CC BY
18
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ
TO HELP CLINICIANS
РЕКОВЕЦЬ О.Л.
ДУ «ННЦ 1нститут кардюлоги iMeHi академика М.Д. Стражеска» НАМН Украни, м. Кив
АЛГОРИТМ ОБСТЕЖЕННЯ ТА ВЕДЕННЯ ПАЩСНТА З РЕЗИСТЕНТНОЮ АРТЕРiАЛЬНОЮ ППЕРТЕНЗieЮ
Резистентна артерiальна гiпертензiя
Резистентна артерiальна гiпертензiя — це неможли-вiсть досягнення цшьового рiвня артерiального тиску (АТ) (менше нiж 140 i 90 мм рт.ст.) на фош модифiкацii способу життя та прийому трьох та бтьше антигшер-тензивних препаратiв рiзних класiв в адекватних дозах, одним iз яких обов'язково е дiуретик (у схемi не обов'язково мае бути антагонют мшералокортикощ-них рецепторiв).
1. Виключити псевдорезистентнiсть, артерiальну п-пертензiю «бшого халата», шдтвердити наявнiсть ре-зистентностi до антигшертензивно1 терапii. Для цього слiд:
— провести офюне вимiрювання артерiального тиску, порогове значення > 140/90 мм рт.ст. (> 140/80 мм рт.ст. для пащенпв iз цукровим дiабетом);
— провести домашне монггорування артерiального тиску, порогове значення > 135/85 мм рт.ст.;
— провести амбулаторне монггорування артерiаль-ного тиску (АМАТ), порогове значення > 130/80 мм рт.ст. для 24-годинного вимiрювання.
Причини псевдорезистентностi:
А. Помилки при вимiрюваннi АТ:
— використання звичайноi' манжетки у пацiента з ожиршням;
— «офюна» гiпертензiя («бшого халата»);
— псевдогiпертензiя у людей похилого вiку.
Б. Вiдсутнiсть або недостатня модифшащя способу життя:
— ожирiння;
— надмiрне вживання алкоголю;
— надмiрне споживання солi;
— палшня.
2. Виключити вторинну артерiальну гiпертензiю. Для
цього слщ (якщо можливо):
— Виключити первинний гшеральдостерошзм:
а) визначення альдостерон-реншового сшввщно-шення, визначення калш кровi, проведення вiзуалiзу-ючих методiв дослiдження — комп'ютерноi' томографii (КТ) або магштно-резонансно! томографи (МРТ) че-ревно! порожнини та надниркових залоз.
— Виключити феохромоцитому:
а) визначення метанефришв у добовiй сечi, проведення в1зуал1зуючих методiв дослiдження — комп'ютерно1 томографи (магштно-резонансно1 томографи) черевно1 порожнини та надниркових залоз.
— Виключити вазоренальну артерiальну гшер-тензш:
а) проведення допплерографи судин нирок i3 на-ступною (за необхщносп) КТ або МРТ i3 контрасту-ванням судин нирок, за наявност збережено! функ-ци нирок (швидюсть клубочково! фтьтраци (ШКФ) > 45 мл/хв), якщо ШКФ < 45 мл/хв, — проведення МРТ без контрастування в судинному peжимi з вiзуа-лiзацieю ниркових аpтepiй.
— Виключити ренопаренх1мну аpтepiальну гшер-тензш:
а) хpонiчнe захворювання нирок (кшренс креати-нiну (ШКФ) < 30 мл/хв), хрошчний гломерулонефрит, хpонiчний телонефрит;
б) проведення бiохiмiчного дослiджeння кpовi на вмiст кpeатинiну, калiю, натрш, цукру, холестерину, тpиглiцepидiв кpовi;
в) проведення ультразвукового дослщження нирок, лабораторне дослщження сeчi: загальний аналiз сеч^ аналiз сeчi з визначенням добово! протешури.
