Боль и стресс у новорожденных (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 328-342

УДК: 612.648

БОЛЬ И СТРЕСС У НОВОРОЖДЕННЫХ

(обзор литературы)

С.С. КИРЕЕВ

Тульский государственный университет, ул. Болдина, д.128, г. Тула, 300028, Россия

Аннотация. С первых дней жизни новорожденные испытывают боли, связанные с первичной обработкой, реанимацией, лабораторными исследовательскими работами крови, неонатальным скринингом, прививками и пр. Подтверждено, что новорожденные ощущают боль, что боль - одно из первых чувств новорожденного малыша. Стали известны такие последствия тяжеленной, неконтролируемой боли у новорожденных, как риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса, перивентрикулярной лейкомаляции, ишемии мозга. Адекватная аналгезия и профилактика боли при манипуляциях и процедурах способны уменьшить дискомфорт малыша, минимизировать гормональные и метаболические конфигурации в ответ на стресс, сделать лучше переносимость докторских манипуляций и процедур. Приведены шкалы оценки боли у новорожденных, методы и способы снятия болей в неонатальном периоде. Интерпретация боли субъективно. Каждый человек формирует внутренний конструкцию боли через реакцию на травму. Некоторые эксперты предполагают, что реакция новорожденного на боль не вписываются в строгом определении Международной ассоциации по изучению боли из-за ориентира на клинические и функциональные проявления. Это отсутствие способности словесной оценки боли, что не соответствует алгоритму мышления медицинских специалистов по распознаванию и лечению боли во младенчестве и раннем детском возрасте. Потому новорожденные не могут выразить словами свою боль, они демонстрируют другие признаки, чтобы выявить, оценить и управлять их болью. Таким образом, специалисты в области здравоохранения могут диагностировать неонатальную боль, только признавая связанные с ними поведенческие и физиологические ответы.

Стресс определяется как «физическое, химическое, или эмоциональный фактор, который вызывает телесных повреждений или умственного напряжения и может быть фактором в этиологии болезни». Эти ответы могут быть специфическими для стресса или могут быть обобщены и неспецифические. Боль всегда стресс, но стресс не обязательно болезненный; оба требуют оценки, оценки и лечения. Признаки боли и стресса следует отличать от признаков угрожающих жизни состояний, таких как гипоксия или гиперкапния, которые требуют другие оценок и лечения.

Ключевые слова: новорожденные, боль, шкалы оценки боли, исцеление боли.

PAIN AND STRESS IN THE NEWBORNS (literature review)

S.S. KIREEV

Tula state university, the street of Boldin, d.128, g. Tula, 300028, Russia

Abstract. From the very first days of their lives, newborns experience pain caused by primary care treatment, resuscitation, blood tests, neonatal screening, vaccinations, and etc. There has been provided evidence that newborns feel pain, it being one of the first sensations of an infant. Such complications of severe and uncontrolled pain as risk of intraventricular hemorrhages, sepsis, periventricular leucomalacia, brain ischemia have become known. Adequate analgesia and prevention of pain during manipulations and procedures could decrease the level of baby's discomfort, minimize hormonal and metabolic changes in response to stress, improve tolerance for medical interventions. Herein, tools of pain assessment in newborns, techniques and methods of pain relief in neonatal period are presented and discussed. The interpretation of pain is subjective. Each person forms an internal construct of pain through encountered injury. Several experts

328

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 328-342

suggest that the neonate's expression of pain does not fit within the strict definition of the International Association for the Study of Pain because of the requirement for self-report This lack of ability to report pain contributes to the failure of health care professionals to recognize and treat pain aggressively during infancy and early childhood. Because neonates cannot verbalize their pain, they depend on others to recognize, assess, and manage their pain. Therefore, health care professionals can diagnose neonatal pain only by recognizing the neonate's associated behavioral and physiological responses.

Stress is defined as "a physical, chemical, or emotional factor that causes bodily or mental tension and may be a factor in disease causation." These responses can be specific to the stressor or can be generalized and nonspecific. Pain is always stressful, but stress is not necessarily painful; both require assessment, evaluation, and treatment. The signs of pain and stress must be distinguished from signs of life-threatening conditions, such as hypoxemia or carbon dioxide retention, that require other forms of intervention

Key words: newborns, pain, assessment scale, management of pain.

Международная ассоциация по изучению боли (1АБР) постулирует, что боль является неприятным сенсорным и эмоциональным переживанием, связанным с фактическим или потенциальным повреждением ткани или описывается в терминах такого повреждения. Долгое время бытовало мнение, что дети устойчивы к болевому воздействию, а польза от проводимой лечебной процедуры значительно важнее, чем эмоциональная реакция ребенка [45]. Боль у человека является личным опытом, потому самооценка болевого синдрома заслуживает доверия. Так считают специалисты Американской академии педиатрии. Но в периоде новорож-денности ребенок еще не может ничего выразить словами. Морфо-функциональная незрелость обуславливает невозможность восприятия боли и болевого переживания детей в сравнении со взрослыми [2,14]. Новорожденный любого срока гестации остро чувствует боль. С 24 недель нервная система становится зрелой для передачи болевых импульсов, на 8-14-й неделе выявляются большинство нейропептидов-трансмитеров боли. До 20-ой недели развивается чувствительные рецепторы, в том числе кожные и слизистые, а в коре головного мозга образуется нормальное количество нейронов -10 млрд. С 24 недели сформированы ноцицеп-тивные рецепторы, развиты синаптические связи в коре головного мозга [24]. В 30 недель завершено формирование синаптических связей между чувствительными нервными окончаниями и спинным мозгом [34]. Исследования последних лет показали, что болевые воздействия вызывают у детей патологические реакции. К их числу относятся такие нарушения, как энурез, потеря недавно сформировавшихся навыков, перевозбуждение, трудности засыпания,

ночные кошмары, негативные эмоциональные реакции, избегающее поведение ребенка [2,3,14].

При первичной гиперальгезии - частота распространения рецепторов в коже больше, чем у взрослых, интенсивнее болевая стимуляция. Чувствительные клетки спинного мозга новорожденного более активны, чем у взрослых. Тактильные болевые волокна в спинном мозге заканчиваются близко один от другого. Это усиливает болевую реакцию. Нисходящие тормозные пути развиваются позже, чем эфферентные пути возбуждения. Более продолжительна болевая реакция, невозможно осознанное торможение болевой импульсации, интенсивна и продолжительна болевая стимуляция [28].

Вторичная гиперальгезия - сенсибилизация участков коры головного мозга до болюс-ных стимулов обуславливает аллодинию, т.е боль, которая возникает на первичные безболезненные стимулы. Ранние повреждения нервных окончаний вызывают гибель нервных клеток, которые стимулируют разрастание нервных окончаний на поврежденном участков кожи. «Чувствительная» кожа в будущем. Явное свидетельство хронической боли, как интенсивный болевой ответ на процесуальний стимул [35,19]. Болевая нагрузка в отделении интенсивной терапии новорожденных шокирует [26]. Мультицентровое исследование в 13 отделениях интенсивной терапии новорожденных и педиатрических отделений интенсивной терапии в Парижском регионе Франции обследовано 430 новорожденных. За 14 дней с момента пос-туплення были собраны данные про все болезненные процедуры и эпизоды обезболивания. Проанализованы пять наиболее болезненных процедур, которые составляли 90% из всех бо-

10ШМАЬ ОБ ШШ МБЭТСАЬ ТБСНМОШСТББ - 2016 - V. 23, № 4 - Р. 328-342

лезненных процедур (38 012 из всех 42 413). Изучали частоту обезболивания в зависимости от часа суток. В среднем за сутки ребенок получал 7 болезненных процедур. Только 20,3% (7724 из 38 012) болезненных процедур проводились с обезболиванием. Применение анальгезии утром, днем, вечером, ночью было 25,8, 18,9, 18,3 и 18% соответственно. Относительное снижения частоты обезболивания было на 18,3% (р<0,01) между днем и ночным временем и на 28,8% (р<0,001) между утром и вечером. Выводы авторов - обезболивание часто выполняется недостаточно для многочисленных рутинных процедур, которые являются частью обязательного медицинского и сестринского наблюдения за новорожденными [26].

