CC BY
37УДК 616.33-006.6-073.43 ББК Р569.433.2-439
В.Н. ДИОМИДОВА, В.С. ВИНОГРАДОВА
ИНФОРМАТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРИ СИНДРОМЕ ИНФИЛЬТРАЦИИ И НЕРАВНОМЕРНОГО УТОЛЩЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СТЕНКИ
Ключевые слова: желудок, инфильтрация, неравномерное утолщение желудочной стенки, мультипараметрическое ультразвуковое исследование, рак.
Цель исследования - определить диагностическую информативность мультипара-метрического ультразвукового исследования при синдроме инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки. В основу работы положены результаты ультразвуковых исследований желудка 311 пациентов, обследованных в БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздрава Чувашии. Значение медианы возраста обследованных лиц составило 53 года (min - 14 лет; max - 81 год). Среди больных почти во всех возрастных категориях лица мужского пола (170, или 54,7%) преобладали над лицами женского пола (141, или 39,5%). Использованы диагностические методы: всем - мультипараметрическое ультразвуковое исследование, по показаниям - магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Мультипараметрическое ультразвуковое исследование желудка проводилось на сканерах Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) и Лсоиш V10 и Лсоиш V20 (Medison, Южная Корея). Полученные параметры обрабатывались стандартными методами медицинской статистики, при p < 0,05 значения считались достоверными (достоверность УЗИ подтверждена гистоморфологическими исследованиями эндоскопического биопсийного и послеоперационного материалов). Визуальные диагностические ультразвуковые изображения нарушений при синдроме инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки зависели от характера патологии: инфильтративно-эрозивные (66,5±3,9), инфильтративно-язвенные с преобладанием инфильтративно-го (84,7±4,4) и язвенного (38,1±3,9) компонентов, диффузно-инфильтративные (29,6±4,1, p < 0,05). Результаты исследования позволяют признать целесообразность использования метода мультипараметрического ультразвукового исследования желудка трансабдоминальным доступом в выявлении синдрома инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки в алгоритме других диагностических методов исследования для своевременной дифференциальной диагностики между опухолевой и воспалительной патологиями желудка.
V. DIOMIDOVA, V. VINOGRADOVA INFORMATIVE VALUE OF ULTRASOUND EXAMINATION IN THE SYNDROME OF INFILTRATION AND STOMACH WALL DIFFUSE THICKENING
Key words: stomach, infiltration, stomach wall diffuse thickening, multi-parametric ultrasonic examination, cancer.
The aim of the study was to determine the diagnostic informative value of multi-parametric ultrasonic examination in the syndrome of infiltration and stomach wall diffuse thickening. The work is based on ultrasound gastric studies of 311 patients examined at Budgetary Institution «Municipal clinical hospital № 1» of Chuvashia Public Health Ministry The median age value of patients examined was 53 years (min - 14 years; max - 81 years). Among patients in all age categories men predominated - 170 (54,7%) - over women - 141 (39,5%). The following diagnostic methods were used: in all patients - multi-parametric ultrasonic examination, in patients by medical reasons - magnetic-resonance tomography examinations (MRI) and computer tomography (CT) studies. Multi-parametric ultrasonic gastric examination was performed using scanners Aixplorer (Supersonic Imagine, France) and Ascuvix V10 and Ascuvix V20 (Medison, South Korea). Data obtained were processed by standard methods of medical statistics; at p < 0,05 values were considered to be significant (reliability of ultrasound examination was confirmed by histomorphological studies of endoscopic biopsy and postoperative materials). Visual diagnostic ultrasound images of disorders in the syndrome of infiltration and stomach wall diffuse thickening depend on pathological nature: infiltrative-erosive (66,5±3,9), infiltrative-ulcerative with infiltrative component predominance (84,7±4,4) and those with ulcer-
ative component predominance (38,1±3,9), diffuse-infiltrative disorders (29,6±4,1, p < 0,05). Data of the study make it possible to recognize advisability of using the method of multi-parametric ultrasonic gastric examination through transabdominal approach for detecting the syndrome of infiltration and stomach wall diffuse thickening in the algorithm of other diagnostic examination methods when conducting differential diagnosis between neoplastic and inflammatory gastric pathology.
