CC BY
89Гтш
¡nnova-journai.ru
АКТУАЛЬНОСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У НОВОРОЖДЁННЫХ
THE RELEVANCE OF CLINICAL ASSESSMENT OF RESPIRATORY DISTRESS IN NEWBORNS
| Людмила Анатольевна Левченко ' - доктор медицинских наук Елена Петровна Скляренко :
- Doctor of Medica. Sciences
Ludmila Anatolevna Levchenko 1 -.Lena Petrovna SkLyarenko
Резюме
В данной статье авторы акцентируют внимание на сохраняющуюся актуальность клинической диагностики в практическом здравоохранении. До настоящего времени не во всех лечебных учреждениях имеется возможность исследовать газы крови при дыхательном дистрессе у новорождённых, поэтому основным диагностическим приёмом остаётся оценка респираторных нарушений по шкале Downes и Silverman-Anderson. Однако как показывает практика, нередко сравнительная оценка по данным шкалам отличается результатом, а следовательно возникают сомнения у врача-неонатолога какой вид респираторной поддержки выбрать. Автором предложена новая (модифицированная) шкала, включающая в себя более детальное описание клинической картины дыхательного дистресса, которое оценивается в баллах. Исходя из полученных результатов предложены соответствующие виды оксигенотерапии.
Ключевые слова: новорождённый, дыхательные расстройства, респираторная поддержка.. Summary
In this paper the author focuses on the continuing relevance of the clinical diagnosis in the practical health care. Up to the present day not all medical institutions have an opportunity to research blood gases in newborns, which have respiratory distress syndrome, that's why the main diagnostic method remains the assessments of respiratory disorders according to the scale of Downes and Silverman-Anderson. However, experience has proven that in many cases the comparative assessment according to the data of scale differs of result and it means that there are suspicions in the neonatology physician what type of breathing support has to choose. The author has suggested the new (modified) scale, which involves in oneself more detail description of the clinical picture of respiratory distress, which estimated in score. On the assumption of results reached the author has offered the applicable type of oxygen-therapy. Keywords: newborn, respiratory distress, breathing support.
Введение
Дыхательные расстройства у новорождённых сопровождают многие заболевания и патологические состояния (внутриутробные инфекции, тяжёлые анемии, врождённые пороки сердца, родовые травмы, ацидоз и др.) и характеризуются наличием нескольких неспецифических симптомов: нарушение частоты дыхания, наличие центрального цианоза, ретракций, грантов, наличия дыхания типа «качелей», раздувание крыльев носа [1, 2, 4].
Как показывает клинический опыт, пролонгация в адекватной респираторной терапии способствует формированию тяжелых легочных и внелегочных осложнений, нередко приводит к летальному исходу среди данного контингента больных [3, 6, 9]. Зачастую нарушения дыхательной функции сочетаются с выраженными гемодинамическими нарушениями [3, 6, 7]. Известно, что для постановки степени дыхательной недостаточности нам необходимы не только данные клинического обследования, но и лабораторные показатели (газы крови). Однако, в ряде областных и районных родильных домах (отделениях) отсутствует газоанализаторы, поэтому до настоящего времени актуальность клинической оценки дыхательных расстройств не утратила своего значения. В то же время дыхательные шкалы ). Ооипез (1970) и 5Иуегтап-А|^ег50п (1956) для новорождённых требуют некоторых уточнений и расширения объективности показателей.
Цель исследования. Разработка шкалы бальной оценки клинической тяжести дыхательных расстройств (модификация шкал |. Downes и S¡lverman-Anderson) с учётом современных
позиций анатомо-физиологической оценки новорождённых. Материалы и методы
Исследования проводились в родильном отделении ЦГКБ №3 г. Донецка, где с 2003 года внедрена международная программа ВОЗ-ЮНИСЕФ «Здоровье матери и ребёнка», основанная на принципах доказательной медицины. Под наблюдением находилось 180 новорождённых, имеющих респираторные расстройства с 1-х суток жизни, связанные с РДС, внутриутробной пневмонией, асфиксией, рассеянными ателектазами лёгких, перинатальными поражениями ЦНС. Гестационный возраст обследованных составил от 25 до АО недель. Показаниями для респираторной поддержки была клиническая оценка РД по шкалам ). Downes (1970) и Silverman-Anderson (1956) [2, 3].
