CC BY-ND
32
в
ЛОЖ №11 (200)
АЛГОРИТМ И ТАКТИКА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПИТАТЕЛЬНЫМИ СРЕДАМИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ БРИГАД РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПРИ РАБОТЕ В ОЧАГЕ ХОЛЕРЫ
Л.Б. Мазрухо, Д.И. Каминский, Ю.М. Ломов, Н.Р. Телесманич, К.К. Рожков, И.М. AfiymuH, В.Д. Кругликов, Ю.М. Пухов, В.И. Прометной, А.В. Тришина
PROCEDURE AND TACTICS OF NUTRITIONAL MEDIUMS PROVISION FOR SPECIALIZED ANTI-EPIDEMIC ROSPOTREBNADZOR BRIGADES WHEN WORKING IN CHOLERA LOCI
A.B. Mazrukho, D.I. Kaminsky, Yu.M. Lomov, N.R. Telesmanich, K.K. Rozhkov, I.M. Alutin, V.D. Kruglikov, Yu.M. Puhov, V.I. Prometnoy, A. V. Trichina
ФГУЗ «Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора, Управление Роспотребнадзора
по Ростовской области
Одной из главных задач, решаемых в зонах чрезвычайных ситуаций модернизированными в ходе реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 21.05.07 № 642-р [3] специализированными противоэпидемическими бригадами, является лабораторная диагностика возбудителей инфекционных болезней.
One of the main tasks of specialized anti-epidemic brigades, renovated following the governmental decree of 21.05.07 № 642-p, and working within emergency zones, is laboratory diagnostics of infectious agents.
Специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ), сформированные в нашей стране на базе ФГУЗ «Научно-исследова-тельский противочумный институт» Роспотребнадзора, являются силами оперативного реагирования на чрезвычайные ситуации (ЧС), имеющие медико-санитарные последствия или угрозу их возникновения. Одной из главных задач, решаемых в зонах ЧС модернизированными в ходе реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 21.05.07 № 642-р [3] специализированными противоэпидемическими бригадами, является лабораторная диагностика возбудителей инфекционных болезней. Алгоритм исследований на наличие патогенных биологических агентов (ПБА) I—II групп патогенности, предписанный «Регламентом (стандартом) функционирования СПЭБ при ликвидации медико-санитар-ных последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» [3], включает одним из пунктов порядок проведения мероприятий по лабораторной диагностике холеры. Значимость этих мероприятий определяется неблагоприятным эпидемиологическим прогнозом по этой инфекции на ближайшую перспективу. Опыт последних 45 лет по ликвидации очагов холеры на территории СССР, Рос-
сии и стран СНГ свидетельствует, что именно СПЭБ является наиболее действенной и эффективной структурой для решения этой задачи. Исследование материала, подозрительного на заражённость возбудителем холеры, предусматривает использование метода биологического обогащения путём посева на жидкие и плотные питательные среды. Идентификация выделенных культур также проводится с использованием дифференциально-диагности-ческих сред. Если учесть, что противоэпидемические мероприятия в очагах холеры, как правило, связаны с бактериологическим обследованием больших контингентов населения и интенсивным масштабным мониторингом объектов окружающей среды, то становится очевидной особая актуальность вопросов бесперебойного обеспечения работы СПЭБ в зоне ЧС питательными средами в соответствующих объёмах и ассортименте. Успешное решение этих вопросов напрямую зависит от следующих организационных мероприятий: создания и периодического обновления резерва готовых и сухих питательных сред в режиме повседневной деятельности СПЭБ; предварительного расчёта количества питательных сред каждого наименования в зависимости от предполагаемого объёма лабораторных исследований в зоне
mm hpii (200)
о
ЧС; организации функционирования модуля поддержки бактериологических исследований в соответствии с условиями дислокации СПЭБ; усиления при необходимости данного модуля техническими средствами, дополнительными площадями и сотрудниками; своевременного и наиболее рационального с точки зрения логистики восполнения оперативного запаса питательных сред в чрезвычайном режиме.
Основываясь на опыте работы СПЭБ Рос-товского-на-Дону научно-исследовательского противочумного института по локализации и ликвидации очагов холеры в Кара-Калпакии (1965 г.), Астрахани (1970 г.), Одессе (1970 г.), Керчи (1970 г.), Донецке (1971 г.), Вилково (1991 г.), Республике Дагестан (1971 и 1994 гг.), большой производственной практике лаборатории питательных сред нашего института по обеспечению данных противоэпидемических мероприятий, результатах проведённыхтакти-ко-специальных учений в ходе модернизации и технического переоснащения СПЭБ, мы предлагаем следующие алгоритм и тактику решения обозначенного круга вопросов.
