CC BY
21DOI: 10.47026/2413-4864-2021-1-18-32
УДК 616.33/.34-073.756.8 ББК Р413-436
А.Н. ДМИТРИЕВА
АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ВЕРХНИХ
ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА С ПОМОЩЬЮ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
Ключевые слова: желудок, пищевод, пищеводно-желудочный переход, мультиспи-ральная компьютерная томография.
Цель исследования - разработка методики проведения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Произведен проспективный анализ МСКТ-изображений у 85 человек, проходивших обследование в АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ Чувашской Республики в 2015-2019 гг. Всем пациентам была проведена компьютерная томография на аппаратах Light Speed VEX Plus и Light Speed RT 16 («GE», США) по модифицированной нами методике МСКТ пищевода и желудка с акцентом на пищеводно-желудочный переход (ПЖП). Представлены характерные количественные МСКТ-признаки стенки пищевода, желудка и зоны ПЖП в норме, а также измененной стенки пищевода при эзофагите и гастрите. Толщина стенки пищевода в норме и при эзофагите составила 3,12±0,69 мм и 8,16±1,65 мм (p = 0,000, R = 0,909), а максимальный наружный диаметр абдоминального отдела пищевода -14,2±1,68 мм и 17,96±3,7 мм (p = 0,000, R = 0,579), соответственно. С помощью ROС-анализа выявлено пороговое значение, равное 5,5 м, для разграничения значений толщины стенки, характерных для неизмененного пищевода и пищевода с воспалительной патологией (чувствительность - 96%, специфичность - 100%, p = 0,000). Пороговое значение для наружного диаметра абдоминального сегмента пищевода составило 17,5 мм (чувствительность - 64%, специфичность - 100%, p = 0,000). Толщина стенки желудка в норме и при гастрите составила 4,6±0,48 мм и 7,52±2,71 мм (p = 0,000, R = 0,673), соответственно. При этом пороговое значение данной характеристики было равно 5,5 мм (чувствительность - 87,1%, специфичностью - 100%). Толщина стенки в области кардии в норме составила 5,4±1,01 мм, при воспалении - 10,36±1,85 мм (p = 0,000, R = 0,858), пороговое значение - 7,5 мм (чувствительность - 95,83%, специфичность - 98,04%, p = 0,000). Толщина отдельных слоев стенки неизмененного желудка не превышала 2 мм, толщина слизистой составляла 1,01±0,11 мм.
Применение предложенного нами метода МСКТ пищевода, желудка с акцентом на зону ПЖП с использованием МСКТ-критериев неизмененной стенки помогает достоверно дифференцировать патологии ПЖП, желудка и пищевода. Разработанную методику МСКТ желудка можно рекомендовать для включения в обязательный стандартный алгоритм исследования пациентов с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Патологии желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости населения России. По данным за 2018 г., заболеваемость населения различными патологиями органов пищеварения составила 11 522,3 на 100 тыс., смертность - 95,4 на 100 тыс. [10]. В последние годы сохраняются высокие показатели заболеваемости раком желудка и смертности от него как в мире, так и в России. За последние 40 лет отмечен также значительный рост опухолевых патологий зоны пищеводно-желудоч-ного перехода (ПЖП) [11, 12, 15, 17].
Дифференциальная диагностика онкологических и неонкологических заболеваний желудка, пищевода и зоны ПЖП, протекающих со сходной клинической симптоматикой, своевременное и адекватное лечение - актуальная проблема гастроэнтерологии, гастроэнтероонкологии, лучевой диагностики. В
связи с этим совершенствование современных методов диагностики патологии желудка является одной из актуальных задач [2, 4, 6, 8, 9].
Инструментальная диагностика заболеваний полых органов традиционно включает в себя эндоскопические и рентгенологические методы исследования. В последнее время меняются тенденции в предпочтительности и последовательности использования лучевых методов диагностики патологий желудочно-кишечного тракта. Взамен устаревающему принципу, заключавшемуся в применении методов лучевой диагностики от «простого к сложному», в настоящее время уже на начальном этапе обследования предпочтения отдаются наиболее результативным, в том числе дорогостоящим, способам. В случае необходимости используются несколько методов диагностики. Всё это позволяет получить результат, т.е. поставить диагноз максимально быстро и эффективно.
С момента появления и по настоящее время МСКТ активно используется для оценки стенок полых органов [20]. В гастроэнтерологии МСКТ традиционно применяют не как инструмент для первичного выявления новообразований полых органов, а для оценки распространенности, глубины и протяженности поражения, связи с прилежащими анатомическими образованиями и наличия метастазов [1, 3, 14, 16, 23, 26, 27].
Несмотря на то, что имеется достаточно много публикаций, посвященных выявлению корреляции значений утолщения стенки желудка, тонкой кишки и толстой кишки, полученных при использовании компьютерной томографии, выполненной по любой причине, и результатов биопсии, очень мало работ, в которых в данном контексте изучались бы пищевод и зона ПЖП [22, 25].
Поэтому в данном исследовании нами предпринята попытка выявить диапазоны значений таких показателей, как толщина стенки пищевода, желудка и ПЖП, полученных при использовании МСКТ, которые характерны для нормы и доброкачественной воспалительной патологии. При этом полученные данные были сопоставлены с результатами эндоскопии и/или биопсии.
Цель исследования - оценка основных характеристик стенки пищевода, желудка с акцентом на зону пищеводно-желудочного перехода в норме и при наличии воспалительной патологии с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.