Наряду с инновационным развитием различных технологий лучевой диагностики сегодня продолжается и их активное внедрение в клиническую практику. С появлением сложных, но эффективных методик лучевой диагностики стандартный алгоритм уже недостаточен в организации диагностических лучевых исследований [8]. В последние годы изменился диагностический подход и к исследованию желудка, что заключается в выборе современных информативных методик для получения максимально быстрого и эффективного конечного результата [5]. Многие годы основными в диагностике желудочной патологии считались рентгенологический и эндоскопический методы [2]. С внедрением в современное здравоохранение ультразвуковых диагностических методов проблема получения дополнительных сведений о состоянии желудка стала решаться успешнее [3, 4, 6, 9].
В настоящее время в мире, по данным IARS (International Agency for Researchon Cancer), злокачественные опухоли желудка являются второй причиной смерти от рака [11]. Доказано, что подслизистая раковая опухоль желудка до определенного момента (в течение нескольких лет) растет без клинических проявлений. Возникая в регенеративной зоне желез, рак желудка длительное время растет внутристеночно, без каких-либо визуальных изменений на поверхности слизистой, становясь трудно выявляемым при эндоскопическом исследовании. В связи с этим одной из наиболее актуальных задач здравоохранения является активная диагностика раннего рака желудка.
Ввиду всего этого целью нашего исследования является определение диагностической информативности мультипараметрического ультразвукового исследования при синдроме инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки (СИНУЖС).
Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты многочисленных ультразвуковых исследований желудка 311 пациентов, обследованных в течение нескольких лет в БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздрава Чувашии.
Значение медианы возраста обследованных лиц составило 53 года (min - 14 лет; max - 81 год). Среди больных почти во всех возрастных категориях лица мужского пола (170, или 54,7%) преобладали над лицами женского пола (141, или 39,5%).
В плане использования методов лучевой диагностики на первом этапе было мультипараметрическое ультразвуковое исследование пациентов, по показаниям в определенных клинических ситуациях были использованы магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерной томографии (КТ). Мультипараметрическое ультразвуковое исследование желудка проводилось на сканерах Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) и A^uvix V10 и A^uvix V20 (Medison, Южная Корея). Для оценки эхоструктуры и функционального состояния желудка в протоколе исследования натощак и с наполнением полости органа водой поэтапно были использованы режимы двухмерной серой шкалы (2D), цветового допплеровского картирования (ЦДК),
энергетического допплеровского картирования (ЭД), объемной реконструкции изображения (Эй) [12].
МРТ-исследования желудка проводились в абдоминальном режиме на магнитно-резонансном томографе вМЕИв МАСЫЕТОМ Нагтопе 1И с напряженностью поля 1,0 Тл. При этом методика и протокол МРТ желудка, разработанные и использованные при исследовании гастродуоденальной зоны, также были отражены ранее [13].
В случаях, когда при первичном ультразвуковом исследовании желудка выявлялось инфильтративное изменение желудочной стенки, с пораженной зоны (указанной при УЗИ) производился забор биопсийного материала эндоскопическим путем для дальнейшего патоморфологического исследования. Следует отметить, что в тех случаях, когда при первичном обнаружении патологии желудка в ходе эндоскопических, КТ, МРТ-исследований пациенты проходили ультразвуковое исследование с целью уточнения характера и стадии заболевания. Окончательная верификация болезни оценивалась на основании результатов хирургического вмешательства и с помощью цито-, гис-томорфологических исследований.
Результаты исследования в последующем обрабатывались методами медстатистики (БТАТ^ТЮА 8,0) с вычислением стандартных значений: среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (т), ¿-критерия Стью-дента и др. Достоверность мультипараметрического ультразвукового исследования при СИНУЖС подтверждена гистоморфологическими исследованиями эндоскопического биопсийного и послеоперационного, аутопсийного материалов (р < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ достаточного количества мультипараметрического ультразвукового исследования желудка позволил разработать диагностическое изображение желудка и двенадцатиперстной кишки в норме и при различной патологии [3, 7].
Предложенный нами ультразвуковой симтомокомплекс - синдром инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки - включал в себя следующие нарушения эхоструктуры и изменения желудка в проекции локализации патологии: неравномерное увеличение толщины желудочной стенки, неравномерное увеличение толщины отдельных или всех эхослоев стенки, неровность контуров стенки и эхослоев; нарушение дифференциров-ки отдельных или всех эхослоев; нарушение целостности одного или нескольких эхослоев.
