработанной балльной системы оценки степени нарушения структуры и функции печени, с целью профилактики прогрессирования заболевания и ин-валидизации детей.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Литература
1. Tyrosinemia, Type I (OMIM). Available at: http://omim. org/entry/276700
2. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/tyrosinemia 00 http:// omim.org/entry/276700
3. Kvittingen E. A., Rootwelt H., Brandtzaeg P., Bergan A., Bergen R. Hereditary tyrosinemia type 1. Self-induced correction of the fumarylacetoacetase defect. J. Clin. Invest. 1993; v. 91 (4): p. 1816-1821.
4. Goldsmith L. A., Laberge C. Tyrosinemia and related disorders. In: Scriver C. R., Beaudet A. L., Sly W. L., Valle D., eds. The metabolic basis of inherited diseases. 1989; 6-th
ed: p. 547-562.
5. Holme E., Lindstedt S. Diagnosis and management of tyrosinemia type I. Curr Opin Pediatr. 1995; 7:726-32.
6. Tyrosinemia Type 1. National Organization for Rare Disorders. Available at: http://www.rarediseases.org/rare-dis-ease-information/rare-diseases/byID/446/viewAbstract
7. Van Spronsen F. J., Thomasse Y., Smit G. P., Leonard J. V., Clayton P. T., Fidler V., et. al. Hereditary tyrosinemia type I: a new clinical classification with difference in prognosis on dietary treatment. Hepatology. 1994; 20: 1187-91
8. Larochelle J., Alvarez F., Bussieres J. F., Chevalier I., Dal-laire L., Dubois J., et. al. Effect of nitisinone (NTBC) treatment on the clinical course of hepatorenal tyrosinemia in Quebec. Mol. Genet. Metab. 2012; 107: 49-54.
9. Nitisinone in the treatment of hereditary tyrosinaemia type 1. Drugs. 2006;66:743-50. [PubMed] [Reference list]
10. Masurel-Paulet A., Poggi-Bach J., Rolland M. O., Bernard O., Guffon N., Dobbelaere D., at al. NTBC treatment in tyrosinaemia type 1: long-term outcome in French patients. J. Inherit. Metab. Dis. 2008; 31: 81-7.
11. Maiorana A., Malamisura M., Emma F., Boenzi S., Di Ciommo V. M., Dionisi-Vici. Early effect of NTBC on
renal tubular dysfunction in hereditary tyrosinemia type 1. C. Mol Genet Metab. 2014 Nov; 113 (3): 188-93.
12. Holme E., Lindstedt S., Van Spronsen F. J., Berger R., Smit G. P. et al. Tyrosinaemia type I: orthotopic liver transplantation as the only definitive answer to a metabolic as well as an oncological problem. J. Inherit. Metab. Dis. 1989; 12 (2): 339-342.
13. Евлюхина Н. Н., Волынец Г. В., Филин А. В., Пахо-мовская Н. Л. Динамика степени нарушения функции печени при болезни Вильсона и аутоиммунном гепатите у детей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы девятнадцатого Российского конгресса «Гепатология сегодня». 2014; 24 (1): 63.
14. Волынец Г. В., Потапов А. С., Полякова С. И., Александров А. Е., Сенякович В. М., Сурков А. Н., Четки-на Т. С., Евлюхина Н. Н., Скворцова Т. А. Определение степени нарушения функции печени у детей. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (4): 47-51.
15. Волынец Г. В., Евлюхина Н. Н., Потапов А. С., Хав-кин А. И., Филин А. В., Сурков А. Н., Пахомовская Н. Л., Скворцова Т. А. Определение степени нарушения функции печени у детей с позиций международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015; 7 (119): 31-37.
16. Волынец Г. В., Евлюхина Н. Н., Филин А. В., Потапов А. С., Дворяковский И. В., Дворяковская Г. М., Сурков А. Н., Шавров А. А., Пахомовская Н. Л., Скворцова Т. А. Структура и функция печени и их нарушения при хронических болезнях гепатобилиарной системы у детей. Вестник Российской академии медицинских наук. 2015; 70 (2): 203-213.
17. Власов, В. В.. Эффективность диагностических исследований. Москва: Медицина; 1988; 253.
К статье
Алгоритм пошаговой диагностики и динамика изменений структуры и функции печени на фоне специфической терапии тирозинемии I типа у детей (стр. 58-64)
Рисунок 2
Кривые ROC
"лихорадка ■ диспепсия ™желтука
AUC лихорадка 0,829 AUC отёки 0,757 AUC диспепсия 0,664 AUC желтуха 0,664
0,4 0,6
Специфичность
2А. Диагностическая значимость лихорадки, диспепсии, желтухи и отёков в дебюте НТ I типа у детей в возрасте до 3 мес
Кривые ROC
^ тромооцитопении ^коагулопатии цитолиз
тперйилируйинемия
AUC гепатомегалия ^и гепатоспленомегалия 0,615
—I-1—
ОД 0,6
Специфичность
2В. Диагностическая значимость гепатоспленомегалии в дебюте НТ I типа у детей в возрасте 4-6 мес
Кривые ROC
Специфичность
2С. Диагностическая значимость гепатоспленомегалии и клинических проявлений рахита в дебюте НТ I типа у детей в возрасте старше 7 мес
/A.UC тромбоцитопения 0,757
AUC коагулопатия 0,707
AUC цитолиз 0,679
AUC гипербилирубинемия 0,6
AUC анемия 0,607
-1-1-
0,4 0,6
Специфичность
Кривые ROC
Источник крив _ лабораторные пр
AUC лабораторные признаки рахита _ 0,689
2Э. Диагностическая значимость лабораторных показателей в дебюте НТ I типа у детей в возрасте 0-3 мес.
2Е. Диагностическая значимость гипоальбуминемии в дебюте НТ I типа у детей в возрасте 4-6 мес
2Б. Диагностическая значимость лабораторных признаков в дебюте НТ I типа у детей в возрасте старше 7 мес
К статье
Алгоритм пошаговой диагностики и динамика изменений структуры и функции печени на фоне специфической терапии тирозинемии I типа у детей (стр. 58-64)
60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%
Рисунок 3
0,0%
Выраженность нарушения функции печени до лечения
Выраженность нарушения функции
печени через 6 месяцев от начала специфической терапии
Выраженность нарушения структуры печени и портальной гипертензии печени до лечения
Выраженность нарушений структуры печени и портальной гипертензии через 6 месяцев от начала специфической терапии
Рисунок 4