Важной задачей, решаемой СПЭБ в режиме повседневной деятельности, является создание и поддержание резерва сухих и готовых питательных сред, в т. ч. для культивирования, выделения и идентификации холерного вибриона. Данный резерв рассчитывается на три перспективных года и имеет две составляющие: стратеги ч ее кую и мобилизационную.
Стратегическая составляющая представляет собой набор сухих питательных сред вышеуказанного назначения и сухих коммерческих питательных основ со сроками годности не менее двух лет в количестве 65 % от общего резерва. Она предназначена для длительного хранения и восполнения мобилизационной составляющей. В стратегическую составляющую закладывают сухие питательные среды, перечень которых регламентирован предписаниями МУК 4.2.2218—07 [2]. На данные среды обязательно наличие документов, подтверждающих их государственную регистрацию: регистрационного удостоверения, сертификата производства, паспорта качества и утверждённой инструкции по применению. Сухие питательные основы должны иметь документы соответствия требованиям ГОСТ (или ТУ) и сертификат качества. При закупке сухих сред и основ для СПЭБ ФГУЗ «Научно-исследовательский противочумный институт» осуществляет их входной контроль по биологическим показателям с использованием соответствующих тест-
штаммов и последующий ежегодный переконт-роль согласно требованиям МУ 3.3.2.2114—06 [1] до истечения указанного производителем срока годности. Хранение сухих питательных сред и основ осуществляют в соответствии с СП 3.3.2.1248—03 [4] и инструкциями предприятий-изготовителей по их применению — в сухом, защищённом от света месте при температуре (2—25) °С. Нами был проведён расчёт закладки сухих питательных сред и основ стратегической составляющей резерва СПЭБ (табл. 1). При выполнении данного расчёта в отношении сред биологического обогащения и культивирования (основного пептона и щелочного агара) было принято во внимание, что для исследования одной пробы материала от людей требуется 58 мл 1 %-й пептонной воды, приготовленной из сухого основного пептона, а также 125 мл готового щелочного агара; для исследования материала из объектов окружающей среды — 50 мл готового основного раствора пептона и 10 мл 1 %-й пептонной воды (для проб воды и жидких пищевых продуктов) или 60 мл 1 %-й пептонной воды (для проб твёрдых объектов), а также 125 мл готового щелочного агара. Учитывали также соотношение проб материала от людей и из объектов окружающей среды при работе СПЭБ в очаге холеры, которое, как показывает практика, составляет примерно 4:1. Расчёт количества основного пептона сухого и агара щелочного сухого, необходимого для закладки в стратегическую составляющую резерва питательных сред СПЭБ, проводили по следующей формуле (1):
= Д xMj х^ X10 3, (1)
где:
Ql — количество сухой среды (основного пептона или щелочного агара), необходимое для закладки в стратеги ч ее кую составляющую (кг);
А1 — навеска соответствующего сухого препарата (основного пептона или щелочного агара), рекомендованная производителем для приготовления из него одного литра среды (г/л);
М1 — количество приготовленной из соответствующего сухого препарата питательной среды (основного раствора пептона, 1 %-й пептонной воды или щелочного агара), необходимое для исследования одной пробы материала, подозрительного на наличие холерного вибриона (л);
к1 — поправочный коэффициент, связанный с технологическими потерями среды при её варке и фильтрации (для щелочного агара сухого его значение составляет 1,12; для основного пептона сухого — 1,03);
10
ШР4 Noll (200)
Таблица 1. Стратегическая составляющая резерва питательных сред СПЭБ для работы в очаге холеры на два года
№ п/п Наименование сухой среды или основы Производитель Количество
1 Агар щелочной сухой ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова; ФГУП НПО «Микроген»; ФГУН ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии, г. Оболенск 854,0 кг
2 Пептон основной сухой ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова; ФГУП НПО «Микроген» 448,0 кг
3 Среда Клиглера сухая ФГУП НПО «Микроген» 21,4 кг
Среда Ресселя сухая ФГУП НПО «Микроген» 11,4 кг
4 Среда Мюллер-Хинтон сухая «Becton, Dickinson» 110,0 кг
Среда АГВ сухая (для диско-диффузионного метода) ФГУП НПО «Микроген» 10,0 кг
5 Бульон питательный сухой ФГУП НПО «Микроген»; ФГУН ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии, г. Оболенск 21,0 кг
6 Пептон ферментативный ООО «Диаэм», г. Москва; ООО ННО «Порт-Петровск», г. Курск 26,0 кг
7 Агар-агар бактериологический «Рапгеас quimica SA» 74,0 кг
8 Экстракт кормовых дрожжей сухой ФГУП НПО «Микроген» 0,25 кг
— максимальное количество проб — 122 ООО, которое могут исследовать две бригады института при ежегодном однократном выезде каждой из них в очаги холеры на срок по два месяца на двухлетнюю перспективу;
10~3 — коэффициент перевода количества сухой среды в килограммы.