Негативные ранние и отдаленные последствия перинатального болевого опыта. Физиологические проявления -изменения сердечного ритма, оксигенации и потение ладоней были обнаружены у новорожденных, перенесших болезненные клинические процедуры. Величина изменения частоты сердечных сокращений была связана с интенсивностью и длительностью стимула. Изменения оксигенации выше и ниже «безопасного» диапазона наблюдались во время различных хирургических процедур у новорожденных. Интубация трахеи у бодрствующих недоношенных и доношенных новорожденных была причиной значительного ги-поксемии вместе с увеличением артериального давления и внутричерепного давления. Увеличение внутричерепного давления во время интубации были отмечены у недоношенных новорожденных [19]. Кроме того, сердечнососудистые реакции были регистрированы во время аспирации из трахеи не смотря на обезболивание [37]. Кроме того, выраженные изменения вегетативной и эндокринной систем, вегетативные проявления, зрачок суживается, потоотделение, покраснение, побледнение. Эндокринные изменения - активность ренина плазмы увеличилось после венепункции у доношенных новорожденных. У недоношенных новорожденных на искусственной вентиляции легких и на фоне эндотрахеальной аспирации отмечено значительное увеличение в плазме адреналина и норадреналина; этот ответ был снижен с помощью седации детей [42]. У новорожденных, перенесших обрезание без наркоза, уровни кортизола в плазме заметно увеличи-

лись во время и после процедуры. У недоношенных и доношенных новорожденных, которые прошли операцию при минимальной анестезии документально отмечено заметное высвобождение катехоламинов, гормона роста, глюкагона, кортизола, альдостерона, кортико-стероидов и других, а также подавление секреции инсулина. Эти результаты показывают, что ноцицептивные стимулы во время операции, выполняемой с минимальной анестезией были ответственны за массовые реакции на стресс новорожденных.

Отдаленные последствия перинатального болевого опыта - это, прежде всего, смена болевой чувствительности (которая может продолжаться и в подростковом возрасте поведенческие и эмоциональные нарушения, трудности в обучении [7,19,25,37,46]. Неонатальный опыт боли и страдания может привести к проблемам развития, которые могут быть связаны с долгосрочными эмоциональными и поведенческими расстройствами. Эти психо-социальные признаки, которые принимают участие в развитии болевых реакций, могут доводить до поведенческих нарушений [42,44]. Несмотря на возрастание уровня информированности, вопросы профилактики боли у новорожденных в отделениях интенсивной терапии как и раньше, остаются актуальными Внедрение в практику программы профилактики и лечения боли в неонатальных стационарах:

1. Выбрать оценочную шкалу (место в листке мониторинга, визуализация шкал около каждой койки);

2. Разработать и утвердить локальные протоколы профилактики боли и обезболивания;

3. Обучить медицинский персонала;

4. Обратная связь.

Оценка боли. Боль - это субъективные переживания, потому самооценка заслуживает доверия и является главным критерием. Нет зависимости чувства силы боли от тяжести физической патологии. Поведенческие реакции более надежны, чем физиологические параметры. Невозможность вербального оценки боли ограничена 2-х летним возрастом. При отсутствии вербальной оценки боли новорожденным, квалифицирована оценка индивидуального тяжести болевого синдрома - залог эффективного лечения. Нет «золотого стандарта» для

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 328-342

оценки боли у новорожденных. Показания для обезболивания и мониторинга боли не обозначено строгими критериями [11]. У новорожденных регистируется:

1. Острая процессуальная боль - возникает вследствии конкретного ноцицептивного действия и ограниченна во времени.

2. Остро-продолжительная боль - возникает вследствии конкретного ноцицептивного действия, означает начало и ожидается конечная точка.

3. Хроническая боль - сопровождает период репарации тканей [13,15,17].

Проявления боли в период новорожденное™ изменения во время боли N-PASS: Neonatal Pain, Agitation, & Sedation Scale

Оценочные критерии Седация Норма Боль

-2 -1 0 1 2

Плач /драчливость Нет/крик при болевых стимулах Нет/крик при болевых стимулах Адекватный плач или драчливость Драчливость или плач с периодическим успокоением Высокий или беспрерывный крик

Поведение/ спонтанная двигательная активность Нет возбуждения на некоторые раздражители Нет стихийных движений Возникает минимально на раздражители, небольшие стихийные движения Возникает минимально на раздражители, небольшие стихийные движения Неспокойный, извивается, часто просыпается Выгибается, сучит ногами

Выражение лица Рот приоткрыт Нет гримас Минимальные выражения после раздражения Расслабленный, адекватный Различное выражение болевого стимула Различный болезненное выражение

Конечности/ тонус Нет рефлексов, гпотония Слабо сжимает, гипотония Расслабленны руки и ноги нормальный тонус Периодически сжаты пальцы в кулаки Тело не напряжено Постоянно сжатые пальцы в кулаки, или пальцы выпрямлены. Тело напряжено

Жизненные показатели ЧСС, ЧД, АД, БаОг (насыщение крови кислородом) Нет изменений Гиповенти-ляция или апное Нет изменений Гиповенти-ляция или ап-ное Нормальнные для гестацион-ного возраста \ 10-20% от начального уровня 5яО2 76-85% при стимуляции -быстрая стабилизация \ > 20% от начального уровня БаОг <75% при стимуляции - плавно восстанавливается при оксигенотера-пии

Примечание: + 3 если < 28 недель ГВ/ПМВ; + 2 если 28-31 недель ГВ/ПМВ; + 1 если 32-35 недель ГВ/ПМВ, где ГВ гистационный возраст, ПМП - постменструальный возраст

Оценка седации. Угнетение оценивается в дополнение к боли для каждого поведенческого и физиологических критериев с оценкой ответа новорожденного на раздражение. Угнетение новорожденного оценивается от 0 до -2 для каждого поведенческого и физиологического критерия, затем суммируется и обозначается как негативный бал (0 до -10). Оценка 0 при-

сваевается, если реакция новорожденного на раздражение нормальная для их гестационно-го возраста. Желательный уровень седации варьирует в зависимости от ситуации «Глубокая седация» оценка -10 до -5, «Легкая седация» - оценка от -5 до -2. Глубокая седация не рекомендуется, если новорожденный на ИВЛ, что связано с высоким потенциалом апное и гиповентиляцией. Негативная оценка без введения опиоидов /седативних может говорить о том, что это ответ преждевременно рожденных на пролонгированную или стойкую боль/стресс, неврологическую депрессию, сепсис. Нельзя оцени-Таблица 1 вать поведенческую реакцию парализованного ребенка. Возрастание частоты сердечных сокращений и артериального давления может быть единственным показателем необходимости получения дополнительного обезболивания.

Оценка боли. Оценка боли - пятый элемент контроля жизненно-важных функций и должен быть

включен в обязательный мониторинг. Боль оценивается от 0 до 2 для каждого поведенческого и физиологического критериев, которые потом суммируются. Баллы даются за счет боли у преждевременно рожденного, что основанние на их гестационном возрасте, чтобы компенсировать их ограниченные возможности до поведенческих и физиологических проявлений. Общий расчет боли документируется как дополнительное число (0 / +10).

Цель лечения боли / вмешательства оценка > 3. Наиболее частые показатели оценки боли у ребенка: находящегося на ИВЛ, наличие плев-

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИИ - 2016 - Т. 23, № 4 - С. 328-342 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 328-342

Таблица 4

ральных, внутрибрюшных дренажей, которые могут вызвать боль, особенно при движениях. Прием анальгетиков и/или седативных, каждые 2-4 часа. Через 30-60 минут после введения анальгетиков, оценить реакцию на лечение. В ппослеоперационном периоде анальгезия и/или седация , каждые 2 часа на протяжении 24-48 часов, затем каждые 4 часа до отмены анальгетиков.

