CC BY
56
ZH.N. KYZHYROV, J.E. UTZHANOVA, A.B. ZHYNISBEKOVA
Kazakh National Medical University after S.D. Asfendiyarov department of internship and residency in surgery number 2.
DIAGNOSTICS BEHIND STERNUM A CRAW, THE CLINICAL CHARACTERISTIC AND RESULTS OF RESEARCH
Resume: The developed algorithm of diagnostics behind sternum a craw proceeding behind a mask bronchoobstructive of a syndrome, depending on a clinical picture and localisation in mediastinal. Simple and convenient. It allows its use not only in large medical institutions with application of modern methods of beam diagnostics, but also in establishments with their absence that has important value in applied medicin.
Keywords: behind sternum a craw, surgical treatment, strumectomy
УДК 616.441-006.5-089
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, А.Б. ЖУН1СБЕКОВА, Ж.Е. УТЖАНОВА, Д.Р. КЫРЫКБАЕВ
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац ¥лттъщ медицина университетi № 2 хирургиялыц интерантура жэне резидентура кафедрасы
КАЛКАНША БЕЗ1НЩ ТУЙ1НД1 ЖЕМСАУЫН АНЬЩТАУ МЕН ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМ1
ТYйiндi жемсауды емдеуде цолданылатын тиiмдi эдктер жэне ота эдШ асцыну цауiптерiн твмендетумен цатар оталыц емшц нэтижелшгш арттытарады. Сонымен цатар клиникалыц тэжiрибеде цалцанша бездщ клиника-морфологиялыц ауру тYрiн аныктауга жэне жедел тYрде ота жасауга шешiм цабылдау немесе тиiмдi ем тэсшн, ота келемш жоспарлауга квмектеседi. TYÜiHÖi свздер: цалцанша бездщ тYйiндi тYзiлiсi, жiцiшке инемен тест биопсия алу, цалцанша бездщ цатерлi iсiгi, тYйiндi жемсау.
К1р1спе.
Калканша бездщ тушн,щ тузШй йодпен жеткпеуштп бар аймактыц 4-7%-ында кездеседi (1, 2, 3). Калканша безшщ тушн,щ тузШйн емдеудеп табысты эдк туйншц морфологиялы; курылымы туралы акпараттыц болуы (1, 2, 4, 6). Калканша безшщ тушнщ тузкшйн курылымдык; диагностикасыньщ ец жалгыз эдiсi - жiцiшке ине аркылы тесiп биопсия алу. Бiркатар авторлардыц акпараттары бойынша пунктатты микроксопиялы; зерттеу 90-95% акпарат бередi (1, 2, 5). Бiрак бул эдiс калканша бездiц TYЙiндерiн дифференциалды; диагностикасында артыкшылыгымен катар кемшiлiктерi де бар (2, 4, 5, 6). Жумыстьщ максаты: ;ал;анша бездiц TYЙiндi ауруларымен ауыратын наукастарды аныктау мен хирургиялы; емдеудщ нэтижелерiн жаксарту. Мэлiмет жэне зерттеу эд№.
Зерттеуде 2004 - 2013 жылдар аралыгындагы калканша безiнiц TYЙiндi TYзiлiстерiмен ауырган №2 хирургиялы; интернатура жэне резидентура кафедрасы орналаскан №7 калалы; клиникалык ауруханасы мен А.Н. Сызганов атындагы ултты; гылыми хирургия орталыгында жасалган 126 наукастыц хирургиялы; емдеу нэтижелерi талданды. Калканша бездщ TYЙiндi ауруларыныц морфологиялы; TYрiн операцияга дейiн айырып аныктау Yшiн биопсияга арналган жiцiшке ине жетiлдiрiлдi жэне оныц эсерлiк нэтижесi зерттелдi (Казакстан Республикасыныц пайдалы нускасына патент № 277 16.04.2007 ж. бюллетень №4). Биопсия кезшде калканша безшен суйыкты; алу мен бiрге тiн алуга MYMкiндiк туды. Ол Yшiн 0,5 мм кашыктыкта 0ткiр соцына сопа; пiшiндi сацылау бургыланып, сацылаудыц жогаргы жагы тiндi кесетiн пыша; тэрiздi iшке майыстырылды. Иненiц диаметрi 0,6-0,8 мм, узындыгы 3,5-5 см, иненщ ушындагы кесiндi дэнекерленген. Иненiц ушы мен сацылау арасында тiндi гистологиялы; зерттеуге алатын орын бар.
