CC BY
85
УДК 618.396-07:612.858.76
АКУСТИЧЕСКИЙ СТРЕСС У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ
Е.Л. Думов, M. Nöcker-Ribaupierre, Н.В. Андрущенко, А.С. Иова Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия Мюнхенский музыкальный центр, Мюнхен, Германия
ACOUSTIC STRESS IN PREMATURE NEONATES: CAUSES OF APPEARANCE
AND METHODS OF CORRECTION
E.L. Dumov, M. Nöcker-Ribaupierre, N.V. Andrushchenko, A.S. Iova North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia Free München Music Center (Freies Musikzentrum München), München, Germany
© Коллектив авторов, 2014
При рождении ребёнок испытывает воздействие многокомпонентного стресса, приводящего к нарушению процессов адаптации и усугублению имеющейся патологии. Особенно уязвимым оказывается недоношенный ребёнок - «перемещённый плод» по H. Als. Один из важнейших стрессоров для него - резкое изменение акустической среды. «Акустический стресс» обусловлен как лишением внутриутробной акустической среды, так и возникновением новой «механизированной» среды стационара. Важную роль в поддержании стресса играет нарушение взаимоотношений мать - ребёнок. Технологии коррекции акустической среды являются эффективными и безопасными терапевтическими методами, хотя многие аспекты требуют дальнейшего изучения.
Ключевые слова: недоношенный ребёнок, акустическая среда, нейропластичность, перинатальный акустический стресс, музыкотерапия.
After birth, an infant suffers from multi-component stress, which disturbs adaptation processes and increases concomitant pathology. A premature infant - a «displaced fetus» by H. Als - appears especially vulnerable. One of the most actual stressors for him is a sharp change of acoustic environment. «Acoustic stress» is caused both by lack of intrauterine acoustic environment and by appearance of new «mechanized» hospital environment. Disturbance of mother-infant communication plays an essential role in maintenance of the stress. Technologies of acoustic environment correction are proved to be effective and safety therapeutic methods, though many aspects require further research.
Key words: premature infant, acoustic environment, neuroplasticity, perinatal acoustic stress, music therapy.
Введение
При рождении ребёнок испытывает воздействие многокомпонентного стресса, приводящего к нарушению процессов адаптации и усугублению имеющейся патологии. Особенно уязвимым оказывается недоношенный ребёнок, который, по выражению H. Als, является «перемещённым плодом» [1]. В отличие от доношенного новорождённого, он во многом ещё не имеет адекватных физиологических механизмов, позволяющих адаптироваться к внешней среде. Значимость развития методик выхаживания недоношенных детей, направленных на снижение перинатального стресса и создание условий, способствующих оптимальному течению периода адаптации, становится всё более актуальной в связи с тем, что в настоящее время
в России приняты законодательные акты о необходимости выхаживания недоношенных детей с массой тела при рождении 500 г и более, при сроке беременности 22 недели и более. При этом неизбежен рост патологии недоношенных, последствия которой будут реализовываться в старших возрастных категориях.
Одним из важнейших стрессоров для новорождённого ребёнка, прежде всего недоношенного, является резкое изменение акустической среды при рождении. «Акустический стресс» обусловлен как лишением привычной для него пренатальной (внутриутробной) акустической среды, так и возникновением новой «механизированной» акустической среды стационара. Под «акустическим стрессом» подразумевается не какой-то особенный вид стресса, а лишь один из
важных компонентов перинатального стресса, требующий соответствующей дополнительной терапевтической коррекции.
Пренатальная акустическая среда
и её значение
Пренатальная акустическая среда представляет собой сочетание физиологических звуков и шумов, влияющих на плод в утробе беременной женщины. Фоновый шум преимущественно создаётся биением сердца матери, дыхательными шумами, шумами перистальтики и сосудистыми шумами, слышимыми в матке как очень громкие звуки (кровоток в сосудах брюшной полости, малого таза и плаценты, пульсация крупных сосудов и пуповины), а также движениями матери, включая её шаги; менее значимы шумы, производимые самим плодом. Вокализации матери, а также отдельные звуки внешней среды способны преодолевать фоновый уровень. [2, 3] Учитывая то, что плод находится в жидкой среде, обладающей высокой звукопроводимостью, на него постоянно воздействуют достаточно сильные акустические колебания, к которым он адаптирован. В литературе приводятся различные данные о громкости внутриутробной среды, с оценкой фонового шума от 28 [4] до 80 дБ и с пиками до 95 дБ [5]. Более точными являются данные, полученные с помощью гидрофона, размещённого в полости матки. Так, R. Gagnon с соавторами (1992) получил фоновый шум 60 дБ для 100 Гц и менее 40 дБ для 200 Гц и выше, однако тем же методом в других работах получены пики до 90 дБ [6]. При этом внешние стимулы в той или иной степени подвергаются аттенуации (ослаблению). Эффект аттенуации обеспечивают передняя брюшная стенка беременной женщины, стенка матки и амниотиче-ская жидкость, в которой находится плод. Этот эффект по-разному выражен для различных звуковых частот - наибольшей проникающей способностью обладают низкие частоты. При этом звуки, возникающие в организме матери (прежде всего её голос), аттенуируются лишь частично, что зависит также и от расположения головки плода и проведения их по сосудам матери [3]. Таким образом, ткани матери и ам-ниотическая жидкость являются фильтром пропускания низких частот, защищающим плод от негативного воздействия громких высокочастотных шумов внешней среды, в то время как мать с плодом, напротив, составляют единую акустическую систему.