— Виключити синдром та хворобу 1ценка — Ку-шинга:
а) проведення фiзикального обстеження: «кушин-го!дний тип ожиpiння», мiсяцeподiбнe обличчя, черво-но-фiолeтовi полоси на стегнах, живота, тд пахвами;
б) визначення piвня кортизолу в кpовi або втьно-го кортизолу в добовiй сeчi у двох послiдовних пробах. Рiвeнь кортизолу в кpовi понад 110 нмоль (40 мг) е ви-сокочутливою ознакою наявностi гiпepкоpтицизму;
в) можливе визначення адренокортикотропного гормона кpовi при пороговому значeннi 30 пг/мл.
— Виключити захворювання щитоподiбноl залози:
а) провести лабораторне визначення гормошв Т3,
Т4, ТТГ, проведення ультразвукового дослщження щи-топодiбноl залози.
— Виключення коарктаци аорти:
а) piзниця при вимipюваннi аpтepiального тиску на руках та ногах.
— Синдром шчного апное. Проведення скринш-гово! полюомнографи, наявнiсть у пащента хpопiння, денно! сонливостi.
— Виключити iншi причини пiдвищeння АТ:
© Рековець О.Л., 2014 © «Артер1альна ггпертеиз1я», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
АРТЕРИАЛЬНАЯ
я ГИПЕРТЕНЗИЯ
НА ДОПОМОГУ КЛ1НЩИСТУ / ТО НЕЬР шмСШБ
а) акромег^я (причина — аденома гiпофiза), ви-значення гормона росту в кров^ фiзикальне обстежен-ня, проведення рентгенографи турецького сiдла;
б) гшерпаратиреоз, проведення визначення рiвня паратирео!дного гормона та кальцш в сироватцi кровц
в) первинний гiперренiнiзм, визначення рiвня ренiну плазми кровi, проренiну кровi та сшввщно-шення «проренш/ренш», калш кровi, проведення комп'ютерно! томографи (магштно-резонансно! томографи) черевно! порожнини та надниркових залоз;
г) ендотелiнпродукуючi пухлини, визначення ендо-телiну-1 в плазмi кровi;
д) iнше.
3. Виключити погану прихильнiсть до лiкування: провести оцшку можливих проблем прихильност до лшу-вання при спшкувант з пацieнтом та його родичами. Наприклад, можливе використання опитувальника Морисю — Грiна:
1. Чи коли-небудь ви забували прийняти препа-рати?
2. Чи не ставитесь ви iнодi неуважно до годин при-йому лiкарських засобiв?
3. Чи не пропускаете ви прийом препарапв, якщо почуваете себе добре?
4. Якщо ви почуваете себе погано шсля прийому лшарських засобiв, чи не пропускаете ви наступний прийом?
Вщповщь «так» — 0 балiв, вщповщь «ш» — 1 бал.
Результати:
4 бали — пащент прихильний до лiкування;
3 бали — пащент недостатньо прихильний (група ризику);
2 i менше балiв — пацieнт не прихильний до лшу-вання.
Низька прихильнiсть пацieнта до л^вання може бути обумовлена:
— недостатньою обiзнанiстю щодо проблеми АГ;
— низьким культурним рiвнем;
— великою кшьыстю призначених лiкiв;
— наявшстю побiчних ефектiв;
— економiчним фактором;
— неращональним режимом призначення лтв:
— неадекватна частота прийому;
— нерацюнальш комбшаци;
— неадекватнi дози.
4. Виключити (якщо можливо) або зменшити прийом препаратiв, що сприяють пщвищенню АТ.
Проаналiзувати супутню тератю:
— оральнi контрацептиви;
— глюкокортико!ди;
— нестеро'!дт протизапальнi засоби;
— симпатомiметики;
— зловживання iнтраназальними засобами для ль кування ринiту;
— циклоспорин;
— еритропоетин;
— вггамш D;
— тяжкi метали;
— кока!н;
— харчовi продукти, що мютять тирамiн (сири, ков-баси, глутамат натрш для пiдсилення смаку та ш.) або iнгiбiтори моноамшоксидази (антидепресанти).