Количество сухой дифференциально-диаг-ностической питательной среды для первичной идентификации энтеробактерий (Клиглера или Ресселя) в закладке стратегической составляющей резерва СПЭБ определяется прогнозируемым на двухлетнюю перспективу числом потенциально выявляемых подозрительных колоний и выделяемых культур в ходе возможной работы двух СПЭБ в очагах холеры, а количество сред для определения чувствительности к антибиотикам — вероятным числом выделяемых культур холерного вибриона на тот же перспективный срок. Для увеличения достоверности подобных прогнозов был использован следующий метод количественной оптимизации закладки сред указанного назначения в резерв СПЭБ. Нами были приняты за основу данные ретроспективного анализа последних трёх крупных вспышек холеры на территории
Российской Федерации и стран СНГ — в г. Вил-ково (1991 г.), Республике Дагестан (1994 г.) и г. Казани (2001 г.), показавшего, что отношение числа выделенных культур к количеству исследованных проб, выраженное в процентах (показатель специфической контаминации проб), составило 0,55, 1,89 и 0,72 % соответственно. Отсюда следует, что средняя арифметическая этого показателя равна 1,05 %, а его среднее квадратическое отклонение (в) — 0,73 %. Полученные величины позволяют оценить с высокой доверительной вероятностью (Р = 0,997) максимальный ожидаемый процент выделяемых культур холерного вибриона от числа потенциально исследованных проб, который в данном случае составил 3,24 % (это значение вычислено путём прибавления к средней арифметической показателя специфической контаминации проб утроенного значения его среднего квадратического отклонения), т. е. максимально 3 953 ожидаемых культуры из 122 ООО проб на два перспективных года. Используя полученную величину, можно рассчитать рекомендуемое к закладке в стратегическую составляющую резерва СПЭБ количество агаризован-ных сред для определения чувствительности к антибиотикам по формуле (2):
ЖРШ 1 (200)
II
02 =А2хМ2 хк2хЫ2х 1(Г3, (2)
где:
02 — количество сухой среды для определения чувствительности к антибиотикам (Мюл-лер-Хинтон или АГВ), необходимое для закладки в стратегическую составляющую (кг);
А2 — навеска соответствующего сухого препарата (среды Мюллер-Хинтон или АГВ), рекомендованная производителем для приготовления из него 1 л среды (г/л);
М2 — количество приготовленной из соответствующего сухого препарата питательной среды (л), необходимое для исследования одной выделенной культуры холерного вибриона (для метода серийных разведений это количество составляет 0,6 л; для диско-диффузион-ного метода — 0,05 л);
к2 — поправочный коэффициент, связанный с технологическими потерями среды при её варке и фильтрации (для агаризованных сред Мюллер-Хинтон и АГВ он составляет 1,12);
И2 — максимальное количество ожидаемых культур холерного вибриона — 3 953, которое может быть выделено двумя бригадами института при ежегодном однократном выезде каждой из них в очаги холеры на срок по два месяца на двухлетнюю перспективу;
10 3 — коэффициент перевода количества сухой среды в килограммы.
Аналогичным подходом определяется и потенциальная потребность в дифференци-ально-диагностической среде для первичной идентификации энтеробактерий (на этапе отбора колоний), однако при этом следует учесть, что на каждую выделенную культуру приходится исследовать в среднем четыре подозрительных колонии, не подтверждающиеся в ходе идентификации как «холерные». При выполнении данного расчёта необходимо также принять во внимание, что для первичной идентификации одной подозрительной колонии требуется 0,016 л готовой среды Клиглера или Ресселя.
Сухие питательные основы используют только для лабораторного изготовления сред идентификации холерного вибриона, которым нет коммерческих аналогов (например, сред Хью-Лейфсона, лактозо-сахарозной, Мёллера, Кодама, мясо-пептонного бульона и т. д.). Закладка сухих питательных основ в стратегическую составляющую резерва СПЭБ рассчитывается в соответствии с их навесками для приготовления каждой из вышеуказанных сред идентификации с учётом коэффициента технологических потерь на определённое нами макси-
мальное число ожидаемых культур и подозрительных колоний, которые могут быть выявлены в течение двух лет.