Материалы и методы. Представлены результаты анализа МСКТ-изображений органов грудной и брюшной полостей у пациентов, включенных в группу исследования (n1 = 30). Возраст обследуемых составил: медиана -55 года, min - 30 и max - 75 лет (2,5-97,5 перцентиля, 95%-ный доверительный интервал). Было примерно равное количество мужчин и женщин (13 (43,33%) и 17 (56,67%), соответственно). Представители данной группы были здоровыми, не предъявляли каких-либо жалоб на дисфункцию органов пищеварения, по анамнестическим и клинико-лабораторным данным у них была исключена патология желудочно-кишечного тракта. До проведения МСКТ-исследования у пациентов были исключены любые инвазивные оперативные и диагностические вмешательства. Вторая и третья группа включала пациентов с хроническим эзофагитом (n2 = 27) и гастритом (n3 = 28), соответственно. Возраст обследуемых группы n2 составил: медиана - 56 года, min -34 и max - 70 лет (2,5-97,5 перцентиля, 95%-ный ДИ). Мужчин в группе n2 было 14 (51,85%), женщин - 13 (48,15%). Возраст обследуемых группы n3 составил: медиана - 55 года, min - 32 и max - 69 лет (2,5-97,5 перцентиля,
95%-ный ДИ). Мужчин в группе n3 было 12 (42,86%), женщин 16 (57,14%). Диагноз воспалительной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта был установлен у 50 пациентов без проведения биопсии вследствие отсутствия подозрительных участков слизистой при эндоскопии и клинических и лучевых признаков злокачественного процесса, 5 пациентам был выставлен окончательный диагноз воспалительных изменений после биопсии подозрительных участков.
Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) проводили на 4-срезовом томографе Light Speed VEX Plus и 16-срезовом томографе Light Speed RT 16 («GE», США).
Подготовка к проведению МСКТ-исследования пищевода, желудка и области ПЖП заключалась в следующем.
МСКТ выполнялась строго натощак (последний прием пищи - за 8 ч, воды - за 4 ч часа до исследования). За 15 мин перед исследованием пациент выпивал 0,75-1 л негазированной питьевой воды комнатной температуры (для максимально тугого наполнения желудка) и непосредственно перед исследованием дополнительно - еще 1 стакан (0,25 л) воды.
Вода использовалась в качестве отрицательного контрастного вещества для расширения желудка и улучшения визуализации стенки желудка, так как вода является хорошим и безвредным контрастным препаратом при исследовании пищевода и желудка и позволяет оценивать изменения в стенке и в просвете желудка. Тогда как при контрастировании воздухом имеет место худшая визуализация слоистой стенки полых органов [20, 24]. Ни глюкагон, ни бускопан для уменьшения перистальтики желудка не применялись из-за наличия побочных эффектов, которые иногда возникали у пациентов, принимавших эти препараты.
Первый этап - нативное МСКТ-исследование. Оно проводилось в положении пациента на спине с вытянутыми над головой руками. Направление сканирование было краниокаудальное. После выполнения сканограмм на задержке дыхания в фазу вдоха планировалась зона исследования, включающая в себя нижнюю треть шеи, органы грудной и брюшной полостей до уровня крыльев подвздошных костей. Затем выполняли нативную фазу исследования, перед началом которой обследуемому давали набрать в рот глоток воды. После команды аппарата «вдохнуть и не дышать» обследуемый глотал воду и задерживал дыхание, выполнение этой процедуры позволяло расправить просвет пищевода.
Второй этап - МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в артериальную, венозную и отсроченную фазы. Внутривенно в кубитальную вену устанавливался катетер 18G, через который вводилось контрастное вещество со скоростью 3-5 мл/с. Были использованы неионные рентгеноконтра-стные вещества («Оптирей»-350, «Омнипак»-350, «Ультравист»-370), которые назначали в следующей дозе: раствор для инъекций 350-370 мг йода/мл : 1,5 мл/кг массы тела. Для запуска сканирования использовался программный пакет SmartPrep. Локатор устанавливали на нисходящий отдел грудной аорты, после чего начинали синхронное введение контрастного препарата и динамическое сканирование. Порог плотности контрастного вещества (КВ) составлял 120-150 единиц Хаунсфилда (ед.Н). Артериальная фаза сканирования начиналась через 10 с после достижения пороговой плотности КВ в аорте, венозная
фаза через 45 с после достижения пороговой плотности в аорте (или 35 с после начала артериальной фазы).
Третий этап - этап отсроченного контрастирования на 7-й мин от начала введения контрастного препарата. После анализа изображений первых двух этапов принималось решение о необходимости продолжения исследования в стандартном положении пациента лежа на спине или применения полипозиционного исследования. Во втором случае после проведения венозной фазы контрастирования обследуемого просили принять то или иное положение с последующим сканированием в заданном положении на 7-й мин от начала введения контрастного препарата. При этом для лучшей визуализации кардального отдела желудка и ПЖП применяли исследование в лате-ропозиции в левой боковой проекции и на животе.
Четвертый этап - постпроцессорная обработка данных. При обработке данных, полученных с помощью МСКТ, использовали различные варианты реконструкций изображений: трехмерную (3D), мультипланарную, криволинейную, проекцию максимальной интенсивности (MIP). Производилась оценка всех структур органов шеи, грудной и брюшной полостей, пищевода, желудка, зоны ПЖП, региональных и отдаленных лимфоузлов, костно-суставной системы. По коронарной реконструкции определялось положение ПЖП. Оценивались качественные и количественные показатели стенки пищевода, желудка.
Статистический анализ проводился с помощью электронных таблиц «Microsoft Ехсе1», компьютерной программы для статистической обработки данных SPSS Statistics 17.0. Были использованы методы параметрической и непараметрической статистики: вычислялись среднее значение (М), сред-неквадратическое отклонение (б), ошибка среднего (m), медиана (Ме), для качественных признаков - частоты (%). Для оценки различий значений параметрических количественных показателей применялся f-критерий Стьюдента, непараметрических - ^-критерий Манна - Уитни, для признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, - медиана, 2,5-97,5 перцен-тиля. Корреляционный анализ производился с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (R) для параметрических показателей с нормальным распределением. Различия считались достоверными при значениях р < 0,05. Доверительный интервал был представлен с надежностью в 95%.