Ем-шара жансыздандырусыз немесе жергШкт жансыздандыру аркылы жасалады. Наукас жаткан калыпта, мойын булшыкеттерiн бос устау ушш жауырын астына жасты; койылады. ТYЙiндi TYзiлiске пальпация жасап, тесу кезшде жутынбас Yшiн бiрнеше рет йлекешн жутынуын сураймыз. Тесу орны спиртпен ецделедъ Калканша безiнiц
TYЙiндi Ty3rnid сол ;олдыц I-II саусак;тарыныц арасына бекiтiледi. Ине TYзiлiске KipiciMeH жайменен 0,5 мл немесе 1,0 мл аспират алынады. Инеш шыгармас бурын шприцке алынган затты гистологиялы; зерттеуге шыныга сыгып алынады. Шприцтi ;айта инеге кiргiзiп, шприцтiц поршенiн цилиндршщ ортасына дейiн TYсiрiп, сол к;олдыц Yлкен саусагымен шприцтiц инесiмен бiрге жылжытып, ;алк;анша безiнiц TYЙiнiн сырт;а ;арай басумен ;атар поршендi басу жэне шприцт жiбермей турып, инеш ез бiлiгi бойынша айналдыру ар;ылы тiндi гистологиялы; зерттеуге кесiп алу. Шприц инеймен бiрге TYЙiннен шыгарылады. Инедегi зат шыныга сыгып алынады. Шприц жок кезде инемен мандренд ;олдануга болады. Бул кезде TYЙiнге иненi кiргiзiп, иненi басып турып мандренмен тiн кесiп алынады. Инеш алганнан кейiн тесу орнын спирта дэкемен жаншып, Yстiне тацгыш жабылады.
Тiндiк затты аспирациялаганнан соц, кургак;
майсыздандырылган Никифоров ;оспасына ( 96% этанол жэне эфирге тец) "бурку" эдаймен затты; шыныга жагынды алынады. Алынган затты бiрден шыныгы жу;а ;абатпен жагып, жагынды ауада кеп^ршедь Алынган цитологиялы; затты Мэй-Грюнвальд-Гимзе бегатгаш бояуын ;олдана отырып Паппенгейм-Крюков эдаймен немесе Романовский бояуын ;олдана отырып Папаниколау эдаймен бояйды. Жiцiшке инемен тесу ар;ылы алынган тiн "баганасын" жэне ота кезiнде алынган тшд микротомада (фирма Lеica) ;атырып Ван-Гизон эдга ар;ылы гематоксилин, эозин, жэне пикрофуксинмен бояйды. Препаратты DFC 320 санды камералы «Leica» сэулелi микроскобымен (Германия) ;арайды. Кал;анша безiнен алынган биопсиялы; Yзiндiден жартылай жу;а кесiндi алу ушiн 2,5% глютаральдегит ;оспасында бекiтiледi, содан кейiн 1% осмии ^ш^лы ар;ылы бекiтедi. Материал дэстурлi электронды-микроскопиялы; эдiспен жургiзiледi жэне эпон-812 суйьщтыгына бекiтiледi. Жартылай жу;а кесiндiнi «Reichest» (Австрия) ультрамикротомасында дайындалып, дайын препаратты метилен кегiмен, азур - II жэне непзп фуксинмен бояйды. Тал^ылау жэне нэтижелер.
Клиника-лабораториялы; мэлiметтерге CYЙене отырып 114 (90,5%) нау;аста ;атерйз езгерiстер, оныц шшде 68
(54,1%) нау;аста тушн,щ коллойдты жемсау, 21 (16,6%) нау;аста са;талмалы аутоиммунды ;ал;анша безiнiц ;абыну ауруы, 25 (19,8%) нау;аста ;ал;анша безiнiц аденомасы аны;талды. 5 нау;аста тарма;талган емiзiктен, iсiк эпителийiнен туратын атипиялы; жэне полиморфизм белгiлерi бар ;ал;анша безiнiц папиллярлы iсiгi аньщталды. 123 (97,6%) нау;аста гистологиялы; ;орытынды цитологиялы; ;орытынд^1мен сэйкес келдi. Жщшке ине ар^лы тесiп биопсия алу мэлiметi бойынша ;ал;анша безiнiц TYЙiндi 0згерiсi бар барлы; нау;ас;а (114) ота жасалды. ТYЙiндi TYзiлiстiц тироксинмен ЖYргiзiлген емге ;арамастан K0лемiнiц улгаюына байланысты, нау;астардыц ;алауы бойынша оталы; ем жасалды. Жiцiшке ине ар;ылы тесiп биопсия алу сезiмталдыFы-100%, арнайылылыгы -96,9% ;урад^1. ТYЙiндi жэне кеп TYЙiндi коллоидты жемсау диагнозы 68 нау;аста расталды.