Из всех больных с положительным СИНУЖС исследование проведено: в фазу острых клинических проявлений основной болезни - у 123 человек (61,9%); в фазу осложнений (желудочное кровотечение, прикрытая перфорация, абсцедирование желудочной стенки) - у 44 (14,1%); в фазу ремиссии - у 87 (27,9%). У остальных 57 человек (18,3%) СИНУЖС обнаружен как сочетанная патология при первичном основном заболевании другого органа, среди них было 17 беременных женщин (второй-третий триместры беременности).
СИНУЖС достоверно подтвержден нами у 232 (74,6±3,8) обследованных в случаях рака желудка при инфильтрирующем и смешанном типах роста опухоли (р < 0,05) (рис. 1-3). У части страдающих язвенной болезнью желудка, когда протяженность околоязвенного инфильтрата превышала 25 мм, также встречался СИНУЖС (29 случаев - 9,3%).
Рис. 1. Визуальное ультразвуковое изображение инфильтративной опухоли с циркулярным поражением стенок выходного отдела желудка с минимальными повреждениями слизистой, положительный СИНУЖС
а б
Рис. 2. Визуальное ультразвуковое изображение инфильтративной опухоли с диффузным поражением стенок всех отделов желудка с минимальными повреждениями слизистой, положительный СИНУЖС: а - поперечное сечение желудка; б - продольное сечение желудка
Рис. 3. Визуальное ультразвуковое изображение инфильтративной опухоли задней стенки желудка с минимальными повреждениями слизистой, положительный СИНУЖС
Визуальные диагностические ультразвуковые изображения нарушений при наличии СИНУЖС зависели от характера патологии: инфильтративно-эрозивные (66,5±3,9), инфильтративно-язвенные с преобладанием инфиль-тративного компонента (84,7±4,4) и язвенного компонента (38,1±3,9), диф-фузно-инфильтративные (29,6±4,1, р < 0,05).
Реактивные инфильтративные изменения желудочной стенки наблюдались при патологии других органов: циррозе печени, гепатитах, панкреатитах,
опухолях кишечника, поджелудочной железы и печени, тромбозах, онкогемато-логических болезнях. Эти изменения характеризовались диффузным утолщением, отечностью желудочной стенки и отдельных эхослоев с сохранением их дифференцировки во всех отделах желудка. При этом в ходе прохождения перистальтической волны эхокартина стенки желудка динамически менялась.
Диагностическая эффективность мультипараметрического ультразвукового исследования желудка в определении СИНУЖС составила 100% (все случаи были успешно завершены), при этом информативность метода составила: чувствительность - 93%, специфичность - 90%, точность - 92%. Результаты исследования согласуются с данными Л.А. Митиной с соавт., которые отмечают, что при расширении протокола традиционного УЗИ брюшной полости исследованием желудка с наполнением водой повышается эффективность метода в целом [10].
Нами был проведен анализ собственных результатов КТ и МРТ желудка в сравнении с данными УЗИ и изучены результаты других исследователей в диагностике распространенности инфильтративного опухолевого процесса по желудочной стенке [1, 14]. При этом при компьютерной томографии желудка с учетом высокой диагностической эффективности метода в выявлении внеор-ганного распространения рака желудка имелись определенные сложности и ограничения, а именно: невозможность точного установления стадии опухоли при наличии сопутствующих воспалительных изменений. Основное же преимущество МРТ в исследовании желудка при его инфильтративном поражении заключалось в возможности одномоментной визуализации стенок, просвета органа и окружающих структур в результате получения высокой дифференциации мягких тканей при контрастировании полости желудка жидкостью, что удавалось во всех исследуемых случаях [13].
Полученные данные нашего исследования позволяют признать целесообразность использования метода мультипараметрического ультразвукового исследования желудка трансабдоминальным доступом в выявлении синдрома инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки в алгоритме других диагностических методов исследования для своевременной дифференциальной диагностики между опухолевой и воспалительной патологиями желудка.
Литература
1. Агабабян Т.Я. Диагностика внеорганного распространения рака желудка (категория Т) методом компьютерной томографии: анализ ошибок // Медицинская визуализация. 2012. № 3. С. 33-40.