Для определения пороговых значений изучаемых переменных с наибольшей чувствительностью и специфичностью был использован ROC-анализ (receiver operation curve). Качество модели оценивалось по площади под кривой - AUC (area under ROC curve). При этом, чем больше показатель AUC, тем лучшей прогностической силой обладает модель. Отличному качеству модели соответствовал интервал AUC 0,9-1,0, очень хорошему - 0,80,9, хорошему - 0,7-0,8, среднему - 0,6-0,7, неудовлетворительному - 0,50,6. Были определены точки отсечения: максимальные суммарные чувствительность и специфичность модели (max (Se + Sp)) и баланс между чувствительностью и специфичностью, т.е. Se = Sp (min (Se - Sp)).
В соответствии с требованиями Федерального закона от 21.11.2013 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» учтены принципы добровольности и конфиденциальности при выполнении исследования. Соблюдены нормы «Положения о Локальном этическом комитете по экспертизе биомедицинских исследований ФГБОУ ВО "Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова"» (Чебоксары, 2019).
Результаты исследования и их обсуждение. Проанализированы МСКТ-изображения пищевода, желудка и ПЖП всех 85 человек, включенных в исследование, были определены МСКТ-характеристики неизмененных стенок и стенок при доброкачественной воспалительной патологии пищевода и желудка.
На МСКТ-изображениях пищевод в норме (n1 = 30) в спавшемся состоянии имел вид овальной мягкотканой структуры, в просвете которой можно было обнаружит воздух в небольшом количестве. В растянутом состоянии толщина стенок пищевода не превышала 5 мм (3,12±0,69 мм, от 2 до 5 мм). Наружный диаметр абдоминальной части пищевода в норме составлял 14,2±1,68 мм (от 10 до 17 мм) в максимальном измерении.
В случае же эзофагита (n2 = 27) толщина стенок пищевода в нижней трети составляла 8,16±1,65 мм (от 6 до 12 мм) (p = 0.000, R = 0,909), максимальный наружный диаметр абдоминальной части пищевода при этом составлял 17,96±3,7 мм (от 6 до 12 мм) (p = 0,000, R = 0,579).
С помощью ROC-анализа получены следующие данные для сравнения толщины стенки пищевода в норме и при эзофагите: AUC = 0,999±0,002, ДИ (95%) 0,00-1,00; толщина стенки 5,5 мм является критическим значением (cut off), баланс между чувствительностью (Se) и специфичностью (Sp) также соответствует значению 5,5 мм, для сравнения наружного диаметра абдоминальной части пищевода AUC = 0,784±0,067, ДИ (95%) 0,653- 0,915; cut off -17,5 мм, баланс между Se и Sp - 15,5 мм (рис. 4).
После нативного исследования с приёмом глотка воды отмечалось хорошее расправление просвета пищевода, при последующем выполнении контрастного исследования просвет пищевода спадался и задержек содержимого в нем не наблюдалось. Воздушные столбики протяженностью до 10-15 см и уровни газ-жидкость в просвете пищевода свидетельствовали о стриктуре или нарушении перистальтики (рис. 1).
На МСКТ-изображениях хорошо различимы все отделы желудка, передняя и задняя стенка, малая и большая кривизна. При анализе МСКТ-изображений в аксиальной плоскости сразу же под левым куполом диафрагмы визуализировалось дно желудка. На верхнем конце малой кривизны желудка находился выход из пищевода в желудок - кардиальное отверстие (ПЖП). На МСКТ-сканах всегда отчетливо был виден угол Гиса (His), образованный дном желудка и левым ребром абдоминального отдела пищевода. Лучше всего получалось визуализировать угол Гиса на коронарных переформатированных изображениях (рис. 2).
В литературных источниках отмечено, что атомические особенности зоны ПЖП (выраженный рельеф слизистой, постоянно изменяющаяся зона функционирующей кардии, отличное от остальных отделов распределение мышечных волокон в стенке, множественные складки в области дна желудка и кардии) часто затрудняют правильную интерпретацию МСКТ-изображений данного отдела [13, 21, 24]. Незнание этих анатомических особенностей зачастую приводит к диагностическим ошибкам. Так W.M. Marks и соавт. в своем исследовании 150 человек выявили, что у 45 пациентов (30%) имелось псевдоутолщение стенки в области ПЖП, связанное с анатомическими особенностями данного отдела, и для дифференцировки нормы от патологии необходимо было проведение исследования в латеропозиции на левом боку, позволяющей расправить «псевдоутолщенную» стенку [21].
Рис. 1. МСКТ, аксиальная проекция, нативное исследование и с внутривенным контрастированием, длительная задержка содержимого в просвете пищевода, горизонтальные уровни между водой и газом на протяжении всего исследования
Рис. 2. Угол Гиса (белая стрелка), образованный брюшной стенкой пищевода и правой боковой стенкой свода желудка
Анатомической границей ПЖП является зубчатая (Z-линия), расположенная на стыке плоского многослойного эпителия пищевода и железистого однорядного эпителия желудка. В качестве внешнего ориентира для нахождения ПЖП во фронтальной плоскости нами использовалась условная линия, расположенная на 5 мм выше кардиальной вырезки (incisura cardialis, угла Гиса) (рис. 3).
В качестве еще одного из ориентиров для поиска ПЖП на МСКТ-изображениях в аксиальной плоскости нами также использовался критерий, описанный в работе W.M. Marks и соавт. [21]. Известно, что абдоминальный отдел пищевода окутан самой верхней частью печеночно-желудочной связки,
которая идет от малой кривизны желудка и входит в борозду венозной связки печени, проходит перед хвостатой долей печени по направлению к воротам печени. На МСКТ-изображении отчетливо видна борозда венозной связки, отделяющая хвостатую долю от латерального сегмента левой доли печени, которая является хорошим ориентиром ПЖП в аксиальном изображении (рис. 4).