Са;талмалы аутоиммунды ;ал;анша безiнiц ;абынуы бар барлы; нау;астардыц гистологиялы; диагнозы, жiцiшке ине ар;ылы тесiп биопсия алу бойынша диагнозбен сэйкес келдъ Ба;ылау барысында 1 нау;аста Ридель тиреоидитi аны;талды. Кал;анша безiнiц аденомасыныц гистологиялы; ;орытындысы барлы; 25 нау;аста сэйкес келдъ Ба;ылау барысында гистологиялы; зерттеуде 1 нау;аста микроаденома фонында микро-
макрофолликулярлы коллоидты жемсау аны;талды. Жiцiшке ине ар;ылы тесiп биопсия алу бойынша ;ал;анша безiнiц катерлi езгерiстерi бар барлы; (10) нау;ас;а ота жасалды. 10 нау;аста фолликулярлы аденоманыц фетальды жэне эмбриональды TYрi аны;талды. Барлы; нау;аста отадан кейiнгi гистологиялы; ;орытынды сэйкес келдi. Кал;анша безiнiц папиллярлы кш болжамдалган 5 нау;астыц гистологиялы; ;орытындысыныц 4-у цистологиялы; ;орытындымен сэйкес келдъ Медуллярлы iсiк болжамдалган 2 нау;астыц 1-уiнде ;ал;анша безшщ фолликулярлы iсiгi аны;талды. Лимфомасы бар 2 нау;астыц гистологиялы; диагнозы жщшке ине ар;ылы тесiп биопсия алу нэтижеймен сэйкес келдi. Белгiсiз жауапты 2 нау;астыц 1-ушен папиллярлы кш, екiншiсiнен TYЙiндi коллоидты жемсау табылды. Кал;анша безiнiц медуллярлы жэне папиллярлы кшне жiцiшке ине ар;ылы тейп биопсия алу сезiмталдыFы 100%, езшдш ерекшелiгi - 96,9% ;урады. Кал;анша безiнiц фолликулярлы iсiгi болжамдалган 1 нау;астыц гистологиялы; ;орытындысы цитологиялы;
;орытындымен сэйкес келдi. Кал;анша безiнiц фолликулярлы кш Yшiн жiцiшке ине ар;ылы тесiп биопсия алу сезiмталдыFы жэне езшдш ерекшелМ 100% к;урад^1. Жетiлдiрiлген жiцiшке ине ар^лы тесiп биопсия алу жалпы жогаргы нэтижелiлiгiмен ;атар, ота алдында 97,6% жагдайда морфологиялы; диагноз ;оюга MYMкiндiк бередi. Жщшке ине ар;ылы тесiп биопсия алу ;ал;анша безiнiц барлы; клиника-морфологиялы; TYрлерiне сезiмталдыFы 100%, езiндiк ерекшелiгi - 96,9% ;¥рады. Ота алдындагы диагностикага негiздей отырып, оптималды эдiс жэне ота келемi тацдалды.
Катерсiз TYЙiндi эутиреоидты TYзiлiсi бар 47 (12,5%) нау;аста жалпы жансыздандырумен, 329 (87,5%) нау;аста жергiлiктi жансыздандырумен ота жасалды. Кал;анша безiнiц TYЙiндi жэне кеп TYЙiндi эутиреоидты жемсауы кезiнде хирургиялы; ем эзiрленген нау;асты жат;ызу мен ;ал;анша безге ену жэне кесу тэйлдерш ;олдану ар^лы жасалды. Кал;анша безiнiц ;алдырылатын белiгi нау;астыц фалангааралы; буын децгейiнде дистальды шынаша; фалангасымен аны;талды. Кал;анша безiнiц TYЙiндi коллоидты жемсауы жэне аденома кезiнде перинодулярлы айма;тан алынган пунктатты жасушалар
жэне тш Yлгiлерi ;ал;анша безiнiц паренхимасындагы патологиялы; YPДiстi керсетедi. Бул жагдай ары ;арай емдеу сура;тарын шешуге кемектеседi. Сонымен ;атар ;ал;анша безi TYЙiнiн перинодулярлы тiнмен алып тастау керекттн немесе гетерогендi тиреоидты эпителийдщ стромасындагы склероз жэне дистрофия кезш алып тастау керектiгiн жэне ары ;арай ;ал;анша безiндегi TYЙiндi TYзiлiстi хирургиялы; емiнiц нэтижесiн жа;сартуга кемектеседь Сол Yшiн 1995 жылдан бастап TYЙiн энуклеациясы немесе TYЙiн айналасындагы тiндермен энуклеациясы ягни Yнемдi кесу эдай ;олданылмайды. ТYЙiндi резекция жасау жэне перинодулярлы тш кезiнде периваскулярлы жэне фолликула аралы; кецiстiктегi коллаген талшы;тарыныц ;алыцдау TYрiнде дистрофиялануына байланысты керi даму MYMкiндiгi болмайды. Бул жагдай TYЙiндi жэне кеп TYЙiндi эутиреоидты жемсауы бар 286 (76,1%) нау;астыц операцияга дейiнгi консервативтi емнiц (10 жыл ба;ылау барысында) нэтижесiздiгiн керсетедъ
Эрбiр жеке нау;ас;а жиналып ;ойылган TYЙiндi эутиреоидты жемсау диагнозы хирургиялы; емге абсолютты керсеткiш болып табылады.