5. Виключити iншi причини стшкого пщвищення АТ, модифiкацiя способу життя.
— Рекомендувати притримуватись дieтичного хар-чування зi зменшеним вмютом харчово! солi до 5—6 г на добу.
— Дозоване регулярне фiзичне навантаження: ае-робнi динамiчнi вправи помiрноl iнтенсивностi протя-гом 30 хвилин 5—7 днiв на тиждень, динамiчнi вправи з навантаження 2—3 дш на тиждень.
— Програма зi зниження маси тiла (iндекс маси тта мае бути близько 25 кг/м2 та окружнiсть талГ! < 102 см для чоловшв та < 88 см для жшок).
— Зменшення вживання алкоголю (до 20—30 г ета-нолу на добу для чоловтв та до 10—20 г етанолу для жшок), вщмова вщ палiння.
6. Провести оптимiзацiю антигiпертензивноi терапГ1".
Пiсля змши антигiпертензивноl терапГ! повинно
минути не менше 4 тижшв.
Обов'язкове проведення амбулаторного моштору-вання артерiального тиску повторно шсля корекци ан-тигшертензивно! терапГ!.
Причини iстинноi резистентноi артерiально'i гiпертензii:
1. Фактори, пов'язанi зi способом життя, такi як ожиршня, надмiрне споживання алкоголю, надмiрне споживання солi.
2. Тривале споживання вазопресорiв або натрiй-за-тримуючих речовин.
3. Обструктивне апное тд час сну.
4. Невиявлеш форми вторинно! гшертензи.
5. Значнi та необоротнi ураження органiв-мiшеней.
Тактика лiкування резистентноi АГ:
— Призначення рацюнально! комбiнацil 3—5 пре-паратав рiзних класiв в адекватних (iнколи максималь-них) дозах (фшсоваш комбiнацil).
— Одним iз них обов'язково повинен бути дiуретик.
— Перевагу мають препарати тривало! дН, як1 можливо призначати 1 раз на добу, що шдвищуе прихиль-нiсть хворих до лшування.
— У комбiнованiй схемi лiкування мае бути присут-нш спiронолактон (за умови переносимостi) у добовш дозi 50—100 мг.
— Можливе застосування альфа-1-блокатс^в, пре-паратав центрально! дй.
Якщо пiсля проведення можливих терапевтичних пiдходiв АТ залишаеться пiдвищеним, пацieнт направ-ляеться до центру з резистентно! гшертензи при ДУ «ННЦ 1нститут кардiологi! iменi академiка М.Д. Стра-жеска» НАМН Укра!ни для подальшого лiкування з можливютю проведення денервацГ! ниркових артерш (ДНА).
Критерií вiдбору хворих з резистентною ппертензieю для нирковоí денервацií
Наявнють тяжко! АГ, резистентно! до лшування, при рiвнi офiсного систолiчного артерiального тиску не менше 160 мм рт.ст. (> 150 мм рт.ст. при цукровому
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ / TO HELP CLINICIANS
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ ,
дiабетi 2-го типу), незважаючи на лшування принай-мш трьома антигiпертензивними препаратами pi3H^ кпасiв в адекватних дозах, у тому чист (обов'язково) дiуретиком.
Стан пацieнтiв повинен бути ощнений фах^вцем у центрi резистентно! гшертензи' при ДУ «ННЦ 1нститут кардюлогй' iменi академiка М.Д. Стражеска» НАМН Украши. Пацieнти повиннi пройти ктшчне обстежен-ня для пiдтвердження резистентносл АГ до лiкування та можливого проведення денервацй' ниркових артерiй. Для цього необхщне визначення анатомiчних та функ-цiональних можливостей ниркових артерш шляхом вь зуалiзацiï ниркових артерш за допомогою КТ або МРТ iз внутрiшньовенним контрастуванням.