а б
Рис. 3. Пищеводно-желудочный переход (ПЖП), расположен на 5 мм выше кардиальной вырезки желудка (incisura cardiaca, угла Гиса), схематичное изображение (а); МСКТ, изображение ПЖП во фронтальной плоскости реконструкции (б)
Рис. 4. МСКТ, аксиальная проекция. Пищеводно-желудочный переход (ПЖП), расположен проекционно на уровне борозды венозной связки печени
В норме при хорошем расправлении просвета желудок имеет ровные, четкие наружные и внутренние контуры, при этом внутренний контур достаточно четко дифференцировался на фоне воды и газа в просвете желудка. В нативном исследовании четко разграничить слои стенки не представлялось возможным. Параэзофагеальная и перигастральная жировая клетчатки были однородной жировой плотности и структуры.
Толщина стенки адекватно растянутого желудка (вне зоны кардии и ПЖП) была достаточно равномерна и не превышала 5 мм (4,6±0,48 мм,
от 2 до 5 мм), в случае гастрита (n3 = 28) толщина стенки желудка составляла 7,52±2,71 мм (от 5 до 17 мм) (p = 0,000, R = 0,673). Толщина стенки в области кардии в норме в растянутом состоянии не превышала 7 мм (5,4±1,01 мм, от 3 мм до 7 мм), при воспалительных изменениях стенки данной области толщина составляла 10,36±1,85 мм (от 7 до 14 мм) (p = 0,000, R = 0,858).
С помощью ROC-анализа получены следующие данные для сравнения толщины стенки желудка в норме и при наличие воспаления: AUC = 0,975±0,015, ДИ (95%) 0,940- 1,00; толщина стенки желудка 5,5 мм является критическим значением (cut off), баланс между чувствительностью (Se) и специфичностью (Sp) соответствует также 5,5 мм, для стенки карди-ального отдела: AUC = 0,993±0,07, ДИ (95%) 0,000-1,000; cut off - 7,5 мм, баланс между Se и Sp - 7,5 мм (рис. 5).
Максимальный наружный диаметр Стенка пищевода абдоминального отдела пищевода
Порог 5.5 мм. Чувствительность 96% Специфичность 100%
Порог 17,5 мм. Чувствительность /64% Специфичность / 100%
0.2 од ае 0.5 то оо 0.2 04 о,о 0.0 i.o
1 -Специфичность
Стенка желудка
Стенка кардии
Порог 5.5 мм. Чувствительность 87,1% Специфичность 100%
0.2 0.4 о.е
1 'Специфичность
Порог 7,5 ММ. Чувствительность 95,83% Специфичность 98.04%
1.0 vïo 0i2
0.4 0,В О,S 1,0
1 ■ Специфичность
Рис 5. ROC кривые, полученные для характеристик толщины стенки пищевода,
желудка, зоны ПЖП в норме и при доброкачественной воспалительной патологии
Складки слизистой оболочки в норме визуализировались в большинстве случаев даже при хорошем растяжении желудка и были отмечены преимущественно в антральном отделе по большой кривизне, передней и задней стенке в виде разнонаправленных извитых структур.
Известно, что анатомически стенка желудка состоит из трех оболочек. Выявлено, что после внутривенного контрастирования стенка желудка имеет вид трехслойной структуры, где первый внутренний (гиперденсный интенсивно накапливающий контрастный препарат) слой соответствует слизистой оболочке, в том числе мышечному слою слизистой, второй (гиподенсный и гиповаскулярный) - подслизистому слою и третий наружный слой (гиподенсный и умеренно васкуляризированный) - мышечно-серозной оболочке. Данные признаки лучше отображались в артериальную фазу сканирования [18]. При этом достигалась хорошая контрастность между гиперденсной слизистой оболочкой и гиподенсным содержимым (водой) в просвете желудка. Лучше всего дифференцировка слоев наблюдалась по малой кривизне и в дисталь-ных отделах желудка, хуже - по большой кривизне и в области дна желудка (рис. 5). На основе знания о многослойном строении стенки желудка при проведении МСКТ многими авторами предложены различные классификации глубины опухолевой инвазии рака желудка при МСКТ [16, 23, 26, 27].
Рис. 5. МСКТ, артериальная фаза контрастирования, аксиальная проекция, трехслойная структура стенки желудка в норме (красный овал)
В литературных источниках недостаточно информации о толщине каждого из слоев неизмененной стенки желудка при использовании МСКТ, в основном информация посвящена ультразвуковой картине желудка. По данным отечественных авторов, которыми была произведена оценка стенки желудка при помощи абдоминального УЗИ, описана пятислойная структура стенки, при этом толщина каждого из пяти эхографических слоев желудочной стенки не превышала 1 мм (0,8±0,3 мм; р < 0,05). Также данными авторами отмечена высокая значимость визуализации слизистого слоя, который в норме характеризовался непрерывностью, равномерностью и имел толщину не более 1 мм (0,9±0,2 мм; р < 0,05) [4, 5, 7]. Нами была проанализирована толщина каждого из данных слоев в норме, которая не превышала 2 мм, при этом толщина слизистой оболочки составляла 1,01±0,11 мм (от 0,7 до 1,2 мм), результаты отображены в таблице, которые согласовываются с данными исследований отечественных авторов.
На границе между газом и водой в просвете желудка было выявлено ступенеобразное увеличение толщины стенки, что связно с более высоким тонусом желудка в месте контакта с жидкостью (рис. 6). Знание этих особенностей позволит избежать диагностических ошибок.