Различными авторами указываются разные сроки возникновения слуха у плода. Так, Н.Н. Володин и П.И. Сидоров пишут о том, что слух у плода появляется на 14-18-й неделе внутриутробного развития [7], E.W. Rubel (1984) также указывает, что улитка начинает функционировать с 18-й недели гестации [2]. P.G. Hepper и B.S. Shahidullah получили зарегистрированный с помощью ультразвука поведенческий ответ на внешнее звуковое воздействие с 19-й недели гестации [8]. R.E. Lasky и A.L. Williams отмечают, что функция слуха появляется у плода после 20-й, а S.N. Graven и J.V. Browne -с 25-й недели [9, 10]. Н.П. Шабалов указывает на появление «кохлеопальпебрального рефлекса» с 26-й недели [11]. А.А. Лазаревич зарегистрировала отоакустическую эмиссию у недоношенных с 30-й недели гестации [12]. Таким образом, слуховой анализатор функционирует у плода на протяжении всего 3-го триместра беременности. Однако пороговые уровни слуха приближаются к нормам у взрослых лишь к 35-й неделе гестации [9, 13].
Важным для адаптации плода к шумной внутриутробной среде является эффект габитуации («привыкания») - снижение выраженности ответа на повторяющийся стимул, рассматривающийся как форма научения. По данным L.R. Leader и соавторов, габитуацию к звукам у плода можно наблюдать уже с 23-й недели ге-стации [14], т.е. практически с появлением у него функции слуха.
При этом рецепция различных частот созревает у плода в разные сроки развития. Так, P.G. Hepper и B.S. Shahidullah, вычитая из интенсивности подаваемых извне звуков различных частот соответствующие коэффициенты аттенуации, получили результат, демонстрирующий значительно более раннее восприятие плодом низких частот (100, 250 и 500 Гц), чем высоких (1000 и 3000 Гц). Авторы предположили, что разница в созревании восприятия различных частот связана с разным способом их кодирования [8]. K.J. Gerhardt и R.M. Abrams установили, что величина звуковой изоляции плода зависит не только от степени аттенуации звука биологическим фильтром, но и от других факторов. Для частот ниже 250 Гц она варьирует от 10 до 20 дБ, а для 500-2000 Гц - от 40 до 50 дБ [5] И лишь на поздних сроках гестации способность воспринимать акустические колебания различных частот достигает уровней взрослого.
Таким образом, плод на протяжении почти всего внутриутробного развития слышит прак-
тически только низкочастотные звуки. Однако плод не способен слышать и внешние звуки частотой менее 500 Гц, если фоновый шум внутри матки превышает их интенсивность хотя бы на 10 дБ. Другими словами, плод может слышать внешний звук, только если его интенсивность в воздушной среде превышает 60 дБ [6].
Пренатальная акустическая среда является важным компонентом внутриутробной среды, в которой плод существует на протяжении всего своего развития и стабильность которой необходима для поддержания его гомеостаза. При нарушении внутриутробной акустической среды (например, в ответ на внезапный сильный звуковой раздражитель) у плода может быть получена реакция в виде мигания («кохлеопальпе-бральный рефлекс»), вздрагивания, движений в конечностях, урежения дыхания и сердцебиений [11], то есть по сути та же неспецифическая реакция, что и на любой стрессор, нарушающий гомеостаз. А Э.К. Айламазяном в 1984 г. на основании реакции частоты сердечных сокращений (ЧСС) на стресс был разработан звуковой тест, используемый как функциональная нагрузочная проба при записи кардиотокографии [15].
Также доказано влияние пренатальной акустической среды на развитие ЦНС плода, прежде всего на нейронную организацию и мие-линизацию, пик которой (5 месяцев гестации -первые 3 года жизни) совпадает с периодом наиболее интенсивного развития слуха [16]. В литературе приводятся данные о значимом влиянии средовых факторов уже на первичные невральные связи [2, 17, 18]. В основе нейронной организации лежат механизмы нейропла-стичности [16], которая, в первую очередь, зависит от условий окружающей среды.