Слiд шдкреслити, що пацieнти з резистентною АГ майже без винятив мають досвщ прийому рiзних ан-тигiпертензивних препаратав. Значна частина з них стверджують, що мають непереносимiсть деяких iз них, i така непереносимiсть може бути пов'язана з ти-повими побiчними ефектами даного компонента, але також може бути пов'язана iз психiатричними (психо-логiчними) проблемами пащента або невдалими сто-сунками пащента iз лiкарем. Це становить завдання для спещалюта з центру резистентно! гшертензи': ви-явити iстинну непереносимють препарату (наприклад, шляхом повторного пробного призначення непере-носимих препаратiв), оскшьки тiльки в цьому випадку процедура нирково! денервацй' може бути виправдана.
AHaT0MÏ4HÏ та функцiональнi критерп для направления на процедуру денервацй' ниркових артерш
1. Вщсутшсть попередшх втручань на ниркових ар-терiях (стентування, балонно! ангiопластики).
2. Вщсутнють значущих стенозiв ниркових артерiй > 50 %.
3. Дiаметр головно! нирково! артерй' або додаткових ниркових артерш > 4 мм.
4. Довжина головно! нирково! артерй' > 20 мм.
5. Вщсутшсть фiбромускулярноï дисплазй'.
6. Швидкють клубочково! фтьтраци' > 45 мл/хв (роз-рахована за формулою Кокрофта — Голта або MDRS).
Загальш критерй' для проведення денервацй' ниркових артерш:
— Пащенти вшом вiд 18 до 80 роив iз резистентною АГ у стабтьному клiнiчному станi.
— Шсля виключення всiх iнших причин резистентно! АГ.
— Вщповщна анатомiя ниркових артерiй.
— Швидкють клубочково! фтьтраци' > 45 мл/хв (роз-рахована за формулою Кокрофта — Голта або MDRS).
Критерп, яким повинен вщповщати пацieнт, перед проведенням нирково!' денервацй'.
— Рiвень офiсного АТ > 160 мм рт.ст. (> 150 мм рт.ст. при цукровому дiабетi 2-го типу).
— Три або бтьше антигшертензивних препарати в адекватних дозах та комбшаци' (включаючи дiуретик).
— Модифiкацiя способу життя.
— Виключення вторинних гшертензш.
— Виключення псевдорезистентносл за допомогою добового монггорування АТ (середньодобо-
вий АТ > 130 мм рт.ст. або середнш АТ в денний час > 135 мм рт.ст.).
— Збережена функщя нирок (ШКФ > 45 мл/хв/1,73 м2).
— Прийнятна анатомiя ниркових артерiй: вщсут-нють попереднiх втручань на ниркових артерiях (ба-лонна ангiопластика та стентування), вщсутшсть ознак атеросклерозу нирково! артерй' (визначаеться як стеноз нирково! артерй' > 50 %), наявнють ктькох голо-вних ниркових артерй' в нирщ дiаметром менше 4 мм або головно! нирково! артерй' менше 4 мм у дiаметрi або менше 20 мм в довжину.
Критерй' виключення для проведення денервацй' ниркових артерш
1. Вторинна артерiальна гiпертензiя.
2. Невщповщна анатомiя ниркових артерш:
— попередш втручання на ниркових артерiях (ба-лонна ангiопластика та стентування);
— ознаки атеросклерозу нирково! артерй' (визначаеться як стеноз нирково! артерй' > 50 %);
— наявнють ктькох головних ниркових артерш у нирщ або головно! нирково! артерй' менше 4 мм в дiа-метрi або менше 20 мм в довжину.
3. Величина клубочково! фтьтраци' < 45 мл/хв.
4. Офюний АТ менше 140/90 мм рт.ст.
5. АТ при АМАТ менше 130/80 мм рт.ст.
6. Перенесений шфаркт мюкарда менше 3 мюящв.
7. Перенесене гостре порушення мозкового кро-вооб^у чи транзиторна iшемiчна атака менше 3 мь сящв.