Клинические исследования 27
Количественные МСКТ-характеристики неизмененной стенки, пищевода, желудка и зоны ПЖП
Показатели Значения
Толщина стенки пищевода, мм 3,12±0,69 (от 2 до 5)
Наружный диаметр пищевода в абдоминальном отделе, мм 14,2±1,68 (от 10 до 17)
Толщина стенки желудка, мм 4,6 ± 0,47 (от 2,8 до 5)
Толщина стенки ПЖП, кардиального отдела, мм 5,4±1,01 (от 3 до 7)
Толщина 1-го слоя стенки желудка, мм 1,01 ± 0,11 (от 0,7 до 1,2)
Толщина 2-го слоя стенки желудка, мм 1,78 ± 0,23 (от 1,3 до 2)
Толщина 3-го слоя стенки желудка, мм 1,82 ± 0,22 (от 1,3 до 2)
Рис. 6. Разница толщины стенки желудка на границе сред «жидкость-газ», наблюдаемая в норме
При анализе и сопоставлении МСКТ-картины желудка в различные фазы исследования (нативную , артериальную , венозную и отсроченную) можно ви -зуализировать волны перистальтики в виде достаточно симметричных сужений, дифференциация их от патологического утолщения стенки была возможна при просмотре изображений в разные фазы контрастирования, когда наблюдалась изменчивая картина в виде расправления просвета в месте отмеченного сужения, что исключало ригидность стенки в данном отделе. Чаще всего данные изменения наблюдались в выходном отделе желудка (рис. 7).
Рис. 7. МСКТ с внутривенным контрастированием: а - артериальная фаза, «мнимое» циркулярное утолщение стенки выходного отдела желудка, обусловленное перистальтикой (красный круг); б - отсроченная фаза контрастирование - расправление ранее суженного просвета выходного отдела желудка (красная стрелочка)
На основе результатов исследования нами разработан протокол последовательного анализа МСКТ-изображений, который включает изучение следующих признаков:
1) положение желудка, пищевода (обычное, смещено вверх, вниз, влево, вправо, другое);
2) контуры (ровные, неровные; четкие, нечеткие):
а) наружные, б) внутренние;
3) состояние стенки:
- стенка не утолщена, утолщена (показатель толщины стенки, мм);
- максимальный наружный диаметр поддиафрагмального отдела пищевода, мм;
- характер контрастирования стенки;
- характер утолщения: ограниченное (с поражением отдельного отдела или больше одного отдела желудка), диффузное; циркулярное, нециркулярное;
- локализация патологии: по отделам желудка; по стенкам; расположение эпицентра утолщения относительно ПЖП;
- локализация патологии по МСКТ-слоям желудочной стенки (в проекции внутреннего, среднего, наружного);
- протяженность утолщения вдоль стенки, мм;
- глубина патологического процесса вдоль стенки;
- состояние перигастральной и параэзофагеальной жировой клетчатки (не изменена, тяжистость - незначительно выраженная, умеренная, выраженная);
- наличие содержимого в просвете натощак;
- наличие МСКТ-признаков стаза содержимого в просвете пищевода, сохранение его в различные фазы внутривенного контрастирования.
4) наличие волн перистальтики;
5) дополнительные сведения:
- вариант анатомии чревного ствола;
- состояние регионарных и отдаленных лимфатических узлов;
- состояние окружающих органов и тканей;
- наличие метастазов - нет, есть (локализация по органам, количество, размер, структура);
- наличие выпота в полости брюшины, в грудной полостях - нет, есть (количество - небольшое, умеренное, большое);
6) заключение МСКТ: норма, патология (неопухолевая, опухолевая).
Заключение. Использование метода МСКТ пищевода, желудка и ПЖП
при использовании МСКТ-критериев толщины неизмененной стенки помогает достоверно дифференцировать патологию ПЖП, желудка и пищевода. Разработанную методику МСКТ желудка можно рекомендовать для включения в обязательный стандартный алгоритм исследования пациентов с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Литература
1. Агабабян Т.А., Силантьева Н.К., Скоропад В.Ю. Диагностика внеорганного распространения рака желудка методом мультиспиральной компьютерной томографии // Медицинская визуализация. 2011. № 6. С. 21-30.
2. Акберов Р.Ф., Зыятдинов К.Ш., Михайлов М.К., Яхин М.М., Нургалиев Р.Г., Сахапо-ва Л.Р., Сафиуллина Л.Р., Диомидова В.Н., Уткельбаев Р.И. Комплексная клинико-лучевая диагностика заболеваний, функциональных нарушений, пороков развития и опухолевых поражений пищевода, желудка и пилородуоденальной зоны. Набережные Челны, 2010. 413 с.
3. Афанасьева Н.И., Кулагин А.Л., Сологубова Г.Ф., Юдин А.Л., Юматова Е.А. Мультипла-нарная и трехмерная обработка данных мультидетекторной компьютерной томографии в оценке протяженности кардиоэзофагеального рака // Вестник Российского научного центра рентгенора-диологии Минздрава России. 2013. Т. 1, № 13. С. 10.
4. Диомидова В.Н. Визуальная характеристика неизмененного и оперированного желудка при ультразвуковом исследовании // Медицинская визуализация. 2015. № 4. С. 46-55.
5. Диомидова В.Н. Эхография в дифференциальной диагностике патологии желудка. Чебоксары: ЧП Наумова, 2007. 140 с.
6. Диомидова В.Н., Дмитриева А.Н. Частота и характер поражения желудка в структуре га-строинтестинальных стромальных опухолей // Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 4, С. 6974. DOI: 10.32000/2072-1757-2020-4-69-74.
7. Диомидова В.Н., Сайфиева С.Х. Диагностическое изображение (diagnostic imaging) желудка и двенадцатиперстной кишки при мультипараметрическом ультразвуковом исследовании // Acta Medica Eurasica. 2016. № 2. URL: http://acta-medica-eurasica.ru/single/2016/2/2 (дата обращения: 03.03.2021).