В связи с вышесказанным многие исследователи полагают, что пренатальное восприятие акустической стимуляции, особенно голоса матери, - это предтеча постнатального речевого развития [2, 19, 20], а преобладание во внутриутробной акустической среде низких частот позволяет сфокусировать развитие слуха плода на частотах речи [8, 21]. F.J. Schwartz и R. Ritchie (2007) пишут: «Поскольку фетальный слух является, вероятно, важнейшим компонентом обучения, «акустическое развитие» плода во 2-й и 3-й триместры беременности чуть ли не более важно, чем любое обучение в последующей жизни человека» [20].
Ещё с 80-х гг. ХХ века появляются работы, демонстрирующие, что плод не просто рефлек-торно реагирует на акустическое воздействие,
но способен дифференцировать различные звуки в зависимости от их биологической значимости, информационного и эмоционального содержания [22-24]. Более того, он, по-видимому, способен запоминать голос, тональности, гармоники и даже просодию родного языка [25-27]. Значимость влияния внутриутробной среды на развитие головного мозга ребёнка наглядно продемонстрировано в мета-анализе 212 исследований «Наследуемость Щ», показавшем, что внутриутробная среда в действительности вносит 20% вклад в «унаследованный» компонент у близнецов, разлучённых после рождения [28].
Влияние перинатального акустического
стресса на новорождённых
При рождении ребёнок подвергается воздействию многокомпонентного стресса. В родах он испытывает нарастающую гипоксию в момент схваток, сильнейшее механическое воздействие при изгнании его из утробы матери, прохождении по родовым путям, вызывающее «болевой стресс». Сразу после рождения условия жизни ребенка радикально изменяются; он попадает в совершенно другую окружающую среду и испытывает «экологический — психофизиологический стресс» (по Шабалову Н.П.), теряя ощущение комфорта. В новой окружающей среде значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной («температурный стресс»), появляются гравитация («гравитационный стресс»), необходим иной тип дыхания («оксидантный стресс») и способ получения питательных веществ («пищевой стресс»), возникает масса зрительных, тактильных, звуковых и других раздражителей («сенсорный стресс»), что сопровождается изменениями практически во всех функциональных системах организма [11].
При выхаживании новорождённых и особенно недоношенных детей неонатологи стараются минимизировать действие факторов перинатального стресса. Ребёнка помещают в кувез, где создают оптимальную температурную среду; с помощью аппаратов, подающих различные газовые, а также питательные смеси, пытаются максимально обеспечить метаболический комфорт; при необходимости используют гнёзда для воссоздания тактильного комфорта, покрывают ку-вез тканью для защиты ребёнка от избыточного света. Однако в отечественных клиниках до сих пор практически не используют технологии для обеспечения акустического комфорта.
Таким образом, новорождённый продолжает испытывать сильнейший акустический стресс в постнатальном периоде. Он не просто лишается привычной внутриутробной акустической среды, но и подвергается воздействию множества громких и хаотичных шумов, от постоянного низкочастотного шума работы мотора кувеза до резких высокочастотных нефильтрованных звуков сигналов мониторов [2].
Уровень шума в отделении интенсивной терапии может колебаться от 38 дБ в некоторых шведских стационарах до 75 Шабалову 90 дБ, что значительно превышает уровень, рекомендованный Американской академией педиатрии (AAP) и Национальным согласительным комитетом (среднечасовой эквивалентный уровень в 45-50 дБ по шкале громкости А, с пиками до 65 дБ) [2, 29-31]. Так, по данным R.E. Lasky и A.L. Williams, уровни звука в различных отделениях соответствовали нормам ААР (не выше 45 дБ А) лишь в 5,51% времени измерения, зато превышали 90 дБ в 6,3% [32, 33].
При этом кувез не защищает ребёнка от вредных акустических воздействий. По данным A.W. Gottfried (1985) и M.K. Philbin (2000), шум внутри кувеза, в среднем, составляет 50109 дБ [34]. К примеру, постукивание пальцами по кувезу создаёт шум в 80 дБ, закрытие окна кувеза - 100-110 дБ, звонящий телефон может создать шум в 114 дБ, а опускание головного конца - 120 дБ, что определено как болевой порог ощущений [2, 30, 34]. И хотя современные технологии позволили создать закрытый инкубатор, уменьшающий шум окружающей среды на 10% (в то время как матка уменьшала внешние шумы на 45%), кувез всё ещё не способен защитить ребёнка от акустических воздействий среды стационара и часто, наоборот, сам по себе повышает уровень шума [2, 34]. Кроме того, на ребёнка воздействует шум от работы медицинской аппаратуры, хлопанья дверей, голосов персонала, крика других детей, уборки помещения, передвижения аппаратуры, работы систем коммуникации и прочих техногенных факторов [20, 34]. Крик самого младенца также значительно усиливается внутри кувеза [35].