Таблица 2

Шкала обезболевания (Jacqz-Aigrain et al, Lancet 344:646-650, 1994)

симптом 0 баллов 1 балл

Выражен-ние лица спокойное гримаса

Выражен-ние лица Не нарушено Сильное и аритмичное

Спонтанная моторная активность Нормальное повышена

Возбудимость, реакция на стимуляцию нормальная Тремор, клониче-ские движения

Повышенная флексия пальцев рук и ног Не отмечается Периодически/постоянно

Всего 0-1 балл 2 и выше

Адекват-ноюе обезболивание Адекватное обезболивание

Таблица 3

Шкала боли для новорожденных (Lawrence et al, Neonatal netw.12:59-66, 1993)

симптомы 0 баллов 1 балл 2 балла

Плач Не плачет хныкает сильно плачет

Дыхание спокойное смена частоты

Возбудимость спит Не спокойный

Руки расслабленны сомкнуты/ вытянуты

Ноги расслабленны сомкнуты/ вытянуты

Оценивается базовая частота сердечных сокращений, Ба02; за 15 секунд до проведения процедуры и через 30 секунд после проведения.

Оценка боли у преждевременно рожденных больных

(Stevens B et al. Clin JPain12: 13-22, 1996)

Баллы 0 1 2 3

Гестаци-онный возраст >36 недель 32-35.6 28-31.6 (2) <28 недель

Поведение активны й / просыпает-ся, глаза открыты, на-блюда- ется движения лица активны й /просып ается, глаза открыты, не наблюдает-ся движения лица активны й /сонный глаза закрыты, не наблюдается движения лица активный/с онный, глаза закрыты, не наблюдается движения лица

ЧСС увеличены на 0-4 уд/мин 5-14 15-25 >25

Ба01 Снижена 0-2.4% 2.4-4.9% 5-7.4% >7.5%

Закрывание глаз не на-блюда-ется минимальное среднее максимальное

Насуп-ливание бровей не на-блюда-ется минимальное среднее максимальное

Носогуб-ная складка не на-блюда-ется минимальное среднее максимальное

Для полной оценки боли потребуется подсчет всех 7 значений, мaксимальный балл зависит от гестации:

- <6 баллов указывает, что новорожденному не больно или минимальная боль;

- >12 - средняя или высокая болезненность.

Эта шкала научно обоснована, но громоздка и занимает много времени для клинического применения, она может быть использована, когда новорожденный находится под воздействием постоянного стресса.

Если шкала используется для неинтубиро-ванных новорожденного, то критерий SaO2 чаще объясняется признаками заболевания, а не боли. Сложно бывает оценить изменения носо-губных складок.

Система кодирования признаков выражения лица новорожденного (Grunau RVE, Craig KD: Pain expression in neonates. Pain 28: 395-410,1987).

Восемь знаков:

- насупленный лоб/брови;

- закрывание глаз;

10ШМАЬ ОБ ШШ МБЭТСАЬ ТБСНМОШСТББ - 2016 - V. 23, № 4 - Р. 328-342

- выражение носогубной складки;

- открытые губы;

- стиснутый рот;

- вертикально или горизонтально стиснуты губы;

- напряженный крик, тремор подбородка.

Каждый признак приравнивается к 1 баллу. Общая сумма баллов - 8.

Любые смены выражения лица (стиснуты губы, напряженный голос, тремор подбородка) могут быть связаны не только с болью. Другие смены выражения лица (вертикально или горизонтально стиснутые губы, напряженный голос) означает, что боль меньше чем 50%.

Сложно оценивать выражение лица у ин-тубированных новорожденных

Медицинское последствия боли: боль может ухудшить уже нарушенное физиологическое состояние: гипоксию, ацидоз, гиперкапнию, гипергликемию или дыхательную недостаточность. Дети, которые получили хорошее пе-риоперационное обезболивание показали ста-бильое состояние и быстрое восстановление.

Недоношенные младенцы <1000 г, которые были подвержены повторным болезненным стимулам менее чувствительными к боле в 18 месяцев, но в 10 лет более чувствительны к боли, чем их доношенные сверстники.

Общие принципы профилактики и лечения боли у новорожденных:

1. Нейроанатомические компоненты и нейроэндокринные системы достаточно развиты, чтобы осуществить передачу болевых стимулов у новорожденных.

2. Боль у новорожденных часто недооценивается и недолечивается. Новорожденные чувствуют боль, и обезболивание следует назначать по показаниям во время медицинской помощи.

3. Если процедура болезненна для взрослых, то она может быть весьма болезненна и для новорожденных, даже если они недоношенные.

4. По сравнению с более старшими возрастными группами, новорожденные могут испытать большую чувствительность к боли и более восприимчивы к долгосрочным эффектам болевой стимуляции.

5. Адекватное лечение боли может быть связано с уменьшением клинических осложнений и снижает смертность.

6. Торможение не обеспечивает облегчения

боли и может маскировать реакцию новорожденного на боли.

7. Отсутствие поведенческих реакций (в том числе плача и движения) не обязательно указывает на отсутствие боли.

8. Тяжесть боли и эффекты от обезболивания могут быть оценены у новорожденных. Работники здравоохранения несут ответственность за обеспечение системного подхода к управлению болью, включая оценку, профилактику и лечение боли у новорожденных.

9. Лечение должно включать надлежащую оценку поведенческих и фармакологических вмешательств.

10. Окружающая среда должна быть благоприятной, как у благополучных новорожденных в семье.

11. Образование и компетентность в оценке боли и управления для всех новорожденных врачей и медсестер, является профессиональной обязанностью клинических подразделений.

Неонатальное управление болью: все не-онатальные подразделения должны иметь не-онатальную программу управления болью:

1. Обеспечить рутинные оценки для выявления боли у новорожденных;

2. Уменьшить количество болезненных процедур;

3. Обеспечит профилактику или лечение острой боли инвазивных процедур;

4. Предвидеть и лечить послеоперационную боль после операции;

5. Вести профилактику длительной или повторяющейся боли и стресса во время интенсивной терапии новорожденных [44].

Профилактика боли у новорожденных должна быть основной целью работы всего персонала отделения:

1. Уменьшение количества процедур:

- Использование глубоких венозных линий;

- Смена желудочных зондов 1 раз в 72 часа;

- Уменьшение частоты контроля массы тела;

- Применение атравматичных пункцион-ных голок.

Снижение общего уровня стресса - строгий охранительный режим.

Стресс:

- Свет;

- Шум, холод боль, вибрация, гравитация,

10ШМАЬ ОБ ШШ МЕЭТСАЬ ТЕСНМОШСТЕБ - 2016 - V. 23, № 4 - Р. 328-342

разлука с родными;

- Менеджмент охранительного режима;

- Температурная защита;

- Комфортное положение;

- Минимальное освещение;

- Максимальная тишина;

- Отсутствие вибрации;

- Сближение с родными.

Локальний протокол тепловой защиты:

- Ребенок должен быть принят в тепле, подготовленное место;

- Тело ребенка должно контактировать только с теплыми поверхностями: одежда, пеленки должны быть только теплыми;

- Весы покрывают теплой пеленкой;

- Рентген кассета заворачивается в теплые пеленки;

- Пластинки защиты от Ио-лучей заворачивается в теплую пеленку;

- Ребенок не остается без тепловой защиты (манипуляции, взвешивание);

- Своевременно удаляется влага с поверхности тела (влажные пеленки, одежда, гель, и другое);

- Размещение ребенка не должно находится на сквозняке и в местах быстрого движения воздуха.

В кувезе:

- Ребенок не накрывается;

- Тело ребенка не контактирует с холодными предметами, стенками кувеза;

- Не остаются открытыми дверцы кувеза;

- В кувезе запрещено согревать посторонние предметы, пеленки находятся в минимальном количестве, обязательны подгузники.