8. Перенесена нестабильна стенокардiя менше 3 мь сяцiв.
9. Декомпенсоваш захворювання печiнки (рiвень АСТ, АЛТ вище верхньо! границi норми у 3 рази).
10. Декомпенсований цукровий дiабет.
11. Стан шсля х^рурпчного втручання (менше одного мюяця).
12. Алерпчна реакцiя в анамнезi на контрастну ре-човину.
13. Ваптнють або лактацiя.
14. Значш психiчнi розлади.
Якщо пацieнт вщповщае всiм критерiям вiдбору для ДНА, процедуру може бути заплановано. Втручання повинш виконуватися iнтервенцiйними кардiологами та радюлогами, якi пройшли навчання для проведення даного конкретного втручання i яы мають право лшувати таы можливi ускладнення, як розшарування нирково! артерй'. Використовуйте пристро!, що про-демонстрували ефективнiсть i безпечнiсть у ктшчних дослiдженнях.
PeKOMeHAOBOHi обстеження шд час спостереження та пiсля проведення денервацй ниркових артерш
Перед початком (0—7 днiв) процедури ДНА:
1. Вимiрювання офiсного АТ, частоти серцевих ско-рочень (ЧСС).
2. АМАТ.
3. Маса тта.
4. Перегляд терапй'.
АРТЕРИАЛЬНАЯ
я ГИПЕРТЕНЗИЯ
НА ДОПОМОГУ КЛ1НЩИСТУ / TO HELP CLINICIANS
5. Аналiз KpoBi, включаючи визначення ШКФ.
6. ЕКГ.
7. Вiзуалiзацiя ниркових артерш (МРТ/КТ з конт-растуванням або ангiографiя).
8. Тест толерантност до глюкози (за показаннями).
9. Скриншгова полiсомнографiя.
10. Визначення центрального АТ та швидкост по-ширення пульсово! хвилi (ШППХ).
11. ЕхоКГ.
12. Мiкроальбумiнурiя.
Через 7 дшв пiсля процедури ДНА:
1. Вимiрювання офiсного АТ, ЧСС.
2. АМАТ.
3. Аналiз кровi, включаючи визначення ШКФ.
4. Визначення центрального АТ.
5. Перегляд терапи.
Через 30 дшв тсля процедури ДНА:
1. Вимiрювання офюного АТ, ЧСС.
2. АМАТ.
3. Аналiз кров^ включаючи визначення ШКФ.
4. Визначення центрального АТ та ШППХ.
5. Перегляд терапи. Через 3 мюящ тсля ДНА:
1. Вимiрювання офiсного АТ, ЧСС.
2. АМАТ.
3. Аналiз кровi, включаючи визначення ШКФ.
4. Визначення центрального АТ та ШППХ.
5. Маса тла.
6. Перегляд терапи.
7. Мшроальбумшур!я. Через 6 мiсяцiв пiсля ДНА:
1. Вимiрювання офiсного АТ, ЧСС.
2. АМАТ.
3. áh^Í3 KpoBi, включаючи визначення ШКФ.
4. Визначення центрального АТ та ШППХ.
5. Маса тла.
6. ЕхоКГ.
7. Перегляд терапи.
8. Мшроальбумшур!я.
Через 12 (24, 36, 48) мгсящв тсля ДНА:
1. Вимiрювання офюного АТ, ЧСС.
2. АМАТ.
3. Маса тла.
4. Перегляд терапи.
5. áh^Í3 кров^ включаючи визначення ШКФ.
6. ЕКГ.
7. Вiзуалiзацiя ниркових артерш (МРТ/КТ з конт-растуванням або анпограф!я).
8. Тест толерантносп до глюкози (за показаннями).
9. Скриншгова полюомнограф!я.
10. Визначення центрального АТ та ШППХ.
11. ЕхоКГ
12. Мшроальбумшур!я.
Отримано 29.10.14 В