Длительный акустический стресс оказывает сильное возбуждающее действие на хрупкую нервную систему недоношенных, что провоцирует возникновение гипоксемии, резких перепадов ЧСС и артериального давления, учащение эпизодов апноэ с брадикардией, изменения мозгового кровотока, вследствие чего повышается риск развития не только церебральной
ишемии, но и внутрижелудочковых кровоизлияний [20, 35]. Возможно развитие повышенной возбудимости ребёнка (из-за чего иногда применяют седативные средства) [2] или же, наоборот, угнетения ЦНС. Помимо вышеперечисленных эффектов, такое акустическое воздействие может вызывать нарушение цикла «сон - бодрствование», вплоть до развития депривации сна [34]. В итоге снижаются весовые прибавки, нарушается развитие ЦНС, что приводит к замедлению роста окружности головы. Впоследствии возрастает риск задержки психоречевого развития, низкого уровня IQ, развития психоэмоциональных и других функциональных нарушений [20].
Постоянный шум в отделении интенсивной терапии новорождённых выше 45 дБ может привести к повреждению улитки. Естественно, частота нейросенсорной тугоухости у недоношенных детей повышается по мере снижения их гестационного возраста при рождении. Эта тенденция может быть связана не только с тем, что у более недоношенных детей слуховой анализатор оказывается менее зрелым к рождению, но и с увеличением периода воздействия шума стационара за счёт пролонгированной механической вентиляции и других громких вмешательств, удлинения сроков госпитализации, а также терапии сопутствующей патологии ото-токсическими препаратами [2, 9, 13, 36, 37]. Тем не менее, результаты воздействия громких звуков могут быть сравнимы с эффектами ототок-сических препаратов [34].
Исследование влияния шума отделений интенсивной терапии новорождённых на благополучие и долгосрочное развитие недоношенных детей показало, что высокая частота речевых расстройств, выявляемых у преждевременно рождённых детей, может быть частично обусловлена нарушением анализа звуков, связанным с пребыванием в шумной среде стационара [2, 35, 38, 39].
Нарушение саморегуляции
новорождённого и его связи с матерью
Во время беременности формируется теснейшая физическая, химическая, физиологическая и психологическая связь в диаде мать - ребёнок. Важным фактором формирования этой связи является пренатальная акустическая среда. M.N. Eagle (1984) установил, что сразу после рождения доношенный ребёнок способен узнавать объект, с которым он уже знаком через одно чувство (например, слух), посредством другого
чувства (например, зрения). D. Stern назвал эту способность «перекрёстно-модальное осознание». Оно может наблюдаться у недоношенных, начиная с 36 недели гестации. D. Stern рекомендует одновременное появление голоса и лица матери перед новорождённым, что должно способствовать развитию ребёнка и его социальной коммуникации [2, 40]. Таким образом, способность к саморегуляции ребёнка, закладывающаяся в процессе взаимодействия между ним и матерью, начинается ещё пренатально.
При патологических родах и преждевременном рождении ребёнка контакт с матерью, как правило, оказывается ограниченным или невозможным. Это происходит как вследствие физической изоляции ребёнка от матери, так и по состоянию каждого компонента диады.
Чем более незрелым является ребёнок к моменту рождения, тем менее способен он к саморегуляции и тем менее адаптированным оказывается к влиянию внешней среды. C другой стороны, удлиняется его пребывание в стрессогенных условиях отделения интенсивной терапии, а терапевтический процесс оказывается более агрессивным. В итоге дети, ЦНС которых наименее приспособлена к работе в условиях сильного стресса, вынуждены наиболее долго пребывать в условиях переживания разлуки с матерью, психоэмоциональной депривации, избыточной внешней стимуляции и инвазивных болезненных манипуляций [2].
Согласно «Модели синактивной организации поведенческого развития» (H. Als, 1982), ребёнок реагирует на стресс комплексно через видимые проявления со стороны различных субсистем: вегетативной, двигательной, регулирующей поведенческое состояние и обеспечивающей внимание и взаимодействие [34], постепенно формирующихся в онтогенезе.
Если стимул по своим характеристикам (длительности, интенсивности, структуре, времени воздействия) благоприятен для ребёнка, то поведение ребёнка направлено на поиск, достижение и восприятие этого стимула. Если же стимул неблагоприятный, ребёнок его активно избегает, пытается от него защититься, держаться подальше. Таким образом, поведенческая реакция субсистем ребёнка - средство коммуникации. В ответ на стимул он демонстрирует или баланс и способность к саморегуляции, или стресс и дезорганизацию [34].