На открытой реанимационной системе (ОРС):

- Ребенок не накриваеться;

- На ребенка обязательно одевают шапочку и носки;

- Бортики ОРС обязательно подняты, когда не выполняюся манипуляции.

Обязательно используется «накидка» на ОРС При зафиксированной ненормальной температуре тела немедленно информируется доктор и начинаються действия по согреванию ,до нормализации температура тела измеряется кажные 15 мин, после нормализации - дважды через полчаса на протяжении суток.

Не найдено связи между освещением и частотой развития ретинопатии. Уменьшение

освещения ассоциирует с увеличением стабильности вегетативной нервной системы Круглосуточное освещение нарушает установлению биоритмов день-ночь. Яркое освещение повышает риск развития поведенческих нарушений [1].

Для световой защиты используются специальные очки, что рутинно при выхаживании новорожденных меньше 1500 гр. во время фототерапии. Размещенние палат интенсивной терапии для новорожденных в помещениях без окон, при их наличии обязательно темные шторы или жалюзи. Использование балдахинов. «Темно-вое» прикритие манипуляций, осмотров. Выключение света в ночное время. Использование локальных световых принадлежностей.

Повышенный уровень шума в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ассоциируется с физиологическим стрессом и нестабильностью вегетативной нервной системы у ребенка. Поэтому во всех странах есть стандарты уровня шума в ОРИТН и программы по их поддержанию [1].

Уровень звука в инкубаторе закрытого типа:

- Сигнал тривоги монитора до 88 дБ;

- Сигнал тривоги оксиметра 55-65 дБ;

- Сигнал тривоги перфузора до 78 дБ;

- Сигнал тривоги апарата ИВЛ 55 дБ;

- Шум работы апарата ИВЛ 55 дБ;

- Аспирация 78 дБ;

- Закрытие окон/дверей до 80 дБ;

- Закритие ящиков до 77 дБ;

- Закритие металического контейнера для мусора до 75 дБ;

- Звонок телефона до 65 дБ;

- Музыка до 65 дБ;

- Разговоры до 80 дБ;

- Вода в контуре до 87 дБ.

Программа по снижению уровня шума а ОРИТН. Шумопоглощающие материалы:

- «Тихие» мебель, двери;

- Правильное розмещение аппаратуры (мониторы, компрессоры);

- Запрещение пользоваться мобильными телефонами, радио;

- «Тихие» разговоры;

- Обсуждения, разговоры вне палаты;

- Медицинская обувь;

- Тихие выполнения манипуляций;

- Тихая работа с техникой, мебелью;

- Быстрое выключение сигналов тривог;

- Использование постеров про тишину;

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 328-342

- Использование балдахинов;

-Использование накладок на уши.

Тактильная стимуляция. Только 5-15%

прикосновений приемлемы для новорожденных, которые находятся в ОРИТН. Стрессовыми для детей являются:

- Смена положения тела;

- Осмотр врача, частая смена медицинского персонала;

- Любые манипуляции;

- Холодные пеленки, одежда, рентген касе-

ты;

- Твердая поверхность, складочки, элементы расходного материала, апаратура;

- Кормление без потребности.

Желательны для детей:

- Контакт с родителями;

- Метод «Кенгуру»;

- Мягкая, теплая поверхность;

- Минимальное число осмотров, возможность «тихих» часов и соблюдение индивидуальных фаз активности и сна;

- Сосание.

Протокол обезболивания.Протоколы ведения болевого синдрома у новорожденных детей, основанные на современных научных исследованиях, помогают клиницистам использовать наиболее эффективные методы диагностики и контроля боли. Адекватные способы предупреждения и лечения боли должны стать рутинной практикой врачей и среднего персонала ОРИТН, которое является отделением, где оказание неотложной помощи и спасение жизни неизбежно сопровождается появлением боли и стресса для ребенка, особенно недоношенного [14,45]. Пациентами ОРИТН становятся новорожденные дети, которые в силу нейроанато-мической незрелости ноцицептивной системы максимально чувствительны к боли [9,33,34]. Кроме того, новорожденный ребенок, вследствие отсутствия вербальной функции, не может сообщить о болевых ощущениях, поэтому ответственность за своевременную оценку боли и анальгезию несет персонал, который работает с маленьким пациентом.

Протоколы обезболивания базируются на данных клинических исследований. Данные протоколы включали следующие разделы:

- Описание способов оценки болевого синдрома по различным шкалам (EDIN - острая продолжительная боль, CRIES - послеоперационная

боль, DAN - острая боль у доношенных и NIPS -острая боль у недоношенных детей);

- Рекомендации по предупреждению дискомфорта и стресса, включающие в себя планирование и группирование манипуляций во времени, ограничение световых, звуковых раздражителей, применение метода «кожа-к-коже»;

- Рекомендации по применению нефармакологических методов анальгезии (30% раствор глюкозы per os);

- Рекомендации по некоторым методам местной анальгезии (например, крем ЭМЛА во время проведения люмбальной пункции, раствор лидокаина для инфильтрационной анальгезии при дренировании плевральной полости);

- Рекомендации по системной анальгезии, которые включали способы применения и режим дозирования анальгетиков для терапии болевого синдрома умеренной интенсивности (ацетаминофен) и интенсивного болевого синдрома (опиаты). Причем болюсное применение опиатов находило ограниченное применение; преимущественно использовались длительные инфузии препаратов, например, для лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде, у детей с хирургической патологией (некротизирующий энтероколит). Среди опиатов предпочтение отдавалось фентанилу [10,20].

Несомненным достоинством протоколов ведения болевого синдрома стало лучшее понимание персоналом проблемы боли у новорожденных. Однако нами были выявлены и недостатки данных рекомендаций. Например, отсутствовали требования к постоянной оценке боли у всех пациентов, поэтому оценка болевого синдрома проводилась не систематически, а только у детей в послеоперационном периоде, после травматичных родов, при наличии хирургических заболеваний. Как известно, длительное пребывание в ОРИТН (это касается, прежде всего, недоношенных детей) связано с формированием острой продолжительной боли, поэтому определение данного вида болевого синдрома должно проводиться наряду с оценкой витальных функций [28]. Также были отмечены сложности соблюдения требований по планированию манипуляций в ОРИТН, а также по применению медикаментозной анальгезии. Например, назначение опиатов вызывало сомнения у персонала в связи с развитием

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 328-342

возможных неблагоприятных эффектов (влияние на гемодинамику, формирование зависимости и др.). Кроме того, в доступных литературных источниках отсутствовали четкие рекомендации по послеоперационному обезболиванию и болюсному применению фентанила во время проведения таких болезненных манипуляций, как лапароцентез, санация трахеоброн-хиального дерева и др.

За период с 2006 по 2011 гг. в ОРИТН произошел ряд изменений, связанный с увеличением спектра диагностических и лечебных процедур. Это включало оказание хирургической помощи новорожденным «на месте» бригадой неонатальных хирургов. С 2007 года стал проводиться систематический офтальмологический контроль, с 2008 года - внедрение метода неинвазивной вентиляции, с 2009 года - внедрение метода гипотермии для лечения тяжелой асфиксии и т.п. Таким образом, изменения в ОРИТН привели к расширению показаний для анальгезии, что потребовало пересмотра существующих протоколов 2006 года. Перед созданием новых протоколов ведения болевого синдрома нами было проведено анкетирование персонала ОРИТН. Анкетирование проведено в феврале 2011 года. В опросе приняли участие 20 человек (30% врачей и 70% средний медперсонал). Анкета состояла из 14 вопросов, включающих профессиональные сведения и отношение к вопросам боли и анальгезии. Результаты анкетирования показали, что способность новорожденных чувствовать боль не вызывает сомнений у 100% респондентов, однако оценивают боль лишь 90% сотрудников ОРИТН. Причем врачи в 100% случаев оценивают боль по шкалам и данным физиологических показателей (ЧСС, АД и др.), а средний медперсонал отдает предпочтения поведенческим реакциям болевого синдрома (гримасы, двигательная активность и др.). Следующая группа вопросов была посвящена степени болезненности наиболее частых манипуляций, встречающихся в ОРИТН. Врачи и средний медперсонал с одинаковой частотой (по 100% соответственно) называли среди самых болезненных манипуляций укол пятки, дренирование плевральной полости, венопункция, санация трахеобронхиального дерева. Метод респираторной поддержки CPAP считали болезненным 71% среднего персонала и только 33% врачей. Обязательная

