CC BY
687
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПРИ ОТКАЗЕ ПАЦИЕНТА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ГОСПИТАЛИЗАЦИИ)
О.Ю. Александрова1
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
При оказании медицинской помощи в медицинской организации нередко возникает проблема отказа пациента от какого-либо медицинского вмешательства, что может привести к неблагоприятным исходам для самого пациента в связи с неоказанием медицинской помощи. В таких случаях особенно высоки риски неблагоприятных исходов при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ф3 (далее — ФЗ № 323-Ф3) также как и действовавший ранее федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1 закрепляет право граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него.
1 Александрова Оксана Юрьевна — д-р мед. наук, профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел. 8 (499) 766 83 46; [email protected].
Статья 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Ф3 № 323-Ф3 гласит: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».
Необходимо отметить, что ФЗ № 323-Ф3 содержит перечень случаев, когда медицинское вмешательство допускается независимо от согласия на медицинское вмешательство самого гражданина или его законных представителей.
В соответствии с частью 9 статьи 20 ФЗ № 323-Ф3 допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родите-
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В .ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 5-6, 2014
лей или иного законного представителя в следующих случаях:
«1. Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении несовершеннолетних или недееспособных);
2. В отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих».
В первом случае право принятия решения «в интересах гражданина» возникает у медицинского работника, а не у родственников пациента.
Во втором случае также право принятия решения возникает у медицинского работника, но уже «в интересах общества в целом».
В этих двух случаях решение о медицинском вмешательстве принимается консилиумом врачей, а в случае если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство.
«3. В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами.
4. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления)».
В этих случаях решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается судом в порядке, который установлен законодательством РФ.
«5. При проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы».
Право пациента на информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство корреспондирует с правом пациента отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.
Отказаться от медицинского вмешательства может сам гражданин, что нередко встречается в
медицинской практике. Имеются случаи отказа от медицинского вмешательства своим детям родителей.
В случае когда лицо является несовершеннолетним или признано в установленном законом порядке недееспособным и по своему состоянию не способно принять решение об отказе от медицинского вмешательства, данное право может быть реализовано его законным представителем. Закон содержит исчерпывающий перечень лиц, в отношении которых могут выступать их законные представители (статьи 20, 47, 54 ФЗ № 323-ФЗ). К ним относятся:
— несовершеннолетние в возрасте до 15 лет;
— лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными;
— несовершеннолетние (до 18 лет) при трансплантации (пересадке) органов и тканей человека;
— несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте до 16 лет;
— несовершеннолетние (до 18 лет) больные наркоманией при оказании им наркологической помощи;
— несовершеннолетние (до 18 лет) при медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими 18-летнего возраста).
По отношению ко всем вышеуказанным лицам решение об отказе от медицинского вмешательства (как и согласии на медицинское вмешательство) принимают их законные представители.
Отказы от медицинского вмешательства могут быть:
1. При оказании первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) — от обследования и лечения в амбулаторных условиях в целом, от отдельных диагностических и лечебных мероприятий, от госпитализации в дневной стационар и стационар при наличии показаний к госпитализации.
2. При оказании скорой медицинской помощи — от лечебных мероприятий в целом, от отдельных диагностических и лечебных мероприятий, от госпитализации в стационар.
3. При оказании медицинской помощи в условиях стационара — от госпитализации в приемном покое больничных медицинских организа-
ций, от отдельных диагностических и лечебных мероприятий.
В соответствии с частью 8 статьи 20 ФЗ № 323-ФЗ порядок отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Вместе с тем, во-первых, отсутствуют нормативно правовые акты федерального уровня, утверждающие порядок и формы отказа от медицинского вмешательства.
Во-вторых, медицинские организации оказывают различные медицинские вмешательства с позиции риска для жизни и здоровья пациента. Риски для жизни и здоровья пациента различны, например, при отказе от кардиохирургической операции при ишемической болезни сердца и отказе от физиотерапевтической процедуры. Поэтому разработать формы отказа на все виды медицинских вмешательств с учетом всех самых различных рисков отказа от этих вмешательств, на наш взгляд, невозможно.
Напомним, что неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого или средней тяжести вреда его здоровью является преступлением (статья 124 УК РФ).