Внешними проявлениями работы вегетативной нервной системы являются паттерн дыхания, частота и ритмичность сердечных сокра-
щений, изменение цвета кожи, стабильность/ нестабильность работы внутренних органов и автономные движения, такие как дёргания и тремор. Работа двигательной системы проявляется двигательными паттернами, колебаниями тонуса мышц туловища и лица и постуральным репертуаром, а также гримасами. Состояния ребёнка варьируют от сна до активного бодрствования, тревожности, крика. Стойкость и модуляции каждого состояния, переход из одного состояния в другое показывают текущее функционирование организма. Важно наличие чёткой смены фаз в цикле «сон - бодрствование», ритмичного эмоционального крика в ответ на адекватный стимул и способности к самоуспокоению [2, 34]. Позже всего в онтогенезе появляется коммуникабельность ребёнка, способность к социальному взаимодействию.
Важно подчеркнуть, что речь в данном случае идёт не о какой-либо стойкой органической патологии, приводящей к появлению субоптимальных признаков, а именно о реакции ребёнка на стресс и способности справиться с ним. Однако дезорганизованное поведение ребёнка само по себе приводит к избыточной потери энергии [20], что ухудшает его состояние и усугубляет имеющуюся патологию.
В физиологических условиях мать помогает ребёнку справиться со стрессом, саморегуляция оказывается эффективной, в итоге развивается социальное взаимодействие ребёнка с матерью и с окружающими людьми. Однако в условиях патологии мать сама испытывает сильный стресс и не может помочь ребёнку.
Матери недоношенных детей склонны к развитию посттравматического стрессового расстройства. Для женщины преждевременные роды - это ситуация неожиданного физического и эмоционального отчуждения от своего ребёнка. Более того, такие матери испытывают чувство вины и депрессии, грусти, отсутствия чувства собственного достоинства и страх за жизнь и развитие своего ребёнка. Эти чувства создают барьер, затрудняющий формирование позитивных эмоциональных связей с новорождённым [2, 41]. Новорождённый же имеет развитый «эмоциональный интеллект» [20], формирующийся на протяжении всей беременности сначала на основании гуморальных связей и затем подкрепляемый условно-рефлекторно. Он не понимает смысл сказанных матерью слов, но хорошо чувствует её эмоциональный посыл. Доказано, что стресс матери легко передаётся ребёнку в младенческом возрасте, в том числе
вербально [42]. Поэтому голос матери, находящейся в состоянии стресса или страдающей психическими девиациями, может не помочь, а, наоборот, усугубить состояние новорождённого.
Таким образом, проблему «акустического стресса» следует понимать как комплексную нейропедиатрическую и клинико-психологиче-скую проблему, связанную с патологией диады мать - ребёнок и усугубляемую преждевременными родами. Грубая смена акустической среды, к которой недоношенный новорождённый оказывается не подготовлен, может вызвать не только функциональные, но и органические изменения в его ЦНС и органе слуха, а через дисфункцию различных субсистем новорождённый ребёнок соматизирует стрессогенное воздействие окружающей среды. Наконец, психологические расстройства не только у ребёнка, но и у его матери, поддерживают состояние стресса у обоих элементов диады, формируя своеобразный «порочный круг».
Методы снижения акустического
стресса
Основным терапевтическим средством, позволяющим, по данным многих авторов, существенно улучшить состояние ребёнка, является музыкотерапия. Под «музыкой» в широком смысле слова в литературе понимается любое акустическое лечебное воздействие. Так, F.J. Schwartz и R. Ritchie называют записанную акустическую среду беременной женщины «внутриутробной музыкой» [20]. Возможно, корректнее было бы говорить об «акустической терапии» или «акустической поддержке» недоношенных детей.
Вместе с тем, у «музыки» как терапевтического средства есть кардинальное отличие от просто шума. Шум представляет собой хаотичный, непредсказуемый набор звуков, не имеющий постоянной основной тональности, что воспринимается нервной системой как стрессор. Музыка же, по выражению C.K. Madsen и C.H. Madsen, представляет собой сочетание «звуков и тишины, выразительно организованных во времени» [13, 43]. F.J. Schwartz и R. Ritchie сформулировали основные требования к музыке: она должна быть простой, содержать мягкие ритмы, плавные и лирические мелодии, простые гармоники и иметь мягкий оттенок. Такая музыка успокаивает ребёнка. По мнению авторов, при хорошей клинической переносимости у недоношенных детей допусти-
мо применять музыку интенсивностью в 80 дБ [20], хотя рядом американских авторов рекомендовано не превышать в отделениях интенсивной терапии новорождённых среднечасовой эквивалентный уровень звукового давления в 50-55 дБ, с пиками не выше 70 дБ [44]. Благодаря своим акустическим свойствам, музыка способна не только успокаивать ребёнка, но и маскировать шум, в том числе в условиях стационара [13]. «Музыка» организма матери (записанный внутриутробный акустический фон во время беременности, стук сердца, голос матери), кроме того, частично воспроизводит утраченную после преждевременных родов акустическую среду и создаёт новорождённому ощущение контакта с матерью, чувство стабильности и защищённости [20], что особенно ценно при невозможности физического или психологического контакта с нею («акустическая мама-терапия»).