8. Дмитриева А.Н., Мальчугина Е.Л. Лучевая диагностика кардиоэзофагеального рака в Чувашской Республике методом мультиспиральной компьютерной томографии // Поволжский онкологический вестник. 2017. Т. 3(30). С. 51-59.
9. Дмитриева А.Н. Информативность методов лучевой диагностики при раке пищеводно-желудочного перехода [Электронный ресурс] // Acta medica Eurasica. 2019. № 1. С. 7-17. URL: http://acta-medica-eurasica.ru/single/2019/1/2.
10. Здравоохранение в России. 2019: стат. сб. / Росстат. М., 2019. 170 с.
11. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. 250 с.
12. Макимбетов Э.К., Салихар Р.И., Туманбаев А.М., Токтаналиева А.Н., Керимов А.Д. Эпидемиология рака в мире // Современные проблемы науки и образования. 2020. № 2. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=29718 (дата обращения: 13.12.2020).
13. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтеро-онкологии. М.: Видар, 2001.
14. Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Скоропад В.Ю., Гришина О.Г. Задачи компьютерной томографии при обследовании больных раком желудка в онкорадиологической клинике // Сибирский онкологический журнал. 2015. Т. 1(5). С. 5-13.
15. Arnold M., Ferlay J., van Berge Henegouwen M.I., Soerjomataram I. Global burden of oesophageal and gastric cancer by histology and subsite in 2018. Gut., 2020, vol. 69(9), pp. 1564-1571. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-321600. Epub 2020 Jun 30. PMID: 32606208.
16. Atici A.E., Cakir T., Reyhan E., Duman М., Ozer I., Ulas М., Bostanci E.B. Preoperative Use of PET/CT in Patients With Colorectal and Gastric Cancer and Its Impact on Treatment Decision Making. Int. Surg., 2016, vol. 101, pp. 318-327.
17. Bray F. et al. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2018, vol. 68, iss. 6. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21492.
18. Inoue M, Tsugane S. Epidemiology of gastric cancer in Japan. Postgrad Med J., 2005, vol. 81(957), pp. 419-424. DOI: 10.1136/pgmj.2004.029330. PMID: 15998815; PMCID: PMC1743301.
19. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma. 2nd English Edition. Gastric Cancer., 1998, vol. 1(1), pp. 10-24. DOI: 10.1007/s101209800016. PMID: 1957040.
20. Kadowaki K., Murakami T., Yoshioka H. et al. Helical CT imaging of gastric cancer: normal wall appearance and the potential for staging. Radiat. Med., 2000, vol. 18, no. 1, pp. 47-54.
21. Marks W.M., Callen P.W., Moss A.A. Gastroesophageal region: source of confusion on CT. Am. J. Roentgenol., 1981, vol. 136, no. 2, pp. 359-362.
22. Reinig J.W., Stanley J.H., Schabel S.I. CT evaluation of thickened esophageal walls. AJR Am J Roentgenol., 1983, vol. 140(5), pp. 931-934. DOI: 10.2214/ajr.140.5.931. PMID: 6601436.
23. Rosa F., Costamagna G., Doglietto G.B., Alfieri S. Classification of nodal stations in gastric cancer. Transl. Gastroenterol. Hepatol., 2017, Jan 17.2.2. DOI: 10.21037/tgh.2016.12.03.
24. Rossi M., Broglia L., Maccioni F., Bezzi M., Laghi A., Graziano P., Mingazzini P.L., Rossi P. Hydro-CT in patients with gastric cancer: preoperative radiologic staging. Eur Radiol., 1997, vol. 7(5), pp. 659-664. DOI: 10.1007/BF02742921. PMID: 9166562.
25. Tellez-Avila F.I., Garcia-Osogobio S., Chavez-Tapia N.C., Ramirez-Luna M.A., Franco-Guzman A., Sosa-Lozano A., Giovannini M. Utility of endoscopy in patients with incidental gastrointestinal luminal wall thickening detected with CT. Surg Endosc., 2009, vol. 23(10), pp. 2191-2196. DOI: 10.1007/s00464-008-0274-5. Epub 2009 Jan 1. PMID: 19118429.
26. Yan C, Zhu Z.G., Yan M, Zhang H, Pan Z.L., Chen J., Xiang M, Chen M.M., Liu B.Y., Yin H.R., Lin Y.Z. Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of gastric carcinoma: a large-scale Chinese study. J Surg Oncol., 2009, vol. 100(3), pp. 205-214. DOI: 10.1002/jso.21316. PMID: 19530124.
27. Zhao-Yong X., Rui-Mei Ch., Guo-Cheng D, Yi L., Ke R. T and N Staging of Gastric Cancer Using Dual-Source Computed Tomography. Gastroenterology Research and Practice. 2018. Dec. 4.2018.5015202. DOI: 10.1155/2018/5015202.
ДМИТРИЕВА АНАСТАСИЯ НИКОЛАЕВНА - врач-рентгенолог отделения рентгенодиагностики, Республиканский клинический онкологический диспансер; аспирантка кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (dmitrieva.rabota@mail.ru).
Anastasiya N. DMITRIEVA
ALGORITHM FOR EXAMINING PATIENTS WITH PATHOLOGY OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT USING MULTISPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY
Key words: stomach, esophagus, esophageal-gastric junction, multispiral computed tomography.