Мобилизационная составляющая — это готовые и сухие питательные среды, а также питательные основы (которые могут иметь сроки годности менее двух лет) в количестве 35 % от общего резерва, предназначенные для использования в текущем году (табл. 2). Она направлена на обеспечение потребности двух СПЭБ института в случае их однократной параллельной мобилизации для работы в очагах холеры на срок два месяца при условии максимальной нагрузки. Таким образом, среды мобилизационной составляющей позволяют исследовать 61 ООО проб и идентифицировать 1 976 выделенных культур. Расчёт закладки сред для культивирования, выделения и идентификации холерного вибриона в мобилизационную составляющую резерва СПЭБ проводят методами аналогичными таковым для стратегической составляющей. Согласно требованиям МУК 4.2.2218—07 [2] хранение готовых питательных сред осуществляют в тёмном прохладном месте при температуре (6— 20) °С в течение шести месяцев от момента изготовления и первичного контроля для щелочного агара, двух месяцев — для 1 %-й пеп-тонной воды и двух лет — для основного раствора пептона. Переконтроль щелочного агара и 1 %-й пептонной воды проводят по истечении вышеуказанных сроков хранения с возможностью продления годности ещё на три и один месяц соответственно. Переконтроль основного раствора пептона осуществляют один раз в год. Срок годности готовых сред идентификации, стерилизованных автоклавирова-нием при 110 °С, составляет шесть месяцев. Для сред идентификации, авто клав ируемых при 104 °С, этот срок сокращается до двух месяцев. При отсутствии выездов СПЭБ в текущем году готовые среды мобилизационной составляющей за два месяца до истечения срока их годности (для 1 %-й пептонной воды и сред идентификации, стерилизуемых при 104 °С, — за один месяц) передают для использования в лаборатории института с целью обеспечения их научно-исследовательской деятельности. По мере передачи осуществляют перевод соответствующего количества сухих питательных сред и основ мобилизационной составляющей в готовые путём варки на базе лаборатории питательных сред института, чем достигается постоянное восполнение их запаса. В свою очередь, израсходованные для этого
12
ШР4 Noll (200)
Таблица 2. Мобилизационная составляющая резерва питательных сред СПЭБ для работы в очаге холеры на один год
№ п/п Наименование среды или основы Производитель Количество
1 Агар щелочной сухой ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова; ФГУП НПО «Микроген»; ФГУН ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии, г. Оболенск 320,0 кг
2 Агар щелочной готовый лабораторное изготовление 2 235,0 л
3 Пептон основной сухой ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова; ФГУП НПО «Микроген» 168,0 кг
4 Пептон основной готовый лабораторное изготовление 153,0 л
5 1 %-я пептонная вода готовая лабораторное изготовление 739,0 л
6 Среда Клиглера сухая Среда Ресселя сухая ФГУП НПО «Микроген» ФГУП НПО «Микроген» 8,0 кг 4,3 кг
7 Среда Клиглера готовая Среда Ресселя готовая Среда лактозо-сахарозная готовая лабораторное изготовление лабораторное изготовление лабораторное изготовление 40,0 л 40,0 л 40,0 л
8 Среда Мюллер-Хинтон сухая Среда АГВ сухая (для диско-диффузионного метода) «Becton, Dickinson» ФГУП НПО «Микроген» 42,0 кг 3,75 кг
9 Среда Мюллер-Хинтон готовая Среда АГВ готовая (для диско-диффузионного метода) лабораторное изготовление лабораторное изготовление 301,0 л 24,5 л
10 Среда Мёллера готовая лабораторное изготовление 5,25 л
11 0,3 %-й агар Мартена готовый лабораторное изготовление 30,0 л
12 Среда Хью-Лейфсона готовая лабораторное изготовление 29,0 л
13 Среда Гисса готовая лабораторное изготовление 102,0 л
14 2 %-й агар Мартена готовый лабораторное изготовление 37,3 л
15 0,7 %-й агар Мартена готовый лабораторное изготовление 2,5 л
16 Бульон Мартена готовый лабораторное изготовление 5,0 л
17 Бульон Кларка готовый лабораторное изготовление 12,8 л
18 Среда Кодама готовая лабораторное изготовление 12,8 л
19 Агар мясо-пептонный готовый лабораторное изготовление 61,8 л
20 Среда СЭДХ сухая ФГУЗ Ростовский-на-Дону НИПЧИ Роспотребнадзора 1 525,0 наборов
21 Пептон ферментативный ООО «Диаэм», г. Москва; ООО НПО «Порт-Петровск», г. Курск 10,4 кг
22 Агар-агар бактериологический «Рапгеас quimica SA» 9,2 кг
23 Экстракт кормовых дрожжей сухой ФГУП НПО «Микроген» 0,1 кг
24 Мясная вода лабораторное изготовление 305,0 л
сухие питательные среды и основы пополняются в необходимом объёме из стратегической составляющей резерва, которая обновляется путём закупок сред с более длительными сроками годности. С нашей точки зрения, в мо-
билизационной составляющей резерва питательных сред СПЭБ должно поддерживаться следующее процентное соотношение: 25 % готовых и 75 % сухих сред. Данное соотношение позволяет применить различную тактику
mm Hiii (200)
обеспечения питательными средами бригады, работающей в очаге холеры, в зависимости от условий её дислокации.