Тем не менее, имеются отдельные работы [45, 46], в которых не получен положительный эффект от воздействия музыки на недоношенных детей, а в работе G.B. Ма11оу (1979) записанная инструментальная музыка оказалась эффективнее голоса матери. Однако эти работы, как правило, имели малый объём выборки, оценивали какой-то один показатель эффективности или же были проведены с методическими нарушениями [45, 46, 47]. Абсолютное большинство авторов сообщает о значимом положительном воздействии музыки на недоношенных детей.
К сожалению, в существующей в России клинической практике практически (если не считать лечебно-охранительный режим) не проводятся мероприятия, обеспечивающие «акустический комфорт» новорождённых. И лишь отдельные исследователи занимаются проблемой музыкотерапии детей раннего возраста [48].
В развитых странах на протяжении более 40 лет развивается музыкотерапия новорождённых детей различной степени недоношенности (первые работы были опубликованы ещё V. Katz и М. Segall в 1971 г.) [47]. В настоящее время это самостоятельное направление не только в научной, но и в клинической медицине, включающее в себя различные виды акустической терапии, проводимые, как правило, сертифицированным врачом-музыкотерапевтом, имеющим основное музыкальное образование, а также базовые знания в области неонатологии и психотерапии и прошедшим специальные курсы обучения. Основным ориентиром эффективности и без-
опасности проводимых мероприятий является клиническое наблюдение за состоянием ребёнка с оценкой благополучия по всем субсистемам, описанным H. Als. Принципиально, различные виды музыкотерапии новорождённых можно разделить на рецептивные, направленные преимущественно на самого ребёнка, и активные, направленные также и на вовлечение родителей (особенно матери) в терапевтический процесс [2]. Последний подход считается более перспективным, но на сегодняшний день изучен недостаточно. Кроме того, он является более ресурсоёмким, в том числе требует работы полимодального специалиста, владеющего не только музыкально-терапевтическими навыками, но и семейной перинатальной психотерапией, для чего требуется многолетняя специальная подготовка. Следовательно, это направление оказывается малодоступным. С другой стороны, простейшие музыкально-терапевтические процедуры (колыбельные песни, классическая музыка, «внутриутробная» музыка, женский голос и их сочетания) во многочисленных исследованиях и длительной (с 1998 г.) клинической практике доказали свою эффективность и безопасность, являются, по сути, банальной сестринской процедурой, не требуют постоянного присутствия родителей и существенных финансовых затрат [20] и потому кажутся нам более перспективными для широкого внедрения на территории нашей страны.
Литература
1. Als, H. Reading the premature infant / H. Als / In: Goldson E., ed. / Nurturing the premature infant: developmental interventions in the neonatal intensive care nursery. - New York: Oxford University Press, 1999. - P. 18-85.
2. Nocker-Ribaupierre, M. Premature Infants / M. Nocker-Ribaupierre / In: Bradt J., ed. / Guidelines for Music Therapy in Pediatric Care. -Barcelona Publishers, 2013. - P. 66-115.
3. Parncutt, R. Prenatal development / R. Parncutt / In McPherson G.E., ed. / The child as musician. - Oxford, England: Oxford University Press, 2006. - P. 1-31.
4. Spence, M.J. Newborn Infants Prefer the Maternal Low-Pass Filtered Voice, But Not the Maternal Whispered Voice / M.J. Spence, M.S. Freeman // Infant Behavior and Development. - The University of Texas at Dallas, 1996. -Vol. 19. - P. 199-212.
5. Gerhardt, KJ. Fetal hearing: characterization of the stimulus and response / K.J. Gerhardt,
R.M. Abrams // Seminars in Perinatology. -1996. - Vol. 20, № 1. - P. 11-20.
6. Gerhardt, K.J. Das fetale Hören: Implikationen für das Neugeborene / K.J. Gerhardt, R.M. Abrams / In: Nöcker-Ribaupierre M., Hg. / Hören Brücke ins Leben. Musiktherapie mit früh- und neugeborenen Kindern. Forschung und klinische Praxis. 2. Auflage. - Wiesbaden: Reichert, 2012. -S. 41-52.
7. Перинатальная психология и психиатрия : учебное пособие для студ. учреждений высшего мед. профессионального образования. В 2 т. Т. 1 / под ред. Н.Н. Володина, П.И. Сидорова. - М. : Академия, 2009. - 304 с.