Обследованные получали респираторную поддержку (ИВ/1, СДППД) аппаратами: «STEPHAN», «MILLENIUM», «LEONI-1», «LEONI-2», «INTERMED». У всех больных детей эпизодом респираторной поддержки была ИВ/1 в режимах: IPPV, IMV и триггерных режимах (SIMV, ASSIST). Параметры вентиляции использовались в пределах: Piп= 14-28 см вод. ст., РЕЕР=3-5 см вод. ст., F¡02=21-100%, Freg=30-80 в мин., Flow=2-3 л/кг мин., Tiп=0,35 сек., Tiп/Тех=1:2, Tin/Тех=1:3, Tin/Tex=1:1. Если Sp02 >95%,
УДК: S16.2A-008A-053.31
URL: http://innova-journal.ru/issues/2017-1-6/file5/01.pdf DOI: httos://doi.org/10.21626/innova/2017.1 /01
Для корреспонденции: Л.А. Левченко, [evchenko.doctor@gmaii.com
1 ГВОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава
России
: Центрапьная городская клиническая больница №3 г.Донецк
h
Гшт
¡nnova-journai.ru
то Fi02 снижали каждые 5-10 минут, до безопасных значений, т.е. < 60%. Конечным этапом респираторной поддержки, а в ряде случаев и начальным, был «оксидом». Осуществлялся постоянный контроль сатурации и ЧСС, которые определялись пульсоксиметрами «ЮТАСОКСИ-200» «ЮТАССЖСИ-201» «MASIMO» и монитором «UTAS-UM-ЗОО». Поддержание сатурации кислорода, измеряемой транскутанно (Sp02), осуществлялось в пределах от 88% до 94% [5, 8].
По показаниям (недоношенным) осуществлялась заместительная терапия экзогенными сурфактантами (куросурф, пеосурф, альвеофакт и др.). Эффект от введепого сурфактанта оценивался на экране дыхательных аппаратов «LEON 1-1» и «LEONI-2» графически - петлёй «объём-давление» и «поток-давление». Принципы контроля были следующими: constant flow, volume limit, time-control.
Результаты и обсуждение
Из ряда источников зарубежной литературы, известно, что авторы дыхательных шкал (J. Downes, 1970 г. и Silverman-Anderson, 1956 г.) создавали свою бальную клиническую оценку РД для новорождённых, не разделяя их на доношенных и недоношенных [7, 8, 9]. Однако в источники отечественной литературы закралась ошибка, согласно которой ряд авторов утверждают, что шкала J. Downes (1970) была создана для оценки РД у доношенных новорождённых, а шкала Silverman-Anderson (1956) для недоношенных (таб. 1 и таб. 2) [2, 3].
Таблица 1. Оценка степени тяжести дыхательных расстройств у новорождённых по шкале Downes с соавт. (1970)_
Признаки ЧД в минуту 60
0-баллов
7-болл
60-80
Центральный Нет цианоз
Ретракции Нет
2-балла
Больше 80 или эпизоды апное Во время дыхания 40% кислородом
Стон на выдохе
Нет
Аускультациядыхан ие
Во время дыхания воздухом
НезначительнаяУмеренная или
значительная Выслушивается Слышно без во время аускультации аускультации
Дыхание Дыхание едва
(вовремя прослушиваетсяослабленное прослушивается крика) хорошо
Оценка дыхательных расстройств и последующие мероприятия согласно полученным баллам следующие [1, 3, 7]: 1-3 балла - лёгкий дыхательный дистресс (оксигенотерапия вольным потоком, например «оксидом»)
4-6 баллов - средний дыхательный дистресс (СДППД -терапия)
7 баллов и >- тяжёлый дыхательный дистресс (ИВ/1).
Оценка дыхательных расстройств производится не реже, чем каждые 3 часа, а после получения 0 - результата - дважды на протяжении 2 часов. Оценка дыхательных расстройств прекращается при отсутствии признаков дыхательного дистресса (0-баллов) на протяжении 3-х последних часов [6, 9].