Кроме того, следует предусмотреть включение в резерв дополнительного количества сред, необходимых для проведения ежегодных плановых учений СПЭБ и практической подготовки специалистов по лабораторной диагностике холеры (в т. ч. их участие в регулярно проводимом мониторинге объектов окружающей среды на наличие холерного вибриона) в объёме не менее 1 % от мобилизационной составляющей.
В случае возникновения очага холеры и приведения СПЭБ по распоряжению руководителя Роспотребнадзора в режим повышенной готовности к выдвижению в зону данной ЧС необходимо оперативно оценить предполагаемый объём бактериологических исследований в очаге (ожидаемое число проб и выделенных культур) с учётом предварительного прогноза развития эпидемиологической ситуации, содержания и объёма санитарно-противоэпиде-мических (профилактических) мероприятий и соответствующее ему количество требуемых питательных сред, которое бригаде следует использовать из мобилизационной составляющей резерва при выдвижении в пункт дислокации. Независимо от результатов предварительного оперативного расчёта это количество должно быть не меньше одной четверти мобилизационной составляющей резерва (с сохранением кратности по каждой позиции), что обеспечит возможность исследования до 15 250 проб и идентификацию до 494 выделенных культур (т. е. работу СПЭБ в течение месяца при условии максимальной нагрузки). В случаях, когда недостаточная информация об очаге холеры не позволяет оценить предполагаемый объём бактериологических исследований, при наличии обширного очага, охватывающего ряд административных территорий (как, например, в Республике Дагестан в 1994 г.), а также при невозможности или затруднениях доставки питательных сред и основ с целью восполнения израсходованных в процессе работы СПЭБ в очаге (например, пути подвоза проходятчерез зону боевых действий) для укомплектования бригады перед выдвижением к месту дислокации необходимо задействовать 50 % мобилизационной составляющей резерва.
Транспортирование готовых питательных сред к месту развёртывания СПЭБ целесообразно осуществлять в термоконтейнерах типа ТМ-52 (или аналогичных). При температуре
воздуха выше 20 °С в каждый термоконтейнер закладывают шесть предварительно замороженных хладоэлементов. При перевозке сухих питательных сред необходимо обеспечить их свето- и влагозащищённость. С нашей точки зрения, наиболее эффективной транспортной тарой для этого являются герметичные алюминиевые контейнеры типа К470 ZARGES (или их аналоги). Соответствующие контейнеры с готовыми и сухими питательными средами транспортируют в прицепе с тентом табельного автомобиля повышенной проходимости грузоподъёмностью до 25 т вместе с другими элементами укладки для развёртывания модуля поддержки бактериологических исследований. Предлагаемая укладочная тара позволяет также осуществлять безопасную авиаперевозку питательных сред.