8. Hepper, P.G. Development of fetal hearing / P.G. Hepper, B.S. Shahidullah // Archives of Disease in Childhood. - 1994. - Vol. 71. -P. F81-F87.
9. Lasky, R.E. The Development of the Auditory System from Conception to Term / R.E. Lasky, A.L. Williams // NeoReviews. - 2005. - Vol. 6, № 3. - P. e141-e152.
10. Graven, S.N. Auditory Development in the Fetus and Infant / S.N. Graven, J.V. Browne // Newborn and Infant Nursing Reviews. - 2008. -Vol. 8. - № 4. - P. 186-193.
11. Шабалов, Н.П. Неонатология : учебное пособие. В 2 т. Т. 1. - 5-е изд., испр. и доп. / Н.П. Шабалов. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 736 с. : ил.
12. Лазаревич, А.А. Скрининг-исследование слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / А.А. Лазаревич. - М., 2009. - 26 с.
13. Gooding, L.F. Using music therapy protocols in the treatment of premature infants: An introduction to current practices / L.F. Gooding // The Arts in Psychotherapy. - 2010. - Vol. 37. -P. 211-214.
14. Leader, L.R. Fetal responses to vibrotactile stimulation, a possible predictor of fetal and neonatal outcome / L.R. Leader [et al.] // Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 1984. - Vol. 240, № 4. -P. 251-256.
15. Айламазян, Э.К. Акушерство : учебник для мед. вузов. - 4-е изд., доп. / Э.К. Айламазян. -СПб. : СпецЛит, 2003. - 528 с. : ил.
16. Пальчик, А.Б. Лекции по неврологии развития / А.Б. Пальчик. - М. : МЕДпресс-информ, 2012. - 368 с. : ил.
17. Linderkamp, O. Time Table of Normal Foetal Brain Development / O. Linderkamp, L. Janus,
R. Linder, D.B. Skuroppa // The International Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine. - 2009. - Vol. 21, № 1/2. - P. 4-16.
18. Fox, S.E. How the Timing and Quality of Early Experiences Influence the Development of Brain Architecture / S.E. Fox, P. Lewitt, C.A. Nelson III // Child Development. - 2010. -Vol. 81, № 1. - P. 28-40.
19. McMahon, E. Auditory brain development in premature infants: the importance of early experience / E. McMahon, P. Wintermark, A. Lahav // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2012. - Vol. 1252. - P. 17-24.
20. Schwartz, F.J. Music listening in neonatal intensive care units / F.J. Schwartz, R. Ritchie // Dileo Draft Music in the NICU. - 2007. URL: http://www.transitionsmusic.com/Final_version_ Dileo.html
21. Standley, J.M. Music therapy with premature infants. Research and developmental interventions /J.M. Standley. - Silver Spring, MD: American Musical Therapy Association, Inc. -2003. - 175 p.
22. DeCasper, A.J. Prenatal Maternal Speech Influences Newborns' Perception of Speech Sounds / A.J. DeCasper, M.J. Spence // Infant Behavior and Development. - 1986. - Vol. 9. -P. 133-150.
23. Fifer, W.P. Psychobiology of newborn auditory preferences / W.P. Fifer, C. Moon // Seminars in Perinatology. - 1989. - Vol. 13, № 5. - P. 430-433.
24. Arya, R. Maternal Music Exposure during Pregnancy Influences Neonatal Behaviour: An Open-Label Randomized Controlled Trial / R. Arya, M. Chansoria, R. Konanki, D.K. Tiwari // International Journal of Pediatrics. - 2012. DOI: 10.1155/2012/901812.
25. James, D.K. Fetal learning: a prospective randomized controlled study / D.K. James, C.J. Spencer, B.W. Stepsis // Ultrasound Obstetrics and Gynecology. - 2002. - Vol. 20, № 5. -P. 431-438.
26. TafuriJ. Musical elements in the vocalizations of infants aged 2-8 months / J. Tafuri, D. Villa // British Journal of Music Education. - 2002. -Vol. 19, № 1. - P. 73-88.
27. Mampe, B. Newborns' cry melody is shaped by their native language / B. Mampe, A.D. Frie-derici, A. Christophe, K. Wermke // Current Biology. - 2009. - Vol. 19, № 23. - P. 1994-1997.
28. Devlin, B. The heritability of IQ / B. Devlin, M. Daniels, K. Roeder // Nature. - 1997. -Vol. 388, № 6641. - P. 468-471.
29. Knutson, A.J. Acceptable noise levels for neonates in the neonatal intensive care unit. A Capstone Project submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of: Doctor of Audiology / A.J. Knutson. - Washington University School of Medicine Program in Audiology and Communication Sciences, 2013. - 52 p.
30. American Academy of Pediatrics. Noise: A hazard for the fetus and newborn // Pediatrics. -1997. - Vol. 100, № 4. - P. 724-727.
