CC BY
67
АЛГОРИТМ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА
Представлено принципиально новое направление - концепция гигиенической оценки риска на объектах и этапах госсанэпиднадзора, с четким разделением и расчетом как прогнозируемого (предотвращенного, корригируемого), так и реализованного (фактического, некорригируемого) риска. Именно разработанная концепция позволяет в современных условиях реализовать алгоритм гигиенической диагностики йодной недостаточности на популяционном и групповом уровне с минимальными затратами сил и времени.
Проблема профилактики йоддефицитных состояний для Оренбургской области чрезвычайно актуальна, так как на большом массиве эпидемиологических данных доказано, что в области нет городов и административных территорий, свободных от природно обусловленного риска йодного дефицита [1] . Известно, что гигиеническая диагностика и оценка риска являются методической основой социально-гигиенического мониторинга. Приказом МЗ РФ №444 от 14.12.99 г. поставлена важная задача по разработке и внедрению системы социально-гигиенического и биологического мониторинга йодной недостаточности у населения. Между тем методические подходы к гигиенической диагностике йоддефицитных заболеваний по гигиеническим (неклиническим) критериям до настоящего времени не разработаны, что определило цель и задачи работы. Исходя из разработанной современной концепции гигиенической диагностики [2] гигиеническая диагностика йодного дефицита является разновидностью частной гигиенической диагностики, включающей традиционные разделы (семиотика, диагностическая техника и диагностическое мышление), и может быть определена как самодостаточная, целенаправленная функциональная подсистема (и одновременно один из специфических профилактических подходов врача-гигиенис-та), включающая комплекс методических приемов (гигиенических, клинических, эпидемиологических и др.), имеющая целью исследовать состояние йодной обеспеченности населения на разных уровнях во взаимосвязи с долевым вкладом природной, социальной компоненты, профилактического воздействия и других существенных факторов и условий и являющаяся методической основой для всех видов опережающей коррекции риска и его прогнозирования, а также оценки эффективности программ профилактики в рамках управления санэ-пидблагополучием в условиях многоуровневой интеграции (информационной, научной, иерархической, структурной и т. п.). Принципиально важно подчеркнуть, что мы не придерживаемся общепринятых в настоящее время представлений о неразделимой черте между «оценкой риска» и «гигиени-
ческой диагностикой» как самостоятельными видами деятельности и опираемся на более широкую концепцию гигиенической диагностики [2], включающую в себя методологию оценки риска [3] как один из важнейших элементов диагностической техники наряду со многими другими методическими приемами и подходами, обеспечивающими получение полезного результата. При этом в рамках самой методологии оценки риска йодного дефицита наряду с концепцией популяционного риска и биомониторинга, являющихся адаптацией к российским условиям международного опыта по линии ВОЗ, 1ССГО, РАММ, МИ и др., нами разработано принципиально новое направление - концепция гигиенической оценки риска на объектах и этапах госсанэпиднадзора, с четким разделением и расчетом как прогнозируемого (предотвращенного, корригируемого), так и реализованного (фактического, некорригируемого) риска. Именно разработанная концепция позволяет в современных условиях реализовать алгоритм гигиенической диагностики йодной недостаточности на популяционном и групповом уровне с минимальными затратами сил и времени.
В качестве научно-методической базы использованы разработанная методология оценки риска йодного дефицита [3], методические подходы и результаты факторного анализа суточного баланса йодурии, проведенные в период отсутствия йодной профилактики в Оренбургской области, а также разработанные методические подходы к гигиенической оценке приемлемости риска йодного дефицита в рамках базовых концепций методологии, утвержденные в виде нормативного документа [4], эпидемиологические критерии выраженности йодного дефицита, рекомендованные ВОЗ [5].
Принятые допущения:
1. Уровень экскреции йода с мочой у школьников 8-12 лет в период отсутствия йодной профилактики адекватно отражает его поступление с социальной (морепродукты) и природной компонентой суточного баланса йодурии в условиях рандомизированного кластерного исследования.
2. Потребление йодированной соли с концентрацией 1 мг/кг признается незначимым и форми-
рует экскрецию йода на уровне социальной и природной компонент суточного баланса.
3. Потребление йодированной соли с концентрацией на уровне нижней границы утвержденного норматива 25 мг/кг формирует экскрецию йода на уровне нижней границы оптимального уровня 100 ммг/л.
4. Потребление йодированной соли с концентрацией на уровне среднего значения утвержденного норматива 40 мг/кг формирует экскрецию йода на уровне верхней границы оптимального уровня 200 ммг/л, что полностью соответствует рекомендациям ВОЗ.
5. Потребление йодированной соли с концентрацией 60 мг/кг формирует экскрецию йода с мочой на уровне верхней границы повышенного (безопасного) уровня 300 ммг/л, что соответствует рекомендациям ВОЗ.