The aim of the study was to develop a technique for conducting multispiral computed tomography (MSCT) when examining the upper parts of the gastrointestinal tract. A prospective analysis of MSCT images was performed in 85 people who were examined at the AI "Republican Clinical Oncology Dispensary" under the Ministry of Public Health of the Chuvash Republic in 2015-2019. All patients underwent computed tomography using Light Speed VEX Plus and Light Speed RT 16 devices ("GE", USA) using our modified esophageal and gastric MSCT technique with an emphasis on the esophageal-gastric junction (EGJ). The characteristic quantitative MSCT-signs of the esophageal wall, the stomach, and the EGJ area in the norm, as well as the ones in an abnormal esophageal wall in esophagitis and gastritis are presented. The esophageal wall thickness in the normal condition and esophagitis was 3.12±0.69 mm and 8.16±1.65 mm (p = 0.000, R=0.909), and the maximum external diameter of the abdominal part of esophagus was 14.2±1.68 mm and 17.96±3.7 mm (p = 0.000, R = 0.579), respectively. The ROC analysis revealed a threshold value equal to 5.5 mm for distinguishing the wall thickness values characteristic for the unchanged esophagus and the esophagus with inflammatory pathology (sensitivity-96%, specificity-100%, p = 0.000). The threshold value for the external diameter of the abdominal esophageal segment was 17.5 mm (sensitivity - 64%, specificity - 100%, p = 0.000). The thickness of the stomach wall in the normal condition and in gastritis made 4.6±0.48 mm and 7.52±2.71 mm (p = 0.000, R = 0.673), respectively. At this, the threshold value of this characteristic was equal to 5.5 mm (sensitivity - 87.1%, specificity - 100%). The wall thickness in the area of the cardia in the normal condition was 5.4±1.01 mm, in presence of inflammation - 10.36±1.85 mm (p = 0.000, R = 0.858), the threshold value - 7.5 mm (sensitivity - 95.83%, specificity -98.04%, p = 0.000). The thickness of individual layers in the unchanged stomach walls did not exceed 2 mm, the thickness of the mucosa was 1.01±0.11 mm.
The use of the proposed method of esophageal and gastric MSCT with an emphasis on the EGJ area using the MSCT criteria characteristic of the unchanged wall helps to reliably differentiate the pathologies of the EGJ, the stomach and the esophagus. The method of gastric MSCT that we developed can be recommended to be included in the mandatory standard algorithm for examining the patients with pathology of the upper gastrointestinal tract.
References
1. Agababyan T.A., Silant'eva N.K., Skoropad V.Yu. Diagnostika vneorgannogo rasprostraneniya raka zheludka metodom mul'tispiral'noi komp'yuternoi tomografii [Evaluation of Local Spread of Gastric Cancer with Multidetector Computed Tomography]. Meditsinskaya vizualizatsiya, 2011, no. 6, pp. 21-30.
2. Akberov R.F., Zyyatdinov K.Sh., Mikhailov M.K., Yakhin M.M., Nurgaliev R.G., Sakha-pova L.R., Safiullina L.R., Diomidova V.N., Utkel'baev R.I. Kompleksnaya kliniko-luchevaya diagnostika zabolevanii, funktsional'nykh narushenii, porokov razvitiya i opukholevykh porazhenii pishchevoda, zheludka i piloroduodenal'noi zony [Comprehensive clinical-beam diagnosis of diseases, functional disorders, malformations and tumor lesions of the esophagus, stomach and pylorododenal zone]. Naberezhnye Chelny, 2010, 413 p.
3. Afanas'eva N.I., Kulagin A.L., Sologubova G.F., Yudin A.L., Yumatova E.A. Mul'tiplanarnaya i trekhmernaya obrabotka dannykh mul'tidetektornoi komp'yuternoi tomografii v otsenke protyazhennosti kardioezofageal'nogo raka [Multidetector Computed Tomography Multiplanar and Three-Dimensional Data Processing in the Evaluation of the Extension of Cardioesophageal Cancer]. Vestnik Rossiiskogo nauchnogo tsentra rentgenoradiologii Minzdrava Rossii, 2013, vol. 1, no. 13, p. 10.
4. Diomidova V.N. Vizual'naya kharakteristika neizmenennogo i operirovannogo zheludka pri ul'trazvukovom issledovanii [Visual Characteristic of Unaltered and Operated Stomach with the Help of Ultrasound Research]. Meditsinskaya vizualizatsiya, 2015, no. 4, pp. 46-55.
5. Diomidova V.N. Ekhografiya v differentsial'noi diagnostike patologii zheludka [Echoography in differential diagnosis of stomach pathology]. Cheboksary, 2007, 140 p.
6. Diomidova V.N., Dmitrieva A.N. Chastota i kharakter porazheniya zheludka v strukture gastrointestinal'nykh stromal'nykh opukholei [Incidence and Character of Gastric Lesions in the Structure of Gastrointestinal Stromal Tumors]. Prakticheskaya meditsina, 2020, vol. 18, no. 4, pp. 69-74. DOI: 10.32000/2072-1757-2020-4-69-74.
7. Diomidova V.N., Saifieva S.Kh. Diagnosticheskoe izobrazhenie (diagnostic imaging) zheludka i dvenadtsatiperstnoi kishki pri mul'tiparametricheskom ul'trazvukovom issledovanii [Diagnostic Imaging of Stomach and Duodenum in Multiparameter Ultrasound Examinatin]. Acta Medica Eurasica, 2016, no. 2. Available at: http://acta-medica-eurasica.ru/single/2016/2Z2.
8. Dmitrieva A.N., Mal'chugina E.L. Luchevaya diagnostika kardioezofageal'nogo raka v Chuvashskoi Respublike metodom mul'tispiral'noi komp'yuternoi tomografii [X-ray Diagnostics of Cardioesophageal Cancer in Chuvash Republic Using Multidetector Somputed Tomography Metod]. Povolzhskii onkologicheskii vestnik, 2017, vol. 3(30), pp. 51-59.