Соответственно в случае причинения неоказанием медицинской помощи смерти больного либо причинения тяжкого или средней тяжести вреда его здоровью необходимо иметь доказательства действий медицинских работников, направленных на предотвращение неоказания медицинской помощи. Данные доказательства должны быть документированы.
Безусловно, основным документированным подтверждением действий медицинских работников являются медицинские документы (история болезни, медицинская карта амбулаторного больного и т. д.). Однако, на наш взгляд, в медицинской организации дополнительно должны быть приняты локальные нормативные акты (ЛНА), регламентирующие действия медицинских работников при отказе от медицинского вмешательства. Именно в медицинской организации, а не на федеральном уровне. Данные ЛНА должны содержать регламент действий медицинских работников и конкретные формы отказа от меди-
цинского вмешательства с учетом рисков производимых медицинских вмешательств в медицинской организации.
Наиболее распространенным случаем отказов от медицинского вмешательства являются случаи отказа от госпитализации в больничные медицинские организации.
В медицинской организации в целях регламентации действий медицинских работников при отказе пациента от медицинского вмешательства (госпитализации) необходимо принятие ЛНА, закрепляющего последовательность действий (алгоритм действий) медицинских работников в таком случае.
Алгоритм действий, закрепленный в ЛНА, для дееспособных пациентов должен быть следующий.
Регламент действий медицинских работников при отказе дееспособных граждан от медицинского вмешательства
1. Устранение угрозы жизни при наличии угрожающих жизни состояний.
2. Предоставление информации о состоянии здоровья, рисках имеющегося заболевания.
3. Предложение о проведении медицинского вмешательства (о госпитализации) с предоставлением информации о необходимости данного медицинского вмешательства (госпитализации).
4. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) разъяснение возможных последствий (рисков для жизни и здоровья) отказа от медицинского вмешательства (госпитализации).
5. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) фиксирование отказа в медицинской документации за подписью врача.
6. Заполнение типовой формы отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) с внесением в типовую форму всех возможных последствий (рисков для жизни и здоровья) отказа для данного пациента с учетом его заболевания и состояния здоровья. Подпись врача.
7. Предложение пациенту прочитать заполненную форму отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) и подписать.
8. В случае отказа пациента подписывать отказ от медицинского вмешательства (госпитализации) необходимо в течение ближайшего времени подписать документ у должностных лиц медицинской организации (руководителя меди-
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 5-6, 2014
цинской организации или руководителя отделения медицинской организации).
9. Отказ от медицинского вмешательства (госпитализации) хранится в медицинской документации пациента.
Вышеуказанный алгоритм действий необходимо соблюдать при отказе дееспособного гражданина.
В соответствии с частью 9 статьи 20 Ф3 № 323-Ф3 допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении несовершеннолетних или недееспособных).
Таким образом, если законные представители недееспособного лица отсутствуют, то медицинская помощь такому лицу по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни оказывается независимо от мнения законных представителей.
В случае же если законные представители присутствуют, то для осуществления медицинского вмешательства недееспособному лицу необходимо их согласие или законные представители имеют право на отказ от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного. А ведь речь идет об экстренной медицинской помощи, необходимой для спасения жизни пациента.
Таким образом, исходя из анализа норм законодательства, получается, что для недееспособного лица будет лучше, чтобы в случае наличия угрозы его жизни законные представители отсутствовали бы. Тогда медицинские работники будут оказывать ему медицинскую помощь в интересах спасения его жизни, независимо от мнения законных представителей.
В соответствии с частью 5 статьи 20 ФЗ № 323-Ф3 законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа. Вызывает сомнение реализация данной нормы закона со стороны законных представителей недееспособного лица. Если законный представитель вы-
разил отказ от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечному лицу, то тем более он не пойдет в органы опеки и попечительства для извещения об этом.
Часть 5 статьи 20 ФЗ № 323-ФЗ предусматривает право медицинской организации на обращение в суд для защиты интересов лица, в отношении которого был получен отказ от медицинского вмешательства одного из его родителей или иного законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни.