анальгезия, по мнению всех участников опроса (100%), необходима для укола пятки, люмбаль-ной пункции, при выполнении малых хирургических вмешательств (лапароцентез, дренирование плевральной полости), а также в послеоперационном периоде. Один из вопросов анкеты касался тактики анальгезии при проведении одной из самых частых диагностических манипуляций в ОРИТН - взятие крови из пятки. Нами обнаружено, что подход к обезболиванию данной процедуры был неоднозначен: медсестры чаще, чем врачи предлагали применение только сладкого 30% раствора глюкозы per os (57% vs 33%) и сочетанное применение 30% раствора глюкозы с топическим анестетиком EMLA (71% vs 33%). Врачи чаще предлагали сочетать раствор 30% глюкозы с фармакологическим методом анальгезии - ацетаминофеном (14% vs 33%).Таким образом, на основании проведенного анкетирования стало понятно, что необходим пересмотр протоколов 2006 года с выбором наиболее оптимальной шкалы оценки боли, с дополнением разделов по вопросам послеоперационной анальгезии, боли при проведении респираторной терапии, а также обезболивания с использованием опиатов, в том числе их болюсного введения.

Новые протоколы 2011 года включали:

1. Рекомендации по систематическому контролю боли для всех пациентов ОРИТН по единой шкале EDIN. Результаты оценки боли фиксируются в карте болевого синдрома (структурный компонент «малой истории болезни», заполняемой средним медперсоналом). Для оценки острой продолжительной боли при повторяющихся болевых манипуляциях во время длительной госпитализации в ОРИТН была предложена шкала EDIN, которая включает в себя определение пяти поведенческих характеристик (каждый - от 0 до 3 баллов). Интерпретация полученных результатов: 0-3 балла - отсутствие болевого синдрома, 4-10 баллов -умеренная боль, 11-15 баллов - выраженный болевой синдром [28].

2. Рекомендации по применению атрав-матичных материалов при проведении инва-зивных манипуляций (например, использование автоматических ланцетов для взятия крови из пятки и др.).

3. Расширенный алгоритм анальгезии для всех болезненных манипуляций в ОРИТН,

1ОШМАЬ ОБ ШШ МЕЭТСАЬ ТЕСНМОШСТЕБ - 2016 - V. 23, № 4 - Р. 328-342

включающий меры по снижению дискомфорта, методы нефармакологической коррекции и возможное применение фармакологических методов обезболивания. Методы анальгезии были выбраны с учетом результатов научных исследований с высокой степенью доказательности [26,35,48].

Материал: 30% раствор глюкозы, автоматический ланцет. Способ выполнения:

- 30% глюкоза за 2 мин + ненутритивное сосание (соска);

- согреть конечность перед уколом (снижение вазоконстрикции);

- 30% глюкоза непосредственно перед уколом ;

- укол пятки латерально (снижен риск инфицирования и повреждения нервных окончаний);

- 30% глюкоза после укола;

- не использовать круговой компресс;

- после взятия крови - неадгезивный компресс.

Невозможно преждевременно рожденным детям проявлять болевые переживания общими реакциями. Надо давать отдых ребенку между болезненными манипуляциями и ограничивать их во времени - Периодически болевые раздражения или длительная боль вызывает истощение симпатической нервной системы, а незрелость снижает толерантность к продолжительному стрессу необходимо ограничивать часть вмешательств - гиперчувствительность в месте повреждения поддерживает длительность ощущения боли, болевая реакция эфферентная от большей части тела в сравнении с повреждением

Перечень манипуляций, которые следует обезболивать:

- малоинвазивные манипуляции;

- венепункция;

- прокол и взятие крови из пятки;

- постановка периферического венозного катетера;

- эндотрахеальная санация;

- перевязка, снятие лейкопластыря;

- иммунизация;

- осмотр офтальмолога.

Инвазивные манипуляции:

- плановая интубация/переинтубация;

- механическая вентиляция;

- плевральный дренаж;

- постановка пупочного катетера;

- постановка периферичного артериального катетера;

- постановка глубокой центральной линии;

- люмбальная пункция; -вентрикулопункция.

Методи обезболиния в неонатологии:

- снижение общего уровня стресса;

- использование растворов сахарозы/глюкозы;

- сосание пустушки;

- нахождение максимально в физиологическом положении;

- присутствие родителей, кожный контакт. Фармакологические:

- болюсные введения;

- постояные введения; Анальгетики:

- наркотические;

- НПВС. Седативные:

- бензодиазепины;

- барбитураты.

Сложности фармакологического обезболивания:

- наличие/отсутствие препаратов;

- правило списания;

- высокий риск развития побочных проявлений;

- депрессия дыхания, сердечных покраще-

ний;

артериальная гипотензия;

повышеная резистивность дыхальных пу-

тей.

Приемущества нефармакологического обезболивания:

- дешевизна;

- отсутствие фармакологического влияния:

- отсутствие побочных проявлений [30].

Нефармакологическое вмешательство, которые включают физические и поведенческие средства имеют широкое использование в практике менеджмента боли особенно в комплексе с фармакологической терапией. Нефармакологические вмешательства могут снизить неонатальную боль, как путем уменьшения общего количества болезненных раздражений , так и непосредственно, путем блокирования ноцицептивной передачи или активации нисходящих ингибирующих путей [38].

Исследования с использованием сахарозы начались в конце 1980 года и включали доношенных

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИИ - 2016 - Т. 23, № 4 - С. 328-342 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 328-342

новорожденных, а позже и преждевременно рожденных. Пероральный прием сахарозы имеет наибольшее число исследований, которые были рассмотрены в двух систематических [10,21]. Эти обзоры выявили позитивный эффект сахарозы в уменьшении ятрогенной боли у новорожденных [51,54]:

- Концентрация сахарозы колеблется в пределах 12-50%;

- Есть исследования сообщающие кривую «доза - эффект» [4,32];

- Подтвержден эффект от дозы в сокращение плача при увеличении концентрации сахарозы [8];

- Сравнение разных доз сахарозы выявило, что доза 0.012-0.12 г (0,05-0,5 мл 24% раствора) не имеет статистически значимого преимущества в концентрациях выше 0,5 г (2 мл 25% раствора) [22,32].

Таким образом оптимальный раствор -25 (24-28) г сахарозы на 100 мл стерильной воды или 25 (24-28)% раствор глюкозы. За 2 минуты до процедуры дайте ребенку высосать под язык 2 мл - 25% (0,5-1,5 мл 24%), потом повторить это несколько раз во время процедуры, в течении самой процедуры дайте ребенку пустышку (некалорийное сосание). Для преждевременно рожденных детей - 0,1-0,5 мл 25% с повторением дозы после процедуры.

Среди нефармакологических вмешательств, некалорийное сосание или использование соски было первым, как обучали в середине 1980-х годов. Ее использование при рутинном обзоре К1Си показало уменьшение общего времени плача во время и после укола пятки [38]. Соска с сахарозой было установлено, что более эффективна, чем соска с дистиллированной водой [49,50]. Мета-анализ эффектов некалорийного сосания показал снижение ЧСС [47].

Одно грудное молоко не является анальгетиком, должен обязательно быть сладкий вкус. Существует ряд доказательств, что грудное вскармливание может превысить эффекты сахарозы [12].

Материнское присутствие играет важную роль. Здоровые доношенные дети плакали и насупливались меньше на 91 и 84% соответственно, когда пункцию пятки проводили во вре-

мя кормления грудью, а не пеленали [23].