При развёртывании модуля поддержки бактериологических исследований по прибытии СПЭБ в пункт дислокации следует принять во внимание, что работа в очаге холеры потребует ежесуточного приготовления, стерилизации и разливки в чашки Петри, пробирки, флаконы до 158 л питательных сред 16 наименований (при использовании для идентификации вместо сред данного назначения микротестсис-тем — до 151 л сред 9 наименований). С нашей точки зрения, для обеспечения данного объёма работы целесообразно использовать мобильную автоматическую средоварку типа AES Master Clave 528 (или аналог) производительностью не менее 28 л среды за 1 цикл и автоматический модуль для розлива сред под ультрафиолетом типа AES APS 320/90 (или аналогичный), позволяющий в автоматическом режиме наполнять приготовленной стерилизованной средой от 300 до 750 чашек Петри в час. Средо-варка и модуль для розлива сред связаны между собой единым микропроцессорным управлением. Данное оборудование имеет следующие преимущества: сравнительно небольшие габаритные размеры и массу; энергопотребление, не превышающее 3,2 кВт/ч, работа от однофазной сети номинальным напряжением 220 В; высокую производительность; возможность в течение суток осуществить до 7 полных циклов варки-стерилизации-розлива; отсутствие необходимости в промежуточной разливке приготовленной среды во флаконы и дополнительной стерилизации; отсутствие потребности в организации отдельного рабочего места для ручной стерильной разливки питательных сред; возможность длительное время поддерживать заданную температуру сваренной и сте-
14 ЗУивб ЛОЯШ Noll (200)
рилизованной среды. Для обеспечения единственной неавтоматизированной операции — фильтрации среды целесообразно оборудовать с помощью штатного утеплителя пневмокар-касной системы (ПКС) небольшого (1,8— 2,0 м2) временного отсека, где с помощью двух масляных радиаторов с регулируемой мощностью поддерживается температура выше 43 °С (т. е. температура студнеобразования агар-ага-ра). В модуле поддержки бактериологических исследований на базе автошасси для этой цели может быть временно использован отсек, расположенный между помещениями для приготовления питательных сред и деструкции заразного материала. Поскольку в данном отсеке находится штатный отопитель салона, то для поддержания заданной температуры достаточно использовать только один дополнительный масляный радиатор (при условии отключения на время фильтрации приточно-вытяжной вентиляции). Перед фильтрацией сваренную среду сливают через кран из средоварки в эмалированное ведро. Затем содержимое ведра порциями переносят в воронку с ватным фильтром, закреплённую на горловине сосуда из термостойкого стекла, в который собирают фильтрат. В фильтрованной среде проводят контроль, а при необходимости — коррекцию рН с помощью портативного рН-метра типа Mettler Toledo Seven Go (или его аналога). В это время отмывают съёмный сосуд средоварки и вносят в неё прошедшую через фильтр среду с заданным значением рН, после чего проводят стерилизацию и последующий розлив готового продукта через автоматический модуль. Для варки небольших объёмов сред можно также использовать штатный автоклав и плитку (электрическую или газовую). Однако изготовление агаризованных питательных сред на плитке сопряжено с некоторыми технологическими проблемами: прикипанием агара к стенкам сосуда и существенным (до 20 %) упариванием, что изменяет физико-химические показатели готовой среды: концентрацию питательной основы по аминному азоту и её плотность. В связи с этим варку агаризованных сред в малых количествах желательно проводить только с помощью парового стерилизатора (автоклава) в режиме текучего пара или под давлением не выше 0,5 атм. (110 °С).
При значительных количествах проб исследуемого материала, требующих приготовления 150 и более литров питательных сред в сутки, целесообразно осуществить усиление и определённую функциональную переориентацию мо-
дуля поддержки бактериологических исследований: штатную ПКС или модуль на базе автошасси использовать только для деструкции заразного материала и подготовки лабораторной посуды, а функциональный блок средоварения разместить в отдельном стационарном помещении (если сохранена местная инфраструктура) или в неиспользуемой для работы в данном очаге ПКС (например, индикационной или санитарно-гигиенической лаборатории). Организованный таким образом функциональный блок средоварения разделяют на следующие зоны: авто-клавирования, фильтрации, варочную, зону розлива сред и вспомогательную зону (склад, моечная, санпропускник). В стационарных условиях для организации указанных зон целесообразно использовать несколько связанных между собой небольших помещений, при использовании резервной ПКС формирование зон осуществляют с помощью штатного внутреннего утеплителя. Зону автоклавирования, где проводят плавку, варку и стерилизацию сред, оборудуют одним или двумя вертикальными автоклавами (с объёмом стерилизационной камеры 50— 75 л); зона фильтрации оснащается двумя масляными радиаторами с регулируемой мощностью и столом для фильтрования сред с рабочей поверхностью высотой 0,6 м; варочную зону оборудуют двумя двухконфорочными электрическими или газовыми плитками, электронными лабораторными весами до 6 кг с ценой деления 0,01—0,1 г, двумя портативными рН-метра-ми, двумя рабочими столами, автоматической средоваркой; зону розлива сред оснащают автоматическим мобильным модулем розлива сред под УФ, столом или боксом биологической безопасности II класса для ручной стерильной разливки сред в чашки Петри, пробирки, флаконы; вспомогательная зона оборудуется по правилам для данного рода помещений в других лабораторных модулях. Штат обслуживания функционального блока средоварения формируется на базе бактериологического отделения СПЭБ и состоит из трёх человек: врача-бакте-риолога, лаборанта и дезинфектора-автоклав-щика. При необходимости штат блока может быть усилен двумя лаборантами с совмещением обязанностей дезинфекторов.