9. Dmitrieva A.N. Informativnost' metodov luchevoi diagnostiki pri rake pishchevodno-zheludochnogo perekhoda [Informative Value of Radiation Diagnosis Methods in Esophageal-Gastric Junction Cancer]. Acta medica Eurasica, 2019, no. 1, pp. 7-17. Available at: http://acta-medica-eurasica.ru/single/2019/1/2.
10. Zdravookhranenie v Rossii. 2019: stat. sb. [Healthcare in Russia. 2019: statistical collection]. Moscow, Rosstat Publ., 2019, 170 p.
11. Kaprin A.D., Starinskii V.V., Petrova G.V. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2018 godu (zabolevaemost' i smertnost) [Malignant neoplasms in Russia in 2018 (morbidity and mortality)]. Moscow, 2019, 250 p.
12. Makimbetov E.K., Salikhar R.I., Tumanbaev A.M., Toktanalieva A.N., Kerimov A.D. Epidemiologiya raka v mire [Epidemiology of cancer in the world]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2020, no. 2. Available at: http://science-education.ru/ru/article/view?id=29718.
13. Portnoi L.M. Sovremennaya luchevaya diagnostika v gastroenterologii i gastroenteroonkologii [Modern radiation diagnostics in gastroenterology and gastroentero-oncology]. Moscow, Vidar Publ., 2001.
14. Silant'eva N.K., Agababyan T.A., Skoropad V.Yu., Grishina O.G. Zadachi komp'yuternoi tomografii pri obsledovanii bol'nykh rakom zheludka v onkoradiologicheskoi klinike [The role of Computed Tomography in Patients with Gastric Cancer in Radio-Oncological Hospital]. Sibirskii onkologicheskii zhurnal, 2015, vol. 1(5), pp. 5-13.
15. Arnold M., Ferlay J., van Berge Henegouwen M.I., Soerjomataram I. Global burden of oesophageal and gastric cancer by histology and subsite in 2018. Gut., 2020, vol. 69(9), pp. 1564-1571. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-321600. Epub 2020 Jun 30. PMID: 32606208.
16. Atici A.E., Cakir T., Reyhan E., Duman М., Ozer I., Ulas М., Bostanci E.B. Preoperative Use of PET/CT in Patients With Colorectal and Gastric Cancer and Its Impact on Treatment Decision Making. Int. Surg., 2016, vol. 101, pp. 318-327.
17. Bray F. et al. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2018, vol. 68, iss. 6. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21492.
18. Inoue M., Tsugane S. Epidemiology of gastric cancer in Japan. Postgrad Med J., 2005, vol. 81(957), pp. 419-424. DOI: 10.1136/pgmj.2004.029330. PMID: 15998815; PMCID: PMC1743301.
19. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma. 2nd English Edition. Gastric Cancer., 1998, vol. 1(1), pp. 10-24. DOI: 10.1007/s101209800016. PMID: 1957040.
20. Kadowaki K., Murakami T., Yoshioka H. et al. Helical CT imaging of gastric cancer: normal wall appearance and the potential for staging. Radiat. Med., 2000, vol. 18, no. 1, pp. 47-54.
21. Marks W.M., Callen P.W., Moss A.A. Gastroesophageal region: source of confusion on CT. Am. J. Roentgenol., 1981, vol. 136, no. 2, pp. 359-362.
22. Reinig J.W., Stanley J.H., Schabel S.I. CT evaluation of thickened esophageal walls. AJR Am J Roentgenol, 1983, vol. 140(5), pp. 931-934. DOI: 10.2214/ajr.140.5.931. PMID: 6601436.
23. Rosa F., Costamagna G., Doglietto G.B., Alfieri S. Classification of nodal stations in gastric cancer. Transl. Gastroenterol. Hepatol., 2017, Jan 17.2.2. DOI: 10.21037/tgh.2016.12.03.
24. Rossi M., Broglia L., Maccioni F., Bezzi M., Laghi A., Graziano P., Mingazzini P.L., Rossi P. Hydro-CT in patients with gastric cancer: preoperative radiologic staging. Eur Radiol., 1997, vol. 7(5), pp. 659-664. DOI: 10.1007/BF02742921. PMID: 9166562.
25. Tellez-Avila F.I., García-Osogobio S., Chavez-Tapia N.C., Ramirez-Luna M.A., Franco-Guzman A., Sosa-Lozano A., Giovannini M. Utility of endoscopy in patients with incidental gastrointestinal luminal wall thickening detected with CT. Surg Endosc., 2009, vol. 23(10), pp. 2191-2196. DOI: 10.1007/s00464-008-0274-5. Epub 2009 Jan 1. PMID: 19118429.
26. Yan C, Zhu ZG, Yan M, Zhang H, Pan ZL, Chen J, Xiang M, Chen MM, Liu BY, Yin HR, Lin YZ. Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of gastric carcinoma: a large-scale Chinese study. J Surg Oncol., 2009, vol. 100(3), pp. 205-214. DOI: 10.1002/jso.21316. PMID: 19530124.
1. Zhao-Yong X., Rui-Mei Ch., Guo-Cheng D., Yi L., Ke R.T. and N Staging of Gastric Cancer Using Dual-Source Computed Tomography. Gastroenterology Research and Practice. 2018. Dec. 4.2018.5015202. DOI: 10.1155/2018/5015202.
ANASTASIYA N. DMITRIEVA - Radiologist, Republican Clinical Oncology Center; PostGraduate Student, Department of Propaedeutics of Internal Diseases with a Course of Radiation Diagnostics, Chuvash State University, Russia, Cheboksary (dmitrieva.rabota@mail.ru).
Формат цитирования: Дмитриева А.Н. Алгоритм исследования пациентов с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью мультиспиральной компьютерной томографии [Электронный ресурс] // Acta medica Eurasica. - 2021. -№ 1. - С. 18-32. - URL: http://acta-medica-eurasica.rU/single/2021/1/3. DOI: 10.47026/24134864-2021-1-18-32.