Влияние контакта кожи с кожей на боль изучался у доношенных младенцев и было показано уменьшение плача на 82% и сокращения мимических мышц на 65%, в сравнении с младенцами, которые оставались в коечке во время пункции пятки [23,39]. Первые исследования у преждевременно рожденных младенцев 3236 недель гестационного возраста было проведено в 2003 году, и другие исследования неизменно показывали, что контакт кожи с кожей значительно снижает оценку по шкале интенсивности болю во время и после болезненных процедур [5,32]. В исследовании в сравнении с плацебо, глюкозы и контакта кожи с кожей при проколе пятки балл был значительно ниже, нежели в группе контакта кожи с кожей [10,16]. Добавление укачивания, совместно с сосанием младенцами 32-36 недель гестационно-го возраста, доказано лучшие результаты, чем только контакт кожи с кожей [32].

Новорожденные (42 человека) были рандо-мизированы на две группы. Контрольная группа -процедура выполнялась обычным способом младенцам, которые лежали в коечке. Основная группа - пеленания и вертикальное положение во время процедуры. Болевая реакция была оценена по шкале, основанною на сменах поведения (мимика, плач и т.п.).

Результаты: Дети, которые были спеленаты и удерживались в вертикальном положении имели более низкие оценки. По 7-балльной шкале средний балл 1,3 в основной группе против 2,7 в контрольной.

Пеленание снижает оценку боли у новорожденных, оно более эффективно чем согревание пятки [18,40].

Учитывая эффективность многочисленных нефармакологических методов и трудности применения фармакологических, немедикаментозные должны быть первыми. Они экономично выгодными и ими легко управлять.

В ОИТН должны быть письменно утвержденная программа, где указан перечень манипуляций, детальное описание техники применения нефармакологических методов [6].

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 328-342

Литература

1. Джон П. Клоертл ПосШник з неонатолоп!': пер. з англ. / Джон П. Клоерп, Ерж К. Ейхенвальд, Енн Р. Старк. Вид. 6. К.: Вид-во «Феткс», 2010. 840 с.

2. Киреев С.С., Матвеев А.Ф., Серова Н.Т., Гургенид-зе В.Н. Динамические сдвиги жизненно-важных параметров у больных с абдоминальной патологией на этапах хирургической коррекции // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. 18, № 2. С. 63.

3. Киреев С.С., Филимонова Т.А. Значение исследование кортизола в оценке адекватности анестезии // Вестник новых медицинских технологий. 2001. Т.8, № 4. С. 54-55.

4. Prematurity and neonatal noxious events exert lasting effects on infant pain behaviour / Abdulkader H., Freer Y., Garry E. [et al.] // Early Hum. Dev. 2008. Vol. 84, № 6. Р. 351-355.

5. Akcan E., Yigit R., Atici A. The effect of kangaroo care on pain in premature infants during invasive procedures // Turk J Pediatr. 2009. Vol. 51. P. 14-18.

6. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of pain in the neonate. An update // Adv Neonatal Care. 2007. Vol. 7. P. 151-160.

7. Anand K.J., Scalzo F.M. Can adverse neonatal experiences alter brain development and subsequent behavior? // Biol Neonate. 2000. Vol. 77. P. 69-82.

8. Pain activates cortical areas in the preterm newborn brain / Bartocci M., Bergqvist L., Lagercrantz H. [et al.]// Pain. 2006. Vol. 122, № 1-2. P. 109-117.

9. Campo J.V., Jansen-McWilliams L., Comer D.M., Kelleher K.J. Somatization in pediatric primary care: Association with psychopathology, functional impairment, and use of services // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999. Vol. 38. P. 1093-1101.

10. Skin-to-skin contact and/or oral 25 % dextrose for procedural pain relief for term newborn infant / Chermont A.G., Falcao L.F., de Souza Silva E.H. [et al.] // Pediatrics. 2009. Vol. 124, № 6. P. 1101-1107.

11. Hummel P., Puchalski M., Creech S.D., Weiss M.G. Clinical reliability and validity of the N-PASS: neonatal pain, agitation and sedation scale with prolonged pain // Journal of Perinatology. 2008. Vol. 28. P. 55-60.

12. Codipietro L., Ceccarelli M., Ponzone A. Breastfeeding or oral sucrose solution in term neonates receiving heel lance: a randomized, controlled trial // Pediatrics. 2008. Vol. 122. P. 716-721.

13. Nonnutritive sucking during heelstick procedures decreases behavioral distress in the newborn infant /Corbo M.G., Mansi G., Stagni A. [et al] // Biol Neonate. 2000. Vol. 77. P. 162-167.

14. Cowley Ch. Business briefing: long-term healthcare strategies // Children's Health Care. 2003. Vol. 30, № 1. P. 20-23.

References

Dzhon P. Kloerti Posibnik z neonatologii: per. z angl. / Dzhon P. Kloerti, Erik K. Eykhenval'd, Enn R. Stark. Vid. 6. K.: Vid-vo «Feniks»; 2010. Kireev SS, Matveev AF, Serova NT, Gurgenidze VN. Dinamicheskie sdvigi zhiznenno-vazhnykh parametrov u bol'nykh s abdominal'noy patologiey na etapakh khi-rurgicheskoy korrektsii [Dynamic shifts of the vital parameters in patients with the abdominal pathology in the stages of the surgical correction]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2010;18(2):63. Russian. Kireev SS, Filimonova TA. Znachenie issledovanie kor-tizola v otsenke adekvatnosti anestezii [Value is a study of hydrocortisone in the estimation of the adequacy of the anesthesia]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhno-logiy. 2001;8(4):54-5. Russian.

Abdulkader H, Freer Y, Garry E, et al. Prematurity and neonatal noxious events exert lasting effects on infant pain behavior. Early Hum. Dev. 2008;84(6):351-5.

Akcan E, Yigit R, Atici A. The effect of kangaroo care on pain in premature infants during invasive procedures. Turk J Pediatr. 2009;51:14-8.

American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of pain in the neonate. An update. Adv Neonatal Care. 2007;7:151-60.

Anand KJ, Scalzo FM. Can adverse neonatal experiences alter brain development and subsequent behavior? Biol Neonate. 2000;77:69-82.

Bartocci M, Bergqvist L, Lagercrantz H, et al. Pain activates cortical areas in the preterm newborn brain. Pain. 2006. Vol. 122, № 1-2. P. 109-117.

Campo JV, Jansen-McWilliams L, Comer DM, Kelleher KJ. Somatization in pediatric primary care: Association with psychopathology, functional impairment, and use of services. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:1093-101.

Chermont AG, Falcao LF, de Souza Silva EH, et al. Skin-to-skin contact and/or oral 25 % dextrose for procedural pain relief for term newborn infant. Pediatrics. 2009;124(6)1101-7.

Hummel P, Puchalski M, Creech SD, Weiss MG. Clinical reliability and validity of the N-PASS: neonatal pain, agitation and sedation scale with prolonged pain. Journal of Perinatology. 2008;28:55-60.

Codipietro L, Ceccarelli M, Ponzone A. Breastfeeding or oral sucrose solution in term neonates receiving heel lance: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;122:716-21.

Corbo MG, Mansi G, Stagni A, et al Nonnutritive sucking during heelstick procedures decreases behavioral distress in the newborn infant. Biol Neonate. 2000;77:162-7.

Cowley Ch. Business briefing: long-term healthcare strategies. Children's Health Care. 2003;30(1):20-3.

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 328-342

15. Davidson S., Truong H., Giesler G. Quantitative analysis of spinothalamic tract neurons in adult and developing mouse // Comp. Neurol. 2010. Vol. 518, № 16. P. 3193-3204.

16. De Sousa Freire NjB, Santos Garcia JoB, Carvalho Lamy Z. Evaluation of analgesic effect of skin-to-skin contact compared to oral glucose in preterm neonates // Pain. 2008. Vol. 139. P. 28-33.

17. Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants / Debillon T., Zupan V., Ravault F. [et al.] // Arch. Did. Child Neonatal. 2001. Vol. 85. P. 36-41.