Большинство отечественных и зарубежных производителей рекомендуют использовать для варки сухих питательных сред дистиллированную воду. Поэтому важной задачей при организации работы модуля поддержки бактериологических исследований в зоне ЧС является обеспечение процесса приготовления дистил-
mm Hiii (200)
лированной воды. Однако аквадистилляторы, обладающие производительностью 25 л/ч и более, характеризуются высоким энергопотреблением (до 18 кВт/ч) и требуют проточной воды для охлаждения. Их подключение возможно только в стационарных условиях. Аквадистилляторы меньшей производительности не могут обеспечить приготовление сред в достаточных объёмах. С нашей точки зрения, наиболее эффективными для автономных условий работы СПЭБ являются установки очистки воды типа УВОИ «М-Ф» (или аналогичные), которые могут быть смонтированы как в ПКС, так и в модулях на базе автошасси, или бытовые фильтрующие системы со съёмными картриджами типа Brita Aluna (или аналогичные). Проходя через указанные фильтрующие системы, вода освобождается от механических примесей, органических компонентов, хлоридов, солей «жёсткости» и тяжёлых металлов. Так как фильтрованная вода не является дистиллированной, необходим предварительный контроль качества приготовленных из неё агаризованных и жидких питательных сред по биологическим показателям с использованием тест-штамма V. cholerae non OI Р-9741. Если в зоне ЧС отсутствует водопроводная вода, то оценивают возможность использования для приготовления питательных сред воды из естественных водоёмов. Проведённые нами исследования показали, что приготовленные из фильтрованной через механические угольные фильтры Brita Marella XL воды p.p. Дон и Темерник щелочной агар и основной пептон по своим биологическим показателям не уступали аналогичным средам на дистиллированной воде и полностью соответствовали требованиям МУ 3.3.2.2124-06 [1].
При выборе тактики обеспечения питательными средами работы СПЭБ в очаге холеры следует принять во внимание условия дислокации бригады. Наиболее оптимальным для решения данного вопроса, с нашей точки зрения, является следующий подход.
В случае развёртывания СПЭБ в зоне ЧС с сохранённой местной инфраструктурой работу осуществляют с использованием взятых с собой готовых питательных сред в течение одной недели. За это время проводят подготовку оборудования и рабочих мест для варки сухих сред в штатном или расширенном модуле поддержки бактериологических исследований.
При дислокации СПЭБ в зоне ЧС (очаге холеры) с разрушенной местной инфраструктурой, когда бригада осуществляет свою дея-
тельность в автономном режиме, наиболее рациональным тактическим выбором является использование только готовых питательных сред. В соответствии с этим их оперативный запас в зоне ЧС должен обеспечивать как минимум один месяц автономной работы СПЭБ. За этот период ФГУЗ «Научно-исследователь-ский противочумный институт», выставивший СПЭБ в очаг, осуществляет перевод сухих сред мобилизационной составляющей резерва в готовые на базе лаборатории питательных сред. Приготовленные среды по мере необходимости доставляют в зону ЧС автотранспортом СПЭБ или иным путём для восполнения их оперативного запаса в пункте дислокации бригады.
Если СПЭБ проводит работу по ликвидации очага холеры на территории зарубежного государства (независимо от сохранности местной инфраструктуры), то следует предусмотреть существенное ограничение возможности использования готовых питательных сред в связи с высокой стоимостью их авиаперевозки (из-за большого веса и объёма). Таким образом, работа СПЭБ в зоне ЧС на территории зарубежного государства должна строиться в соответствии с необходимостью варки сухих питательных сред уже с первого дня функционирования бригады в пункте дислокации.