Однако в случае необходимости оказания медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, времени для обращения медицинской организации в суд просто нет. В данном случае речь идет об экстренной медицинской помощи, которая оказывается при угрожающих жизни состояниях в течение ближайших часов или даже минут. Поэтому в данной правовой норме, закрепленной в рассматриваемом законе, просто нет никакого смысла.
Действия медицинской организации по обращению в суд для защиты лица, в отношении которого был получен отказ одного из его родителей или иного законного представителя от медицинского вмешательства, имеют смысл только в отношении неэкстренной медицинской помощи (как медицинской помощи, оказываемой «при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента» — часть 4 статьи 32 ФЗ № 323-ФЗ), а неотложной и плановой, когда неоказание медицинской помощи может привести к вредоносным для жизни недееспособного лица последствиям в перспективе. В таких случаях имеет смысл обращение медицинской организации в суд для защиты интересов недееспособного лица и оказания ему медицинской помощи по решению суда.
На наш взгляд, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь недееспособным лицам, дополнительно должны быть приняты ЛНА, регламентирующие действия медицинских работников при отказе от медицинского вмешательства недееспособным лицам.
В случае отказа законных представителей несовершеннолетнего или недееспособного гражданина алгоритм действий, закрепленный в ЛНА, для недееспособных пациентов, должен быть следующий.
Регламент действий медицинских
работников при отказе от медицинского вмешательства законных представителей недееспособных граждан
1. Проведение максимально возможных лечебно-диагностических мероприятий в целях устранения угрозы жизни недееспособному лицу при наличии угрожающих жизни состояний независимо от согласия законных представителей данного лица.
2. Предоставление информации о состоянии здоровья, рисках имеющегося заболевания законным представителям недееспособного лица.
3. Предложение о проведении медицинского вмешательства (о госпитализации) с предоставлением информации о необходимости данного медицинского вмешательства (госпитализации) законным представителям недееспособного лица.
4. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) законных представителей недееспособного лица разъяснение возможных последствий (рисков для жизни и здоровья) для их подопечного при отказе от медицинского вмешательства (госпитализации).
5. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) законных представителей недееспособного лица фиксирование отказа в медицинской документации за подписью врача.
6. Заполнение типовой формы отказа от медицинского вмешательства с внесением в типовую форму всех возможных последствий (рисков для жизни и здоровья) отказа с учетом заболевания и состояния здоровья недееспособного лица. Подпись врача.
7. Предложение законному представителю недееспособного лица прочитать заполненную форму отказа от медицинского вмешательства и подписать.
8. В случае отказа законного представителя недееспособного лица подписывать отказ от медицинского вмешательства необходимо в течение ближайшего времени подписать документ у должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации).
9. Отказ от медицинского вмешательства хранится в медицинской документации пациента.
10. В случае отказа от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни недееспособного лица, обращение медицинской
организации в суд для защиты интересов данного лица.
Отказ от медицинского вмешательства оформляется исключительно в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации (часть 7 статьи 20 ФЗ № 323-ФЗ»). Отказ от медицинского вмешательства в устной форме не имеет юридической силы.
До того как гражданин либо его законный представитель примет решение согласиться на медицинское вмешательство или отказаться от него ему необходимо представить в доступной форме полную информацию:
— о состоянии его здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания (статья 22 ФЗ № 323-ФЗ);
— о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (статья 20 ФЗ № 323-ФЗ).
Акцент в предоставляемой информации должен быть сделан на предполагаемые риски развития заболевания без медицинского вмешательства и риски самого медицинского вмешательства. Врач предоставляет информацию о рисках, пациент оценивает эту информацию и самостоятельно принимает решение.
Информация о рисках развития заболевания без медицинского вмешательства и рисках самого медицинского вмешательства должна быть зафиксирована письменно в тексте отказа от медицинского вмешательства. Обязательно риски отказа от медицинского вмешательства (невозможность поставить точный диагноз, что приведет к неправильному лечению; ухудшение состояния больного, развитие осложнений без медицинского вмешательства, вероятность наступления угрожающих жизни состояний, вероятность летального исхода и т. д.) должны быть детализированы по отношению к состоянию здоровья конкретного пациента и зафиксированы в письменной форме, чтобы в случае предъявления претензий к медицинской организации не было основания для обвинения в недостаточной информированности пациента о последствиях отказа от медицинского вмешательства.