ТYЙiндi эутиреоидты жемсаумен 116 (30,8%) нау;ас;а шынаша;тыц дистальды фалангасыныц елшемiмен белiк ;алд^1рылып, ;ал;анша безiнiц бiр белiгiне субтотальды субфациалды резекция ЖYргiзiлдi. 132 (35,1%) нау;ас;а мойна; экстрипациясымен - гемиструмэктомия жасалды. Жiцiшке ине ар;ылы тесiп биопсия алу бойынша ;ал;анша безiнiц iсiгi аныщталган 10 нау;ас;а KYMэнсiз тотальды струмэктомия жасалды.
Кал;анша безшщ кеп TYЙiндi эутиреоидты жемсауында 14 (11%) нау;аста YPДiс бiр гана белiгiнде шектелгенi аны;талды. Бул жагдайда оталы; ем ;ал;анша безi тшшщ макроскопиялы; езгермеген тiндерi ;алдырылып, нау;астыц саукса; аралы; буын децгейiнде, шынаша; сауса;тыц елшемiмен субтотальды субфациальд^1 кесу жасалды. Мундай жагдай 33 нау;астыц 12 (36,4%) кездестi. Бул ота субтотальды кесу сия;ты болганымен, бiрак субтотальд^1 кесу ¥KсастыFы жо;. Жайылмалы уытты жемсау кезiнде болмайд^1: ;алд^1рылатын тiн белгiлi бiр жерде емес, езгерга аз айма;та са;талад^1.11 (2,9%) нау;аста ота кезiнде макроскопиялы; езгермеген тшдер аныкталмаFандыктан мойна; экстрипациямен -гемиструмэктомия жасалды.
Кеп TYЙiндi ек1 жа;ты орналас;ан жемсау кезiнде 78 (20,7%) нау;ас;а ;ал;анша безiнiц езгермеген паренхимасын максималды калд^Iрып,мойнак экстрипациясымен екi жа;ты субтотальды субфациальды резекция жасалды. 33 (8,8%) нау;ас;а ;ал;анша безiнiц бiр белiгiне мойна;пен экстрипациясымен субтотальды субфациальда резекция жасалды. 6 (1,6%) нау;аста кеп TYЙiндi жемсау без паренхимасыныц барлыгын камтыFанд^Iктан
тиреоидэктомия жасалды.
ТYЙiндi жэне кеп TYЙiндi жемсаумен 376 нау;аста ота кезшде жэне отадан кейiнгi уа;^1ттарда еш;андай ас;ынулар бай;алмады. Цорытынды.
Сейтiп, ;ал;анша безiнiц тшш жетiлдiрiлген жiцiшке инемен тесiп биопсия алынган кешендi морфологиялы; зерттеу ар;ылы ;ал;анша безiнiц 4 TYрлi ауруын аны;тауга MYMкiндiк бередi. Олар: жемсау, ;ал;анша бездiц ;абынуы, катерсiз жэне катерлi iсiк. Жiцiшке инемен тейп биопсия алу клиникалы; тэжiрибеде ;ал;анша бездiц клиника-морфологиялы; ауру TYрiн аны;тауга жэне жедел ота жасауга немесе эр наукаска жеке тшмда ем тэсiлiн, ота келемiн жоспарлауга кемектеседi.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бронштейн М. Э., / / Новости клинической цитологии России. - М., 1998. - Т. 2. - № 3-4. - С. 112 - 116.