2. Акберов Р.Ф., Зыятдинов К.Ш., Михайлов М.К., Яхин М.М., Нургалиев Р.Г., Сахапо-ва Л.Р., Сафиуллина Л.Р., Диомидова В.Н., Уткельбаев Р.И. Комплексная клинико-лучевая диагностика заболеваний, функциональных нарушений, пороков развития и опухолевых поражений пищевода, желудка и пилородуоденальной зоны. Набережные Челны, 2010.
3. Диомидова В.Н. Визуальная характеристика неизмененного и оперированного желудка при ультразвуковом исследовании // Медицинская визуализация. 2015. № 4. С. 46-55.
4. Диомидова В.Н. Ультразвуковая ангиография и оценка опухолевой инвазии сосудов при раке желудка // Вестник Чувашского университета. 2007. № 2. С. 72-78.
5. Диомидова В.Н. Ультрасонография в диагностике опухолей желудка: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 1999.
6. Диомидова В.Н., Сайфиева С.Х. Возможности мультипараметрического ультразвукового исследования при гастродуоденальных язвах // Медицинская визуализация. 2016. № 1. С. 86-93.
7. Диомидова В.Н., Сайфиева С.Х. Диагностическое изображение (diagnostic imaging) желудка и двенадцатиперстной кишки при мультипараметрическом ультразвуковом исследовании // Acta Medica Eurasica. 2016. № 2. С. 5-11. URL: http://acta-medica-eurasica.rU/single/2016/2/2.
8. Долгушин Б.И., Тюрин И.Е. Современное состояние и перспективы развития лучевой диагностики в онкологии // Медицинская визуализация. 2009. Спец. выпуск. С. 7-10.
9. Лемешко З.А., Османова З.М. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 80 с.
10. Митина Л.А., Казакевич В.И., Степанов С.О. Надо ли проводить ультразвуковое исследование при раке желудка для уточнения местной распространенности процесса? // Лучевая диагностика и терапия. 2013. № 3(4). С. 40-45.
11. Шаназаров Н.А., Машкин А.М., Сагандыков Ж.К., Мидленко А.А. Рак желудка. Эпидемиологические особенности на современном этапе // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 4. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13863.
12. Шахов Б.Е., Воропаева Л.А., Диомидова В.Н., Валеева О.В. Использование режимов объемного многоплоскостного сканирования при эхографии желудка // Медицинский альманах. 2011. № 2. С. 42-44.
13. Шахов Б.Е., Воропаева Л.А., Диомидова В.Н., Мельников С.Н. Использование усовершенствованных технологий магнитно-резонансной томографии в исследовании желудка // Медицинский альманах. 2010. № 4. С. 277-280.
14. Cidon E.U., Cuenca I.J. Gastric adenocarcinoma: is computed tomography useful in preoperative staging? Clin. Med. Oncol., 2009, vol. 3, pp. 91-97.
References
1. Agababyan T.Ya. Diagnostika vneorgannogo rasprostraneniya raka zheludka (kategoriya T) metodom komp'yuternoT tomografii: analiz oshibok [Evaluation of Local Spread of Gastric Cancer (T Staging) with Computed Tomography: Analysis of Mistakes]. Meditsinskaya vizualizatsiya [Medical Visualization], 2012, no. 3, pp. 33-40.
2. Akberov R.F., Zyyatdinov K.Sh., Mikhailov M.K., Yakhin M.M., Nurgaliev R.G., Sakha-pova L.R., Safiullina L.R., Diomidova V.N., Utkel'baev R.I. Kompleksnaya kliniko-luchevaya diagnostika zabolevanii, funktsional'nykh narushenii, porokov razvitiya i opukholevykh porazhenii pishchevoda, zheludka i piloroduodenal'noi zony [Complex clinical and radiation diagnosis of diseases, functional disorders, malformations and neoplastic lesions of the esophagus, stomach and pyloroduodenal zone]. Naberezhnye Chelny, 2010.
3. Diomidova V.N. Vizual'naya kharakteristika neizmenennogo i operirovannogo zheludka pri ul'trazvukovom issledovanii [Visual Characteristic of Unaltered and Operated Stomach with the Help of Ultrasound Research]. Meditsinskaya vizualizatsiya [Medical Visualization], 2015, no. 4, pp. 46-55.