31. White, R.D. Recommended Standards for Newborn ICU Design / R.D. White // Report of the Eighth Consensus Conference on Newborn ICU Design. - Clearwater Beach, Florida, 2012. - 40 p.
32. Williams, A.L. Noise in contemporary neonatal intensive care / A.L. Williams, W. van Drongelen, R.E. Lasky // The Journal of the Acoustical Society of America. - 2007. - Vol. 121, № 5. - Pt 1. - P. 2681-2690.
33. Lasky, R.E. Noise and Light Exposures for Extremely Low Birth Weight Newborns During Their Stay in the Neonatal Intensive Care Unit / R.E. Lasky, A.L. Williams // Pediatrics. - 2009. - Vol. 123, № 2. - P. 540-546. DOI: 10.1542/peds.2007-3418.
34. Fischer, C.B. Was willst du mir sagen? Individuelle beziehungsgeführte Pflege auf der Neugeborenenintensivstation zur Förderung der Entwicklung des frühgeborenen Kindes /
C.B. Fischer, H. Als / In: Nöcker-Ribaupierre M., Hg. / Hören - Brücke ins Leben. Musiktherapie mit früh- und neugeborenen Kindern. Forschung und klinische Praxis. 2. Auflage. - Wiesbaden: Reichert, 2012. - P. 19-39.
35. Wachman, E.M. The effects of noise on preterm infants in NICU / E.M. Wachman, A. Lahav // Archives of Diseases in Childhood Fetal and Neonatal Education. - 2011. - Vol. 96, № 4. -P. F305-F309.
36. Nzama, N.P. Noise in a neonatal unit: guidelines for the reduction or prevention of noise / N.P. Nzama, A.G. Nolte, C.S. Dörfling // Curationis. - 1995. - Vol. 18, № 2. - P. 16-21.
37. Nathan, L.M. Noise levels in a neonatal intensive care unit in the Cape metropole / L.M.Nathan,S.K.Tuomi,A.M.Müller,G.F.Kirsten// South African Journal of Child Health. - 2008. -Vol. 2, № 2. - P. 50-54.
38. Gorski, P.A. Handling preterm infants in hospitals. Stimulating controversy about timing of stimulation / P.A. Gorski, L. Huntington,
D.J. Lewkowicz // Clinical Perinatology. - 1990. -Vol. 17, № 1. - P. 103-112.
39. Graven, S. The full-term and premature newborn: Sound and the developing infant in
the NICU: Conclusions and recommendations for care / S. Graven // Journal of Perinatology. -2000. - Vol. 20. - P. 88-93.
40. Stern, D. The issue of vitality / D. Stern // Nordic Journal of Music Therapy. - 2010. -Vol. 19, № 2. - P. 88-102.
41. Jotzo, M. Helping parents cope with the trauma of premature birth: an evaluation of a trauma-preventive psychological intervention / M. Jotzo, C.F. Poets // Pediatrics. - 2005. -Vol. 115, № 4. - P. 915-919.
42. Waters, S.F. Stress Contagion: Physiological Covariation Between Mothers and Infants / S.F. Waters, T.V. West, W.B. Mendes // Psychological Science (in press). - 2014. - 26 p. DOI: 10.1177/0956797613518352
43. Madsen, C.K. Experimental research in music (3rd ed.) / C.K. Madsen, C.H. Madsen. -Raleigh N.C.: Contemporary Publishing Company of Raleigh, Inc. - 1997. - 114 p.
44. Philbin, M.K. Recommended permissible noise criteria for occupied, newly constructed
or renovated hospital nurseries / M.K. Philbin, A. Robertson, J.W. Hall 3rd // Advances in Neonatal Care. - 2008. - Vol. 8, № 5. - Suppl. - P. S11-S15. DOI: 10.1097/01.ANC.0000337267.47599.80.
45. Calabro, J. The effects of recorded sedative music on the physiology and behavior of premature infants with a respiratory disorder / J. Calabro, R. Wolfe, H. Shoemark // Australian Journal of Music Therapy. - 2003. - Vol. 14. - P. 3-19.
46. Johnston, C.C. Recorded maternal voice for preterm neonates undergoing heel lance / C.C. Johnston, F. Filion, A.M. Nuyt // Advances in Neonatal Care. - 2007. - Vol. 7, № 5. - P. 258-266.
47. Hodges, A.L. Preterm infants' responses to music: an integrative literature review / A.L. Hodges, L.L. Wilson // Southern Online Journal of Nursing Research. - 2010. - Vol. 10, № 3. URL: http://www.snrs.org.
48. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорождённых / под ред. Г.В. Яцык. - М. : ПедиатрЪ, 2012. - 156 с.
А.С. Иова
e-mail: alexandr.iova@spbmapo.ru