18. Shu S.H., Lee Y.L., Hayter M., Wang R.H. Efficacy of swaddling and heel warming on pain response to heel stick in neonates: a randomised control trial // J Clin Nurs. 2014. Vol. 23(21-22). P. 3107-3114.

19. Fitzgerald M., Beggs S. The neurobiology of pain: developmental aspects // Neuroscientist. 2001. Vol. 7. P. 246257.

20. Fitzgerald M., Millard C., Mcintosh N. Hyperalgesia in premature infants. Lancet. 1988. 292 p

21. Fitzgerald M., Walker S. Infant pain management: a developmental neurobiological approach // Nat. Clin. Pract. Neurol. 2009. Vol. 5, № 1. P. 35-50.

22. Gaspardo C.M., Miyase C.I., Chimello J.T., Martinez F.E., Martins Linhares M.B. Is pain relief equally efficacious and free of side effects with repeated doses of oral sucrose in preterm neonates? // Pain. 2008. Vol. 137. P. 16-25. DOI: 10.1016/j.pain.2007.07.032.

23. Efficacy and safety of sucrose for procedural pain relief in preterm and term neonates / Gibbins S., Stevens B., Hodnett E. [et al] // Nurs Res. 2002. Vol. 51. P. 375-382.

24. Gray L., Miller L.W., Philipp B.L., Blass E.M. Breastfeeding is analgesic in healthy newborns // Pediatrics 2002. Vol. 109. P. 590-593.

25. Grunau R.E., Oberlander T.F., Whitfield M.F., Fitzgerald C., Lee S.K. Demographic and therapeutic determinants of pain reactivity in very low birth weight neonates at 32 weeks' postconceptional age // Pediatrics. 2001. Vol. 107. P. 105-112.

26. Grunau R.V.E., Craig K.D. Pain expression in neonates: faciel action and cry // Pain. 1987. Vol. 28. P. 395-410.

27. Guedj R., Danan C., Daoud P., Zupan V., Renolleau S., Zana E., Aizenfisz S., Lapillonne A., de Saint Blan-quat L., Granier M., Durand P., Castela F., Coursol A., Hubert P., Cimerman P., Anand K.J., Khoshnood B., Carbajal R. Does neonatal pain management in intensive care units differ between night and day? An observational study // BMJ Open. 2014. Vol. 4(2).

28. Hathway G.J., Koch S., Low L., Fitzgerald M. The changing balance of brainstem-spinal cord modulation of pain processing over the first weeks of rat postnatal life // J Physiol (Lond). 2009. Vol. 587(Pt 12). P. 29272935.

29. Hellerud B.C., Storm H. Skin conductance and behavior during sensory stimulation of preterm and term infants // Early Hum Dev. 2002. Vol. 20. P. 35-46.

30. Hillman B.A., Tabrizi M.N., Gauda E.B., Carson K.A., Aucott S.W. The Neonatal Pain, Agi-

Davidson S, Truong H, Giesler G. Quantitative analysis of spinothalamic tract neurons in adult and developing mouse. Comp. Neurol. 2010;518(16):3193-204.

De Sousa Freire NjB, Santos Garcia JoB, Carvalho Lamy Z. Evaluation of analgesic effect of skin-to-skin contact compared to oral glucose in preterm neonates. Pain. 2008;139:28-33.

Debillon T, Zupan V, Ravault F, et al. Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch. Did. Child Neonatal. 2001. Vol. 85. P. 36-41. Shu SH, Lee YL, Hayter M, Wang RH. Efficacy of swaddling and heel warming on pain response to heel stick in neonates: a randomised control trial. J Clin Nurs. 2014;23(21-22):3107-14.

Fitzgerald M, Beggs S. The neurobiology of pain: developmental aspects. Neuroscientist. 2001;7:246-57.

Fitzgerald M, Millard C, McIntosh N. Hyperalgesia in premature infants. Lancet. 1988.

Fitzgerald M, Walker S. Infant pain management: a developmental neurobiological approach. Nat. Clin. Pract. Neurol. 2009;5(1):35-50.

Gaspardo CM, Miyase CI, Chimello JT, Martinez FE, Martins Linhares MB. Is pain relief equally efficacious and free of side effects with repeated doses of oral sucrose in preterm neonates? Pain.2008;137:16-25. DOI: 10.1016/j.pain.2007.07.032.

Gibbins S, Stevens B, Hodnett E, et al. Efficacy and safety of sucrose for procedural pain relief in preterm and term neonates. Nurs Res. 2002;51:375-82. Gray L, Miller LW, Philipp BL, Blass EM. Breastfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics. 2002;109:590-3.

Grunau RE, Oberlander TF, Whitfield MF, Fitzgerald C, Lee SK. Demographic and therapeutic determinants of pain reactivity in very low birth weight neonates at 32 weeks' postconceptional age. Pediatrics. 2001;107:105-12.

Grunau RVE, Craig KD: Pain expression in neonates: faciel action and cry. Pain. 1987;28:395-410. Guedj R, Danan C, Daoud P, Zupan V, Renolleau S, Zana E, Aizenfisz S, Lapillonne A, de Saint Blanquat L, Granier M, Durand P, Castela F, Coursol A, Hubert P, Cimerman P, Anand KJ, Khoshnood B, Carbajal R. Does neonatal pain management in intensive care units differ between night and day? An observational study. BMJ Open. 2014;4(2).

Hathway GJ, Koch S, Low L, Fitzgerald M. The changing balance of brainstem-spinal cord modulation of pain processing over the first weeks of rat postnatal life. J Physiol (Lond). 2009;587(Pt 12):2927-35.

Hellerud BC, Storm H. Skin conductance and behavior during sensory stimulation of preterm and term infants. Early Hum Dev. 2002;20:35-46. Hillman BA, Tabrizi MN, Gauda

EB, Carson KA, Aucott SW. The Neonatal Pain, Agita-

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 328-342

tation and Sedation Scale and the bedside nurse's assessment of neonates // J Perinatol. 2015. Vol. 35(2). P. 128-131. DOI: 10.1038/jp.2014.154. Epub 2014 Aug 21.

31. Holsti L., Grunau R.E., Oberlander T.F., Osiovich H. Is it painful or not? Discriminant validity of the Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP) scale // Clin J Pain. 2008. Vol. 24. P. 83-88.

32. Jacqz-Aigrain E., Daoud P., Burtin P., Desplanques L., Beaufils F. Placebo-controlled trial of midazolam sedation in mechanically ventilated newborn babies.[see comment] // Lancet. 1994. Vol. 344. P. 646-650.

33. (2008) Kangaroo mothercare diminishes pain from heel lance in very preterm neonates: a crossover trial / Johnston C.C., Filion F., Campbell-Yeo M. [et al] // BMC Pediatrics. 2008. Vol. 8. P. e13.

34. Kennedy R.M., Luhmann J., Zempsky W.T. Clinical implications of unmanaged needle-insertion pain and distress in children // Luhmann J, Zempsky WT. Pediatrics. 2008. Vol. 122, Suppl 3. P. S130-S133.

35. Kosinska-Kaczynska K., Wielgos M. Is fetus able to feel pain? // Ginekol Pol. 2011. Vol. 82(2). P. 133-136.

36. Lagercrantz H., Changeux J.P. The emergence of human consciousness: from fetal to neonatal life // Pediatr Res. 2009. Vol. 65(3). P. 255-260.

37. Lawrence J., Alcock D., McGrath P., Kay J., MacMurray S.B., Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain // Neonatal Network. 1993. Vol. 12. P. 59-66.

38. Maroney D.I. Recognizing the potential effect of stress and trauma on premature infants in the NICU: how are outcomes affected? // J Perinatol. 2003. Vol. 23. P. 679-683.

39. Nonpharmacologic management of pain in neonates // Carbajal R.Arch Pediatr. 2005. Vol. 12(1). P. 110-116.

40. Analgesic effects of skin-to-skin contact and breastfeeding in procedural pain in healthy term neonates / Okan F., Ozdil A., Bulbul A. [et al.] // Ann. Trop. Pae-diatr. 2010. Vol. 30, № 2. P. 119-128.