Следует отметить, что допущение по п. 3 принимается в связи с особенностями национального законодательства и не вполне соответствует рекомендациям ВОЗ, а допущение по п. 5, наоборот, принято в соответствии с рекомендациями ВОЗ, однако не вполне согласуется с утвержденной в России верхней границей норматива 55 мг/кг. Выбор принятых допущений обосновывается тем обстоятельством, что в России верхняя и нижняя границы утвержденного норматива концентрации йода в соли приняты с «запасом», соответственно нижняя - выше, а верхняя - ниже, хотя среднее значение соответствует оптимальному уровню, рекомендуемому ВОЗ.
Принципиально важно также, что планирование исследований йодированной соли должно проводится по международно признанным методикам ПРП и ВОГК, рекомендованным ВОЗ, обеспечивающим репрезентативность анализируемых данных. С учетом принятых допущений предложена кривая зависимости «концентрация йода в соли -медиана йодурии» и таблица перерасчета [3]. Таким образом, алгоритм гигиенической диагностики йодного дефицита по гигиеническим (неклиническим) критериям может быть отражен следующей последовательностью.
1. Расчет средней концентрации йода в соли.
2. Прогноз концентрации йодурии с учетом социальной и природной компонент суточного баланса.
3. Прогноз распространенности зоба в популяции (группе) по кривой зависимости доза - ответ (йодурия - зоб) в рамках концепции биомониторинга.
4. Установление диагноза (степени прогнози-
руемой йодной недостаточности) по эпидемиологическим критериям ВОЗ.
На практике 3 этап без ущерба для достоверности диагноза может быть исключен, так как зависимость между йодурией и распространенностью зоба достаточно изучена, находится в патогенетической связи в пределах критериальных оценок. В том случае, если йодная профилактика уже проводится и невозможно прямое установление параметров природной и социальной компонент суточного баланса йодурии, необходимых для выполнения условий принятых допущений по п. 1, 2, эти параметры устанавливаются расчетным путем с использованием методических подходов к факторному анализу суточного баланса йодурии [6]. Разработанный алгоритм гигиенической диагностики йодной недостаточности на популяционном (групповом) уровне по гигиеническим (неклиническим) критериям позволяет почти полностью отказаться от дорогостоящих исследований йодурии (лишь однократно) без ущерба для качества проводимой работы по оценке степени йодной недостаточности и эффективности программ профилактики, что позволяет более чем в 6 раз сократить затраты на проведение биомониторинга. При этом оцениваются, диагностируются ситуации как в условиях дефицитного, так и риска избыточного поступления йода. Верификация полученных результатов по оценке степени йодной недостаточности на популяционном уровне (региона, территории, города и т. п.) или ее отсутствия по гигиеническим критериям достигается путем сопоставления с данными биомониторинга по эпидемиологическому критерию уровня ТТГ>5 МЕ при неонатальном скрининге новорожденных, как правило, с лагом в 1 год, что не требует никаких материальных затрат и более чем в 130 раз уменьшает зону неопределенности (вероятность ошибки по сопоставимости методик) по сравнению с йодурией. С другой стороны, создается надежная методологическая основа для организации и ведения современной системы социально-гигиенического мониторинга йоддефицитных заболеваний на всех уровнях управления санэпидблагополучием при минимизации затрат на его проведение, содержательная часть которого является темой отдельной работы.
.
Nienie eniieu^iaallie eeoadaoodu:
1. Ei i ^oia A.A. Yi'eaaieieiaey e aaiaSaoey eiaiiai aaoeoeoa a ISaiaoSaneie iaeanoe // QleNL - 2001. - ‘7. - N. 21-26.
2. Ei i ^oia A.A., Aiaa A.I. Aeooaeuiua ai l 5inu naiyi'eaaeaai l ieo+ey ianaeaiey ISaiaoSaneie iaeanoe ia Soaa^a oSaouaai ouny+a-eaoey. IiiiaSaoey. - Ii neaa: Aeaaaiey face i Qaiea, 2002. - 58 n.
. Ei i ^oia A. A. Iaoiaieiaey ioaiee Senea eiaiiai aaoeoeoa. IiiiaSaoey. - Iineaa: Aeaaaiey iaoe i Qaiea, 2001, - 91 n.
. Iaoiaieiaey ioaiee Senea eiaiiai aaoeoeoa o ianaeaiey // Doeiaianoai aey aSa+ae.D.2.1.10.08. - 2001. - ISaiaoSa 2001. - 73 n. . WHO: Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination. - Geneva, 2001.
. Ei i t»ia A.A. Iaoiae+aneea liaoiau e oaeoiSiiio aiaeefo nooi + iiai aaeaina eiaoSee // QleNI. - 2002. - ‘7.- N. 19 - 23.