Кроме того, нужно помнить, что оценку дыхательного дистресса в неонатологии по приведенным шкалам, мы осуществляем не раньше, чем через 15 минут после рождения ребёнка [7, 8, 9]. Это минимальное количество времени отдаётся на адаптацию новорождённого, независимо нуждался он в реанимационных мероприятиях или нет. Оценка по шкале
БПуеггпап-Аг^егБоп (1956) осуществляется аналогично приведенным выше данным (табл. 2) [2, 3, 7].
Таблица 2. Оценка степени тяжести дыхательных расстройств
у новорождённых по шкале БНуегтапа с соавт. (1956):_
Признаки О - баллов 1 - балл 2 - балла
Движения Движется Отставание от Западает, а
верхнейчасги синхронно с движений живота живот грудной клетки животом или поднимается
незначительное западение Нет Едва уловимое Значительное втяжение
Ретракция
межрёберных
промежутков
Ретракция
мечевидного
отростка
Движения подбородка Стон на выдохе
втяжение межрёберных межрёберных промежутков на промежутков выдохе на выдохе
Нет Едва уловимое Значительное западение западение мечевидного мечевидного отростка отростка
Не двигается Опущен, рот Опущен, рот закрыт открыт
Нет Определяется во Слышно без время аускультации
аускультации
Все обследуемые имели РД разной степени тяжести и нуждались в оксигенотерапии. С учётом вышесказанного, мы производили клиническую оценку дыхательных расстройств у новорождённых (доношенных и недоношенных) вначале по шкале J. Downes (1970), а затем по шкале Silverman-Anderson (1956).
Так, у 72 обследованных детей отмечался тяжёлый респираторный дистресс, у 58 новорожденных - средней степени тяжести РД и у 50 пациентов лёгкая степень дыхательного дистресса. Но при этом в сравнительном анализе клинической оценки дыхательных расстройств по вышеуказанным шкалам выявился процент несовпадений, который составил - 29,4% (53 случая).
Примеры из историй развития новорождённых:
Ребёнок матери К. (мальч.) родился с массой 1750 г, рост - 42 см, окружность головы - 28 см, окружность груди - 27 см. Проводилась ABC-реанимация. Оценка по шкале Apgar - 4-5 баллов. Состояние тяжёлое, переведен в палату интенсивной терапии.
Из анамнеза известно: ребёнок от III беременности (предыдущие две беременности - мед. аборты), протекавшей на фоне ОРВИ в 9-10 недель, 15-16 недель, в 19-20 недель; угрозы прерывания в 25-26 недель (стационароное лечение); обострение хронического пиелонефрита в 28-29 недель. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды I, преждевременные, нормальные в сроке 29-30 недель. Имеет вредные привычки (курение).
Состояние новорождённого тяжёлое. Т=Зб,5"С, ЧСС=182*, ЧД=28* АД=48/26 мм рт ст. Поза anteflexio. Спонтанная двигательная активность резко снижена. Самостоятельное дыхание нерегулярное, поверхностное. Эпизоды апноэ. Стонет. Кислородозависим (лицевая маска, поток 2 л/кг*мин.). Акроцианоз. При дыхании воздухом появляется центральный цианоз. Втяжение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, кивательные движения головой. Экскурсия грудной клетки умеренная. Симптом «белого пятна» - 4-5
¡nnova-journal.ru
Таблица3. Шкала клинической оценки дыхательных расстройств (РД) у новорождённых
Признаки РД ЧД в минуту
ЧСС с минуту Центральный цианоз Раздувание крыльев носа Экскурсия грудной клетки
О баллов
30'-60'
100' - 160'
Нет,
либо акроцианоз, мраморносгь нет
Обычная
7 балл
>60' - 80' < 30'-20' Эпизоды задержки дыхания
>160' -180' < Ю0'-80' При дыхании воздухом (21% 02) Незначительное
Умеренно выраженная
Втяжение податливых мест грудной клетки (ретракции)
Кивательные движения головой Синхронность движения передней грудной и брюшной стенки при дыхании