2 Гринева Е. Н., Малахова Т. В., Горюшкина Е. В. // Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловых образований щитовидной железы. //Пробл. эндокринол. - 2005. - Т. 51. - № 1. - С. 10-15.
3 Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. - СПб., 2002.
4 Baloch Z. W., Fleichner S., Livolsi V. A., Gupta P. K. // Diagn. Cytopatol. - 2002. - Vol. 26. - P. 41-44.
5 Belfiore A., La Roza G. L. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Nm. - 2001. - Vol. 30. - P. 361-400.
6 Сбр J., Ry^ka A., Rehork^ P., Hovorkovб E., Kerekes Z., Pohnëtalovб D. //Sensitivity and specificity of the fine needle aspiration biopsy of the thyroid: Clinical point of view // Clin. Endocrinol. [МФИШ] .- 1999.- 51, № 4.- С. 509-515.
Ж.Н. ЦЫЖЫРОВ, А.Б. ЖУН1СБЕКОВА, Ж.Е. УТЖАНОВА, Д.Р. ЦЫРЫЩБАЕВ
Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии №2 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО ЗОБА
Резюме: Применение указанных диагностических рациональных приемов и тактики оперативного лечения узловых форм зоба позволило значительно уменьшить риск развития осложнений и улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения зоба.
Ключевые слова: узловые образования щитовидной железы, пункционная тонкоигольная биопсия, рак щитовидной железы, узловой зоб.
ZH.N. KYZHYROV, A.B. ZHYNISBEKOVA, ZH.E. UTZHANOVA, D.R. KYRYKBAEV
Kazakh National Medical University after S.D. Asfendiyarov department of internship and residency in surgery number 2.
DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF NODULAR GOITER
Resume: Application of the above-stated rational receptions and tactics of operative treatment of nodular forms of a goiter has allowed to reduce considerably risk of development of complications and to improve the direct and remote results of operative treatment of a goiter. Keywords: thyroid nodules, thin-needle aspiration biopsy, thyroid canser, nodular goiter.
УДК: 616.36-008.5-07.1
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, Ю.И. МАЛАХОВА, В.Е. САЮТИН, А. М. КУЖУКЕЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии
СРАВНЕНИЕ МРХПГ И ЭРХПГ В ДИАГНОСТИКЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
В данной работе освещаются результаты сравнительного анализа применения МРХПГ и ЭРХПГ в диагностике заболеваний, осложненных прогрессирующей механической желтухой, у 150 больных, пролеченных в ГКБ №7 г. Алматы за период с января 2013г. по ноябрь 2014г. Чувствительность МРХПГ по результатам работы составила 92%, а ЭРХПГ - 83,5%. Представлены преимущества и недостатки МРХПГ. Предложены новые направления в исследовании проблемы механической желтухи.
Ключевые слова: механическая желтуха, магнитно-резонансная холнгиопанкреатография, рентгеноконтрастные методы, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Актуальность.
Весьма актуальной проблемой в плановой хирургии является диагностика и лечение заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы, которые всегда отягощаются прогрессирующей механической желтухой. На особенность течения этих заболеваний оказывают влияние варианты анатомического строения билиарных и панкреатических протоков, которые самостоятельно не имеют клинического значения, но могут способствовать застою желчи и секрета ПЖ, а следовательно, воспалению, камнеобразованию и формированию новообразований [1]. В литературных источниках всесторонне освещены возможности диагностики заболеваний, осложненных механической желтухой, путем изолированного или комплексного применения УЗИ, МСКТ, МРТ, ЭРХПГ, в том числе их последовательность, сроки и алгоритмы
242
применения. Но, несмотря на обилие алгоритмов, дефекты диагностики составляют 10-42% [2,3].
В настоящее время все еще сохраняется значение рентгенконтрастных методов исследования, таких как ЭРХПГ и ЧЧХГ, общая точность которых составляет 90-97%. Но при проведении данных методов исследования имеется высокий риск серьезных осложнений, общее число которых достигает 10,6% [4].
Использование МРХПГ предоставляет полную информацию о состоянии билиарного тракта и протока поджелудочной железы без использования контрастного вещества, неинвазивно, без каких-либо побочных эффектов, что дает возможность отказаться от проведения ЭРХПГ, связанной с риском опасных осложнений и ионизирующим воздействием, как на оператора, так и на пациента [5].