41. Walter-Nicolet E., Annequin D., Biran V., Mitanchez D., Tourniaire B. Pain management in newborns: from prevention to treatment // Paediatr Drugs. 2010. Vol. 12(6). P. 353-365.

42. Walter-Nicolet E., Annequin D., Biran V., Mitanchez D., Tourniaire B. Pain management in newborns: from prevention to treatment // Paediatr Drugs. 2010. Vol. 12(6). P. 353-365.

43. Ganseforth C., Rodder D., Klein R., Kribs A., Pillekamp F., Hunseler Ch., von Gontard A., Roth B.Z. Pain management and coping behaviour in premature babies (< 1500 g) at corrected age of 36 months influence of neonatal experience and maternal anxiety // Geburtshilfe Neonatol. 2006. Vol. 210(3). P. 107-117.

44. Pineles B.L. Sensitization of cardiac responses to pain preterm infants // Neonatology. 2007. Vol. 91. P. 190-195.

45. Batton D.G., Barrington K.J., Wallman C. Prevention and management of pain in the neonate: an update American Academy of Pediatrics and Canadian Paediatric Society // Pediatrics. 2006. Vol. 118. P. 22312241.

46. Porter F.L., Wolf C.M., Miller J.P. Procedural pain in newborn infants: the influence of intensity and devel-

tion and Sedation Scale and the bedside nurse's assessment of neonates. J Perinatol. 2015;35(2):128-31. DOI: 10.1038/jp.2014.154. Epub 2014 Aug 21. Holsti L, Grunau RE, Oberlander TF, Osiovich H. Is it painful or not? Discriminant validity of the Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP) scale. Clin J Pain. 2008;24:83-8.

Jacqz-Aigrain E, Daoud P, Burtin P, Desplanques L, Beaufils F. Placebo-controlled trial of midazolam sedation in mechanically ventilated newborn babies.[see comment]. Lancet. 1994;344:646-50. Johnston CC, Filion F, Campbell-Yeo M, et al Kangaroo mothercare diminishes pain from heel lance in very preterm neonates: a crossover trial. BMC Pediatrics. 2008;8:e13.

Kennedy RM, Luhmann J, Zempsky WT.Clinical implications of unmanaged needle-insertion pain and distress in children. Luhmann J, Zempsky WT.Pediatrics. 2008;122(3):S130-3.

Kosinska-Kaczynska K, Wielgos M. Is fetus able to feel

pain? Ginekol Pol. 2011;82(2):133-6.

Lagercrantz H, Changeux JP. The emergence of human

consciousness: from fetal to neonatal life. Pediatr Res.

2009;65(3):255-60.

Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, MacMurray SB, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Network. 1993;12:59-66. Maroney DI. Recognizing the potential effect of stress and trauma on premature infants in the NICU: how are outcomes affected? J Perinatol. 2003;23:679-83. Nonpharmacologic management of pain in neo-nates.Carbajal R.Arch Pediatr. 2005;12(1):110-6. Okan F, Ozdil A, Bulbul A, et al. Analgesic effects of skin-to-skin contact and breastfeeding in procedural pain in healthy term neonates. Ann. Trop. Paediatr. 2010;30(2):119-28.

Walter-Nicolet E, Annequin D, Biran V, Mitanchez D, Tourniaire B. Pain management in newborns: from prevention to treatment. Paediatr Drugs. 2010;12(6):353-65.

Walter-Nicolet E, Annequin D, Biran V, Mitanchez D, Tourniaire B. Pain management in newborns: from prevention to treatment. Paediatr Drugs. 2010;12(6):353-65.

Ganseforth C, Rödder D, Klein R, Kribs A, Pillekamp F, Hünseler Ch, von Gontard A, Roth BZ. Pain management and coping behaviour in premature babies (< 1500 g) at corrected age of 36 months influence of neonatal experience and maternal anxiety. Geburtshilfe Neona-tol. 2006;210(3):107-17.

Pineles BL. Sensitization of cardiac responses to pain preterm infants. Neonatology. 2007;91:190-5. Batton DG, Barrington KJ, Wallman C. Prevention and management of pain in the neonate: an update American Academy of Pediatrics and Canadian Paediatric Society. Pediatrics. 2006;118:2231-41.

Porter FL, Wolf CM, Miller JP. Procedural pain in newborn infants: the influence of intensity and develop-

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 328-342

opment // Pediatrics. 1999. Vol. 104(1). P. e13.

47. Ruda M.A., Ling Q.D., Hohmann A.G., Peng Y.B., Ta-chibana T. Altered nociceptive neuronal circuits after neonatal peripheral inflammation // Science. 2000. Vol. 289. P. 628-631.

48. Shiao S.Y., Chang Y.J., Lannon H., Yarandi H. Meta-analysis of the effects of nonnutritive sucking on heart rate and peripheral oxygenation: research from the past 30 years. Issues Compr Pediatr Nurs. 1997. Vol. 20. P. 11-24.

49. Simons S.H., van Dijk M., Anand K.S., Roofthooft D., van Lingen R.A., Tibboel D. Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates // Arch Pediatr Adolesc Med. 2003. Vol. 157. P. 1058-1064.

50. Stevens B., Johnston C.C., Petryshen P., Taddio A. Premature infant pain profile: development and initial validation // Clin J Pain. 1996. Vol. 12. P. 13-22.

51. Stevens B.J., Ridell R.P. Looking beyond acute pain in infancy // Pain. 2006. Vol. 124. P. 11-12.

52. Stevens B., Yamada J., Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev, 2010.

53. Successful Implementation of a Neonatal Pain and Sedation Protocol at 2 NICUs Philipp Deindl, Lukas Unte-rasinger, Gregor Kappler, Tobias Werther, Christine // Pediatrics; originally published online. 2013. Vol. 132.

54. A Review of CAM for Procedural Pain in Infancy: Part I. Sucrose and Non-nutritive Sucking / Tsao J., Evans S., Meldrum M. [et al.] // Evid. Based Complement Alternat. Med. 2008. Vol. 5. P. 371-381.

55. van Lingen R.A., Simons S.H., Anderson B.J., Tibboel D. The effects of analgesia in the vulnerable infant during the perinatal period // Clin Perinatol. 2002. 29(3). P. 511-534.

ment. Pediatrics. 1999;104(1):e13.

Ruda MA, Ling QD, Hohmann AG, Peng YB, Tachiba-na T. Altered nociceptive neuronal circuits after neonatal peripheral inflammation. Science. 2000;289:628-31.

Shiao SY, Chang YJ, Lannon H, Yarandi H. Meta-analysis of the effects of nonnutritive sucking on heart rate and peripheral oxygenation: research from the past 30 years. Issues Compr Pediatr Nurs. 1997;20:11-24.

Simons SH, van Dijk M, Anand KS, Roofthooft D, van Lingen RA, Tibboel D. Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1058-64.

Stevens B, Johnston CC, Petryshen P, Taddio A. Premature infant pain profile: development and initial validation. Clin J Pain. 1996;12:13-22.

Stevens BJ, Ridell RP. Looking beyond acute pain in infancy. Pain. 2006;124:11-2.

Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev; 2010. Successful Implementation of a Neonatal Pain and Sedation Protocol at 2 NICUs Philipp Deindl, Lukas Unte-rasinger, Gregor Kappler, Tobias Werther, Christine. Pediatrics; originally published online. 2013;132. Tsao J, Evans S, Meldrum M, et al. A Review of CAM for Procedural Pain in Infancy: Part I. Sucrose and Non-nutritive Sucking. Evid. Based Complement Alternat. Med. 2008;5:371-81.

van Lingen RA, Simons SH, Anderson BJ, Tibboel D. The effects of analgesia in the vulnerable infant during the perinatal period. Clin Perinatol. 2002;29(3):511-34.