Гранты (стон на выдохе)
Аускультация грудной клетки
Нет
Нет
Синхронные движения передней грудной и брюшной стенки при дыхании
Нет
Дыхание прослушивается хорошо
Легкое втяжение яремной ямки, мечевидного отростка, межрёберных промежутков Незначительные Незначительная асинхронность в движении передней грудной и брюшной стенки при дыхании
Экспираторные шумы слышны при аускультации Дыхание ослабленное
2 балла
<20' >80' диспноэ апноэ гаспинг >180' <80'
При дыхании 40% 02
Выраженное
Значительная или Сниженная Заметное втяжение яремной ямки, мечевидного отростка, межреберных промежутков
Выраженные Заметная асинхронность в движении передней грудной и брюшной стенки при дыхании,
по типу «качелей» Экспираторные шумы слышны
на расстоянии Дыхание резко ослабленное (могут появляться хрипы)
секунд. Большой родничок на уровне костей черепа. Лицо ассиметричпое: D<S. Зрачки узкие, фотореакция сохранена. Рефлексы периода новорождённости угнетены. Мышечная гипотония. Выражена бледность кожных покровов. Перкуторно над лёгкими притупление коробочного звука паравертебрально и в нижних отделах. Аускультативно: жесткое дыхание, ослабленное в местах притупления; рассеянные крепитирующие хрипы. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны глухие, ритмичные. Тахикардия. Живот мягкий, не вздут. Печень +3см. Селезёнка в подреберье. Стула, мочи не было.
Общий анализ крови: НЬ - 144 г/л. Эритр. - 4,2х1012/л, цв. п. - 0,8, тромбоц. - 248,0хЮ9/л, лейкоц. - 5,1x109/л, п/я - 10%, с -51%, э - 11%, л - 19%, м - 9%. СОЭ - 8 мм/час.
Рентген органов грудной клетки - РДС III степени.
Предварительный диагноз: Перинатальная асфиксия. РДС III степени. Недоношенность, срок гестации 29-30 недель. Угроза внутриутробного инфицирования.
Мы сравнили клиническую оценку по вышепредложепным дыхательным шкалам. Так, оценка по шкале J. Downes была 7 баллов, по шкале Silverman-Anderson - 5 баллов. Полученные данные разнились в оценке степени дыхательных расстройств и в назначении метода кислородной поддержки. Решение такой дилеммы возможно, если более детально оценить клиническую картину дыхательного дистресса (возможность исследовать газы крови отсутствовала).
Нужно отметить, что в настоящее время некоторые пункты рассматриваемых дыхательных шкал требуют уточнения и большей объективности.
С учётом вышесказанного и на основании современных подходов к оценке клинического статуса новорождённых (в том числе и недоношенных) авторы предложили новую шкалу для оценки РД. Более подробная детализация основных клинический проявлений дыхательного дистресса сведена в таблицу и оценивается в баллах. Суммарное количество
баллов позволяет оценить степень РД и назначить соответствующую респираторную поддержку. Так, по предложенной шкале (табл. 3) оценка дыхательных расстройств составила - 13 баллов (РД тяжёлой степени), назначена ИВЛ в режиме SIMV (совпадает с данными оценки РД по шкале J. Downes). Эндотрахеальноо вводился сурфактант (Куросурф). Через 18 часов ребёнок был переведен на неинвазивную CPAP.
Оценка в баллах:
3-6 - лёгкой степени РД (вольный поток кислорода через лицевую маску или «Окси-дом»)
7-11 - средней степени РД (СДППД)
12-16 - тяжёлой степени РД (ИВЛ в режиме А/С, SIMV, PSV, IMV)
17-20 - крайне-тяжёлой степени РД (ИВЛ в режиме IPPV, ВЧ-ИВЛ)
Предложенные режимы ИВЛ - являются рекомендацией клинического опыта, наблюдений, данных литературы, но всегда требуют индивидуального подхода к каждому конкретному больному. Поистиие «ИВЛ относится к области врачебного искусства» [4, 5].