Одним из наиболее значимых направлений повышения эффективности работы СПЭБ в очагах холеры является совершенствование существующих и разработка новых сред для микробиологической диагностики этой инфекции, которые в перспективе могут войти в мобилизационную составляющую резерва питательных сред специализированных бригад. В этом аспекте специалистами нашего института в результате выполнения четырёх плановых научных тем разработан новый комплекс питательных сред для культивирования, выделения и изучения свойств холерного вибриона на основе панкреатического перевара пекарских дрожжей (ПППД). Комплекс включает:
1) ХДС (холерную дрожжевую среду)-агар — агаризованную питательную среду для культивирования и выделения холерного вибриона (аналог щелочного агара);
2) ХДС-Н — жидкую накопительную питательную среду для холерного вибриона (аналог основного раствора пептона и 1 %-й пептон-ной воды);
3) ХДС-бульон — жидкую питательную среду для культивирования холерного вибриона, определения гемолитической и энтеротокси-
1С
ЗНиСО ноябрь №11 (200)
нопродуцирующей активности его штаммов in vitro;
4) ХДС-ПУДА — полиуглеводную дифференциальную агаризованную питательную среду для первичной идентификации холерного вибриона (аналог сред Клиглера, Ресселя);
5) ХДС-РГ — питательную среду для определения расщепления глюкозы в аэробных и анаэробных условиях (аналог среды Хью-Лей-фсона);
6) ХДС-ОДДА — набор жидких сред для определения декарбоксилаз и дегидролаз аминокислот (аналог среды Мёллера).
Преимуществами сред разработанного комплекса перед используемыми в микробиологической практике являются их моноосновность (все среды данного комплекса имеют единую питательную основу — ПППД); низкая себестоимость; доступность и стандартность используемого для их приготовления исходного сырья — дрожжей хлебопекарных прессованных. Сконструированные среды превосходят существующие аналоги по ряду биологических показателей (чувствительности, показателю прорастания, диаметру колоний, показателю эффективности) в отношении 30 % исследованных нами штаммов V. choleraeразличных серо-групп и полностью соответствуют требованиям МУ 3.3.2.2124—06 [1]. В течение последних 9 лет разработанный комплекс был апробирован параллельно с коммерческими сертифицированными питательными средами аналогичного назначения в процессе мониторинга водных объектов г. Ростова-на-Дону на наличие холерного вибриона. В ходе проведённого исследования на разработанных средах было выделено 18 культур V. cholerae О1 и 302 культуры V. cholerae non О1, в то время как на коммерческих сертифицированных средах изолирована только 1 культура V. cholerae О1 и 164 культуры холерного вибриона не О1 серогрупп. Благодаря использованию сред нового комплекса в августе 2001 г. из сточных вод на территории г. Ростова-на-Дону была выделена токсигенная культура V. cholerae О1, сходная по генотипу со штаммами, вызвавшими вспышку холеры в г. Казани месяцем раньше, что позволило своевременно провести необходимые санитарно-противоэпидемические мероприятия и предотвратить распространение инфекции.
Таким образом, представленные в настоящей работе алгоритм и тактика обеспечения питательными средами СПЭБ в очаге холеры будут способствовать постоянному поддержанию готовности и обеспечению надёжности
работы специализированных противоэпидемических бригад Роспотребнадзора в зоне ЧС, связанной с возникновением очага данной инфекции.
Выводы
1. Ретроспективная оценка трёх вспышек холеры последних десятилетий позволила впервые статистически обосновать прогнозируемое количество верифицируемых культур холерного вибриона в эпидемическом очаге.
2. Впервые предложена унифицированная методика краткосрочного (до трёх лет) количественного расчёта стратегической и мобилизационной составляющей резерва питательных сред СПЭБ с возможностью использования методических подходов расчёта в системе ГО и ЧС Российской Федерации.
3. Дан краткосрочный прогноз возможностей лабораторной базы СПЭБ при работе в очагах холеры с поэтапным поддержанием мобилизационной составляющей резерва питательных сред.
4. Предложены тактические варианты обеспечения работы СПЭБ в очаге холеры питательными средами в зависимости от условий дислокации бригады на территории Российской Федерации и зарубежного государства.
5. Предложен набор существующих и перспективных питательных сред культивирования, выделения и идентификации холерного вибриона для включения в стратегическую и мобилизационную составляющие резерва СПЭБ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. МУ 3.3.2.2124—06 «Контроль диагностических питательных сред по биологическим показателям для возбудителей чумы, холеры, сибирской язвы, туляремии, бруцеллёза, легионеллёза». М., 2006. 26 с.
2. МУК 4.2.2218—07 «Лабораторная диагностика холеры». М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2007. 87 с.
3. Сборник нормативно-методических документов по организации работы специализированных противоэпидемических бригад Роспотребнадзора. Саратов: Приволжское издательство, 2008. С. 10, 128—130.
4. СП 3.3.2.1248—03 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов». М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ России, 2003. 19 с.