4. Diomidova V.N. Ul'trazvukovaya angiografiya i otsenka opukholevoi invazii sosudov pri rake zheludka [Ultrasonic angiography and assessment of tumor invasion of blood vessels in gastric cancer]. Vestnik Chuvashskogo universiteta, 2007, no. 2, pp. 72-78.
5. Diomidova V.N. Ul'trasonografiya v diagnostike opukholei zheludka: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Ultrasonography in the diagnosis of tumors of the stomach: abstract of Ph.D. thesis]. Kazan, 1999.
6. Diomidova V.N., Saifieva S.Kh. Vozmozhnosti mul'tiparametricheskogo ul'trazvukovogo issle-dovaniya pri gastroduodenal'nykh yazvakh [Possibilities of Multiparametrical Ultrasonic Research at Gastroduodenal Ulcers]. Meditsinskaya vizualizatsiya [Medical Visualization], 2016, no. 1, pp. 86-93.
7. Diomidova V.N., Saifieva S.Kh. Diagnosticheskoe izobrazhenie (diagnostic imaging) zheludka i dvenadtsatiperstnoi kishki pri mul'tiparametricheskom ul'trazvukovom issledovanii [Diagnostic imaging of stomach and duodenum in multiparameter ultrasound examinatin]. Acta Medica Eurasica, 2016, no. 2, pp. 5-11. URL: http://acta-medica-eurasica.ru/single/2016/2/2.
8. Dolgushin B.I., Tyurin I.E. Sovremennoe sostoyanie i perspektivy razvitiya luchevoi diagnostiki v onkologii [Current state and prospects of development in Oncology]. Meditsinskaya vizualizatsiya [Medical Visualization], 2009, special issue, pp. 7-10.
9. Lemeshko Z.A., Osmanova Z.M. Ul'trazvukovaya diagnostika zabolevanii zheludka [Ultrasound diagnosis of diseases of the stomach]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2014, 80 p.
10. Mitina L.A., Kazakevich V.I., Stepanov S.O. Nado li provodit' ul'trazvukovoe issledovanie pri rake zheludka dlya utochneniya mestnoi rasprostranennosti protsessa? [Should we do ultrasonic examination for assessment of the local prevalence of tumor process in patient with stomach cancer?]. Lu-chevaya diagnostika i terapiya [Diagnostic radiology and radiotherapy], 2013, no. 3(4), pp. 40-45.
11. Shanazarov N.A., Mashkin A.M., Sagandykov Zh.K., Midlenko A.A. Rak zheludka. Epidemio-logicheskie osobennosti na sovremennom etape [Worldwide epidemiology of gastric cancer]. Sov-remennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education], 2014, no. 4. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13863.
12. Shakhov B.E., Voropaeva L.A., Diomidova V.N., Valeeva O.V. Ispol'zovanie rezhimov ob"em-nogo mnogoploskostnogo skanirovaniya pri ekhografii zheludka [Use of multidimensional scanning within stomach echography]. Meditsinskii al'manakh [Medical Almanac], 2011, no. 2, pp. 42-44.
13. Shakhov B.E., Voropaeva L.A., Diomidova V.N., Mel'nikov S.N. Ispol'zovanie usovershenstvo-vannykh tekhnologii magnitno-rezonansnoi tomografii v issledovanii zheludka [The use of the improved technologies of magnetic resonance tomography in the examination of stomach]. Meditsinskii al'manakh [Medical Almanac], 2010, no. 4, pp. 277-280.
14. Cidon E.U., Cuenca I.J. Gastric adenocarcinoma: is computed tomography useful in preoperative staging? Clin. Med. Oncol., 2009, vol. 3, pp. 91-97.
ДИОМИДОВА ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, Чувашский государственный университет; заведующая отделением ультразвуковой диагностики, Городская клиническая больница № 1, Россия, Чебоксары (diomidovavn@rambler.ru).
DIOMIDOVA VALENTINA - Doctor of Medical Sciences, Head of Department of Propedeutics of Internal Diseases with a Course of Radiation Diagnostics, Chuvash State University; Head of Ultrasonic Diagnostics Office, City Clinical Hospital № 1, Russia, Cheboksary.
ВИНОГРАДОВА ВАЛЕНТИНА СЕРГЕЕВНА - аспирантка кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.
VINOGRADOVA VALENTINA - Post-Graduate Student, Department of Propedeutics of Internal Diseases with a Course of Radiation Diagnostics, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