Выводы
1. В практическом здравоохранении остаётся актуальным клиническая оценка дыхательных расстройств у новорождённых, однако существующие шкалы Downes и Silverman-Anderson не всегда совпадают в оценке тяжести респираторного дистресса, а соответственно могут вызывать у врача-неонатолога затруднения в назначении методов оксигенотерапии.
2. Предложенная авторами подробная шкала клинической оценки дыхательного дистресса с учётом современных позиций анатомо-физиологических особенностей новорождённых позволит врачу неонатологу детально оценить степень РД и без пролонгации назначить соответствующую респираторную поддержку.
Список литературы
1. Клименко Т.М., Левченко Л.А., Воробьёва О.В. и др. Эффективность клинической оценки состояния недоношенных новорождённых с очень низкой массой тела // Современная педиатрия. - 2010 - №4,- С.94
2. Левченко Л.А., Буряк В.Н., Турпаков В.В. и др. Клинические особенности оценки дыхательных расстройств у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2007. - Т. 8, № 4. - С. 593-595.
3. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорождённые. - Ростов на Дону: Феникс, 2007. - 184 с.
4. Carlo W.A., Martin R.J., Fanaroff A.A. Assisted ventilation and complications of respiratory distress // Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. - 7th ed. - St. Louis: Mosby, 2002. - P.1011-1024.
5. Carlo W.A. Assisted ventilation // Care of the high-risk neonate. - 5th ed. - Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2001. - P. 277-301. https://doi.org/10.1016/B978-0-7216-7729-3.50015-9
6. Davis I.D., Stork J.E., Avner E.D. Acid-base physiology and disorders in the neonate // Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. - 7th ed. - St. Louis: Mosby, 2002. - P.630.
7. Hansen T.N., Cooper T.R., Weisman L.E. Contemporary diagnosis and management of neonatal respiratory diseases. - 2nd ed. - Newtown, Pennsylvania: Handbooks in Health Care Co, 2001. - 311 p.
8. Ichani R. Respiratory distress in the newborn II Child. Health. - 2004. - Vol. 33, № 2. - P 82 - 84.
9. Miller M.J., Fanaroff A.A., Martin R.J. Respiratory disorders in preterm and term infants II Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. - 7th ed. - St. Louis: Mosby, 2002. - P.1025-1048.
References
1. klimenko T.M., Levchenko L.A., Vorobyova O.V. and others. The effectiveness of clinical assessment of state in the premature newborns with very low body weight II Modern pediatrics. - 2010. - № 4. - P.94.
2. Levchenko L.A., Buryak V.N., Turpakov V.V. and others. The clinical features of assessment of respiratory distress in the premature newborns with respiratory distress syndrome II Annals of emergency and restorative medicine. - 2007. Book 8, №4. - P. 593-595.
3. Timoshenko V.N. The premature newborns. - Rostov-on-Don: Feniks, 2007. - 184 p.
4. Carlo W.A., Martin R.J., Fanaroff A.A. Assisted ventilation and complications of respiratory distress II Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. - 7th ed. - St. Louis: Mosby, 2002. - P.1011-1024.
5. Carlo W.A. Assisted ventilation II Care of the high-risk neonate. - 5th ed. - Philadelphia: W. B. Saunders Company 2001. - P. 277-301. https://doi.org/l0.1016/B978-0-7216-7729-3.50015-9
6. Davis I.D., Stork J.E., Avner E.D. Acid-base physiology and disorders in the neonate II Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. - 7th ed. - St. Louis: Mosby, 2002. - P.630. '
7. Hansen T.N., Cooper T.R., Weisman L.E. Contemporary diagnosis and management of neonatal respiratory diseases. - 2nd ed. - Newtown, Pennsylvania: Handbooks in Health Care Co, 2001. - 311 p.
8. Ichani R. Respiratory distress in the newborn II Child. Health. - 2004. - Vol. 33, № 2. - R 82 - 84.
9. Miller M.J., Fanaroff A.A., Martin R.J. Respiratory disorders in preterm and term infants // Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. - 7th ed. - St. Louis: Mosby, 2002. - P.1025-1048.
mm
¡nnova-iournai.ru
b
